Adipositas-Chirurgie - CME

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Modul 05: Adipositas-Chirurgie
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CME-Modul
Adipositas-Chirurgie
Status Quo…….. …………………………………………………………….…….…………. 02
Grundsätzliche Erfolge der Adipositas-Chirurgie……………..………..……..…….……. 04
Indikationen für Adipositas-chirurgische Interventionen.......…..………………….….……11
Operationsverfahren ………………………………………….……………………….…….... 14
Literatur….…………………………………………………….…………….….…………....... 26
Impressum……….…………………………………………….…………………….………… 30
Abstract
Die vielseitigen positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie bei Patienten mit morbider
Adipositas sind gut belegt. Sie reichen von der drastischen Reduzierung der Komorbiditäten
über eine bessere Lebensqualität bis zu einer Reduzierung des Sterblichkeitsrisikos um fast
90 % (von 6,17 auf 0,68 %) im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden!
Dennoch stehen in Deutschland und Österreich die Zahlen der chirurgischen Interventionen
in keinem Verhältnis zur Zahl derer, welchen die bariatrischen Operationen
medizinisch-ethisch zustehen.
Das mag an falscher oder mangelnder Information liegen. Hier muss etwas geschehen: Der
niedergelassene Arzt steht am Anfang der Kette eines Teams, das in diesem
anspruchsvollen Gebiet interdisziplinär zusammenarbeiten muss. Aber auch in der
Nachbetreuung der Operierten spielt er die zentrale Rolle.
In diesem Modul werden vor allem die verfahrensübergreifenden Erfolge der bariatrischen
Chirurgie beschrieben. Die Darstellung der gängigen Operationsverfahren soll einen
Überblick verschaffen - vor allem durch entsprechende Abbildungen.
In einem nächsten Modul werden wir die prä- und postoperative Rolle des
niedergelassenen Arztes bei bariatrischen Operationen besprechen - so auch die
möglichen postoperativen Komplikationen und deren Verhinderung in der Nachsorge nach
Operation.
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Status quo
Ein aktueller Übersichtsartikel im New England Journal of Medicine beginnt mit einer
Kasuistik, die ein fast typisches Problem in der Adipositas-Chirurgie aufzeigt [2]: Eine
44-jährige, adipöse Patientin befand sich 10 Jahre in Behandlung zur Therapie der
Folgeerkrankungen ihrer Adipositas. Dazu gehörten ein Diabetes mellitus Typ 2, ein
Hypertonus und eine gastro-oesophageale Refluxkrankheit. Trotz aller Bemühungen um
einen Gewichtsverlust nahm das Körpergewicht von 109 kg auf 127 kg zu, bei einer
Körpergröße von 170 cm. Der BMI stieg von 40 auf 46,6 kg/m2. Der behandelnde Arzt
überwies die Patientin nicht zu einem Chirurgen mit der Fragestellung einer bariatrischen
Operation. Er war skeptisch hinsichtlich der Erfolgsergebnisse chirurgischer Maßnahmen
sowie der damit verbundenen Risiken.
Doch sollten Patienten mit Adipositas Grad III (morbider Adipositas) solche Optionen
angeboten werden, da es sich um ein sehr bedrohliches chronisches Krankheitsbild
handelt. Morbide Adipositas zieht eine Vielzahl von Folgekrankheiten nach sich und führt zu
einem verkürzten Leben in schlechter Lebensqualität.
Das Problem der Adipositas Grad III
Auf die Folgeerkrankungen der Adipositas, die Prävention und die konventionelle Therapie
wurde bereits in den vorhergegangenen Modulen eingegangen. Doch bei der morbiden
Adipositas (Adipositas Grad III mit einem BMI ≥ 40) handelt es sich um eine chronische,
wenn unbehandelt schwerwiegende, im Einzelfall lebensbedrohliche Erkrankung [3]. In
Deutschland und Österreich leiden inzwischen nahezu 2 % der Bevölkerung an morbider
Adipositas. Die Lebenserwartung ist bei diesen Patienten – statistisch gesehen – um etwa
20 Jahre verkürzt [4].
Sind alle konventionellen Therapieansätze erfolglos und erfüllt der Patient die Indikationen
für eine operative Intervention, so darf sie ihm nicht vorenthalten werden. Die Erfolge sind
mehrfach belegt.
Dennoch steht die Zahl der bariatrischen Operationen in keinem Verhältnis zur Zahl der
Betroffenen. Im Jahre 2005 standen in Deutschland etwa 1.200 bariatrische Operationen
mehr als 1.000.000 potenzieller Patienten mit morbider Adipositas gegenüber. In den USA
hingegen wurden im Jahr 2006 ca. 250.000 bariatrische Operationen durchgeführt [4]. In
Österreich stieg die Zahl der bariatrischen Operationen zwischen 1992 und 2004 von 91
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auf 1.445 Eingriffe pro Jahr an (Erster Österreichischer Adipositasbericht, 2006). Dennoch
gibt es auch hier viele Patienten, denen diese Behandlungsoption noch nicht angeboten
wird. Bezieht man die Operationszahlen auf 100.000 Einwohner, wird der Unterschied
zwischen den Ländern noch deutlicher: In Deutschland wurden 6,05, in Österreich 18,06
und in den USA 82,95 adipositas-chirurgische Eingriffe je 100.000 Einwohner und Jahr
vorgenommen.
In Deutschland mag der zurückhaltende Einsatz der Adipositas-Chirurgie mit den
Genehmigungsverfahren der Krankenkassen zusammenhängen. Hier entscheidet der
medizinische Dienst der Kassen. Experten merken kritisch an: Die Entscheider bei den
Kassen richten sich oft nach internen Kriterien und nicht nach den Richtlinien der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
[4, 5]. Die Einführung der DRGs in den Krankenhäusern (Diagnosis Related Groups,
diagnosebezogene Fallgruppen) hat diese Situation nicht verbessert, da allein aufgrund der
relativ kleinen Fallzahlen diese Patienten in den DRGs nicht ausreichend repräsentiert sein
können.
Die Wirtschaftlichkeit einer vollstationären chirurgischen Behandlung wird bei den
Genehmigungsverfahren mit der von konventionellen Maßnahmen verglichen. Vom
behandelnden Arzt muss überzeugend dargestellt werden, welche
Behandlungsalternativen durchgeführt wurden und gescheitert sind. Die Prognose des
chirurgischen Eingriffs und die Compliance des Patienten müssen erfolgversprechend sein.
Bei entsprechenden Kenntnissen des Hausarztes kann die Kostenübernahme gelingen.
Dies ist der erste Schritt des Hausarztes als Mitwirkender im Netzwerk aller Beteiligten in
der Adipositas-Chirurgie.
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Grundsätzliche Erfolge der Adipositas-Chirurgie
Die Erfolge sind mehrfach belegt und sollen hier exemplarisch verfahrensübergreifend
genannt werden. WEINER regt aus gutem Grunde an, nicht nur von „Adipositas-Chirurgie“
zu sprechen, sondern von „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ [4].

So führt die chirurgische Intervention bei morbider Adipositas zur effektiven
Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2
[4, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Desgleichen lassen sich die Dysregulationen eines Metabolischen Syndroms
durch die Adipositas-Chirurgie beseitigen [4, 7].

Die chronische „low grade inflammation“ durch Freisetzung von Zytokinen aus
den Adipozyten des viszeralen Fettgewebes wird reduziert. Eine Insulinresistenz
wird vermindert [15, 16].

Weitere Komorbiditäten der Adipositas werden reduziert, und die Lebensqualität
wird verbessert [4, 17, 18].

Die Schlafapnoe wird gebessert [19].

Die Adipositas-Chirurgie ist eine kosteneffektive Behandlung, welche die direkten
und indirekten Kosten der konventionellen Therapie einer Adipositas mit ihren
Folgeerkrankungen einsparen kann [20, 21]. Die initialen Kosten der operativen
Intervention können sich schon nach 3,5 Jahren amortisiert haben [22]. Beim
insulinpflichtigen Diabetiker können es nur 6 bis 8 Monate sein.

Schließlich gibt es Belege für eine verlängerte Lebenserwartung nach
Gewichtsreduktion durch Adipositas-Chirurgie [23, 24, 25].
Die adipositas-chirurgischen Maßnahmen sind sicherer geworden. Morbidität und Mortalität
konnten gesenkt werden. Eine erfolgreiche Gewichtsabnahme und besser vorhersagbare
langfristige Wirkungen konnten erzielt werden [25].
Das Mortalitätsrisiko für einen krankhaft adipösen Patienten ist deutlich höher als das
Operationsrisiko. Eine Studie zeigt: Die Adipositas-Chirurgie senkt das Sterblichkeitsrisiko
um 89 % (von 6,17 auf 0,68 %) über einen Zeitraum von fünf Jahren (Abb. 1 [23]).
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Abb.1: Reduzierung des Sterblichkeitsrisikos
(mod. nach [23])
BUCHWALD et al. konnten in einer Metaanalyse zeigen: Etwa 77 % der Patienten mit
präoperativ bestehendem Diabetes mellitus benötigten nach bariatrischer Operation keine
Medikamente mehr. Ähnliche Verbesserungen konnten für Patienten mit Hyperlipidämie
(etwa 70 %), mit Hypertonus (über 60 %) und obstruktiver Schlafapnoe (über 80 %)
beobachtet werden (Abb. 2 [26]).
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Abb.2: Behebung und/oder Besserung der Begleiterkrankungen
(in Prozent nach adipositas-chirurgischen Eingriffen, mod. nach [26])
Den langfristigen Erfolg der Adipositas-Chirurgie belegt die gut kontrollierte prospektive
schwedische Kohorten-Studie (Swedish Obese Subjects trial, SOS). 2.010 chirurgisch
behandelte Patienten wurden mit 2.037 Kontroll-Patienten verglichen.
Nach zwei Jahren war das Gewicht in der konservativ behandelten Patientengruppe um 0,1
% gestiegen und in der chirurgisch behandelten um 23 % zurückgegangen.
Nach zehn Jahren war das Gewicht in der konservativ behandelten Gruppe um 1,6 %
gestiegen und in der chirurgisch behandelten Gruppe um 16 % zurückgegangen [27].
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Abb.3: Ergebnisse der SOS-Studie
(mod. nach [27])
Nach einer weiteren Studie haben innerhalb von fünf Jahren 16 % der Patienten nach
vertikaler Gastroplastik effektiv ihr Gewicht reduzieren können. In der konservativ
behandelten Vergleichsgruppe waren es nur 2 % Gewichtsverlust [28].
7
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Merksätze:

In Deutschland und Österreich sind nahezu 2 % der Bevölkerung von Adipositas Grad
III betroffen. In absoluten Zahlen sind dies fast 1.650.000 (D) bzw. 160.000 (Ö)
Betroffene.

Bei diesen Patienten ist die Lebenserwartung – statistisch gesehen – um etwa 20
Jahre verkürzt.

Der niedergelassene Arzt ist Mitwirkender im Netzwerk aller Beteiligten in der
Adipositas-Chirurgie.

Durch „metabolische“ Chirurgie werden Diabetes mellitus Typ 2, das metabolische
Syndrom, Insulinresistenz und „low grade inflammation“ günstig beeinflusst.

Die Komorbiditäten der Adipositas und die Mortalität werden reduziert, die
Lebensqualität verbessert.
Anforderungen für erfolgreiche Adipositas-Chirurgie
Für extrem/morbid Übergewichtige stellt jedweder chirurgische Eingriff ein hohes Risiko
dar. Für eine erfolgreiche Adipositas-Chirurgie ist die Zusammenarbeit eines
multidisziplinären Teams erforderlich.
Es beginnt mit dem niedergelassenen Arzt: Er trifft mit dem Patienten die Entscheidung für
die Vorstellung bei einem Adipositaszentrum und wirkt an der wichtigen kontinuierlichen
Nachbetreuung der operierten Patienten mit (Lesen Sie über die Nachsorge im kommenden
Modul).
Des Weiteren sind beteiligt: Ernährungsberater, Internisten (Kardiologen,
Endokrinologen), Psychologen, Anästhesisten, Bewegungstherapeuten, Radiologen
– und natürlich die Chirurgen.
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Die Abbildung 4 zeigt die Vernetzung aller Beteiligten.
Abb.4: Wie das multidisziplinäre Team arbeitet
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Der Erfolg hängt entscheidend von der Erfahrung des spezialisierten Chirurgen ab. Er muss
– neben dem chirurgischen Können – ein fundiertes Wissen über das Krankheitsbild und die
Folgeerscheinungen der Operationsverfahren haben.
Die Richtlinien und Empfehlungen – auch für die technischen Voraussetzungen des
Krankenhauses sowie die Struktur- und Prozessqualität – müssen bekannt und erfüllt sein.
Sie sind z. B. nachzulesen:

in den Empfehlungen der International Federation for the Surgery of Obesity
(I.F.S.O.) [29],

bei den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas [30] sowie

bei den Evidenz-basierten Leitlinien der österreichischen Gesellschaft für
Adipositaschirurgie zur chirurgischen Therapie der Adipositas [31].
Nicht nur die „American Society for Bariatric Surgery“ (ASBS) empfiehlt die Einrichtung
spezieller Zentren für die bariatrische Chirurgie, so genannte „Centers of Excellence“.
Ein Adipositas-Chirurg sollte mindestens 50 bariatrische Eingriffe pro Jahr operieren, um
eine entsprechende Qualität in der chirurgischen Technik zu erreichen. Der Chirurg sollte
mehrere bariatrische Op-Methoden beherrschen, mit Adipositaszentren zusammenarbeiten
und Mitglied in entsprechenden Fachgesellschaften sein [30].
Auch die Nachsorge ist ein wesentlicher Bestandteil des Erfolgs der Adipositas-Chirurgie.
Chirurg und betreuender niedergelassener Arzt müssen mit dem kooperierenden Netzwerk
eine lebenslange Nachbetreuung gewährleisten.
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Indikationen für Adipositas-chirurgische Interventionen
Bei der Behandlung der Adipositas steht die Operation immer am Ende der Überlegungen.
Erst nach Scheitern konservativer Therapiemaßnahmen kann eine chirurgische
Intervention in spezialisierten Einrichtungen in Betracht gezogen werden [1].
Für die präoperative Indikationsstellung ist die Einbeziehung von mindestens zwei
Therapeuten notwendig [30]. Die Indikationen sind bei erwachsenen Patienten [29, 30, 31]:

Adipositas Grad III, also bei BMI ≥ 40

Adipositas Grad II, also bei BMI ≥ 35, sofern schwerwiegende Begleiterkrankungen
vorliegen

Operationen bei Jugendlichen unter 18 Jahren sind nur in Ausnahmefällen indiziert
und sollten nur an Zentren mit umfangreicher Erfahrung („High-volume-Zentren“)
durchgeführt werden.
Nicht geeignet für eine chirurgische Intervention sind Patienten,

die drogen- oder alkoholabhängig sind,

die konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen haben (Krebs, Tuberkulose,
HIV),

die ihren Lebensstil in der Nachsorge nicht einzuhalten vermögen (z. B. mangelnde
Compliance),

die ein Magengeschwür haben,

die ein unvertretbar hohes Operationsrisiko haben sowie

Schwangere.
Auch bei Patienten mit psychiatrischen Störungen, wie z. B. Depressionen, Psychosen,
Essstörungen (Bulimie, Binge Eatig Disorder), bestehen Vorbehalte. Hier ist für die
Entscheidung die Kooperation mit dem Psychotherapeuten/Psychiater/Psychosomatiker
erforderlich. Dies zeigt die Bedeutung der präoperativen individuellen Beurteilung des
Patienten durch die Beteiligten im Team.
Präoperative Phase
Wie vor jeder Operation muss auch diese Patientengruppe voruntersucht (Chirurg,
Internist, Anästhesist), prämediziert (Anästhesist) und aufgeklärt werden.
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Bei diesem potenziellen Hochrisikoeingriff ist die Erhebung der Anamnese und körperliche
Voruntersuchung entsprechend gründlich durchzuführen. Die Folgen der
Begleiterkrankungen müssen optimal eingestellt bzw. ausgeglichen werden, z. B:

Blutdruck

Blutzucker

Lipidstoffwechsel

Anomalien in den laborchemischen Werten
Gallensteinerkrankungen müssen erfasst werden. Die Entscheidung über eine
Gallenblasenentfernung muss vom Chirurgen in Abhängigkeit vom Eingriff und der
individuellen Situation getroffen werden.
Wegen oft übersehener obstruktiver Schlafapnoe sollte bei Bedarf ein Polysomnogramm
angefertigt, zumindest aber eine nächtliche Pulsoxymetrie durchgeführt werden.
Präoperative Verbesserungen sind z. B. durch Atemgymnastik und Physiotherapie möglich
(Verbesserung der funktionellen Residualkapazität, FRC).
Obligatorisch sind z. B. ein EKG mit 12 Ableitungen (Ausschluss eines verlängerten
QTc-Intervalls), eine Röntgen-Thorax-Aufnahme, ein Ultraschallbild des Abdomens, eine
Spirometrie bzw. Lungenfunktionsprüfung sowie eine Magenuntersuchung (am besten
Magenspiegelung).
Medikamente wie NSAIDs (non steriodal anti-inflammatory drugs) und Aspirin müssen
präoperativ abgesetzt werden.

Cave: Eine individuelle perioperative Thromboseprophylaxe muss durchgeführt
werden und ist bei diesen Patienten von größter Wichtigkeit!
Eine präoperative Gewichtsabnahme von 5 bis 10 % kann die Begleiterscheinungen der
Adipositas deutlich bessern und die Operation vereinfachen.
Der Patient muss von einem Ernährungsberater auf die Zeit nach dem Eingriff vorbereitet
werden.
Bei psychosomatischen Störungen sollte eine psychologische Beurteilung des Patienten
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hinsichtlich seiner Eignung für den Eingriff und der Erfolgsaussicht erfolgen.
Der Chirurg beurteilt u. a. die Motivation und Erwartungen des Patienten, wählt das
geeignete Verfahren aus und klärt den Patienten über mögliche Risiken, Komplikationen
und „das Leben danach“ auf.
Der Anästhesist klärt über das individuell geeignete Narkoseverfahren mit den
entsprechenden Risiken auf. Die technischen Voraussetzungen für die Lagerung des
Patienten (Polsterungen, Tischerweiterungen) müssen sicherstellen, dass
Lagerungsschäden ausgeschlossen sind.
Merksätze:

Die Adipositas-Chirurgie ist ein Teamwork aus niedergelassenen Ärzten,
Ernährungsberatern, Internisten, Psychologen, Bewegungstherapeuten,
Anästhesisten – und natürlich Chirurgen.

Richtlinien und Empfehlungen formulieren die Struktur- und Prozessqualität in den
entsprechenden Zentren.

Indikationen für bariatrische Operationen sind: ein BMI ≥ 40 oder ein BMI ≥ 35, sofern
schwerwiegende Begleiterkrankungen vorliegen.

Die Op-Vorbereitung ist umfangreich, da es sich häufig um Hochrisikoeingriffe bei
multimorbiden Patienten handelt.
Es wird auf die Leitlinien S3 der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie
(CA-ADIP) hingewiesen, die aktuell zur Publikation eingereicht sind.
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Operationsverfahren
Das Ziel der Adipositas-Chirurgie ist kein kosmetisches! Fettgewebe wird nicht entfernt.
Vielmehr soll eine bessere Gesundheit (s. o. Grundsätzliche Erfolge) durch dauerhafte
Gewichtsreduktion erzielt werden.
Extrem übergewichtige Patienten haben grundsätzlich ein sehr hohes Operationsrisiko.
Besonders häufig treten nach offenen Operationen Wundinfektionen, Pneumonien und
Lungenembolien auf. Daher wird die Adipositas-Chirurgie minimal-invasiv mit
laparoskopischer Technik durchgeführt. Die Komplikationen einer Laparotomie entfallen.
Dennoch muss für den Notfall das technische Equipment für eine „offene“ Operation stets
verfügbar sein.
Die Gewichtsabnahme ist ein Kriterium für die Effektivität der unterschiedlichen Verfahren.
Der Behandlungserfolg der Adipositas wird in der prozentuellen Änderung des
Übergewichts ausgedrückt (Excess Weight Loss oder EWL). Die Formel für die
Gewichtsabnahme in Prozent des Übergewichts lautet [32]:

Übergewichtsabnahme in Prozent = [(Op-Gewicht – aktuelles Gewicht) /
Übergewicht bei Op] x 100 %
Alternativ wird zunehmend der prozentuale Verlust des Übergewichts-BMI angegeben, d. h.
des BMI-Anteils, der über 25 liegt (Percent Excess BMI Loss [32]):

BMI-Abnahme in Prozent = 100 – [(aktueller BMI – 25 / Anfangs-BMI – 25) x 100 %]
Wie bereits in Modul 04 beschrieben, unterscheidet man zwischen restriktiven und
kombiniert restriktiv-malabsorptiven Operationsverfahren.
Restriktive Verfahren
Diese Verfahren basieren auf dem Prinzip, die Nahrungszufuhr durch Verkleinerung des
Magenreservoirs einzuschränken. Die Restriktion ist nicht mit hormonellen Veränderungen
verbunden.
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Zu den restriktiven Verfahren gehören:
1. Magenballon (endoskopisch)
2. Magenband (Gastric banding)
3. Gastroplastik (vertikale Gastroplastik, VGB)
4. Schlauchmagen („Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy“)
1. Beim Magenballon wird unter endoskopischer Kontrolle ein Ballon im Magen mit 400 bis
750 ml Methylenblaulösung gefüllt. Er erzeugt ein Sättigungsgefühl. Nach sechs Monaten
muss der Ballon entfernt werden. Das Verfahren dient als Test für die Compliance des
Patienten vor anderen restriktiven Verfahren und als Alternative bei zu hohem Op-Risiko.
Ebenso kann damit ein Gewichtsverlust erreicht werden, um die Bedingungen vor dem
eigentlichen Eingriff zu verbessern.
2. Mit dem Verfahren eines steuerbaren Magenbandes (Gastric banding) wird ein kleiner
Pouch (Vormagen) gebildet, der durch das einengende Stoma mit dem Hauptmagen
verbunden ist. Die innere Oberfläche des Bandes ist aufblasbar. Diese Variabilität des
inneren Durchmessers gewährt die Steuerbarkeit des Durchlasses durch die Engstelle zum
Hauptmagen. Durch perkutane Punktion eines Ports (Steuerkammer) wird das System
gefüllt oder geleert.
Der EWL beträgt 40 % bis 60 %.
Das Operationsverfahren ist in den Abbildungen 5 bis 7 dargestellt.
Abb.5: Platzierung des Magenbandes
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Abb.6: Genaue Positionierung und Verschluss des Magenbandes
Abb.7: Teile des Fundus werden über dem Magenband mit dem Pouch vernäht.
Es werden verschiedene Band-Typen angeboten. Das Lap-Band und das Schwedenband
(SAGB: Swedish Adjustable gastric Band) sind am längsten im Gebrauch. Ihre Wirksamkeit
und Zuverlässigkeit sind am besten dokumentiert.
Nach Platzierung und Verschluss des Bandes sollten mehrere Nähte zur Vermeidung eines
Verrutschens gesetzt werden (Abb. 7).
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3. Bei der Gastroplastik werden ein vertikaler Pouch und eine Band- oder Ringverstärkung
angelegt. Der Magenfundus wird ohne Durchtrennung geklammert.
Abb.8: Gastroplastik (aus [1])
Der EWL beträgt etwa 50 %. Bei diesem Verfahren ist keine Anpassung der Restriktion
möglich, und die Operation ist im Gegensatz zum Magenband nicht ohne weiteres
reversibel. Zudem ist die Sterblichkeit mit 0,87 % gegenüber der beim Magenband mit 0,3 %
höher.
4. Beim Verfahren des Schlauchmagens („Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy“)
steht zwar die Restriktion im Vordergrund. Jedoch wird durch die Resektion des Fundus u.
a. auch die Ghrelinproduktion gesenkt und somit das Hungergefühl eingeschränkt.
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Abb.12: Schlauchmagen nach „Sleeve-Gastrektomie“
Kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren
Diese Methoden kombinieren das restriktive mit dem malabsorptiven Prinzip.
Als Malabsorption bezeichnet man die mangelhafte Aufnahme von Substraten aus dem
bereits vorverdauten Speisebrei. Unter Maldigestion versteht man eine unzureichende
Aufspaltung der Nahrungsbestandteile. Heute werden Malabsorption und Maldigestion
unter dem Begriff der Malassimilation zusammengefasst.
Malabsorptive Verfahren basieren auf reduzierter Nährstoffausnutzung. Die
Einschränkung der Fettverdauung geschieht unabhängig vom eigenen Willen durch
Verkürzung der Passage-Strecke. Diese Verfahren helfen besonders übergewichtigen
Patienten und solchen mit eingeschränkter Compliance.
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Zu den kombiniert restriktiv-malabsorptiven Verfahren gehören:
Mikro-malabsorptive Verfahren:
1. Roux-en-Y-Magenbypass, RNYGB
2. Kombination von steuerbarem Magenband und Magenbypass („banded“
Magenbypass)
Makro-malabsorptive Verfahren:
3. Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD)*
4. Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)
5. Distaler Magenbypass
* Die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro wird wegen der nahezu ausschließlichen
Malabsorption von einigen Autoren als rein malabsorptives Verfahren definiert [1].
1. Der Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB) ist die weltweit am häufigsten durchgeführte
bariatrische Operation mit einer 40-jährigen Geschichte. Das Hauptprinzip besteht in der
Restriktion, da der Pouch klein ist. Doch bestehen malabsorptive Begleiteffekte. Es
existieren einige Modifikationen hinsichtlich der Konstruktion des Pouches, der
gastrojejunalen Anastomose und der Länge der alimentären und biliodigestiven Schlingen.
Bei dieser Operation wird der Magen durchtrennt und der Pouch wird mit dem Dünndarm
verbunden (alimentäre Schlinge) (Abb. 9). Danach erfolgt die entero-entero-Anastomose
(Abb. 9 und 10). Das Endergebnis zeigt Abbildung 11. Die alimentäre und die biliodigestive
Schlinge dürfen keinesfalls verwechselt werden, dies könnte tödlich sein.
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Abb.9: Vernähen der gastro-entero-Anastomose und Vorbereitung der
entero-entero-Anastomose
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Abb.10: Entero-entero-Anastomose
Abb.11: Proximaler Roux-en-Y-Magenbypass
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Durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren sowie des Fundus kommt es zu
Veränderungen der hormonellen Regulation (Glucagon-like-peptide 1, Ghrelin). Dies
unterstützt die Gewichtsreduktion und beeinflusst die Insulinregulation günstig. So wird
direkt der Diabetes mellitus Typ 2 therapiert. Diese Technik ist zudem eine effektive
Therapie bei gastro-oesophagealer Refluxkrankheit.
In den ersten 12 Monaten sind etwa 70 % EWL (excess weight loss) zu erwarten. Nach
sieben bis zehn Jahren ist ein Gewichtsanstieg auf 50 % EWL möglich. Dies hängt von der
Compliance des Patienten und der Pouchgröße ab.
2. Die Kombination von steuerbarem Magenband und Magenbypass („banded“
Magenbypass) ist eine Sonderform des RNYGB und kein Standardverfahren. Die
Durchtrennung des Magens wird hierbei durch das Magenband ersetzt. Der Vorteil: Nach
Bandentblockung sind Gastroskopie und ERCP möglich. Die Nachteile liegen in der
Summation der Risiken beider Verfahren.
3. Das Prinzip der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro basiert auf einer
Magenverkleinerung und der Ausschaltung eines Teils des Dünndarms von der
Nahrungspassage. Dieser Darmabschnitt (Duodenum und Teile des Jejunums) produziert
jedoch Verdauungssäfte. In einem verbleibenden gemeinsamen Verdauungskanal von
etwa 50 cm mischen sich Verdauungssäfte (Galle und Pankreasenzyme) mit der Nahrung.
Das Verfahren führt zu einer Malassimilation von Fett.
Der EWL beträgt zwischen 65 % und 75 % und ist im Gegensatz zu restriktiven Verfahren
von langer Dauer.
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Abb.13: Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro
(aus [1])
4. Die biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS) ist hinsichtlich der
Gewichtsreduktion der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro gleichwertig (EWL bis
zu 80 %). Bei der BPD-DS wird der Magen teilweise reseziert. Der Duodenalswitch wurde
zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. Die Durchtrennung des Duodenums ist
irreversibel. Wie bei der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro besteht das Risiko
der Duodenalstumpfinsuffizienz.
Dennoch ist das Verfahren wegen exzellenter Gewichtsreduktion bei guter Lebensqualität
beliebt. Durch Erhalt des Pylorus tritt kein Dumping-Syndrom auf (siehe Folge-Modul über
Nachsorge).
23
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Abb.14: Prinzip der biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch
(aus [1])
5. Der distale Magenbypass zählt in Europa nicht zu den Standardverfahren. Die
Langzeitmorbidität ist insbesondere infolge eines Eiweiß- und Eisenmangels höher als beim
proximalen Bypass.
Häufigste Verfahren
Die Methodenvielfalt zeigt: Für jeden Patienten muss das individuell optimale Verfahren
ausgewählt werden.
Vier Jahre nach Aufbau eines Zentrums für bariatrische Chirurgie verteilen sich die
Verfahren bei WEINER und Mitarbeitern wie folgt [1]:
Am häufigsten sind Bypass-Operationen, gefolgt vom LAGB (laparoscopic adjustable
gastric banding) und von der biliopankreatischen Diversion.
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In Österreich war 2004 die am häufigsten angewendete Methode das verstellbare
Magenband: Drei Viertel der Eingriffe wurden mit diesem Verfahren durchgeführt. In 19 %
der Fälle wurde ein Magenbypass gesetzt.
Komplikationen
Wie oben dargestellt, handelt es sich bei der Adipositas-Chirurgie um Eingriffe mit hohem
Risiko. Auch sind manche Patienten multimorbide. Entsprechend streng sind die
Indikationsstellungen. Jedes der genannten operativen Verfahren hat – wie alle
anspruchsvollen Eingriffe – seine spezifischen perioperativen Komplikationen. Auf diese
hier einzugehen, würde den Rahmen des Moduls sprengen.
Im Folge-Modul werden wir die Verantwortung und die Aufgaben der niedergelassenen
Allgemeinmediziner und Spezialisten im interdisziplinären Team bei der (chirurgischen)
Therapie der morbiden Adipositas beschreiben. Dort werden auch Komplikationen der
bariatrischen Chirurgie und deren Beherrschung angesprochen. Dazu gehören besonders
die Maßnahmen gegen Mangelzustände durch malabsorptive Verfahren.
Merksätze:

Die Gewichtsabnahme ist ein Kriterium für die Qualität der unterschiedlichen
bariatrischen Verfahren. Diese prozentuale Änderung des Übergewichtes wird als
Excess Weight Loss (EWL) bezeichnet.

Restriktive Verfahren sind z. B. Magenband, Sleeve Gastrektomie und Gastroplastik.

Typische kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren sind z. B. die
biliopankreatische Diversion nach Scopinaro, die biliopankreatische Diversion mit
Duodenalswitch und der Roux-en-Y-Magenbypass.

Am häufigsten werden Magenband- und Magenbypass-Operationen durchgeführt.
25
…………………………………………………………………………………………………….
Literatur
Weiterführende Literatur / Quelle (besonders über die Adipositas-chirurgischen
Verfahren):
[1] Weiner RA: Adipositaschirurgie – Indikation und Therapieverfahren. 2006, UNI-MED
Verlag AG Bremen – London – Boston.
Zitierte Literatur:
[1] Weiner RA: Adipositaschirurgie – Indikation und Therapieverfahren. 2006, UNI-MED
Verlag AG Bremen – London – Boston.
[2] DeMaria EJ: Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83.
[3] Statement of the American Obesity Association before the Committee on Government
Reform, House of Representatives
www.obesity.org
[4] Weiner RA: Die Zukunft der Adipositas-Chirurgie in Deutschland. Chir Gastroenterol
2007; 23(Suppl 1): 1-3.
[5] Gärtner D et al.: Adipositaschirurgie: Ablehnung der Kostenübernahme trotz ärztlicher
Gutachten. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: 91-6.
[6] Rosak C, Weiner RA: Adipositas-Chirurgie und Diabetes. Chir Gastroenterol 2007;
23(Suppl 1).
[7] Engl J et al.: Das metabolische Syndrom. Auswirkungen einer ausgeprägten
Gewichtsabnahme mittels chirurgischer Intervention. Wien Klin Wochenschr 2005; 8:
243-54.
[8] Sugerman HJ et al.: Diabetes and Hypertension in Servere Obesity and Effects of
Gastric Bypass-Induced Weight Loss. Ann Surg 2003; 237(6): 751-8.
[9] Schauer PR et al.: Effect of Laparoscopic Roux-En Y Gastric Bypass on Type 2 Diabetes
26
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Mellitus. Ann Surg 2003; 238(4): 467-85.
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Impressum
Herausgeber:
MEDI DIDAC GmbH
Institut und Verlag für Fortbildung im Gesundheitswesen
Friedrich-Wilhelm-Straße 160
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Tel +49 261 97 30 70-0
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Autor:
Dr. med. Volker Flörkemeier
Facharzt für Innere Medizin
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Wissenschaftlicher Beirat:
Univ. Doz. Dr. Stephan Kriwanek
Krankenanstalt Rudolfstiftung / Chirurgische Abteilung
Juchgasse 25
A - 1030 Wien
Prof. Dr. Rudolf Weiner
Adipositaschirurgie
Krankenhaus Sachsenhausen
Schulstraße 31
60594 Frankfurt am Main
Das Projekt CME-Adipositas wird zweckneutral unterstützt durch:
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