fiche d`inscription 2016/2017 - Seynod Natation

FICHE D’INSCRIPTION 2016/2017
 Renouvellement
 1ère Adhésion
 Mutation – ancien Club et n° licence :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
/
Tel fixe :
Tel Portable :
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/
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Sexe : F ou M (rayer la mention inutile)
Courriel :
@
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Adresse :
en majuscule SVP
Code Postal :
Ville :
RESPONSABLE LEGAL :
Nom et Prénom :
Adresse (si différente de celle ci-dessus) :
Nom Prénom du Médecin délivrant le certificat médical :
TARIFS SAISON 2016-2017 - Licence FFN et assurance incluses dans les tarifs – Merci de cocher les cases correspondantes
Section NATATION
 Pré compet (F09/10-G08/09) Loisirs 1 jour (F06 et avant-G05 et avant)  Mercredi  Samedi
 Ecole de Natation Avenir (F07/08-G06/07 Nageurs non titulaires ENF)
205 €
225 €
Avenir confirmé (F07/08-G06/07 Nageurs titulaires ENF)
 Natation (Adultes, Loisir 2 séances, Groupes Compétition, Horaires Aménagés)
265 €
Jeune, Junior/Senior, Adultes (F06 et avant-G05 et avant)
Section NATATION SYNCHRONISEE
 Ecole Natation Synchronisée (Nageuse de 7 à 10 ans - Nés entre 2009 et 2006)
 Natation Synchronisée
 Complément Synchro nageuse natation sportive (compétition 2 disciplines)
Section WATER POLO
 Ecole de Water Polo (-15 ans)
 Water Polo
TOTAL COTISATION
225 €
265 €
30 €
225 €
265 €
€
Réductions de cotisation
 Habitant Communes ayant subventionné le Club :
- 10 €
SEYNOD – VIEUGY – BALMONT
 A partir du 2 membre de la famille
nd
- 35 €
(Descendant, ascendant et/ou conjoint vivant sous le même toit)
 Réduction Carte M’RA - N° carte et photocopie obligatoire :
 Paiement TOTALITE en Chèque Vacances ou coupon sport ANCV
TOTAL DES REDUCTIONS
- 30 €
- 10 €
-
TOTAL A PAYER
€
Règlement : NOM du PAYEUR (si différent de l’adhérent) :
Rappel total à payer
Chèques
Novembre
Chèque 2
€
€
Complet
Incomplet, manque :




Vérifié par (initiales)
Enregistrement par (initiales)
Licence :
Janvier
Chèque 3
€
ANCV
Espèces
Cadre réservé au Club :
Règlement
M’RA
Certificat Médical
Septembre
Chèque 1
le :
le :
Mars
Chèque 4
€
€
€
€
€
AUTORISATION PARENTALE - pour les nageurs de moins de 18 ans
Je soussigné(e)
responsable légal de
 Autorise les dirigeants et entraîneurs de SEYNOD NATATION à prendre toutes les mesures
nécessaires en cas de maladie ou d’accident qui pourraient survenir lors des entraînements, des
compétitions ou des stages.
Fait à Seynod, le
/
/2016
Signature du responsable légal :
 Autorise mon enfant à voyager dans les véhicules de transport mis à sa disposition pour les
déplacements sportifs (bus, minibus, co-voiturage organisé)
Fait à Seynod, le
/
/2016
Signature du responsable légal :
 Autorise SEYNOD NATATION à utiliser mon image ou celle de mon enfant à titre gracieux
pour l’illustration de tout document utile au Club (brochures, articles de presse, etc.), sur tout
support (papier, informatique, électronique), et ce en France comme à l’Etranger.
Fait à Seynod, le
/
/2016
Signature de l’adhérent ou du responsable légal :
QUELQUES POINTS DE REGLEMENT :
 Avant et dès la fin des cours ou des compétitions, l’enfant est sous la responsabilité de ses
parents. Merci de vous assurer que l’activité a lieu avant de déposer votre enfant.
 L'entraîneur doit être avisé de toute absence prévisible aux entraînements ou aux compétitions.
 Le club décline toute responsabilité en cas de vol ou de perte d’objets ou de vêtements dans
l’enceinte ou aux abords du centre nautique.
 La C2A a mis en place un système de contrôle des accès aux piscines. Chaque membre
reçoit une carte individuelle et nominative qui lui permet d'accéder à la piscine à ses horaires
d'entraînement. Cette carte est obligatoire pour accéder aux entraînements - le remplacement
d'une carte en cas de perte sera facturé 3 € - la carte est utilisable plusieurs années, seules les
informations sont mises à jour.
 La direction du club vous rappelle la nécessité :
d’être assidu, ponctuel aux entraînements et de respecter les entraîneurs
de veiller à ne pas oublier son matériel et à aider à ranger le matériel et les lignes quand
c’est nécessaire
de respecter le personnel de la piscine (même en cas de soucis avec la carte d'accès), ainsi
que le règlement intérieur du Centre Nautique.
d’avoir une attitude correcte dans les vestiaires et dans les douches
de respecter les locaux et le matériel (toute dégradation sera facturée au licencié)
 Nous vous invitons à visiter régulièrement le site internet du club pour consulter les
informations : http://seynodnatation.pagesperso-orange.fr
Le Signataire déclare avoir pris connaissance des informations mentionnées ci-dessus,
A Seynod, le
/
/ 2016
Signature de l’adhérent ou représentant légal :