Datenblatt - dus

D.U.S. Dachverband der US-Fahrzeugclubs
Deutschland e.V.
Präsident: Matthias (Max) Rossel
Mitglied im Bundesverband DEUVET
Vereinsregister: Köln Nr. 43 VR 12051
Datenblatt Antragsteller:
Name
Vorname
Anschrift
PLZ
Ort
Land
Telefon Privat
Telefon Geschäftlich
Mobil
E-Mail
Datenblatt Fahrzeug:
Hersteller
(z.B. GM, Ford, Chrysler)
Marke
(z.B. Chevrolet, Ford, Lincoln, Dodge)
Model
(z.B. Bel Air, F-100, Galaxie)
Fahrgestellnummer / Fahrzeugidentnummer / VIN
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Karosserie
(Sedan = 2- od-4-türig mit B-Säule, Convertible = Cabrio, Hardtop = 2- od.4-türig ohne B-Säule,
Coupe, Station = Kombi, Limousine, PickUp Flatside = Kotflügel in Pritsche, PickUp Stepside =
Kotflügel an Pritsche außen befestigt, Van, Truck, sonstige)
bei Pick Ups:
Longbed = Ladefläche ca. 266 cm lang, Shortbed = Ladefläche ca. 200 cm lang,
Standard Cab = Kabine 2-türig ohne Sitzbank hinten, Extended Cab = Kabine 2-türig mit Sitzbank
hinten, Crew Cab = Kabine 3- od. 4-türig
bei Vans:
Cargo = ohne Seitenfenster, Passenger = mit Seitenfenstern, Low Top = flaches Dach,
High Top = Erhöhtes Dach
Länge – Breite – Höhe des Fahrzeugs in mm
Anzahl Sitzplätze
Modelljahr
(1903.........2005)
Höchstgeschwindigkeit:
Motor
( 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16)-Zylinder(Reihenmotor, V-Motor, Boxermotor)
Hubraum
(cui, ccm)
(Benzin, Diesel)
Gemischaufbereitung
(Vergaser oder Einspritzung)
Typ
Vergaseranzahl / Vergasertyp (1x1bbl, 1x2bbl, 1x4bbl, 2x2bbl, 3x2bbl, 2x4bbl
* bbl = Anzahl der Vergaserkammern 1-fach, 2-fach etc.)
Einspritztechnik (TBI, TPI,EFI, MPFI, etc....)
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Getriebe
(Automatik, Schaltgetriebe)
Typ
Gänge
(2, 3, 4, 5, 6, bei Fahrzeugen mit Einspritzmotoren – mit oder ohne Overdrive)
Antrieb
(2-Rad, 4-Rad / 2 WD, 4 WD)
Größe der Bereifung vorne
Größe der Bereifung hinten
Motor original (soweit bekannt)?
(Ja, Nein)
Wenn nein, Baujahr, Typ, Spender-Fahrzeug
Veränderungen gegenüber dem Originalzustand
Falls erforderlich Zusatzblatt beifügen
Sonstiges Wissenswertes oder Umbauten gegenüber dem Original, soweit bekannt, bitte auf
gesonderter Anlage beifügen.
Senden an Fax: 09131 - 932 5909 oder eMail : [email protected]
ACHTUNG! Das Datenblatt wird erst nach Eingang der Zahlung auf dem DUS-Konto erstellt. Bitte
erkundigen Sie sich vor einer Bestellung bei Ihrer Prüfstelle, ob das Datenblatt des D.U.S. von dieser
anerkannt wird. Eine Akzeptanz durch den zuständigen Prüfer kann nicht garantiert werden.
Rückgewährsansprüche sind ausgeschlossen!
Bankverbindung
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Raiffeisenbank Chiemgau Nord - Seeon eG
Dachverband der US-Fahrzeug-Clubs Deutschland e.V.
DE 98 7016 9165 0000 1516 37
GENODEF 1 SBC
Preise
Mitglieder € 65,00
Nichtmitglieder € 90,00
zuzüglich € 25,00 für Ergänzungsblatt
Bei zahlreichen Umbauten
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