Selbstauskunft Privatkunden

Selbstauskunft
1. Persönliche Verhältnisse
Antragstellerin
Antragsteller
Name, ggf. auch Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Güterstand
ledig
verheiratet
gesetzlich
geschieden
Gütertrennung
getr. lebend
verwitwet
Gütergemeinschaft
und auch
eheähnliche
Gemeinschaften
Unterhaltsberechtigte Kinder (Geb.datum)
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
Beruf, Geschäftszweig
Selbständig seit
Beschäftigt bei
Beschäftigt als
Beschäftigt seit
Befristetes Arbeitsverhältnis
ja
nein
Befristung bis
Anzahl PKW im Haushalt
Telefon privat / Fax / mobil
geschäftlich / Fax
Email
2. Wirtschaftliche Verhältnisse
2.1 Einkommen aus (Einkommenswährung, wenn nicht EUR)
EUR
ab
bis
EUR
ab
bis
EUR
ab
bis
EUR
ab
bis
nichtselbst. Arbeit brutto p.a.
netto monatlich
selbst. Arbeit (p. a.)
Einkommensschwankungen (Grund und Höhe)
innherhalb der letzten 5 Jahre (z. B. Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder Selbständigkeit)
Voraussichtlicher Rentenbeginn
Voraussichtliche Rentenhöhe
Kapitalvermögen (p. a.)
Vermietung und Verpachtung (p. a.)
Sonstige Einnahmen (p. a.)
(z. B. Kindergeld, Unterhalt, Rente)
Seite 1
Diese Angaben werden durch folgende Unterlagen nachgewiesen:
Datev/Beriebswirtschaftliche Auswertung
per
Einnahmen-/Ausgaben-Überschussrechnung
per
Jahresabschluss
per
6069-10.16
Einkommensteuerbescheid für
Aktuelle Gehaltsabrechnung
Einkommensteuererkärung für
2.2 Monatliche Verpflichtungen
EUR
ab
bis
Miete
Wohnnebenkosten (Heizung, Strom, Wasser)
Instandshaltungsrücklage
bei Wohn-/immobilieneigentum
Lebens-/Rentenversicherungen
Priv. Krankenversicherung
Hypothekendarlehen
Bausparverträge
Ratenkredite/Leasingraten
Unterhalt
Sonstiges
Summe der Verpflichtungen
3. Vermögen
3.1 Immobilien
Summe der Verkehrswerte
Bitte die Angaben auf der beigefügten Aufstellung näher erläutern
3.2 Praxis-/Firmenwert (geschätzt)
3.3 Sparguthaben
bei
Betrag
bei
Betrag
bei
Betrag
Summe der Sparguthaben
3.4 Bausparguthaben
bei
Betrag
bei
Betrag
bei
Betrag
Summe der Bausparguthaben
3.5 Wertpapiere
Festverzinsliche WP
Aktien
Depotinstitut:
Festverzinsliche WP
Aktien
Depotinstitut:
Nennwerte
Kurswerte
Nennwerte
Kurswerte
Summe der Nenn-/Kurswerte
3.6 Lebens-/Rentenversicherung
èBitte die Angaben auf der beigefügten Aufstellung näher erläutern
Summe der Rückkaufswerte
3.7 Sonstige Vermögenswerte (z. B. Beteiligungen)
6069-10.16
Seite 2
Bezeichnung
bei
Wert z. Z.
Summe
Gesamtsumme Vermögen
3.8. Sind die unter 3.2 bis 3.7 genannten Vermögenswerte verpfändet/abgetreten?
ja
nein
Wenn ja, Angaben wie folgt:
Bezeichnung
Nummer
Sicherheitennehmer
Wert z. Z.
Summe
4. Verbindlichkeiten z. B. Raten-, Wertpapier-, Praxis-, Kontokorrentkredite,
Steuerverbindlichkeiten
Kontokorrentkredite bzw. Wertpapierkredite
Gläubiger
Zinssatz % fest bis Rate p.a.
(MM/JJ)
gültig ab
gültig bis
Ursprungsbetrag
Restschuld
%
%
%
%
Ratenkredite
Gläubiger
Rate p. a.
letzte Rate am
(MM/JJ)
gültig ab
gültig bis
Ursprungsbetrag
Restschuld
Praxis-/Geschäftskredite
Gläubiger
Zinssatz % fest bis Rate p.a.
(MM/JJ)
gültig ab
gültig bis
Ursprungsbetrag
Restschuld
gültig ab
gültig bis
Ursprungsbetrag
Restschuld
%
%
%
%
Sonstige Kredite/Darlehen
Gläubiger
Zinssatz % fest bis Rate p.a.
(MM/JJ)
%
%
%
%
Summe der Verbindlichkeiten
5. Bestehende Immobilienkredite
Seite 3
Gläubiger
Zinssatz % fest bis Rate p.a.
(MM/JJ)
gültig ab
gültig bis
Ursprungsbetrag
%
%
6069-10.16
%
%
Summe
Restschuld
6. Eingegangene Bürgschaftsverpflichtungen
Bürgschaftsnehmer
Grund
Restschuld
Summe der Bürgschaftsverpflichtungen
Gesamtsumme Verbindlichkeiten
7. Hauptbankverbindung
Kontoinhaber:
IBAN:
bei:
BIC:
Folgende Unterlagen sind beizufügen:
Aktueller Lohn- oder Gehaltsnachweis
Einkommensteuerbescheid
Einkommensteuererklärung
Ich versichere/Wir versichern, dass gegen mich/uns keine Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Mahnbescheide, Verfahren zur Abgabe
der eidesstattlichen Versicherung usw.) laufen, kein Insolvenzverfahren beantragt oder eröffnet ist, keine Scheck- oder Wechselproteste
vorliegen und die obigen Angaben vollständig und richtig sind.
Mir/uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Ablehnung oder fristlosen Kündigung des beantragten Kredites führen.
Die Kreissparkasse ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register, das Grundbuch und die Grundakten einzusehen sowie Abschriften
und Auszüge zu beantragen. Sie ist ermächtigt, Auskünfte bei Auskunfteien, Versicherungen und Kreditinstituten einzuholen.
Ich bestätige/Wir bestätigen, dass über diese Angaben hinaus weiteres Einkommen, weiteres Vermögen oder weitere Verbindlichkeiten
nicht bestehen. Über wesentliche Veränderungen wird die Sparkasse informiert.
Ich bestätige/Wir bestätigen, dass über diese Angaben hinaus weiteres Einkommen, weiteres Vermögen oder weitere Verbindlichkeiten
nicht bestehen. Über wesentliche Veränderungen wird die Sparkasse informiert.
Nachweise über das Einkommen bzw. die wesentlichen Positionen des Vermögens und die wesentlichen
Positionen der Verbindlichkeiten
liegen bei.
liegen Ihnen bereits vor.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Unterschrift Antragsteller/in
Wenn diese Selbstauskunft von einem Steuerberater oder Wirtschaftsprüfer erstellt und/oder bestätigt
wird, ist von diesen der nachfolgende Abschnitt auszufüllen.
6069-10.16
Seite 4
Die gemachten Angaben werden durch nachstehende Unterschrift des Steuerberater/Wirtschaftsprüfers bestätigt.
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel Steuerberater/Wirtschaftsprüfer
Aufstellung über Immobilien und Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
(Anlage zur Selbstauskunft vom
)
Name, Vorname
Objekt (Art, Anschrift, Baujahr,
Grundbuch von, Heft/Blatt-Nr.,
Eigentümer
EFH/DHH/RH
ETW
Sonstiges
ETW
Sonstiges
ETW
Sonstiges
ETW
Sonstiges
Wohn- und
Nutzfläche
in qm
Kaufpreis/
Verkehrswert
Anschaffungsjahr (geschätzt)
Verbindlichkeiten
Mieteinnahmen
(jährlich) ohne
(valutierender Betrag und Gläubiger)* MwSt. u. ohne
Nebenkosten
Anschrift
Baujahr
Grundbuch von
Heft/Blatt Nr.
Eigentümer
EFH/DHH/RH
Anschrift
Baujahr
Grundbuch von
Heft/Blatt Nr.
Eigentümer
EFH/DHH/RH
Anschrift
Baujahr
Grundbuch von
Heft/Blatt Nr.
Eigentümer
EFH/DHH/RH
Seite 5
Anschrift
Baujahr
Grundbuch von
Heft/Blatt Nr.
Eigentümer
SUMME
6069a-10.16
* Die Verbindlichkeiten und Zins- und Tilgungsleistungen können nur je Gläubiger in einer Summe zusammengefasst werden.
Ort, Datum
Unterschrift
Unterschrift
gültig ab
gültig bis
Aufstellung über die bestehenden Lebens-/Rentenversicherungen
(Anlage zur Selbstauskunft vom
)
Name, Vorname
6069b-10.16
Seite 6
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsnehmer
Versicherte Person
Versicherungssumme
Rückkaufswert
Datum
Ablaufdatum und Beitrag p. a.
voraussichtliche
Leistung
SUMME
Bitte jede Versicherung einzeln aufführen
Ort, Datum
Unterschrift
Unterschrift