Anmeldeformular Mallorca 312_2012

Anmeldeformular Mallorca 312/ 167
28. April 2012
Bitte per E-Mail, Post oder Fax bis spätestens 25.04.2012 an:
BALEAR Reisen GmbH
Hinterm Buschhof 9
D-27308 Holtum Geest
FAX: +49 (0) 4230 9 42 44 9
Bei Rückfragen oder für weitere Informationen:
Tel.: +49 (0) 4230 9 42 42 9
E-Mail: [email protected]
Anmeldung Mallorca 312
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Club/ Verein*
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Geschlecht**
männlich
weiblich
Rennen**
Mallorca 312
Decathlon 167
Größe Trikot**
S
M
L
XL
XXL
Größe T-Shirt**
S
M
L
XL
XXL
Die Anmeldegebühr von**
zzgl.
€ 3,-- Chipmiete** und
€ 60,-- (M312)
(Preisgültigkeit bis 25.04.2012)
€ 50,-- (Decathlon 167)
(Preisgültigkeit bis 25.04.2012)
€ 5,-- Versicherung** (für Nicht-Verbandsmitglieder obligatorisch)
Gesamtbetrag:
überweise ich an BALEAR Reisen GmbH Kto 10007243 BLZ 29152670 Kreissparkasse Verden**
habe ich zusammen mit meinen Reisekosten überwiesen**
HAFTUNGSAUSSCHLUSS
Ich, der Teilnehmer und Unterzeichner, bestätige hiermit, dass ich mich in guter körperlicher Verfassung
befinde und mir kein Arzt Gegenteiliges mitgeteilt hat. Ich übernehme das volle Risiko und verzichte auf
jegliches Petitionsrecht im Fall von Verlust oder gelegentlichen Verletzungen durch meine Teilnahme am
Rennen.
__________________________________
Datum und Unterschrift
Anmeldeschluss: 25. April 2012