Schadenanzeige Gothaer Haftpflichtversicherung

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Gothaer Allgemeine Versicherung AG
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50969 Köln
Ihr Ansprechpartner
Gothaer Allgemeine Versicherung AG · 50598 Köln
(Abteilung/Name)
K-SB 21/
Telefon (02 21) 30 90 Telefax
(02 21) 30 90 - 17 00
Internet: www.gothaer.de
Datum
Schadenanzeige Gothaer Haftpflichtversicherung
25.11.2002
Schadennummer
Allgemeine
Schadendaten
Versicherungsnummer
Schadenzeitpunkt (Datum / Uhrzeit)
Erstmalige Schadenmeldung an die Versicherung (Datum)
mündlich
um
Vermittler
schriftlich bei
Uhr
Schadenort (Straße und Hausnummer)
LKZ
Polizeiliche
Aufnahme
PLZ
Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der
Schaden?
Wohnort
Aufnahmedatum
nein
Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.
/ Dienststelle
ja, am
/
Y Wurde eine gebührenpflichtige Verwarnung erteilt? Y nein
Y Wer bearbeitet den Vorgang weiter?
Y ja, und zwar gegen
Y Staatsanwaltschaft Y Bußgeldstelle
Y 1. Beteiligten
Y 2. Beteiligten
Y 3. Beteiligten
Y Amtsgericht
Y Landgericht
Aktenzeichen
Y
in
Weitere Angaben
zum Versicherungsnehmer (VN)
Beruf/Art des Unternehmens des Versicherungsnehmers
Angaben zu
Schadenbeteiligten
1. Schadenbeteiligter
Anspruchsteller / verletzte Person
Telefon
Augenzeuge
Schadenverursacher
(Vorname, Name)
männl.
weibl.
Beruf (bei verletzter Person)
LKZ
Telefon
PLZ
Wohnort
Anspruchsteller / verletzte Person
Augenzeuge
Schadenverursacher
privat
geschäftlich
Eigentümer
männl.
weibl.
Geburtsdatum
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
Beruf (bei verletzter Person)
LKZ
Telefon
PLZ
3. Schadenbeteiligter
Wohnort
Anspruchsteller / verletzte Person
(Vorname, Name)
Drucken
Geburtsdatum
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
2. Schadenbeteiligter
Seite 2
geschäftlich
Eigentümer
(Vorname, Name)
Neue Eingabe
privat
Augenzeuge
Schadenverursacher
privat
geschäftlich
Eigentümer
männl.
weibl.
Geburtsdatum
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
Beruf (bei verletzter Person)
LKZ
Telefon
PLZ
Wohnort
privat
geschäftlich
Angaben zu
Schadenbeteiligten
(Fortsetzung)
4. Schadenbeteiligter
Anspruchsteller / verletzte Person
Augenzeuge
Schadenverursacher
männl.
weibl.
Geburtsdatum
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
Beruf (bei verletzter Person)
LKZ
Telefon
PLZ
Wohnort
nein
Weitere Schadenbeteiligte
privat
geschäftlich
ja (Bitte entsprechende Angaben auf gesondertem Blatt vornehmen.)
Angaben zu
Schadenhergang
und -ausmaß
Kurze, möglichst eindeutige Schilderung zum Schadenhergang und allen wichtigen Umständen;
sofern der Platz nicht ausreicht: Bitte gesondertes Blatt und evtl. Skizze beifügen.
Verhältnis
zum VN
Verhältnis des Anspruchstellers zum VN
Haftung
Eigentümer
(Vorname, Name)
Arbeits- oder Dienstverhältnis
nein
Häusliche Gemeinschaft
nein
ja
Familien- /Verwandtschaftsverhältnis
nein
Ehegatte
Eltern/Kinder
Geschwister
Großeltern/Enkel
Vertragsverhältnis
nein
Werkvertrag
Dienstvertrag
Kaufvertrag
Sonstiges
Wer hat den Schaden verursacht ?
nein
nein
Gesondertes Blatt
Skizze
ja
ja
ja
Versicherungsnehmer
Familien- oder Betriebsangehöriger
sofern nicht Versicherungsnehmer: Name und Anschrift siehe
Sonstige Verwandte
Geschädigter
ein Dritter
. Schadenbeteiligter
Wer ist Schuld? (Grund)
Schadenersatzansprüche
gegen VN
Schadenersatzansprüche durch Geschädigten
nein
mündlich
schriftlich
Eigenverschulden durch Geschädigten
nein
unklar
teilweise
Geltend gemachte Ansprüche zu hoch
nein
unklar
ja
nein
ja, und zwar
Geschädigten
Abtretungsgläubiger
Kategorie
Brille
Computer
KFZ
Art/Umfang der Beschädigung
Abhanden gekommen
Totalschaden
Reparaturschaden
Zahlung bereits geleistet
durch
Vom Schaden
betroffene Sachen
ganz
VN
Agentur
an
Handy
EUR
Tier
Sonstiges:
Wertminderung
Hersteller / Typ
ohne Beleg
unklar
Beleg folgt
Kostenvoranschlag
Reparaturrechnung
Anschaffungsrechnung
Unreparierte Vorschäden
nein
unklar
ja
Sachverständiger
nicht nötig
nötig
bereits beauftragt
Belegart
Katze
/
nein
ja, und zwar
nein
ja
gemietet
geliehen
Seite 1
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Hund;
Pferd
Sonstiges
beruflich/gewerblich genutztes Tier
Weitere Tiere dieser Art im Besitz
nein
unklar
ja, und zwar
Hund des VN war angeleint
nein
unklar
ja
Hund des Anspruchstellers war angeleint
nein
unklar
ja
Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Tier:
Für welchen Zeitraum
K-SB 21
Drucken
gepachtet
besondere Verwahrung
Schaden durch Tiere
Rasse:
Neue Eingabe
EUR
EUR
Entstand der Schaden durch Ausübung einer beruflichen / gewerblichen
Tätigkeit an oder mit den beschädigten Sachen ?
Schaden an Tieren
Kaufdatum / Kaufpreis
Voraussichtliche Schadenhöhe
Hatten der Versicherte oder ein Mitversicherter die beschädigte Sachen
gemietet, gepachtet, geliehen oder in besonderer Verwahrung ?
Tierschaden
Beleg liegt bei
von
Name und Anschrift siehe
bis
(Anzahl)
. Schadenbeteiligter
im Besitz des Tieres seit
Personenschaden
Name und Anschrift siehe
Familienstand
der verletzten Person?
. Schadenbeteiligter
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
Anzahl
der Kinder
Beschreibung der Verletzung
Arbeitsunfähigkeit
nein
unklar
ja, voraussichtliche Dauer
Wochen
Ambulante Behandlung
nein
unklar
ja, voraussichtliche Dauer
Wochen
Stationäre Behandlung
nein
unklar
ja, voraussichtliche Dauer
Wochen
Schaden durch
– Kinder
Alter des Kindes
Verwandschaftsverhältnis zum VN
nein
Jahre
Eigenes Kind
Adoptivkind
Stiefkind
Ausbildung
Bisheriger Abschluss
Schule
Schule
Studium
Studium
Ausbildung/Lehre
Ausbildung/Lehre
Grundwehrdienst/Zivildienst
Grundwehrdienst/Zivildienst
Pflegekind
Welche anderen Kinder haben an der Entstehung des Schadens mitgewirkt ?
Name und Anschrift siehe
. Schadenbeteiligter
Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Kind ?
Name und Anschrift siehe
. Schadenbeteiligter
Sonstiges
Referendarzeit
Referendarzeit
Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson zuletzt nach dem Kind geschaut ?
Wie wurde das Kind beaufsichtigt ? Bitte insbesondere zu folgenden Punkten Stellung nehmen:
Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit, Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle.
Sonstige Angaben
Konto für die
Schadenzahlung
Verantwortlichkeit,
Schlusserklärung,
Unterschriften
Konto-Nr.
Kontoinhaber (Vorname, Name – falls nicht Antragsteller)
Bankleitzahl
Geldinstitut (Name und Ort)
Alle Fragen wurden wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet.
Für die Richtigkeit übernehme ich als Versicherungsnehmer die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat.
Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem
Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Ort, Datum
Unterschrift des Vermittlers
Stellungnahme
des Vermittlers
K-SB 21
Bitte senden an:
oder per Fax an
105119 – 10.2002
Gothaer Allgemeine Versicherung AG
K-SB 21
50598 Köln
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