Elternerklärung zum Lager der Pfarrgemeinde St. Pankratius/ St

Elternerklärung zum Lager der Pfarrgemeinde St. Pankratius/ St. Marien Emsdetten in
Siedlinghausen vom 06.06.2014 – 09.06.2014
Kind:________________________________________________________________________________
Vor- und Zuname, Anschrift und Geburtsdatum eintragen
Für die Ferienerholung unseres Kindes erklären wir:
1.
Unser Kind ist gesund und hat keine organischen Krankheiten. Es kann an allen Freizeit
Maßnahmen und Gemeinschaftsveranstaltungen im Ferienlager teilnehmen.
Das gilt auch für mehr oder weniger längere Wanderungen, Sportwettkämpfe und Ausflüge etc..
2.
Wir sorgen dafür, dass unser Kind kein zusätzliches Taschengeld mitnimmt und dass ihm auch
3.
Sollte unser Kind in grober Weise gegen die Gemeinschaft im Ferienlager verstoßen oder aus
kein Geld nachgeschickt wird.
persönlichen Gründen den Aufenthalt abbrechen, haben wir es auf eigene Kosten abzuholen oder die für die Heimfahrt entstehenden Kosten
(evtl. Begleiter) zu tragen.
Gesundheit
ZUTREFFENDES unterstreichen/FALSCHES durchstreichen
Ist das Kind frei von ansteckenden Krankheiten?
JA
/
NEIN
Ist das Kind frei von Hautausschlägen
JA
/
NEIN
Ist das Kind frei von Tuberkulose?
JA
/
NEIN
Ist das Kind Bettnässer?
JA
/
NEIN
Liegt eine chronische Krankheit vor ( z.B. Asthma)
JA
/
NEIN
Wenn ja welche? _________________________________________________________________________________________________________
Reagiert Ihr Kind allergisch(Speisen/Getränke/Stoffe...)
JA
/
NEIN
Wenn ja, worauf? __________________________________________________________________________________________________________
Unser Kind ist Vegetarier
JA
/
NEIN
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
JA
/
NEIN
Wenn ja, welche und in welcher Dosierung? ___________________________________________________________________________
Trägt Ihr Kind Brille/Kontaktlinsen oder eine Zahnspange?
JA
/
NEIN
JA
/
NEIN
Welche Kinderkrankheiten hatte Ihr Kind bereits?
Weitere wichtige Hinweise zu Ihrem Kind
Ist bei Ihrem Kind Heimweh zu erwarten?
Kontaktadresse:
Während des Ferienlagers sind wir Eltern unter folgender Adresse zu erreichen:
Vor- und Zuname
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PLZ, Ort
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Straße, Hausnummer
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Tel.
Einverständniserklärung
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Emsdetten, den
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten