Vortrag 10 Kochrezepte Hypo

Programm und Übersicht
Praktische Diabetologie im Krankenhaus
Referenten der Veranstaltung:
15. – 16.03.2013
Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag
Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich
Samstag,16.03.2013
08:30 – 10:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus
- Stellenwert oraler Antidiabetika
Freitag 15.03.2013
- Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept
bis 17:00
Anreise und Einchecken
17:30 – 18:00 Uhr
Kleiner Imbiss
18:00 – 20:00 Uhr
Begrüßung
- Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung
aktueller Diabetesstudien
10:00 – 10:30 Uhr
Kaffeepause
10:30 – 12:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin
- Wann wird eine Insulintherapie erforderlich?
Einstieg in das Thema:
- Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien
Pathophysiologie des Diabetes mellitus
- Welche Insulin-Therapie ist die beste?
(4T-Studie)
Typ 1-, Typ 2-Diabetes
Leitliniengerechte Therapie des T2D
20:00 Uhr
- Insuline: Ängste–Chancen–Vorteile-Nachteile
Definition, Diagnose, Physiologie und
12:00 – 13:00 Uhr
Mittagspause (Diabetogene Phase)
13:00 – 16:00 Uhr
Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden
Abendessen
diskutiert
Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und
- Erstmanifestation des Diabetes u. weiter Fälle
- Probleme der stationären Behandlung.
Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient?
- Diabetologische Notfälle
Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie
Behandlung des Diabetikers auf der
Intensivstation
Programm
und Übersicht
Diabetologische
Notfälle
Referenten der Veranstaltung:
Praktische Diabetologie im Krankenhaus
Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie
16. – 17.03.2012
Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag
Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich
Samstag, 17.03.2012
Behandlung des Diabetikers auf der08:30 – 10:00 Uhr
Intensivstation
Freitag 16.03.2012
Behandlung des Diabetes mellitus
- Stellenwert oraler Antidiabetika
- Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept
- Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung
aktueller Diabetesstudien
bis 17:00
Anreise und Einchecken
17:30 – 18:00 Uhr
Kleiner Imbiss
10:00 – 10:30 Uhr
Kaffeepause
18:00 – 20:00 Uhr
Begrüßung
10:30 – 12:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin
- Wann wird eine Insulintherapie erforderlich?
- Insuline: Ängste–Chancen–Vorteile-Nachteile
- Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien
- Welche Insulin-Therapie ist die beste?
(4T-Studie)
12:00 – 13:00 Uhr
Mittagspause (Diabetogene Phase)
13:00 – 16:00 Uhr
Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden
Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und
diskutiert
- Erstmanifestation des Diabetes u. weiter Fälle
- Probleme der stationären Behandlung.
Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient?
- Diabetologische Notfälle
Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie
Behandlung des Diabetikers auf der
Intensivstation
Einstieg in das Thema:
Definition, Diagnose, Physiologie und
Pathophysiologie des Diabetes mellitus
Typ 1-, Typ 2-Diabetes
Leitliniengerechte Therapie des T2D
20:00 Uhr
Abendessen
x
Was mache ich, wenn…?
Akute Probleme bei Diabetes
mellitus
Hypoglykämie
Definition:
BZ unter 50 mg % mit Symptomen
unter 40 mg % auch ohne Symptome (keine exakten Grenzwerte)
Klinisch: leicht, mittel und schwer ( ohne und mit Fremdhilfe)
Ursachen:
Zu wenig KH
Zu viel Insulin, SH
Falsche Injektionstechnik ( i.v. oder i.m.)
Körperliche Belastung
Erhöhte Insulinempfindlichkeit (Leberinsuffizienz, M.Addison, Hypophyseninsuff )
Vorangegangener Alkoholkonsum
Sauna
Zeichen und Symptome
autonome
Schwitzen
Tremor
Herzklopfen
Verschwommenes
Sehen
Hunger
Veränderter
Speichelfluss
neurologische
Verminderte
psychomotorische
Fähigkeiten
unspezifisch
Kopfschmerz
Schwindel
Allgemeines
Beeinträchtigte intellektuelle Schwächegefühl
Fähigkeiten und kognitive
Funktion
Konzentrationsschwäche
Irrationales / aggressives
Verhalten
Verwirrtheit
Krampfanfall
Koma
Paraesthesien
Hypoglykämie
Was macht der Körper:
– Insulinproduktion wird vermindert ab Werten von 85 mg% Æ
das geht beim Diabetiker nicht immer
– Glukagon und Adrenalin werden ab Werten von 70 mg%
freigesetzt Æin der Leber entsteht aus Glykogen Glucose
– Cortisol und Wachstumshormon werden ab 60 mg % freigesetzt
Æ Glucoseproduktion in Leber wird gesteigert
– Ab Werten unter 50 mg% braucht der Körper Hilfe von außen, da
die köpereigenen Mechanismen nicht mehr greifen, solche
Werte treten beim Nicht-Diabetiker nicht auf.
Hypoglykämie
Therapie
Bei ansprechbarem Patienten
Bei BZ 50 – 60 mg %
Æ
1(-2) schnelle KE z.B. TZ ( 2(-4) Tafeln) oder
Fruchtsaft 200 ml,
danach 1 langsame KE
Bei BZ < 50 mg%
Æ
300 ml Saft oder 2 schnelle KE,
danach 1-2 langsame KE
Æ 1 schnelle KE erhöht BZ um ca. 30 - 40 mg für ca.
30 min.
Hypoglykämie
Therapie
Bei bewusstlosem Patienten:
– Keine orale Gabe Æ Aspirationsgefahr
– 100-200 ml G 20 % langsam i.v.,
wdh. wenn Pat. nicht erwacht.
– Danach orale Glucosegabe und langsame KE
– Durch Angehörige Gabe von 1 mg Glucagon i.m. oder
s.c. oder irgendwie.
Æ Das setzt Glykogenreserve der Leber
und kooperationsfähige Angehörige voraus
Hyperglykämie/Ketoazidose
Definition:
Hyperglykämie: eigentlich alle Werte über
normal
Hyperosmolares Koma: Durch BZ-Anstieg
meist über 500 mg%, intravaskulärer
Volumenverlust mit Dehydratation und
Anstieg der Serumosmolalität, gestörter
Mikrozirkulation bei erhöhtem Hämatokrit
Hyperglykämie/Ketoazidose
Definition:
Ketoazidose: Bei absolutem Insulinmangel,
gesteigerter Fettabbau mit Anhäufung von
Ketonkörpern und Übersäuerung
BZ erhöht > 250 mg/dl, pH art. < 7,35 (venös < 7,3)
Plasmabikarbonat < 15 mmol/l, Azeton und
Glucose im Urin
Ketoazidose (nach ADA 2006)
Parameter Schweregrad
pH
leicht
mittel
schwer
< 7,3
≤ 7,2
≤ 7,1
Bikarbonat < 15 mmol/l
≤ 10 mmol/l ≤ 5 mmol/l
Hyperglykämie/Ketoazidose
•Ursachen:
–Hyperglykämie:
•Fieberhafte Infekte mit
Insulinresistenz
•BE falsch berechnet / zu
wenig Insulin
•Spritzstellen
–Ketoazidose:
•Erstmanifestation
•Weglassen von Insulin
•Pumpendefekte
•Verstärkend können wirken:
–Stress, Infekte, Unfälle,
Infarkt, Apoplex
Hyperglykämie/Ketoazidose
Klinik:
Durst
Polyurie
Hypotonie
Erbrechen
Gewichtverlust
Bauchschmerzen
Azetongeruch
Kußmaul-Atmung
Koma
Hyperglykämie/Ketoazidose
Therapieziele:
Ausgleich Flüssigkeit und Elektrolytdefizit
Rekompensation Säure-Base-Haushalt
Rekompensation Glucosestoffwechsel
Behandlung möglicher auslösender Ursachen
Intensivtherapie bei:
Respiratorische oder hämodynamische Insuffizienz
Vigilanzverminderung
Azidose Bicarbonat <10 mmol/l
Schweren Grunderkrankungen
Schwangere
Alte Patienten > 65 Jahre
Schwere abd. Symptome
Hyperglykämie/Ketoazidose
•Therapie bei Ketoazidose
–LANGSAM!!!!!!
–Überwacht werden müssen:
•ZVD
•Na, K, Phosphat, Cl,HCO3
•Osmolalität
•ph, BE (n: 0 (+-2 mmol/l))
•Bb
•BZ
•Azeton im Urin
–1000 ml NaCl in 1. Stunde
•Danach nach ZVD (n:4-10
cm H²O)
ZVD
Cm H²0
0
Infusionsrate
ml/h
1000
0-3
500
4-8
250
9-12
100
>12
0
Hyperglykämie/Ketoazidose
Therapie:
Insulin 0,1 IE /kgKG/h, Bolus eher nicht mehr sinnvoll?!
(Perfusor 48 ml Nacl plus 0,5 IE/kgKG)
Perfusor auf 10 ml/h = 0,1 IE/kgKG/h
Perfusor auf 5 ml/h = 0,05IE/kgKG/h
Hyperglykämie/Ketoazidose
Insulinperfusor:
70 kg Patient = 0,5 IE/kgKG
= 35 IE in 50 ml NaCl-Perfusor
1 ml/h = 0,7 IE/h
10 ml/h = 7 IE/h = 0,1 IE pro kg bei 70 kg
Hyperglykämie/Ketoazidose
Therapie:
Insulin 0,1 IE /kgKG/h, Bolus eher nicht mehr sinnvoll?!
(Perfusor 48 ml Nacl plus 0,5 IE/kgKG)
Perfusor auf 10 ml/h = 0,1 IE/kgKG/h
Perfusor auf 5 ml/h = 0,05IE/kgKG/h
Absenkung nicht mehr als ca. 50mg /h wegen Gefahr Hirnödem, Insulingabe
immer unter Berücksichtigung von K+
Wenn BZ ca. bei 250 mg%, 0,9% NaCl 1:1 mit 5 %(-10%) ige Glucose
umstellen
Bikarbonatgabe eher zurückhaltend ab pH < 7,0, ca. 50 – 100 mvl
Kalium nur bei ausreichender Diurese von 50 ml/h in Dosis von 20
mmol/1000 ml, Kontrolle alle 2-4 h, keine weitere Gabe bei >5,5 mmol/l
Serum-K < 3,3 mmol/l: 40-60 mmol/h bis K > 3,3
Serum-K 3,5-5,5 mmol/l: 20-30 mmol/h
Serum-K > 5,5 mmol/l: kein K, engmaschige Kontrollen
Hyperglykämie/Ketoazidose
Bikarbonatgabe:
Generell trotz Azidose zunächst keine Bikarbonatgabe,
in mehreren Studien nachgewiesen (eher sogar
Nachteile durch Hypervolämie; Hyperosmolarität,
Hypernatriämie; paradoxe Liquorazidose
Indikation: wenn unter Standardtherapie Pat.
hämodynamisch instabil oder bereits im Schock
Æ 50-100 mmol Na-Bikarbonat in 200-400 ml Glucose 5
%, Ziel: pH max. 7,0 !!!!
Hyperglykämie/Ketoazidose
Berechnung:
Bikarbonatbedarf = - BE x kgKG/ 3
Bei 75 kg und BE von -8 mmol/l ist
Bikarbonatbedarf ca. 200 mmol
Hyperglykämie/Ketoazidose
Phosphat-Gabe:
wenn Serum-Phosphat < 1 mmol/l
ausgeprägte Anämie (durch Hämolyse bei
niedrigem Phosphat)
Kardio-respiratorische Instabilität ( durch
Schwäche der Atem- und Skelettmuskulatur und
CMP)
Hyperglykämie/Ketoazidose
Mögliche Komplikationen der Ketoazidose:
Hirnödem: vermutlich bei zu schneller BZ-Senkung und zu
viel Flüssigkeit
Akutes Lungenversagen: durch Flüssigkeitsgabe und
azidosebedingte erhöhte Kapillarpermeabilität
Hypoglykämie
Hypokaliämie
Hypervolämie
Thromboembolien: durch Hypovolämie, Erhöhung von
Gerinnungsfaktoren, Schädigung des Endothels,
Immobilität Æ Heparingabe
Fallbeispiele
1. Fall
•Als Notarzt ins Feld gerufen
•Pat. am Wegrand sitzend, ca. 30 j.
Joggingsachen
•Hat anderen Spaziergänger
angesprochen, ihm sei nicht gut, dann
nur noch undeutlich gesprochen
•hat kleine Notfalltasche dabei
Æ Hypo .
1. Fall
Was machen Sie?
•Zugang legen
•Parallel BZ messen
Æ 36 mg%
•Glucose i.v. geben
( besser nicht p.o. da nicht richtig ansprechbar )
•Wie viel Glucose ?
zunächst 50-100 ml G 20% i.v.,
Pat sollte nach wenigen Minuten aufklaren, wenn nicht
Æ wdh.
–
•Und dann:
–1 langsame KE essen lassen, z.B. Müsliriegel oder
Banane
Æ “ Notfalltäschchen“
1. Fall
Darf Pat. nach Hause gehen?
ÆEigentlich ja, besser in Begleitung
Welche Gefahr besteht ?
Muskelauffülleffekt!!!!
Kann einige Stunden anhalten, je nach
Intensität der sportlichen Aktivität und je nach
Muskelmasse!
Æ Weitere BZ-Kontrollen nach Sport bei
Therapie mit insulinotropen Substanzen
1. Fall
Mögliche Ursachen für die Hypo:
Insulingabe unmittelbar vor dem Sport
Insulingabe i.m.
Zu wenig KE vor Sport
Keine Sport-KE, keine BZ-Kontrolle
Verbrauch ca. 1 KE pro 20 min Sport
1. Fall
Empfehlung für die Zukunft
Vor Sport BZ-Kontrolle
BZ sollte über 140 mg/dl sein
Bei hohen Werten > 300 mg/dl Æ Aceton messen
Bei Werten unter 140 mg/dl schon vor dem Sport eine
langsame KE essen, bei unter 100 Æ1 schnelle und
eine langsame KE
Während Sport BZ-Kontrolle
Pro 20 min Sport 1 langsame KE essen (z.B. Banane)
Bei geplantem Sport kann man auch zuvor Basalinsulin
um ca. 50 % reduzieren oder bei Mahlzeit vorweg,
schnelles Insulin um 50 % reduzieren
2. Fall
Junger Mann mit starken Bauchschmerzen,
Übelkeit , Erbrechen seit einigen Stunden
Verlangsamt, kein Fieber, Exsikkose
Æ Was kann das sein
Æ Was wollen Sie wissen
2. Fall
Bisher keine Vorerkrankungen
In letzten Wochen dtl. Gewicht abgenommen
Polyurie, Polydipsie
Laborparameter:
BZ:
pH:
Bikarbonat:
Azeton im Urin:
Osmolalität:
BE:
Phosphat:
K:
Na:
Hb:
HKT
LDH
ZVD:
458 mg%
7,0
12 mmol/l
+++
320 mmol/kg
-12 mmol/l
1,1 mmol/l
3,1 mmol/l
156 mmol/l
11,5 g/dl
49 %
285 U/l
0 cm H2O
n:7,37-7,45 art.
n:21-26 mmol/l
n:neg
n:280-300 mmol/kg
n:-2 - +3 mmol/l
n:2,6 – 4,5
n:3,6 – 4,8
n:135 – 145
n:13,5 – 17,5 g/dl
n:39 – 50 %
n: bis 250 U/l
n: 4-10 cm H2O
2. Fall
Primäre Therapie
Pat. auf Intensivstation aufnehmen
ZVK-Anlage
Flüssigkeitsgabe:
1000 ml in 1. Stunde
Dann ZVD-gesteuert
Insulinperfusor
0,1 IE pro kg pro Stunde
Kalium: bei 3,1 mmol/l
Gabe von 40-60 mmol/h bis K über 3,3, Kontrolle alle 2 Std.
Phosphat:
kann man hier überlegen wegen V.a. Hämolyse
Bikarbonat:
nicht indiziert
2. Fall
Weitere Diagnostik und Therapie
GAD-AK; Inselzell-AK evtl.
Hba1c
Auf Normalstation Schulung
ICT-Einstellung, wenn Aceton negativ
5. Fall
78 jährige Pat. aus Altenheim
Demenz
D.m. Typ 2, bisher diätetisch
Bek. Herzinsuffizienz, nimmt Diuretika
Seit 2 Tagen Fieber, anbehandelter
Harnwegsinfekt
Hat wenig gegessen und getrunken
Ist jetzt stuporös
5. Fall
Was ist zu tun?
Befund:
Pat. stuporös
Exsiccose
Fieber
Labor:
BZ: 789 mg%
Serumosmolalität > 320 mOsm/kg n: <320
pH, Bikarbonat, Azeton normal
Hb erhöht auf 16 g/dl
Gesamt-Eiweiß
Creat: 2,5 g/dl, Harnstoff
K 3,8 mmol/l
Æ Hyperosmolares Koma
5. Fall
Was ist zu tun
Therapie:
Flüssigkeitsgabe, Defizit meist > 9 l, 50 % in 12 Stunden,
nächste in 24 Stunden, besser nach ZVD
Insulingabe: 0,05 -0,1 IE/kg/h mit Ziel , BZ um 50-70/h zu
senken, Insulindosis gfls, halbieren oder verdoppeln
K-Gabe nach Serum-Kalium, K fällt unter Insulintherapie oft
!!!
Thromboseprophylaxe
Antibiose bei Verdacht auf Infektion
Änderung der Dauertherapie ?