Rapid Recovery Management – Möglichkeiten und Grenzen

Transcription

Rapid Recovery Management 5.3.3.6
Rapid Recovery Management –
Möglichkeiten und Grenzen
Philipp Schwegel/Claudia Linke
Medizinmanagement neu
denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Die Prinzipien des neuen
Medizinmanagements . . . .
3
Rapid Recovery Management als Umsetzung der
modernen Prinzipien des
Medizinmanagements . . . .
3.1 Schritt 1: Prozessoptimierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Schritt 2: Klinische Verbesserungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Stufe 3: Datenerfassung
und -auswertung . . . . . . . . .
3.4 Stufe 4: Gesundheitskommunikation . . . . . . . . . . . . . . .
4
Nutzen des Rapid Recovery Management
Ansatzes . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 Patientenzufriedenheit . . .
4.2 Klinischer Nutzen . . . . . . . .
4.3 Wirt schaftlicher Nutzen . .
5
Glaubenssätze gegen den
neuen Medizinmanagementansatz . . . . . . . . . . . . . .
6
Zusammenfassung . . . . . . .
Literatur
1
1, 2
3
4 – 13
6–9
10
13
14 – 19
15
16
17 – 19
20
21
11, 12
Schlagwortübersicht
Behandlungskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . 2 f.
Behandlungsmarke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Co-Designer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Continuous Value Creation . . . . . . . . . . . . 11
Enhanced Recovery After Surgery . . . . . . 1
evidenzbasiert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Fast-Track . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Gruppendynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Medizinmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Patientenerlebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Patientensouveränität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Quality of Life . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Rapid Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Verweildauerreduktion . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Abstract:
Das Medizinmanagement in der Klinik steht vor der Herausforderung, wie
es eine bessere klinische Qualität bei gleichzeitiger Kostenreduzierung umsetzen kann.
Der Rapid Recovery Medizinmanagement-Ansatz liefert hierfür eine Lösung, in dem er
die Vorteile von strukturierten Behandlungspfaden mit den medizinischen Prinzipien
der Fast-Track Chirurgie kombiniert. In der Umsetzung folgt Rapid Recovery einem vierstufigen Vorgehen, das die Patientenzufriedenheit erhöht, den klinischen Outcome verbessert und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung optimiert.
1 Medizinmanagement neu denken
Nicht erst seit der Concept-Hospital Gründer und Ex-Sana-Vorstand Dr. Markus Müschenich Anfang 2012 in einem Interview die Rückbesinnung auf die
Medizin gefordert und ein Ende der bisher angewendeten betriebswirtschaft-
HBIV, 36. Aktualisierung, Juli 2012 (Schwegel/Linke)
1
1
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5.3.3.6 Rapid Recovery Management
lichen Instrumente prophezeit hat,1 steht das Medizinmanagement von Krankenhäusern vor der Frage, wie es sich neu erfinden soll. An den Grundsätzen
der medizinischen Leistungserbringung mit dem Ziel einer raschen und sicheren Rekonvaleszenz des Patienten hat sich nichts verändert. Dennoch erscheinen die deutschen Medizinmanagern immer noch etwas hilflos wie sie eine
bessere Qualität bei gleichzeitiger Kostensenkung tatsächlich realisieren sollen. Wie die Zukunft der Versorgung ausgestaltet sein kann, zeigen die FastTrack Ansätze aus Dänemark und die Enhanced Recovery After Surgery Programme aus England.2 Kurze Verweildauern bei gleichzeitiger Qualitätsverbesserung sind das internationale Credo.3 Evidenztreue unter Einbeziehung
des Patienten als Partner des interdisziplinären Behandlungsteams wird dabei
großgeschrieben.4
2
Die nachfolgenden Ausführungen greifen die eben beschriebenen Trends auf
und formulieren auf deren Basis grundsätzliche Prinzipien für ein modernes
Medizinmanagement. Darauf aufbauend wird beschrieben, wie die allgemeinen Prinzipien des neuen Medizinmanagements durch das Rapid Recovery
Programm für Gelenkersatzpatienten in die Praxis implementiert werden können. Anhand ausgewählter Studien werden der Nutzen des Rapid Recovery
Programms dargestellt und aktuelle Vorbehalte gegen das optimierte Behandlungskonzept diskutiert. Der Beitrag schließt mit einer Zusammenfassung.
2 Die Prinzipien des neuen Medizinmanagements
3
Das Medizinmanagement der Zukunft setzt auf ganzheitliche und patientenorientierte Behandlungskonzepte, die sich an folgenden Prinzipien orientieren:
) „Better in, Better out“: Das Behandlungsteam ist angehalten den Patienten bestmöglich auf die Behandlung vorzubereiten. Dies schließt neben
einer Patientenschulung auch die Durchführung von beispielsweise physiotherapeutischen Übungen oder Krafttraining vor der Operation mit ein.
Je gestärkter, sowohl psychisch als auch physisch, sich der Patient in die
Behandlung begibt, desto fitter ist er auch danach.5
) „First better and safer, than quicker“: Bevor an Verkürzung von Liegezeiten oder Kosteneinsparungen gedacht werden kann, muss die medizinische Qualität auf ein exzellentes Niveau gebracht werden. Das Medizinmanagement ist angehalten sich erst auf die Qualität zu konzentrieren
1
2
3
4
5
Vgl. Müschenich 2012.
Vgl. NHS Improvement 2010.
Vgl. Husted et al. 2011.
Vgl. u. a. Loh/Simon 2007.
Vgl. zum Thema Patientenschule u. a. Yoon et al. 2010.
2 HBIV, 36. Aktualisierung, Juli 2012 (Schwegel/Linke)
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und dann Vorgaben bei den Leistungszahlen zu machen. Ansonsten besteht die Gefahr erhöhter Komplikationsraten und Wiedereinweisungen.
Der Harvard-Ökonom Michael Porter sieht es ähnlich, wenn er fordert:
„Nur die konsequente Ausrichtung auf Qualität wird auf Dauer die Kosten
eindämmen.“6
„Evidenzbasiertes Handeln vor Traditionen“: Das Medizinmanagement
sollte sich jeden Tag die Frage stellen, ob das Handeln des Behandlungsteams auf Evidenz oder Traditionen beruht. Die Etablierung eines lernenden Evaluationssystems, wie beispielsweise des PEP-Zyklus (Pfad zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit), kann einen entscheidenden Beitrag zur
Überführung der aktuellen Evidenz in die klinische Praxis leisten. Insbesondere wenn man sich vor Augen führt, dass nur 30 bis 40 Prozent aller
medizinischen Behandlungen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen.7
„Von Servicequalität zum Patientenerlebnis“: Die Sicht auf die Behandlung muss sich komplett verändern. Nicht mehr der Servicegedanke
sollte im Vordergrund stehen, sondern das Patientenerlebnis. Die Behandlung ist als „Theaterstück“ zu sehen, bei denen das Medizinmanagement
als Regiseur auftritt, auch wenn es sich um ein Drama handelt.8
„Von der Unternehmensmarke zur Behandlungsmarke“: Das Medizinmanagement sollte zukünftig nicht mehr in die Unternehmensmarke investieren, sondern Behandlungsmarken etablieren. Der Patient ist nicht
auf der Suche nach dem besten Krankenhaus, sondern nach dem Krankenhaus, das für seine Indikation oder Krankheitsfall die beste Versorgung
bereitstellt. Was in erster Linie von den spezifischen Fähigkeiten und dem
Zusammenspiel des Behandlungsteams abhängt und nicht von der Qualität des Gesamtunternehmens.
)
)
)
3 Rapid Recovery Management als Umsetzung der
modernen Prinzipien des Medizinmanagements
Seit den 90er Jahren lassen sich im Medizinmanagement verschiedene Ansätze beobachten, die sich zum Ziel gesetzt haben den Patienten durch wenig
traumatisierende Operationstechniken zu schonen, ihn aktiv in die Behandlung einzubinden und eine rasche Genesung zu fördern. Im europäischen
Raum spricht das Medizinmanagement von „Fast Track Operation“9 oder „Fast
Track Therapie“10. In den USA und England finden die Bezeichnungen „Enhan6
7
8
9
10
4
Porter 2012.
Vgl. Schwenk et al. 2005.
Vgl. Lee 2004.
Vgl. Schwenk/Spies/Müller 2009.
Vgl. Leppert 2011.
3
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ced Recovery After Surgery (ERAS)“, „Accelerated Recovery“ oder „Rapid Recovery“ Anwendung.11 Umgangssprachlich werden die verschiedenen Bezeichnungen als Synonyme verwendet. Am weitesten vorangeschritten ist die konzeptionelle Ausarbeitung des Rapid Recovery Managements, das Elemente
der Enhanced Recovery Programme aus England und den dänischen Fast
Track Ansätzen verbindet und spezifisch für Gelenkersatzpatienten anwendet.12 Das zentrale Merkmal des Rapid Recovery Managements ist ein zusammenhängendes und indikationsorientiertes Organisationdesign der prä-, periund postoperativen Leistungserbringung, das durch die Schritte Prozessoptimierung, klinische Verbesserungen, Datenerfassung und –auswertung sowie
Gesundheitskommunikation gekennzeichnet ist.13 Jeder der Schritte adressiert einen spezifischen Patientennutzen, der durch die Einführung des Rapid
Recovery Programms realisiert wird. Auch tragen die vier Schritte maßgeblich
dazu bei ein modernes Medizinmanagement in orthopädischen Fachabteilungen zu etablieren, das dem Grundsatz „First better and safer, than quicker“
folgt. Die nachfolgende Tabelle 1 zeigt die Elemente von Rapid Recovery aus
der Perspektive der Leistungserbringer und den daraus resultierenden Nutzen
für die Patienten.
Tab.: 1 Rapid Recovery aus Leistungserbringer- und Patientenperspektive
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Saleh/Linke/Schmitz 2011, S. 81.
Elemente des Rapid Recovery Managements (Leistungserbringerperspektive)
Nutzen des Rapid Recovery Programms (Patientenperspektive)
1) Prozessoptimierung
)
Hohe Behandlungs- und Planungssicherheit
Geringe Wartezeiten
Klare Transparenz und Verständnis
der eigenverantwortlichen Co-Produzenten Rolle
)
)
)
2) Klinische Verbesserungen
Physische und psychische Schonung
Rasche Genesung
Behandlung nach der aktuellen medizinischen Evidenz
)
)
)
3) Datenerfassung und –auswertung
)
)
11
12
13
Vgl. NHS Improvement 2010.
Vgl. NHS 2010.
Vgl. u. a. Koch 2011.
Druckpagina: 72
Transparenz über das Behandlungsergebnis
Entscheidungssicherheit bei der Wahl
des Leistungserbringers
Anpassung der Behandlung an die
Patientenbedürfnisse
Elemente des Rapid Recovery Managements (Leistungserbringerperspektive)
Nutzen des Rapid Recovery Programms (Patientenperspektive)
4) Gesundheitskommunikation
)
)
)
Reduktion der Komplexität
Wiedererkennbares Qualitätsversprechen
Befriedigung des Informationsbedürfnisses
Die verschiedenen Schritte des Rapid Recovery Managements stehen nicht
singulär neben einander, sondern sind in ihren Wirkungszusammenhängen
untereinander zu betrachten. Die Optimierung der medizinischen Prozesse
(Schritt 1) bildet die Grundlage für kontinuierliche klinische Verbesserungen
(Schritt 2). Auch bedarf es einer ständigen Evaluation (Schritt 3) um festzustellen, ob Erneuerungen oder Änderungen bei den klinischen Verbesserungen
überhaupt zu den gewünschten Ergebnissen führen. Die Erhebung von Qualität- und Funktionalitätscores ist ein wichtiger Bestandteil um darauf aufbauende eine glaubwürdige Gesundheitskommunikation (Schritt 4) sicherzustellen.14
5
3.1 Schritt 1: Prozessoptimierung
Die Prozessoptimierung setzt darauf den Patienten als aktiven Partner der Behandlung zu begreifen, ein interdisziplinäres Behandlungsteam zu etablieren,
Gruppendynamiken und Frühmobilisierung sicherzustellen sowie evidenzbasierte sektorübergreifende Behandlungsprotokolle, insbesondere zwischen
Akut und Reha, anzuwenden.
6
Die umfangreiche Vermittlung von Informationen und die Aufklärung des Patienten rund um alle seine Behandlungsschritte stellt ein wesentliches Kernelement zur Integration des Patienten im Rapid Recovery Programm dar. Der
Patient wird für die Behandlung motiviert sowie aktiviert und damit zum
Partner der Behandlung, der durch sein Wissen, seine Einstellung und sein
Verhalten eigenverantwortlich zur Genesung beiträgt.15 Das Ziel während der
gesamten Therapie ist, die Patientensouveränität zu stärken und den Patienten in die Lage zu versetzen sich selbst zu helfen. Gleichzeitig wird der Patient
bestmöglich auf den Krankenhausaufenthalt vorbereitet. Eine Woche vor der
Operation findet eine Patientenschule statt, die den Patienten für den gesamten Behandlungsablauf aktiviert und sensibilisiert. Damit trägt die Patientenschule maßgeblich zum Abbau von Ängsten bei. Das Rapid Recovey Programm folgt damit einem Kernprinzip des Medizinmanagement: Better in,
Better out.
7
14
15
Vgl. Saleh/Linke/Schmitz 2011.
Vgl. ausführlicher dazu Linke 2010.
5
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8
Die Optimierung der medizinischen Prozesse kann nur stattfinden, wenn das
Behandlungsteam über ein gemeinsames Verständnis des gesamten Behandlungsverlaufs verfügen.16 Ein interdisziplinäres Behandlungsteam,17 bestehend aus Orthopäden, Anästhesisten, Pflege, Sozialdienst und Physiotherapie
trifft sich regelmäßig um die Organisation des Behandlungsablaufes zu optimieren. Die Entwicklung eines gemeinsamen Verständnisses sowie einer gemeinsamen Sprache über den gesamten Behandlungsprozess erfolgt auf Basis von evidenzbasierten Protokollen, die kontinuierlich an den aktuellen
Stand der medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Forschung sowie im Abgleich mit praktischen Erfahrungen angepasst werden.
Für den Patienten wiederum wird dadurch eine einheitliche Kommunikation
und somit Behandlungs- und Ablaufsicherheit in jeder Interaktion mit den betreffenden Leistungserbringern vermittelt.
9
Das Rapid Recovery Programm setzt neben der Schulung des Patienten auch
auf die positiven Wirkungen von Gruppendynamik.18 Es werden Patientengruppen von bis zu 6 Personen gebildet, die gemeinsam aufgenommen, operiert, mobilisiert und gepflegt werden. Das Patientenerlebnis steht im Mittelpunkt, wie es auch vom modernen Medizinmanagement gefordert wird. Ein
Gemeinschaftsraum dient der Gruppe als Übungs- und Essensraum. So werden die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) als Übung und Motivation für
die Genesung verstanden. Die Philosophie des Rapid Recovery Programms
folgt der Leitidee, dass sich der Patient so wenig wie möglich alleine im Krankenbett aufhalten soll, da dies oft zu einer „ich bin krank“ Einstellung führt.
Die Gruppe aus „Gleichgesinnten“ fördert die Motivation und eine positive
Einstellung zur Mobilisierung und Genesung. Auf der anderen Seite findet
eine Reduktion der Stimulationsabhängigkeit des Patienten ausschließlich
von den primären Leistungserbringern statt. Die nachfolgende Abbildung 1
fasst die Prinzipien der Prozessoptimierung zusammen:
16
17
18
Vgl. Porter/Teisberg 2006.
Vgl. Stock 2003; Linke 2010.
Vgl. Gutenbrunner/Weimann 2004.
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„Der Patient wird in den bestmöglichen
Zustand für die Operation gebracht“
„Der Patient erhält die
bestmöglichste
Versorgungsorganisation
während der Operation“
„Der Patient erfährt die
bestmöglichste postoperative
Rehabilitation“
Aktive Patientenrolle
• Patientenschule
• Entlassplanung
• Vorunterschungen
• Erhebung
Qualitätscores
• Aufnahme am
Tag der
Operation
• Ernäherungsund Flüssigkeitsmanagement
• Wenig traumatisierende
Operationstechniken
• Anästhesiemanagement
• Schmerzmanagement
• Flüssigkeitsmanagement
• Katheter- und
Drainagenmanagement
• Mobilisierung am Tag der
Operation
• Gruppendynamik bei
Physiotherapie
• Wundversorgung
• Erhebung Qualitätscores
• Feste Entlassungskriterien
Evidenzbasierte Protokolle
Interdisziplinäres Behandlungsteam
Abb. 1: Rapid Recovery Prinzipien der Prozessoptimierung
Quelle: in Anlehnung an Schwegel et al. 2011, S. 14.
3.2 Schritt 2: Klinische Verbesserungen
Die Leistungserbringer im Rapid Recovery Programm sind stets angehalten
sich die Frage zu stellen, ob die verwendeten Therapien und Methoden dem
aktuellen Stand der medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen
Forschung entsprechen oder ob es sich dabei um überholte Traditionen handelt. Evidenzbasiertes Handeln vor Traditionen ist ein Kernprinzip des modernen Medizinmanagements, das im Rapid Recovery Programm umgesetzt
wird. Hierbei ist stets die Patientenperspektive einzunehmen und die Frage zu
beantworten, inwieweit die etablierten Maßnahmen und Prozedere einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten, z. B. durch geringere Übelkeit oder weniger Schmerzen bieten. Neben der Anwendung von Fluidmanagement und lokaler Infiltrationsanästhesie, ist insbesondere auf das Drainagenmanagement
hinzuweisen.19 Metaanalysen von Parker et al. und Omonbude et al. sowie die
aktuellen S3 Schmerzleitlinie zeigen, dass auf Wunddrainagen beim Knie- und
Hüftgelenkersatz verzichtet werden kann, da diese dem Patienten keinen Zusatznutzen bieten.20 Ganz im Gegenteil fördern Wunddrainagen das Infektionsrisiko und hindern den Patienten an einer frühen Mobilisierung. Wie weitverbreitet die Anwendung von Wunddrainagen beim Knie- und Hüftgelenkersatz in Deutschland ist, zeigt eine Befragung der Autoren von 101 Orthopä19
20
10
Vgl. Akhtar/Houlihan-Burne 2010.
Omonbude et al. 2010; Parker et al. 2008 und S3-Leitlinie.
7
Druckpagina: 75
den und Unfallchirurgen aus dem Jahr 2011. Beim Hüftgelenkersatz legen
99 % der befragten Ärzte Wunddrainagen. Beim Kniegelenkersatz sind es
95 %. Entfernt werden die Wunddrainagen beim Hüftgelenkersatz von 71 %
und beim Kniegelenkersatz sogar von rund 73 % der befragten Orthopäden
erst am zweiten Tag nach der Operation, was einer frühen Mobilisierung des
Patienten häufig im Wege steht.
3.3 Stufe 3: Datenerfassung und -auswertung
11
Zur Sicherung einer kontinuierlichen Verbesserung des Behandlungsprozesses sieht das Rapid Recovery Programm eine problemlösungsorientierte Evaluation und Datenerfassung vor.21 Was den Aufbau einer hauseigenen Evidenz beinhaltet, die je nach Fragestellung geeignete Kennzahlen erfasst und
auswertet. Diese sollten indikations-, patienten- und prozessorientierte Hinweise für weitere Verbesserungen geben. Dafür eignet sich neben indikationsorientierten medizinischen Scores auch die Festlegung von prozessorientierten Patientenzufriedenheitskriterien. Die dadurch geschaffene hauseigene
Evidenz wird zur nachhaltigen Qualitätskontrolle, die den Anwendern Transparenz über deren Ergebnisse bei der Behandlung und bei der Entscheidung
über Neuerungen im Behandlungsverlauf gibt. Die Evaluation generiert direktes Feedback über die Behandlungsqualität, so dass eine kontinuierliche
Feedback-Schleife zwischen den Disziplinen und zwischen Leistungserbringern und Patienten entsteht die zu beiderseitigen Qualitätsverbesserungen
im Sinne einer „Continuous Value Creation“, führt.22
12
Auch kann der Erfolg von therapeutischen Veränderungen, z. B. die Einführung der lokalen Infiltrationsanästhesie, nachvollziehbar und in ihren Wirkungszusammenhängen transparent gemacht werden. Dem zu Grunde liegt
die Lernbeziehung23 zwischen Patient und Leistungserbringer, die durch regelmäßige Befragungen zusätzliches Wissen für Prozessinnovationen und patientenorientierte Problemlösungen generiert.21 Die Aktivierung dieser Lernbeziehung macht den Patienten zum Co-Designer24 des Behandlungprozesses und ermöglicht dem Behandlungsteam bei gleichem Therapieaufwand
höhere Qualitätscores zu erzielen.
3.4 Stufe 4: Gesundheitskommunikation
13
Die Ergebnisse der Evaluationen und der hauseigenen Evidenz schaffen im
Rahmen des Rapid Recovery Programms aussagekräftige Informationen für
die Kommunikation gegenüber Krankenkassen, niedergelassenen Ärzten und
21
22
23
24
Vgl. Linke 2010.
Vgl. Porter/Teisberg 2006.
Vgl. Peppers/Rogers 1997.
Vgl. Meyer et al. 2000.
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Patienten. Das Behandlungsteam kann das Rapid Recovery Programm zur Behandlungsmarke ausbauen, die dazu beiträgt die Komplexität der medizinischen Versorgung zu reduzieren und dem Patienten die Möglichkeit gibt eine
Auswahl über das geeignetste Krankenhaus zu treffen. Damit folgt das Rapid
Recovery Programm dem Prinzip des modernen Medizinmanagements: Von
der Unternehmensmarke zur Behandlungsmarke. Der Aufbau von Patientenvertrauen in die Behandlungsmarke kann nur gelingen, wenn die in der Gesundheitskommunikation gemachten Versprechen und die tatsächlichen Erlebnisse des Patienten übereinstimmen. Dies gilt für alle Phasen und Beteiligten der Behandlung.
4 Nutzen des Rapid Recovery Management Ansatzes
Der evidente Nutzen des Rapid Recovery Management Ansatzes zeigt sich am
deutlichsten in der Orthopädie für die Behandlung von Knie- und Hüftgelenkersatzpatienten. Seit 10 Jahren wird in diesem Bereich regelmäßig geforscht,
was sich an rund 30 Forschungsarbeiten zeigt, die insbesondere aus Dänemark stammen. Der allgemeine Tenor dieser Arbeiten ist, dass die Anwendung von Rapid Recovery zu verbesserten gesundheitsökonomischen Ergebnissen führt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität steigt bei gleichzeitig
geringeren Behandlungskosten.25 Nachfolgend werden ausgewählte Studienergebnisse zu den Bereichen Patientenzufriedenheit, klinischer Nutzen und
wirtschaftlicher Nutzen vorgestellt:
14
4.1 Patientenzufriedenheit
Die Studie von Akhtar et al. zeigt, dass 98 % der Gelenkersatzpatienten Rapid
Recovery an Freunde weiterempfehlen würden. Von den 100 Befragten beurteilen 85 % die Qualität des Programms als sehr gut bis exzellent.26 Das Wohlbefinden der Patienten wirkt sich auch auf deren Lebensqualität aus (Abb. 2).
Brunenberg et al. analysierten für 160 Patienten, dass die „Quality of Life“, gemessen anhand der Kriterien Mobilität, Selbstständigkeit, alltägliche Aktivitäten, Schmerz und Angst, von Rapid Recovery Patienten im Vergleich zur Standardbehandlung deutlich höher liegt. Der positive Unterschied zeigt sich
beim Hüftgelenkersatz sogar noch bis zu einem Jahr nach der Operation.27
25
26
27
15
Vgl. Larsen et al. 2009.
Vgl. Akhtar/Houlihan-Burne 2010.
Vgl. Brunenberg et al. 2005.
9
Druckpagina: 77
Hüfte Quality of Life (max: 1)
0,76
0,75
Knie Quality of Life (max: 1)
0,67
0,74
0,37
0,66
0,56
0,61
0,59
0,72
0,67
0,68
0,67
0,37
0,64
0,61
0,66
0,5
0,39
0,27
Wochen
0
7
12
Rapid Recovery (n=48)
26
52
Standard (n=50)
0
7
12
26
52
Standard (n=32)
Abb.: 2 Verbesserte Lebensqualität von Knie- und Hüftgelenkersatzpatienten
Quelle: Brunenberg et al. 2005.
4.2 Klinischer Nutzen
16
Die klinische Evidenz zu Rapid Recovery wird von Janßen/Becker anhand des
Harris-Hip Score und des American Knee Society Score untersucht. Rapid Recovery Patienten erzielen während des Krankenhausaufenthalts deutlich höhere Qualitätscores.28 Die nachfolgende Abbildung 3 verdeutlicht, dass die
frühe Mobilisation das „Absacken“ des Gesundheitszustandes des Patienten
nach der Operation verhindert. Mit Hilfe der Rapid Recovery Prinzipien kann
der Patient bereits am Tag der Operation wieder auf den Beinen stehen und
sich bewegen. Daran schließen sich auch die Vorteile für die ambulante oder
stationäre Rehabilitation an. Ein Patient mit einem hohen Gesundheits- und
Mobilitätszustand wird überwiesen.
28
Vgl. den Hertog et al. 2012.
Druckpagina: 78
Knie AKSS (max: 200)
Hüfte HHS (max: 100)
166
142
68
122
109
107
56
144
82
57
65
44
52
116
94
84
160
87
46
34
Krankenhaus
Behandlungstag
0
6
Krankenhaus
Rehabilitation*
19
42
0
84
6
Rehabilitation*
19
Standard (n=15)
42
84
Standard (n=14)
AKSS = American-Knee-Society-Score; HHS = Harris-Hip-Score
*In der Rehabilitationsklinik wurde das Rapid Recovery Konzept nicht fortgeführt. Standardpatienten und Rapid Recovery Patienten befanden sich in
einer Therapiegruppe mit Patienten aus anderen Krankenhäusern
Abb.: 3 Verbesserte Funktionalitätscores für Knie- und Hüftgelenkersatzpatienten
Quelle: Janßen/Becker 2009.
4.3 Wirtschaftlicher Nutzen
Rapid Recovery versteht eine rasche Genesung als Qualitätsziel, was sich an
einem verkürzten Krankenhausaufenthalt wiederspiegelt. Die Studien von
Gordon et al. und Brunenberg et al. belegen, dass die Einführung von Rapid
Recovery Programmen die Verweildauer signifikant reduzieren kann (Abb. 4).
Je nach Ausgangslage des Krankenhauses sind es beim Kniegelenkersatz bis
zu 3 Tage und bei primären Hüftimplantationen bis zu 5 Tage, wie die nachfolgende Abbildung zeigt.29
29
17
Vgl. Gordon et al. 2011; Brunenberg et al. 2005.
11
Druckpagina: 79
Hüfte
Knie
-4,6
Tage
11
-2,6
Tage
8,5
6,4
5,9
2007
Vor Rapid
Recovery
Einführung
(n=147)
2009
Nach Rapid
Recovery
Einführung
(n=168)
2007
Vor Rapid
Recovery
Einführung
(n=147)
2009
Nach Rapid
Recovery
Einführung
(n=168)
Tag der Operation wurde bei der Verweildauer nicht gezählt, signifikant p<0,05
Abb.: 4 Reduzierte Verweildauer für Knie- und Hüftgelenkersatzpatienten
Quelle: Gordon et al. 2011.
18
Die Verweildauerreduktion ist auch der entscheidende Treiber für die Verringerung der Behandlungskosten pro Fall. Unter Berücksichtigung ausgewählter Kostenarten ermitteln die Studien von Husted et al. und Larsen et al. Einsparungen gegenüber der Standardtherapie beim Kniegelenkersatz in Höhe
von 29 % und beim Hüftgelenkersatz in Höhe von 18 %, wie die nachfolgende
Abbildung verdeutlicht.30
30
Husted/Andersen/Kehlet 2009; Larsen et al. 2009.
Druckpagina: 80
Hüfte**
Knie*
11.756
Euro
18% weniger
durchschnittliche Kosten
9.625
Euro
29% weniger
2.996
Euro
Standardbehandlung
(n=102)
Kosten pro Fall
2.138
Euro
Rapid Recovery
Behandlung
(n=195)
Standardbehandlung
(n=56)
Rapid Recovery
Behandlung
(n=56)
*Teilkostenrechnung
**Vollkostenrechnung
Abb.: 5 Kosteneinsparungen beim Knie- und Hüftgelenkersatz
Quelle: Husted et al 2009; Larsen et al. 2009.
Interessanterweise zeigen sich bei den Kosteneinsparungen unterschiedliche
Effekte je nach Behandlungsphase. Die Studie von Brunenberg et al. zeigt,
dass die Kosten im vorstationären Bereich (u. a. durch die zusätzliche Patientenschule) um bis zu 30 % über denen einer Standardbehandlung liegen. Die
Kosten der vorstationären Versorgung werden zu einer Investition in den
nachfolgenden Behandlungsprozess. Die vorstationäre Phase bereitet die
Grundlage für eine optimale stationäre und nachstationäre Behandlung. Die
Einsparungen in der stationären und nachstationären Phase übertreffen die
Kostensteigerungen in der vorstationären Phase, so dass in den von Brunenberg et al. untersuchten Fällen durchschnittlich bei Hüftimplantationen
920 Euro und bei Knieimplantationen 2.435 Euro eingespart werden konnten.31
19
5 Glaubenssätze gegen den neuen
Medizinmanagementansatz
Die Ergebnisse der ausgewählten Studien haben verdeutlicht, dass der Rapid
Recovery Management Ansatz für die Knie- und Hüftgelenkersatzpatienten
eine evidenzbasierte und optimierte Behandlung bedeutet. Hieraus leitet sich
die Frage ab, wie viele Krankenhäuser oder orthopädische Fachabteilungen in
Deutschland nach den Rapid Recovery Prinzipien arbeiten und was die Gründe sind, warum sie es nicht tun. Nach Schätzungen der Autoren liegt die Zahl
31
20
Vgl. Brunenberg et al. 2005.
13
Druckpagina: 81
der Kliniken, die den Rapid Recovery Prinzipien folgen bei unter 50. Damit
liegt Deutschland deutlich hinter Dänemark und England und läuft Gefahr
den Anschluss an internationale Behandlungskonzepte zu verlieren. Auf Basis
einer Vielzahl von Gesprächen der Autoren mit Leistungserbringern lassen
sich folgende Glaubenssätze gegen den neuen Medizinmanagementansatz
zusammenfassen. Es handelt sich hierbei nur um eine kleine Auswahl, die ohne weiteres fortgesetzt werden könnte.
) Glaubenssatz 1: „Bei uns ist alles anders. Unsere Patienten sind älter
und kränker und deshalb nicht für Rapid Recovery geeignet. Sie können uns nicht mit Dänemark vergleichen.“ Dahinter steht der subjektive Eindruck der Leistungserbringer, dass die eigenen Patienten aus der
Region andere soziografisch und verhaltensspezifische Merkmale aufweisen als Patienten in anderen Regionen oder von anderen Leistungserbringern. Ein Blick in die Studien zeigt, dass das Durchschnittsalter der Patienten, die nach den Rapid Recovery Prinzipien behandelt worden sind, und
das der Patienten nach Standardbehandlung keinen signifikanten Unterschied aufweisen.32 Auch stellt sich die Frage, warum gerade den älteren
und kränkeren Patienten eine evidenzbasierte Behandlung vorenthalten
werden sollte. Gerade diese Gruppe bedarf einer bestmöglichen Behandlung.
) Glaubenssatz 2: „Unsere Patienten sind gut informiert, denn sie stellen
keine Fragen“: Eine lernende Beziehung zwischen Leistungserbringern
und Patienten, die die Qualität der Behandlung verbessert, lässt sich nur
durch eine transparente und zielgerichtete Kommunikation etablieren.
Dabei kommt dem richtigen Fragenstellen eine besondere Bedeutung zu.
Der Public Health Experte Michael McDonald hat gezeigt, dass 70 % der
korrekten Diagnosen ausschließlich davon abhängen, was der Patient
dem Arzt erzählt.33 Also auch davon, welche Fragen der Arzt stellt. Es ist
ein Irrglaube der Leistungserbringer zu vermuten, dass alles in Ordnung
oder alle gut informiert sind, nur weil die Patienten keine Fragen stellen.
) Glaubenssatz 3: „Warum der ganze Aufwand mit Rapid Recovery. Nach
einem Jahr sind die medizinischen Ergebnisse der Rapid Recovery Patienten und der anderen Patienten sowieso gleich“: Der Patient hat zu
jedem Zeitpunkt seiner Behandlung Anspruch auf eine evidenzbasierte
Medizin. Für den Patienten macht es einen erheblichen Unterschied wie
schnell und in welchem Gesundheitszustand er wieder seinem gewohnten Alltag nachgehen kann. Insbesondere die Tage nach der Operation
werden vom Patienten besonders intensiv empfunden. Von daher spielt
es eine große Rolle, wie der Patient den Behandlungsverlauf wahrnimmt
und ob er anstatt in 2 Wochen bereits nach 1 Woche genesen ist. Wird die
medizinische Qualität ausschließlich am Endergebnis nach einem Jahr ge32
33
Vgl. McDonald et al. 2011.
Zitiert nach Flieger 2011.
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messen, so bleibt unklar, welche Maßnahmen tatsächlich den Leistungserbringern zuzuschreiben sind. Nur durch eine kontinuierliche Evaluation
können Feedback-Schleifen generiert werden, die die Versorgung im
Krankenhaus nachhaltig verbessern.
6 Zusammenfassung
Die vorangegangen Ausführungen haben gezeigt, dass die Prinzipien des zukünftigen Medizinmanagements, wie beispielsweise „Better in, Better out“ nur
durch ein evidenzbasiertes und patientenorientiertes Vorgehen erreicht werden können. Rapid Recovery gibt dem Medizinmanagement einen Lösungsansatz an die Hand, der im Zusammenspiel aus Prozessoptimierung, klinischen Verbesserungen, Datenerfassung und –auswertung sowie Gesundheitskommunikation, die Behandlung nachhaltig optimiert. Die positiven Effekte
zeigen sich bei der Patientenzufriedenheit, der Verbesserung der klinische Ergebnisse und der Erhöhung der Wirtschaftlichkeit durch beispielsweise Reduzierung der Verweildauer.
21
Literatur
Akhtar, K. S. N./Houlihan-Burne, D. G.: Optimization of the Patient Undergoing
Total Knee Arthroplasty – The Rapid Recovery Programm. In: Journal of Clinical Rheumatology & Musculoskeletal Medicine, 2/2010, S. 1-4, S. 2.
Brunenberg et al.: Joint recovery programme versus usual care: An economic
evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery. In: Medical
Care 43/2005, S. 1018-1026.
den Hertog, A. et al.: Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total
knee arthroplasty: a randomized prospective clinical study evaluating the
recovery pattern, drug consumption and length of stay. In: Arch Orthop
Trauma Surg, 20/10.1007/500402-012-1528-1.
Flieger, K.: eGK war gestern. In: f&w, 2/2011, S. 163-164.
Gordon, D. et al.: Implementing the Rapid Recovery Programm in primary hip
and knee arthroplasty in a UK state run hospital. In: Eur J Orthop Surg Traumatol 21/2011, S. 151-158.
Gutenbrunner, C./Weimann, G.: Krankengymnastische Methoden und Konzepte, Berlin 2004.
Husted, H./Andersen, S. H./Kehlet, H.: Economic consequences of accelerated
care pathways in total knee arthroplasty. In: Ugeskr Laeger 45/2009,
S. 3276-3280.
Husted, H. et al.: Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty?
In: Acta Orthop. 6/2011, S. 679-684.
15
Druckpagina: 83
Husted, H. et al.: Care principles at four fast-track arthroplasty departments in
Denmark. In: Dan Med Bull. 7/2010, S. 4166ff.
Janßen, H./Becker, R.: Gesundheitsökonomische Evaluation und Vergleichsanalyse von Verfahrensweisen in der Endoprothetik, Bremen 2009.
Koch, E.-M.: „Silver- und Goldcardversicherte“ – Chancen für Gesundheitsanbieter. In: Management & Krankenhaus, 8/2011, S. 4.
Larsen, K. et al.: Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. In: The Journal of Bone &
Joint Surgery 91/2009, S. 761-772.
Lee, F.: If Disney Ran Your Hospital: 9 1/2 Things You Would Do Differently, Bozeman, 2004.
Leppert, S.: Fast-Track-Therapie, Bern 2011.
Linke, C.: Managementgesellschaften im Rahmen der Integrierten Versorgung,
Bayreuth 2010.
Loh, A./Simon, D.: Gemeinsam entscheiden – erfolgreich behandeln? In: Managed Care, 2/2007, S. 6-8.
McDonald, D.A. et al.: An enhanced recovery programme for primary total
knee arthroplasty in the United Kingdom – follow up at one year. In: Knee.
2011 Aug 29.
Meyer, A./Blümelhuber, C./Pfeiffer, M.: Der Kunde als Co-Produzent und Co-Designer – oder die Bedeutung der Kundenintegration für die Qualitätspolitik
von Dienstleistungsanbietern. In: Bruhn, M./Stauss, B. (Hrsg.), Dienstleistungsqualität, Wiesbaden 2000, S. 46-86.
Müschenich, M.: Interview mit Dr. Markus Müschenich. Online:
http://www.medhochzwei-verlag.de/index.php?id=469, [Abgerufen am
11.3.2012].
NHS: Delivering enhanced recovery, London, 2010.
NHS Improvement (2011): Enhanced Recovery Partnership Programme,
http://www.improvement.nhs.uk/enhancedrecovery2/AboutEnhancedRecovery.aspx, [Abgerufen am 8.9.2011].
NHS Improvement: Delivering tomorrow's improvement agenda for the nhs.
Online: http://www.improvement.nhs.uk/, [Abgerufen am 11.3.2012]
Omonbude, D. et al.: Measurement of joint effusion and haematoma formation
by ultrasound in assessing the effectiveness of drains after total knee replacement. In: J Bone Joint Surg (Br) 2010, 92-B: 51-5.
Parker, M.J. et al.: Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic
surgery, the cochrane collaboration 2008.
Peppers, D./Rogers, M.: Enterprise one to one: Tools for Competing in the Interactive Age, New York 1997.
Porter, M. E./Teisberg, E. O.: Redefining Health Care: Creating Value-Based
Competition on Results, Boston 2006.
Porter, M.E.: Das deutsche Gesundheitssystem ist krank, denn: In: Stern 10/
2012, S. 47.
Druckpagina: 84
S3-Leitlinie. Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. AWMF-Register Nr. 041/001.
Saleh, H./Linke, C./Schmitz, M.: Prozessoptimierung im Krankenhaus durch Systempartnerschaften. In: Janßen, U./Blum, K. (Hrsg.): DKI-Barometer Krankenhaus 2010/2011, Düsseldorf 2011, S. 77-83.
Schwenk, W. et al. Beschleunigte Frührehabilitation in der operativen Medizin – „Fast-track“-Rehabilitation: Schlusswort, Dtsch Arztebl 2005; 102(5152): A-3594 / B-3046 / C-2549.
Schwenk, W./Spies, C./Müller, J.M.: Fast Track in der operativen Medizin, Heidelberg 2009.
Stock, R.: Steuerung von Dienstleistungsnetzwerken durch interorganisationale Teams. In: Bruhn, M./Strauss, B. (Hrsg.): Dienstleistungsnetzwerke, Wiesbaden 2003, S. 215-228.
Yoon, R.S. et al.: Patient education before hip or knee arthroplasty lowers
length of stay. In: Journal of Arthroplasty 2010 Jun, 25(4):547-51. Epub 2009
May 8.
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Rapid Recovery Management – Möglichkeiten und Grenzen

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