parkausweis_fhain_xberg - 030-Zulassungsdienst

Antragsteller/in
Name, Vorname:
Datum:
Wohnanschrift:
Telefon:
(freiwillige Angabe)
An
Bezirksamt Friedrichshain-Kreuzberg von Berlin
Bürgeramt 3
Anwohnerparkausweise
10247 Berlin
Antrag auf Ausstellung eines Bewohnerparkausweises
Zutreffendes bitte
ankreuzen bzw. ergänzen:
Hiermit beantrage ich für die Bewohnerparkzone meines Wohnbereiches die Ausstellung eines Parkausweises für
das Fahrzeug mit dem amtlichen Kennzeichen:
Ich bin dort amtlich gemeldet und versichere, dass ich dort auch tatsächlich wohne.
Bitte wahlweise
ankreuzen:
Eine Ablichtung meines Personalausweises (Vorder- und Rückseite) habe ich beigefügt.
oder
Ich beantrage einen Bewohnerparkausweis für meinen Nebenwohnsitz oder ich habe einen Reisepass als
Identitätsnachweis. Damit ist aus meinem Personaldokument der tatsächliche Wohnort nicht ersichtlich.
Ich erkläre deshalb mein Einverständnis, dass die antragsbearbeitende Stelle zu meinen obigen Angaben
des Wohnortes Einsicht in den Bestand des Berliner Melderegisters nehmen darf. Eine Ablichtung meines
Personaldokuments habe ich beigefügt.
Unterschrift für Einverständniserklärung
Ich versichere, dass ich nicht im Besitz eines gültigen Parkausweises für ein anderes Fahrzeug bin und dass
für das beantragte Kraftfahrzeug noch kein Parkausweis für eine andere Parkzone ausgestellt wurde.
Bitte wahlweise
ankreuzen:
Ich bin Halter/in des oben genannten Fahrzeugs.
oder
Ich bin nicht Halter/in des oben genannten Fahrzeugs,
Halter/in des Fahrzeugs ist:
Name, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Bestätigung des Halters/ der Halterin, dass das Fahrzeug
dauerhaft von dem / der Antragsteller/in genutzt wird:
(Nur erforderlich, wenn der/die Antragsteller/in nicht selbst Fahrzeughalter/in ist.)
Unterschrift des Halters/ der Halterin
Eine schriftliche Erklärung des Halters/ der Halterin
kann auch durch gesondertes Schreiben erfolgen.
Die Ablichtung der Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) ist beigefügt.
Unterschrift des/der Antragsteller(s)/in
Folgende Angaben werden nicht benötigt und können im Sinne des Berliner Datenschutzgesetzes unkenntlich gemacht werden:
•
Auf der Ablichtung der Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein): Geburtsdatum/-ort sowie das Datum der nächsten
Hauptuntersuchung.
• Auf der Ablichtung des Personalausweises: Größe, Augenfarbe, Geburtsdatum/-ort und Passbild
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