Antragsformular - Dienstleistungsportal der Stadt Chemnitz

Eingangsvermerk (Datum, Stempel, Aktenzeichen):
AZ:
Stadt Chemnitz
Amt für Jugend und Familie
Abt. Finanzen, Planung, Controlling
Bahnhofstraße 53
09111 Chemnitz
Antrag zur Förderung von Kinder- und Jugenderholungsmaßnahmen in der
Ferienzeit
Antragsteller/in
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
gesamt
Telefon
davon Erwachsene
Kinder
Anzahl der haushaltsangehörigen Personen:
Erholungsmaßnahme
Träger der Maßnahme (Veranstalter/Anbieter)
Anschrift des Trägers
Ort der Maßnahme
Durchführungszeitraum
vom:
Reisekosten
bis:
Anzahlung wurde bereits geleistet
EUR
ja
nein
An der Erholungsmaßnahme nehmen teil:
Name, Vorname
Geburtsdatum
1.
2.
3.
Angaben zum monatlichen Einkommen
(Nachweise der letzten drei Monate vor Beginn der Maßnahme in Kopie beifügen!)
- Bescheide ALG I, II bzw. Sozialgeld liegen vor (SGB II)
ja
nein
- Bescheid über die Bewilligung von Leistungen zur Sicherung des
Lebensunterhaltes liegt vor (SGB XII)
ja
nein
- Bescheid zum vollständigen Erlass der Elternbeiträge für Kinder­
tageseinrichtungen liegt vor
ja
nein
- Bescheid über die Bewilligung von Leistungen zum AsylbLG liegt vor
ja
nein
- Bescheid zum Bundeskindergeld in Verbindung mit Wohngeld- bzw.
Kinderzuschlag liegt vor
ja
nein
Falls keine der vorgenannten Bescheide vorliegen, ist die Anlage „Einkommensnachweis“ auszufüllen und
dem Antrag beizufügen.
Ich bitte um Überweisung des bewilligten Zuschusses auf
das Konto des Trägers der Maßnahme. Die Abtretungserklärung habe ich ausgefüllt und vom
Maßnahmeträger bestätigen lassen (siehe unten).
folgendes Privatkonto:
Kontoinhaber
Anschrift des Kontoinhabers
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Erklärung
Ich bin darüber informiert, dass ein Zuschuss nur gewährt werden kann, wenn die (im Hinweis­
blatt genannten) Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
Ich bin verpflichtet, bei Nichtteilnahme das Amt für Jugend und Familie unverzüglich zu infor­
mieren.
Ich erkläre, dass die Angaben in diesem Antrag (einschließlich beigefügter Belege) vollständig
und richtig sind und insbesondere der Verwendungszweck für die Maßnahme gewährleistet wird.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Abtretungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass der bewilligte Zuschuss zum Teilnehmerbeitrag direkt auf das
Konto des Trägers der Maßnahme überwiesen wird.
Kontoinhaber
Anschrift des Kontoinhabers
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Bestätigung durch den Maßnahmeträger
(Unterschrift und Stempel)
Name, Vorname Antragsteller/in
Anlage Einkommensnachweis
zum Antrag zur Förderung von Kinder- und Jugenderholungsmaßnahmen in der Ferienzeit
Diese Anlage ist nur auszufüllen, wenn keine Bescheide zum ALG I, II, Sozialgeld und zu
Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes sowie zum vollständigen Erlass der Eltern­
beiträge für Kindertageseinrichtungen vorliegen.
Alle Angaben sind durch Belege (in Kopie) nachzuweisen.
Art des Einkommens
Antragsteller/in
Ehe-/Lebens­
partner/in
weitere Haus­
haltsangehörige
(Betrag monatl. in EUR)
(Betrag monatl. in EUR)
(Betrag monatl. in EUR)
Lohn/Gehalt (auch Nebenverdienst)
Selbstständige Tätigkeit
(siehe letzter Einkommenssteuerbescheid Finanzamt)
Kindergeld (siehe z. B. Kontoauszug)
Kindergeldzuschlag/Rente/Unterhalt
Wohngeld
Erziehungsgeld/Mutterschaftsgeld
Rente für Elternteil/Krankengeld
Bafög/Stipendium/Ausbildungsgeld/
Berufsausbildungsbeihilfe
sonstige Einkünfte
Ich erkläre, dass alle Angaben (einschließlich beigefügter Belege) vollständig und richtig sind und
insbesondere der Verwendungszweck für die Maßnahme gewährleistet wird.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in