Antrag auf doppelten Festzuschuss zum Zahnersatz

Antrag auf doppelten Festzuschuss für Zahnersatz
Krankenversichertennummer:
1. Persönliche Angaben
Name, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Fax
Familienstand:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
eingetragene Lebenspartnerschaft
(bitte Zutreffendes ankreuzen)
Ich erhalte Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes/Sozialgeld bzw. Regelleistungen nach
dem SGB II oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder
nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei
Erwerbsminderung. (Ein Nachweis über den Bezug der Leistung ist bitte vollständig beizufügen.)
Ich erhalte voll oder teilweise die Kosten der Unterbringung in einem Senioren- oder Pflegeheim
o. ä. von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge nach dem
Bundesversorgungsgesetz. (Ein Nachweis über den Bezug der Leistung ist bitte vollständig beizufügen.)
ja
nein
ja
nein
2. Berücksichtigungsfähige Angehörige
In meinem Haushalt leben folgende Personen:
Name
Vorname
Geb.datum
Krankenkasse
Ehegatte
Versicherungsart
(z.B. familienversichert, als
Rentner versichert, privat
versichert)
Ehegatte selbst versichert
Ehegatte familienversichert
Lebensg
efährte
Kind 1
Kind selbst versichert
Kind familienversichert
bei:
Kind 2
(Vater/Mutter)
Kind selbst versichert
Kind familienversichert bei:
Kind 3
(Vater/Mutter)
Kind selbst versichert
Kind familienversichert bei:
Kind 4*
(Vater/Mutter)
Kind selbst versichert
Kind familienversichert bei:
(Vater/Mutter)
* Haben Sie weitere familienversicherte Kinder, führen Sie diese bitte gesondert auf.
IKK Brandenburg und Berlin  PF 90 02 51  14438 Potsdam oder FAX: 0331-6463-197
2012
IKKBB
Antrag auf doppelten Festzuschuss für Zahnersatz
Krankenversichertennummer:
3. Einnahmen zum Lebensunterhalt
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt eines Versicherten gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der
Lebensunterhalt bestritten werden kann. Als Nachweis der Einnahmen fügen Sie bitte z.B. die
Verdienstbescheinigung, den Rentenbescheid, selbständig Tätige den Einkommenssteuerbescheid, ect. bei.
Einkunftsart
Arbeitsentgelt
 Lohn/Gehalt, auch aus
geringfügiger Beschäftigung
 Einmalzahlungen (z.B.
Weihnachtsgeld,
Abfindungen)
Arbeitseinkommen
 selbständige Tätigkeit
 Land- u. Forstwirtschaft
Renten/Pensionen/u.a.
 von der LVA oder BfA
 aus der Unfallversicherung
 aus priv.
Lebensversicherung
 aus Versorgungs- u.
Zusatzversorgungskassen
 von ausländischen
Rentenversicherungen
 Betriebsrente
Erträge
 Pacht-/Mieteinnahmen
 Zinseinnahmen
Entgeltersatzleistungen
 Kranken-, Übergangs-,
Verletztengeld
 Arbeitslosengeld,
Unterhaltsgeld,
Kurzarbeitergeld etc.
 Mutterschaftsgeld
 andere
Sonstiges
 Sachbezüge
 Unterhalt
 sonstige Einkünfte
Gesamt
Bruttoeinnahmen Mitglied Ehegatte
(bitte Zutreffendes Euro
Euro
ankreuzen)
(Monat) (Monat)
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
1.Kind 2.Kind
Euro
Euro
(Monat) (Monat)
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist bekannt,
dass ich eine Änderung der Verhältnisse, insbesondere der Einnahmen unverzüglich der IKK mitteilen muss.
Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt bzw. nicht gezahlte Eigenbeteiligungen
nachentrichtet werden.
Ort, Datum
_________________________________
Unterschrift
IKK Brandenburg und Berlin  PF 90 02 51  14438 Potsdam oder FAX: 0331-6463-197
2012
IKKBB