Untersuchungsantrag als pdf
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Patientenname Eingangsnummer Vorname Geb.-Datum Anschrift Eingangsdatum Kostenträger Ambulant Stationär Privat Absenderstempel Untersuchungsauftrag an Institut für Pathologie am Ev. Waldkrankenhaus Gemeinschaftspraxis Dr. med. Claus Minck Dr. med. Susanne Reyher-Klein Dr. med. Wolfgang Haedicke Prof. Dr. med. Heinz Pickartz (Referenzpathologe) Stadtrandstr. 555 13589 Berlin Tel.: 030/374 990 120 Fax: 030/37 02 22 62 E-Mail: [email protected] Art des Untersuchungsmaterials: Bei uterinen Abrasiones Hormonmedikation Art:_________________________ ____________________ Wann zuletzt?_________________ Letzte Regel: _________________ Vorausgegangene Untersuchungen: (E-Nr. , V-Nr) Menopause seit: _______________________ Anamnestische Angaben: Klinische (Verdachts-)Diagnose: Fragen: Datum Name/Unterschrift