SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende
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SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende
SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen A Name WMF Betriebskrankenkasse Zahlungsempfänger Straße B Eberhardstraße PLZ Ort 73312 Geislingen Gläubiger-Identifikationsnummer DE46ZZZ00000147163 SEPA-Lastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen Ich ermächtige / wir ermächtigen die WMF Betriebskrankenkasse fällige Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein /unser Kreditinstitut an, die von der WMF Betriebskrankenkasse auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. C Zahlungsart/Art der Laufzeit Wiederkehrende Zahlung D Einmalige Zahlung Art des Mandates Rahmenmandat Einzelmandat Angabe des Mandatsgegenstandes bei Einzelmandat: ______________________________________ E Zahlungspflichtige/r Name F Mandatsreferenz / Betriebsnummer / Mitgliedsnummer Name Kontoinhaber/in Straße PLZ Ort Name des Zahlungsdienstleister / Kreditinstitutes des Zahlungspflichtigen BIC (Internationale Bankleitzahl des Zahlungsdienstleisters / Kreditinstitutes ) Ort, Datum, Unterschrift ggf. Firmenstempel IBAN (Internationale Bankkontonummer)