Smartphones und Tabletten. Einige Anwendungen, Vorteile, Risiken

Hinweise
Vol. 22 No. 2 2011
Smartphones und Tablet-Computer.
Einige Anwendungen, Vorteile, Risiken …
und Pädiatrie
Manuel Diezi, Lausanne
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Die technologischen Fortschritte der letzten Jahre eröffnen der Medizin ganz allgemein und insbesondere der Pädiatrie neue
Horizonte. Auf dem Markt sind leistungsfähige und finanziell erschwingliche
Smartphones und neuerdings Tablet-PCs,
wie z. B. der iPad von Apple, erschienen,
die den Einsatz von «mobilen» Datenverarbeitungsgeräten in der täglichen klinischen Praxis ermöglichen, sei es im Spital
oder in der Praxis. Diese Geräte beinhalten
Patientendaten (Electronic Health Records), Datenbanken von Medikamenten
sowie die Möglichkeit zu deren Verordnung und Anpassung an den Serumspiegel, mit oder ohne Funktionen zur Überprüfung möglicher Wechselwirkungen, im
weiteren Weiterbildungsprogramme, «onthe-go»-Zugang zu pubmed und deren
Benutzung in der täglichen Praxis im Sinne
von EBM, Anwendung zu diagnostischen
oder gar therapeutischen, z. B. beim Autismus, oder didaktischen Zwecken bei Diabetikern.
Die Konkurrenz unter den verschiedenen
Anbietern von Smartphones ist derzeit sehr
lebhaft. Apple scheint dank dem Vertrieb,
letztes Jahr schon der ersten und kürzlich
einer zweiten iPad-Version, marktführend
zu sein. Der gleichzeitige Erfolg von iPhone
hat diese beiden Geräte unter der Ärzteschaft besonders beliebt gemacht, doch
organisiert sich die Konkurrenz, mit aktuellen oder angesagten alternativen Plattformen, wie sie von Microsoft®, Google®, RIM®
und Hewlett-Packard® mit ihren entsprechenden Betriebssystemen (Windows Phone®, Android® oder webOS®) angeboten
werden.
Es gibt derzeit auf dem Appstore von Apple
über 3500 Anwendungen, die als «medizinisch» bezeichnet werden, und diese Zahl
nimmt dauernd zu. Die Zahl der Ärzte, die
Smartphone benutzen hat im Laufe des
vergangenen Jahrzehnts exponentiell zugenommen, gewisse Schätzungen sprechen
von 72% Benutzern im Mai 2010 und rechnen mit über 80% im Verlauf des nächsten
LexiComp
Epocrates
Jahres1). Die gleichzeitige Entwicklung von
Web 2.0, dem interaktiven Web, und die
Verfügbarkeit von Browsern direkt auf dem
Smartphone verbinden Ärzte, aber auch
Patienten, untereinander und geben Zugang
zu einer eindrücklichen Datenmenge. Die
Benutzung von Smartphones und ihrer
neueren Verwandten, den Tablet-PCs, wird
sich im medizinischen Bereich unweigerlich
weiterentwickeln und diese Geräte werden
zu alltäglichen Begleitern unserer ärztlichen Praxis werden.
Der Vorsprung von Apple gegenüber seinen
Konkurrenten führt dazu, dass die unten
beschriebenen Beispiele sich meist auf
Anwendungen beziehen, die auf iPhone
und/oder iPad verfügbar sind; viele dieser
Anwendungen, oder vergleichbare, gibt es
jedoch auch auf anderen Plattformen.
Referenzen und Dateien für
Medikamente
Seit dem Erscheinen von «Pocket Digital
Assistants» (PDA) hat sich das Konzept der
Medikamentendatei nur wenig verändert,
wenn auch laufende Anpassungen das Abrufen der jeweils aktuellsten Informationen
erlauben und neuerdings auch Anwendungen zur Evaluation des Risikos von Wechselwirkungen verfügbar sind. Die ältesten und
wahrscheinlich am besten bekannten Dateien sind diejenigen von LexiComp2) und Epocrates3). Beide Anwendungen sind in Form
eines Jahresabonnements verfügbar (unent-
iKomp
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teres auf unser Land übertragbar. Weniger
ausgefeilt, aber oft nützlich, weil besser
den lokalen Bedingungen entsprechend,
sind einige Anwendungen, die Informationen aus unserem Schweizer Kompendium
übernehmen, wie iKomp oder Kompendium.
Ebenfalls verfügbar und oft als Referenz
benutzt ist Drug Doses von Frank Shannon,
sowie das British National Formulary for
Children (BNFC).
Ein weiterer Nachteil sind die oft hohen
Kosten, insbesondere für Lexi-Comp Complete, für welches die jährlichen regelmäs­
sigen Anpassungen 570 Dollar kosten.
Kostenlose, jedoch weniger ausgearbeitete
und nur unregelmässig auf den neuesten
Stand gebrachte Alternativen sind dann oft
willkommen (Micromedex, Medscape).
Electronic Medical Records
(EMR)
Drug Doses
British National Formulary for Children
geltliche light-Version für Epocrates) und
beinhalten mehrere Funktionen; für LexiComp z. B. gibt es nebst der Standard-Medikamentendatei (Lexi-Drugs) eine pädiatrische Version (Pediatric Lexi-Drugs), eine für
Laboruntersuchungen und diagnostische
Vorgehen (Lab & Diagnostic Procedures),
Infektionskrankheiten (Infectious Diseases),
Toxikologie (Lexi-Tox) und Informationen für
Patienten (Adult Patient Education und Ped­
iatric Patient Education). Die Zunahme der
verfügbaren Speicherkapazität neuerer
Smartphones und Tablet-PCs ermöglicht
zudem Funktionen zur visuellen Identifizierung der meisten in Tablettenform verschriebenen Medikamente.
Ein Nachteil der zwei erwähnten Beispiele
ist ihre starke Ausrichtung auf den nordamerikanischen Markt, insbesondere betreffend Bewilligungen von Seiten der Gesundheitsbehörden bezüglich Vertrieb von
Medikamenten, Verfügbarkeit von Produkten und Markennamen der verschiedenen
Moleküle; diese Daten sind nicht ohne wei-
Micromedex
Medscape
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Die Möglichkeit, jederzeit über die Krankengeschichten seiner Patienten zu verfügen, ist
verführerisch, sei es nun im Spital oder in der
Praxis. Mehrere Firmen haben deshalb versucht, mehr oder weniger zufriedenstellende
Lösungen anzubieten, oft für spitalinternen
Gebrauch gedacht, teilweise mit Programmen, die von fixen Computern synchronisierbar sind. Diese Anwendungsmöglichkeit
beschränkt sich zurzeit fast ausschliesslich
auf den amerikanischen Markt und Versionen mit spezifisch pädiatrischen Programmen sind noch inexistent oder rudimentär.
Mit Scutsheet4) können in Spitalkrankengeschichten Verläufe, Laborresultate und klinische Variablen eingetragen, und es können
Berechnungen, wie Anionengap oder Körperoberfläche ausgeführt werden. Sein Einsatz
wird jedoch durch die fehlende Synchronisation mit einem zentralen Server oder mit
Kollegen eingeschränkt; ein weiteres wichtiges Problem, auf das weiter unten noch
eingegangen wird, stellt die Datensicherung
dar. Gewisse HMO in den USA bieten die
Möglichkeit, Rezepte direkt auf dem Smartphone oder Tablet-PCs auszustellen und per
Internet der Apotheke des Patienten zukommen zu lassen. Dieses Vorgehen bietet zwar
echte Vorteile (Rückverfolgbarkeit und chronologischer Überblick von Verordnungen,
vermehrte Sicherheit in Bezug auf
Medikamente),­ leidet aber an denselben
Nachteilen, da die Sicherung der Datenübermittlung eine relativ schwerfällige, diesseits
des Atlantiks noch wenig verbreitete elektronische Infrastruktur benötigt.
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die Abstracts der entsprechenden Ausgabe
geben. Für diese Anwendungen können
zurzeit, im Gegensatz zur Medscape, keine
Credits erhalten werden.
PubMed/EBM
Scutsheet
Rechner
Rechner sind in Form von PDAs erster und
zweiter Generation (Psion®, dann Palm®
z. B.) schon seit einiger Zeit auf dem Markt,
inzwischen sehr zahlreich und auf verschiedene Gebiete spezialisiert, darunter der
hervorragende MedCalc. Diese Anwendung
ist bestimmt unter die unbedingt notwendigen einzustufen, existiert in den Versionen
light (CHF 1.10) und pro (CHF 5.50) und
MedCalc
erlaubt es, auf iPhone oder iPad bestimmte
Variablen zu registrieren, zu senden oder
auszudrucken. Weitere derzeit erhältliche
Rechner sind Medmath (in Epocrates einbegriffen), Archimedes (Skyscape), Medical
Calc, Mediquations und Calculate (QxMD).
Medizinische Ausbildung
Medizinische Aus- und Fortbildungsprogramme sind ebenfalls über Smartphone
oder Tablet-PCs zugänglich. Für Studenten
leitet das Aufkommen von interaktiven Programmen medizinischer Lehrbücher wie
Ganong eine Wendung im Medizinstudium
ein. Die zurzeit verfügbaren Fortbildungsprogramme sind bei uns nicht anerkannt,
entsprechende Credits deshalb ungültig. Ein
Beispiel ist ReachMed CME, ein unentgeltliches Programm, dank dem zuerst eine Diskussion zu einem bestimmten Thema angehört, anschliessend direkt auf dem iPhone
Testfragen beantwortet und schlussendlich
Credits erhalten werden können. Dieses
Programm ist wohl unentgeltlich, wird aber
nicht regelmässig aktualisiert; auch muss
erwähnt werden, dass es durch eine Studien­
börse von Novartis unterstützt wird, was die
Frage nach der Unabhängigkeit der Äus­
serungen aufwirft. Die American Association
of Pediatrics und das New England Journal of
Medicine publizieren ebenfalls unentgeltliche Programme, erstere AAP News und Pediatrics, letzteres NEJM App, die Einsicht in
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Der mobile Zugang zur neuesten medizinischen Literatur scheint eine unabdingbare
Bedingung moderner klinischer Praxis zu
werden. Mehrere Anwendungen wurden im
Laufe der Zeit entwickelt, die bekanntesten
sind wahrscheinlich Pubmed Clip (CHF 3.30),
Pubmed on Tap (gratis/ CHF 3.30) und PubSearch (gratis/ CHF 4.40); die National Library of Medicine (NLM) hat kürzlich die mobile Version ihrer Website pubmed.gov auf
den Markt gebracht. Mehrere dieser Programme ermöglichen, mittels eines Proxy,
den Zugang zum Zeitschriftenkatalog einer
Lehranstalt oder eines Spitals, und damit
zum vollständigen Text von Artikeln. Leider
besteht diese Möglichkeit am Arbeitsplatz
des Autors nicht. Die NLM-Version hat den
Vorteil, dass es sich um eine Web App handelt und damit mit allen Plattformen, die
eine Webseite anzeigen können, kompatibel
ist; hingegen ist die Benutzung von Filtern,
die der Desktopversion vorbehalten bleibt,
beschränkt. Erwähnenswert ist auch eine
hervorragende Anwendung, dank welcher
Artikeldateien verwaltet und zwischen einem Mac und einem iPhone oder iPad synchronisiert werden können, und die, in ihrer
neuesten Version, als Programm zur Nut-
PubMed mobile
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zung von Referenzen, d. h. Papers dienen
kann (CHF 17.– für die iPhone/iPad-Version,
CHF 79.– für die Mac-Version).
Pharmakologische Betreuung
(TDM)
Die Medikamentendosierung ist ein weiterer Bereich, in welchem zukünftige Entwicklungen es dem Arzt erlauben werden,
die Behandlung, am Bett des Patienten, an
verschiedene Parameter, beispielsweise
den Plasmaspiegel, anzupassen. Einige
Anwendungen sind bereits verfügbar, unter anderem für Vancomycin, Gentamycin
und ­R xCalc, mehrere Projekte sind in Entwicklung; ein solches Projekt entsteht aus
der Zusammenarbeit der EPFL und der
Abteilung für klinische Pharmakologie des
CHUV, mit dem Ziel, eine Anwendung zur
medikamentösen Betreuung in der Praxis
zu schaffen.
Übersetzung medizinischer Begriffe
Demographische Entwicklung und kulturelle
Durchmischung führen dazu, dass die Wahrscheinlichkeit zunimmt, sich Patienten gegenüber zu sehen, die weder Deutsch noch
Französisch oder Englisch sprechen. Entsprechende Anwendungen sind auf dem Markt
erschienen, z. T. mit Übersetzungen des medizinischen Jargons: Medical Spanish (CHF
5.50), MediBabble Translator (unentgeltlich,
leider zurzeit wegen eines Bugs unbrauchbar)
und Google Translate (unentgeltlich).
Anwendung in Klinik und
­klinischer Forschung
Nebst Anwendungen, die medizinischem
Personal bestimmt sind, wurde eine ganze
Anzahl Anwendungen entwickelt, die der
Erziehung der Patienten, ihrer Betreuung
zuhause und als therapeutisches oder diagnostisches Hilfsmittel dienen sollen.
Das Gesundheitsnetz der Universität Pittsburgh hat vor kurzem eine unentgeltliche
Anwendung für Eltern geschaffen, ChildrenPgH, die in der Schweiz jedoch nicht erhältlich ist. Man findet dort Informationen zu
Symptomen, Ratschläge zu ersten Massnahmen bei pädiatrischen Erkrankungen,
Angaben zur Dosierung von rezeptfreien
Medikamenten sowie zu Kontaktstellen, zur
nächstliegenden Notfallstation oder zur
Möglichkeit, direkt ab iPhone einen Termin
auszumachen.
Ebenfalls verfügbar oder in Ausarbeitung
sind direkt mit einem Smartphone verbundene Blutdruckapparate, Glukometer, Ul­
traschallsonden oder gar Mikro-MRI zur
Ortung von Tumorzellen6).
Die Betreuung einer chronischen Krankheit
wie Diabetes z. B. könnte dadurch erleichtert, und damit auch Kosten gespart werden, dass zuhause bestimmte Glukosewerte eines Patienten dem Arzt automatisch
Papers pour iPad
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Google Translate
übermittelt werden, z. B. mittels eines Glukometers wie der von Sanofi Aventis entwickelte iBGStar®7). Oder für Patienten mit zu
hohem Blutdruck dank der Blutdruckmanschette von iHealth, die auf der Website von
Apple8) angeboten wird, oder der sich noch
in Entwicklung befindenden Blutdruckmanschette von Withings9).
Ebenfalls erhältlich sind mehrere Anwendungen zur radiologischen Diagnose, z. B.
OsiriX, eine auf iPhone, iPad und Mac verfügbare Lightbox im DICOM-Format, die
manchmal auch in Operationssälen gebraucht wird10); oder weitere, an ein Smartphone anschliessbare Eingabegeräte wie
MobiUS von Mobisante11), das kürzlich im
New England Journal of Medicine12) rezensiert wurde.
Die Dermatologie steht dem in nichts nach,
erlaubt doch das bei FotoFinder13) entwickelte Eingabegerät Handyscope, ein iPhone in ein Dermatoskop umzuwandeln und
auch Bilder zu speichern, was Verlaufsbeobachtungen ermöglicht.
Die Überwachung aus Distanz von Patienten
auf der Intensivpflegestation ist ebenfalls
möglich, z. B. mittels AirStrip14) und der Installation eines patienteneigenen Systems.
Kürzlich hat ein Team der UCLA ein im iPhone vorhandenes Akzelerometer dazu verwendet, den Tremor bei Parkinsonpatienten
zu bestimmen, was den Weg zu einer möglichen Steuerung der Behandlung auf Distanz oder zur Beurteilung der Wirkung neu
eingesetzter Medikamente öffnet15), 16).
Hinweise
Wer beobachtet hat, wie Kinder, selbst junge, mit einem iPad oder iPhone umgehen,
wird zugeben, mit welch verblüffender
Leichtigkeit, wenn auch intuitiv, sie diese
Apparate bedienen. Diese Fähigkeit findet
man in der Beschreibung einiger ermunternder, und in den Medien ausgiebig kommentierte, Anwendungen bei autistischen
­Kindern wieder, als alternative Interaktionsmöglichkeit, insbesondere beispielsweise
mit Proloquo2Go17), 18). Für Schulkinder gibt
es ebenfalls zahlreiche Anwendungen, sei es
als Lesehilfe – z. B. die ausgezeichnete Serie
interaktiver Bücher, herausgegeben durch
die französische Firma So Ouat – oder Rechenhilfen, wie AB Math oder die Manuale
von Sésamath für ältere Kinder.
Zukünftige Entwicklungen,
Risiken und zu vermeidende
Fallstricke
Die verfügbaren oder zukünftigen Möglichkeiten, die uns die mobilen Technologien
vorspiegeln, sind begeisternd, ihre praktische Anwendung und insbesondere das
Informatisieren klinischer Daten öffnen
aber Tür und Tor für eine ganze Reihe von
Häckern und Gefahren im Zusammenhang
mit der Wahrung des Arztgeheimnisses, mit
Datenschutz und dem Aufkommen neuer
Fehlerquellen, deren Umfang ganz andere
Ausmasse annehmen könnte als im «Papierzeitalter».
Die Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) von 1996 in den
USA und das Bundesgesetz über den Datenschutz (DSG) von 1993 in der Schweiz
sind, in Bezug auf den Schutz so sensibler
Daten wie es medizinische Daten sind, ganz
eindeutig19). Die potentiell ununterbrochene
Verbindung der Smartphones zu Internet,
ihre Kleinheit und dem damit zusammenhängenden Verlust- oder Diebstahlrisiko,
das finanzielle Interesse solcher Daten und
die kürzlichen Ereignisse um Veruntreuung
sensibler Daten (Bankkonten) lassen auch
den verwegensten Informatiker vorsichtig
werden.
Die immer umfangreichere Verwendung
von Anwendungen, die durch eine einzige
Person geschaffen wurden, lässt das Risiko
von Programmationsfehlern auf exponentielle Weise ansteigen. Gewisse Herstellerfirmen solcher Anwendungen befürchten
denn auch eventuelle Folgen, insbesondere
angesichts der medizinisch-juristischen
Lage in den USA. Dies betrifft beispielswei-
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se WebMD, Mutterhaus von Medscape, das
in seinem Rapport 2010 an die Securities
and Exchange Commission (SEC) der USA
seinen Befürchtungen Ausdruck gibt: «Wir
könnten auf Grund der Inhalte, die wir liefern, Ziel von Klagen sein (…). Enthalten
Programme, die wir herstellen oder durch
Dritte beziehen, Fehler, so ist es möglich,
dass Verbraucher, Angestellte, Versicherte
oder andere Personen uns gerichtlich verfolgen (…).»
Die Entwicklung und Anwendungsmög­
lichkeiten von Smartphones und Tablet-PCs
führen dazu, dass sie gewissermassen als
medizinische Geräte betrachtet werden
können. Sollten die Überwachungsinstanzen, insbesondere Swissmedic oder die
FDA, aktiv werden und zu diesen Geräten
und ihren Anwendungen Stellung nehmen?
Man könnte denken, dass die derzeitige
Entwicklung zu rasch voranschreitet, als
dass Behörden wie die oben genannten
nächstens eingreifen; die kürzlichen Erklärungen von Dr. Jeffrey Shuren, Direktor des
US FDA Center for Devices and Radiological
Health weisen jedoch darauf hin, dass eine
Stellungnahme relativ kurzfristig stattfinden könnte20).
Schlussfolgerungen
In einem Artikel zu neuen Technologien in
der medizinischen Praxis kann man sich
nicht auf die Erwähnung der grossartigen
Aussichten beschränken, es muss auch auf
mögliche Fehlerquellen und notwendige
Sicherheitsmassnahmen hingewiesen werden. Parallel zur Entwicklung von Anwendungen, wie sie in diesem Artikel aufgezeigt
werden, müssen Datenschutz und Validierung dieser Anwendungen in Bezug auf
medizinische Sicherheit berücksichtigt
werden, und zwar auf innovative Art, um
nicht deren Bereitstelllung zu verzögern
und deren Gebrauch durch Einführung multipler, schwer einprägsamer Passworte zu
verunmöglichen.
Diese kurze Zusammenfassung erhebt keinen Anspruch auf, auch nur teilweise,
Vollständigkeit, sondern versucht vielmehr
kürzliche und neueste technologische Fortschritte zu illustrieren, unter gleichzeitigem
Hinweis auf Probleme und mögliche Risiken
im Zusammenhang mit Informatik und permanenter Internetverbindung, sei es für
uns Ärzte und Kinderärzte wie auch für
unsere Patienten.
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Referenzen
1) Dolan, B. 72 percent of US physicians use smartphones. 2010 [cited 2011 30.3.2011]; Available
from: http://mobihealthnews.com/7505/72-percent-of-us-physicians-use-smartphones/#).
2) Lexi-Comp. Available from: www.lexi.com.
3) Epocrates. Available from: www.epocrates.com.
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com/us/app/scutsheet/id410326551?mt=8.
5) Papers. Available from: http://www.mekentosj.com/.
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7) iBGStar. Available from: http://ibgstar.com.
8) iHealth. Available from: http://store.apple.com/
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9) Withings. Available from: http://www.withings.
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10)Wodajo F.M., The iPad in the Hospital and Operating
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13)Handyscope. Available from: http://www.handyscope.net/.
14)AirStrip. Available from: http://airstriptech.com.
15)Lemoyne R. et al., Implementation of an iPhone as a
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and Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and
Biology Society. Conference 2010. 2010: 3847–51.
16)Lemoyne R. et al., Implementation of an iPhone for
characterizing Parkinson’s disease tremor through
a wireless accelerometer application. Conference
proceedings: … Annual International Conference
of the IEEE Engineering in Medicine and Biology
Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology
Society. Conference 2010. 2010: 4954–8.
17)Hager E.B., iPad opens world to a disabled boy, The
New York Times, 29.10.2010.
18)Valentino-Devries J., Using the iPad to Connect:
Parents, Therapists Use Apple Tablet to Communicate With Special Needs Kids, The Wall Street
Journal, 13.10.2010.
19)Guide pour le traitement de données personnelles
dans le domaine médical, 2006.
20)FDA Plans 2011 Guidance for Mobile Medical Applications. [cited 2011 30.3.2011]; Available from:
http://www.qara.info/regulatory/fda-plans-2011guidance-for-mobile-medical-applications/.
Korrespondenzadresse
Dr Manuel Diezi
Hémato-Oncologie Pédiatrique et
Pharmacologie Clinique
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]