Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung

Transcription

Koloskopie
in der
vertragsärztlichen
Versorgung
Genehmigung
Qualitätssicherung
Abrechnung
Ein Leitfaden für die Praxis
Herausgeber:
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg,
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Anschrift:
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg
Humboldtstraße 56
22083 Hamburg
Telefon: 040 / 22 80 2 – 0
Fax: 040 / 22 80 2 – 420
eMail: [email protected]
Internet: www.kvhh.de
Redaktion:
Walter Plassmann
Hinweis:
Alle Rechte, auch die des Nachdrucks, der Wiedergabe in jeder Form und der Übersetzung in andere Sprachen behält sich der Urheber vor. Es ist ohne schriftliche Genehmigung des Urhebers nicht erlaubt, die Broschüre oder Teile daraus auf fotomechanischem Weg (Fotokopie, Mikrokopie) zu vervielfältigen oder unter Verwendung
elektronischer bzw. mechanischer Systeme zu speichern, systematisch auszuwerten
oder zu verbreiten.
2
Vorwort
Sehr verehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
als koloskopierender Arzt haben Sie seit dem 1. Oktober 2002 eine Fülle neuer Bestimmungen zu
beachten. Ich weiß, dass dies bei Ihnen nicht nur Begeisterung aufkommen lässt, sind doch nicht nur
die medizinischen Anforderungen an die Koloskopie gewachsen, sondern auch die administrativen –
und letztere werden zurecht nicht gerade geliebt.
Trotzdem halte ich die Reform der Koloskopie für einen Fortschritt, auf den wir auch stolz sein dürfen.
Denn die neuen Bestimmungen werden dafür sorgen,
dass Koloskopien nur von denjenigen Ärzten erbracht werden, die hierin einen Schwerpunkt
ihrer Tätigkeit sehen. Damit kann der Patient sicher sein, dass die Untersuchung von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, die „handwerkliches“ Geschick mit einem geübten diagnostischen Blick verbinden,
dass wir deshalb den Krankenkassen gegenüber die Gewähr übernehmen können, die Koloskopie jetzt auch als präventive Leistung anbieten und durchführen zu können,
dass wir durch die Evaluation in die Lage versetzt werden, den Erfolg unserer Bemühungen
nachweisen zu können und
dass eine grundlegende Veränderung der Honorarbestimmungen dazu führen wird, dass die
einzelne Koloskopie zu einem leistungsgerechteren Honorar erbracht werden kann.
Die Koloskopie ist damit eine der ersten Leistungen, die in einer modernen Systematik erbracht wird:
Die einmal erlangte Qualifikation wird nicht mehr ein Leben lang als gültig unterstellt, sondern muss in
regelmäßigen Abständen überprüft werden und die Anforderungen an die Strukturqualität werden
heraufgesetzt und vor allem überprüfbar gemacht.
Diese neue Systematik wird von der Gesellschaft, der Politik und auch den Krankenkassen zunehmend eingefordert – und wir sollten keine Scheu haben, sie zu erfüllen. Denn wir können nur davon
profitieren, dass wir die Qualität unserer Arbeit messbar werden lassen. Viel zu lange schon werden
wir von mehr oder minder selbst ernannten Experten an die Wand gestellt mit haltlosen Behauptungen
über Schlamperei und mangelnde Qualifikation. Bislang konnten wir solchen Anwürfen, die von Politik
und Medien gerne aufgenommen werden, so gut wie nichts entgegensetzen. Nun werden wir Material
in die Hand bekommen, das die Qualität unserer Arbeit unzweifelhaft dokumentieren wird.
Dieser Weg wird gerade für die Fachärzte und gerade in einem Medizin-Schwerpunkt wie Hamburg
existentielle Bedeutung erlangen. Vergessen wir nicht, dass es starke Kräfte gibt, die die ambulante
fachärztliche Versorgung an das Krankenhaus abdrängen wollen – obwohl der Patient lieber in die
Praxis als in die Klinik kommt, obwohl die ambulante Medizin erheblich effizienter, schonender und
preiswerter ist als die stationäre Leistungserbringung (die ja eigentlich auch ganz andere Aufgaben zu
schultern hat).
Insofern bitte ich Sie sehr herzlich, die neuen Bestimmungen zur Koloskopie nicht als neuerliche Gängelung zu verstehen, sondern als Versuch, die Qualität Ihrer Arbeit endlich auch beweisbar und damit
unangreifbar zu machen.
Wir möchten Sie hierbei unterstützen, indem wir die neuen Bedingungen der Koloskopie in dieser
neuen Form zusammengefasst haben. Sie finden in dieser Broschüre alle Fragen beantwortet vom
Genehmigungsantrag über die Honorierung bis zu den Hygienebestimmungen. Sollten spezielle Detailfragen noch offen geblieben sein, stehen Ihnen selbstverständlich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der KV Hamburg gerne zur Verfügung.
Wir hoffen, dass wir Sie mit dieser Broschüre dabei unterstützen können, zügig und ohne große Probleme die „neue Ära der Koloskopie“ zu beginnen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei Ihrer Arbeit.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. med. Michael Späth
Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg
3
Herausgeber ............................................................................................................................................ 2
Vorwort ................................................................................................................................................... 3
Kapitel 1 .................................................................................................................................................. 6
Einführung................................................................................................................................................ 6
Neue Screening-Methoden ........................................................................................................... 6
Richtlinie Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ........................... 6
Informationsmaterialen.............................................................................................................. 7
Evaluation.................................................................................................................................. 7
Vereinbarung Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V ....................................................... 7
Qualitätssicherung..................................................................................................................... 7
Zusammenfassung/Ausblick ......................................................................................................... 8
Kapitel 2 .................................................................................................................................................. 9
Das Genehmigungsverfahren.................................................................................................................. 9
Genehmigung für bereits tätige Ärzte............................................................................................... 9
Die Fachgruppe............................................................................................................................. 9
Zahl der Untersuchungen ........................................................................................................... 10
Apparative Ausstattung............................................................................................................... 10
Hygienebestimmungen ............................................................................................................... 11
Genehmigung für neu niedergelassene Ärzte................................................................................ 11
Die Fachgruppe........................................................................................................................... 11
Zahl der Untersuchungen ........................................................................................................... 12
Apparative Ausstattung............................................................................................................... 12
Kapitel 3 ................................................................................................................................................ 14
Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl der Untersuchungen.................................................. 14
Kapitel 4 ................................................................................................................................................ 15
Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen...................................................... 15
Leitfaden zur maschinellen Endoskop-Aufbereitung im ERD-Automaten ............................................. 18
Endoskop-Vorreinigung .............................................................................................................. 18
Vorbereitung der Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten (“chemisch-thermisch”)18
Nach Programmablauf ................................................................................................................ 19
Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen......................................................... 20
Reinigung .................................................................................................................................... 20
Desinfektion ................................................................................................................................ 21
Schlussspülung und Trocknung.................................................................................................. 21
Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Desinfektionsgerät ................................ 22
Reinigung (manuell) .................................................................................................................... 22
Desinfektion im Desinfektionsgerät („kalt-chemisch”)................................................................. 23
Schlussspülung und Trocknung.................................................................................................. 23
Desinfektionsgerät ...................................................................................................................... 23
Kapitel 5 ................................................................................................................................................ 24
Die Abrechnungsbestimmungen............................................................................................................ 24
Die kurative Koloskopie .............................................................................................................. 24
Die Polypektomie ........................................................................................................................ 25
Die präventive Koloskopie .......................................................................................................... 25
4
Die Zuschläge ............................................................................................................................. 26
Die Motivation ............................................................................................................................. 26
Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung ................................................................. 26
Die Honorierung .......................................................................................................................... 27
Kapitel 6 ................................................................................................................................................ 28
Die Früherkennungs-Maßnahmen......................................................................................................... 28
Die Übersicht............................................................................................................................... 28
Die Früherkennung bei Frauen ................................................................................................... 28
Die Früherkennung bei Männern ................................................................................................ 28
Die Präventive Koloskopie .......................................................................................................... 28
Die Dokumentation ..................................................................................................................... 29
Die Berechtigung......................................................................................................................... 29
Kapitel 7 ................................................................................................................................................ 30
Hinweise für Hygiene-Institute ............................................................................................................... 30
Information zur Durchführung der Probenahme an flexiblen Endoskopen in der Praxis ............... 30
Anforderungen an das untersuchende Personal ........................................................................ 30
Vorbereitung des Materials / erforderliches Material pro Endoskop........................................... 30
Bronchoskope / Zystoskope........................................................................................................ 31
Gastroskope / Koloskope............................................................................................................ 31
Duodenoskope ............................................................................................................................ 32
Optik-Spülsystem ........................................................................................................................ 32
1. Probenahme von flexiblen Endoskopen in Praxen – Probenumfang......................................... 33
2. Anzahl der pro Praxis zu untersuchenden Endoskope .............................................................. 33
3. Transport der Proben ins mikrobiologische Labor...................................................................... 33
4. Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort in der Praxis bzw. im Labor)..................................... 33
5. Labormethodik für Keimdifferenzierungen ................................................................................. 34
6. Mikrobiologische Anforderungen an die Qualität der Endo-Aufbereitung .................................. 34
Anhang.................................................................................................................................................. 35
„Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“ ........................................................................................................ 35
Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie ................................................................................. 47
EBM-Änderungen mit Wirkung zum 1.10. 2002 und 1.01.2003 ............................................................ 57
Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-Koloskopie....................................................................... 60
Merkblatt zum Darmkrebs-Früherkennungsprogramm ab 1.10.2002 ................................................... 61
„Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen
Zusatzinstrumentariums“ des Robert-Koch-Instituts (Link zu entsprechender pdf-Datei)
5
Kapitel 1
Einführung1
In allen westlichen Systemen lässt sich ein Anstieg der Sterblichkeit bedingt durch Dickdarmkrebs
beobachten, was insbesondere auf die zunehmende Lebenserwartung und geänderte Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen scheint. Dieser Trend ist trotz der Verbesserungen von Therapie und Diagnostik ungebrochen, weshalb von entscheidender Bedeutung für die nachhaltige Beeinflussung der
Darmkrebsmortalität die Prävention ist. Das Kolonkarzinom zeichnet sich hier durch die folgenden
Charakteristika aus, die Präventionsmaßnahmen aussichtsreich erscheinen lassen:
•
Durch Änderung der Ernähungsgewohnheiten kann die Darmkrebsinzidenz im Sinne einer Primärprävention gesenkt werden (Primärprävention).
•
Das Kolonkarzinom entwickelt sich in der Regel mit einer Latenz von 10-15 Jahren und hat somit
eine verhältnismäßig lange klinisch inapparente Phase, was eine der Grundvoraussetzungen für
effektive Früherkennungsmaßnahmen darstellt (Sekundärprävention).
•
Durch die Abtragung von Vorstufen karzinomatöser Veränderungen im Rahmen einer Koloskopie
kann, ähnlich wie beim Zervixkarzinom, eine echte Vorsorge und nicht nur Früherkennung durchgeführt werden (Primärprävention).
•
Die Vorverlagerung des Diagnosezeitpunktes führt zu einer effektiveren Therapie (Früherkennung,
Sekundärprävention), was in randomisierten, kontrollierten Studien für die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl und für die Sigmoidoskopie nachgewiesen wurde.
Aufgrund dieser, Präventionsmaßnahmen begünstigenden, Umstände wurde schon in den siebziger
Jahren ein gesetzliches Früherkennungsprogramm aufgelegt, das die Darmkrebsfrüherkennung umfasst und die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl zusammen mit einer rektalen Untersuchung vorsieht. Es ist hierbei bemerkenswert, dass international Deutschland als erstes Land ein bevölkerungsbezogenes Programm zur Früherkennung des Kolonkarzinoms eingeführt hat. Pro Jahr
nehmen in Deutschland an der Krebsfrüherkennung ca. 50% aller anspruchsberechtigten Frauen und
ca. 19% der Männer teil.
Neue Screening-Methoden
Seit der Einführung der Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl wurden Studien durchgeführt, die die
Wirksamkeit von endoskopischen Früherkennungsuntersuchungen in regelmäßigen Abständen auf
unterschiedlichem Studienniveau nachweisen. Dies gilt auf der höchsten Evidenzstufe, der randomisierten, kontrollierten Studie, in erster Linie für die Sigmoidoskopie und auf der Ebene von Kohortenstudien auch für die Koloskopie. Gleichzeitig zeigen zahlreiche Untersuchungen, dass die Nebenwirkungen endoskopischer Untersuchungen (z.B. Perforation, Nachblutungen) unter Berücksichtigung
hoher Qualitätsstandards derart seltene Ereignisse darstellen, dass ihr Einsatz als Früherkennungsmaßnahme gerechtfertig erscheint.
Die Neukonzeption der bestehenden Früherkennungsmaßnahmen im Hinblick auf diese Erkenntnisse
wurde denn auch in den Ausschüssen der Selbstverwaltung aufgegriffen und mit Unterstützung beispielsweise der Burda-Stiftung und der Deutschen Krebshilfe in Angriff genommen.
Richtlinie Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hat die
Einführung der sogenannten hohen Koloskopie, die die Inspektion des Zoekums umfasst, als Früherkennungsmaßnahme beschlossen. Sie steht ab 1.10.02 allen gesetzlich Versicherten mit vollendetem
1
Mit freundlicher Genehmigung des Autors
6
55. Lebensjahr zur Verfügung und kann nach zehn Jahren, also frühestens ab dem 65.Lebensjahr,
wiederholt werden. Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl („Hämoccult“) steht weiterhin allen
Versicherten ab dem 50. Lebensjahr in jährlichem Abstand zur Verfügung. Wird die Früherkennung
per Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr nicht gewünscht, so steht die zweijährliche Untersuchung auf
Blut im Stuhl zur Verfügung. Neu ist im Programm auch, dass die Hämoccult-Untersuchung unabhängig von der Teilnahme an einer der festgeschriebenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, so wie
sie für Frauen und Männer vorgesehen ist, abgerechnet werden kann. Ergebnisse eines Modellversuches zur Steigerung der Teilnahmeraten der Kolon-Ca Früherkennung hatten gezeigt, dass diese
Loslösung einen positiven Effekt bewirkte.
Die Einführung der hohen Koloskopie wird begleitet von einem umfassenden Maßnahmenpaket, das
den Besonderheiten dieser Untersuchung Rechnung trägt:
Informationsmaterialen
Es werden Informationsmaterialien erstellt, die den teilnehmenden Versicherten die Vorzüge und auch
Risiken der Untersuchung vermitteln. Grundvoraussetzung für die Durchführung einer solchen Untersuchung ist die „informierte“ Entscheidung des Versicherten, die mit Hilfe strukturierter Informationen
unterstützt werden soll.
Evaluation
Essentieller Bestandteil des Früherkennungsprogramms ist die kontinuierliche Evaluation. Nur so kann
sichergestellt werden, ob der angestrebte Effekt einer Nachvorneverlagerung des Diagnosezeitpunktes tatsächlich erreicht wird. Hierfür wird programmbegleitend eine standardisierte Dokumentation
durch die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die jährlich ausgewertet wird.
Vereinbarung Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V
Qualitätssicherung
Die Früherkennungs-Koloskopie richtet sich an Gesunde. Jedes Risiko, das sich aus dieser Untersuchung ergibt, ist deshalb sorgfältig mit dem erwarteten Nutzen der Maßnahme abzuwägen. Nur wenn
alle potentiellen Risiken so weit als möglich minimiert werden, kann der Einsatz dieser
Untersuchungstechnik zu Früherkennungszwecken gerechtfertigt werden. Die hier erstmalig etablierten hohen Anforderungen sind deshalb Grundvoraussetzung für das Angebot dieses
Früherkennungsprogramms an die Versicherten.
Zusammen mit der Einführung der hohen Koloskopie als Element der Krebsfrüherkennung auf kolorektale Karzinome wurde eine umfassende Qualitätssicherung verabschiedet, die sich auf die Ausführung und Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen der Koloskopie sowohl in der Prävention
(EBM Nr. 156) als auch in der Kuration (EBM Nr. 764) bezieht.
1. Zur Durchführung der Koloskopie sind Ärzte berechtigt a) mit der Schwerpunktbezeichnung
„Gastroenterologie“, b) mit der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ mit dem Erwerb der
Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, c) mit der Gebietsbezeichnung „Kinderchirurgie“ mit dem
Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder d) mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie,
sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von
Koloskopien berechtigt ist.
2. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung umfassen zahlreiche innovative Ansätze, wie sie insbesondere bei Leistungen, die eine hohe manuelle Fertigkeit voraussetzen, erforderlich sind.
Für die Früherkennungs-Koloskopie gilt: Durch Nachweis entsprechend häufiger Untersuchungsdurchführung unter Anleitung (200 Koloskopien und 50 Polypektomien) in den letzten
zwei Jahren vor Antragstellung muss die aktuelle Befähigung, die hohe Koloskopie durchführen zu können, nachgewiesen sein. Liegt der Abschluss der Weiterbildungsvoraussetzungen
zur Koloskopie also mehr als zwei Jahre zurück und wurden durch den Arzt zwischenzeitlich
keine Koloskopien durchgeführt, darf die Koloskopie nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Ärzte, die an der Versorgung schon teilnehmen, müssen
7
eine entsprechende Anzahl von selbst durchgeführten Untersuchungen im gleichen Zeitraum
nachweisen.
3. Durchführende Ärzte müssen in der Lage sein, Polypektomien in gleicher Sitzung durchführen
zu können, sofern die Entfernung hinsichtlich der Größe und Eigenschaft der Polypen unter
Praxisbedingungen möglich ist. So wird gewährleistet, dass belastende Zweituntersuchungen
im Einzelfall potentiell vermieden werden.
4. Damit nach Zulassung zur Leistungserbringung die manuellen Fertigkeiten auf hohem Niveau
erhalten bleiben, müssen teilnehmende Ärzte mindestens 200 hohe Koloskopien und zehn
Polypektomien pro Jahr nachweisen (entfällt für Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie). Bei wiederholter Unterschreitung erlischt die Abrechnungsgenehmigung und es wird
eine Nachschulung unter Anleitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes erforderlich,
um erneut an der Versorgung teilnehmen zu können.
5. Untersuchungen auch in Deutschland haben Mängel an der Hygienequalität von Endoskopen
aufgezeigt. Zudem wurden Einzelfälle publiziert, bei denen die Übertragung von Hepatitis C
auf dem Wege der Koloskopie als gesichert angesehen werden kann. Besondere Anforderungen werden deshalb an die Hygiene gestellt: halbjährlich werden unangekündigte Überprüfungen der Hygienequalität der verwendeten Endoskope (maximal zwei Endoskope pro Aufbereitungsverfahren) durchgeführt. Die Überprüfung umfasst die Durchspülung von Endoskopkanälen und Abstriche von Endoskopstellen durch ein durch die KV benanntes HygieneInstitut. Die Bestimmungen orientieren sich an den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes:
Es dürfen keine E. coli, andere Enterobacteriacae oder Enterokokken, keine Pseudomonas
aeruginosa, andere Pseudomonaden oder weitere Nonfermenter sowie keine anderen hygienerelevanten Erreger wie Staphylokokkus aureus nachweisbar sein. Die Durchspüllösung (inklusive der Lösung der Optikspülsysteme) darf eine maximale Keimbelastung von < 10KBE
pro ml enthalten. Fallen dabei Verunreinigungen der Koloskope auf, erfolgt eine Nachüberprüfung innerhalb von 3 Monaten. Werden die Bedingungen erneut nicht erfüllt, so muss der Arzt
innerhalb von 6 weiteren Wochen der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachweisen,
dass er die Hygieneanforderungen einhält. Bis zu diesem Nachweis dürfen KoloskopieLeistungen nicht abgerechnet werden. Gelingt der Nachweis, so erfolgt die nächste Kontrolle
innerhalb von drei Monaten, bei unauffälligem Ergebnis dann wieder nach 6 Monaten. Mit diesem Stufenschema soll eine hygienisch einwandfreie Leistungsqualität sichergestellt werden.
Zusammenfassung/Ausblick
Mit der qualitätsgesicherten Einführung der Koloskopie als Früherkennungsuntersuchung im Rahmen
der gesetzlichen Krankenversicherung können Versicherte von einem Angebot Gebrauch machen,
das über die Früherkennung hinaus auch die Entfernung von Vorstadien karzinomatöser Veränderungen vorsieht. Hiermit wird eine echte Vorsorge ermöglicht, die Vorstadien des Kolonkarzinomes wirksam erfasst und entfernt. Mit der begleitenden Evaluation werden sowohl die Qualität der Koloskopie
als auch die Effektivität des Programms kontinuierlich überprüft und dort, wo erforderlich, Korrekturen
vorgenommen.
Damit sind jedoch noch nicht alle Maßnahmen zur Senkung der kolonkarzinombedingten Mortalität
ausgeschöpft. Dringend erforderlich sind weitere Informationskampagnen sowohl zur Notwendigkeit
der Früherkennungsuntersuchung als auch hinsichtlich der Bedeutung von Ernährungsgewohnheiten.
Insbesondere bei Männern sind die Teilnahmeraten derart niedrig, dass insbesondere hier Maßnahmen zur Teilnahmesteigerung erforderlich erscheinen. Gleiches gilt für die Teilnahmerate ausländischer Mitbürger, für die bislang keine spezifischen Informationsmaterialien oder Zugangswege existieren. Hier müssen zielgruppenspezifische Angebote entwickelt werden, deren Botschaft mögliche Teilnehmer in verständlicher und nachvollziehbarer Weise erreicht.
Dr. Bernhard Gibis
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Dezernat 2 (Versorgungsqualität
und Sicherstellung)
8
Kapitel 22
Das Genehmigungsverfahren
Seit dem 1. Oktober 2002 ist für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie eine
Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Ohne eine solche Genehmigung darf ein
Arzt keine Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung erbringen oder abrechnen. Eine einmal
ausgesprochene Genehmigung bleibt auch nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr hat der Arzt sowohl jährlich eine bestimmte Mindestzahl von Untersuchungen als auch die Einhaltung der HygieneVorschriften nachzuweisen. Dies erläutern wir in dem nachfolgenden Kapitel.
Genehmigung für bereits tätige Ärzte
Viele niedergelassene Ärzte erbringen seit vielen Jahren Leistungen der Koloskopie. Auch sie müssen
sich nunmehr um eine Genehmigung bemühen. Hierzu müssen sie bis zum 1.Januar 2003 einen entsprechenden Antrag bei der KV einreichen. Dabei reicht es zur Fristwahrung aus, wenn zunächst
einmal nur der Antrag als solcher eingereicht wird. Die notwendigen Anlagen können nachgeliefert
werden.
Die Fachgruppe
Ärzte, die eine Genehmigung erhalten wollen, müssen berechtigt sein, folgende Titel zu führen:
Ärzte mit der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ und der Schwerpunktbezeichnung
„Gastroenterologie“
Ärzte mit der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ und dem Erwerb der Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie“
Ärzte mit der Gebietsbezeichnung „Kinderchirurgie“ und dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie“
Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen
Weiterbildungsrecht
zur
Durchführung
von
Koloskopien
berechtigt
ist.
3
(§ 10 Abs. 2a QS )
Die Nachweise gelten durch Vorlage der jeweiligen Urkunde der Ärztekammer als erbracht (§ 9 Abs. 1
Punkt 1 QS).
Chirurgen müssen nachweisen, dass die Koloskopie zu dem Zeitpunkt, in dem sie ihre Weiterbildung
absolviert hatten, Bestandteil ihrer Weiterbildungsordnung war. Gegebenenfalls kann die KV behilflich
sein, um die entsprechende Weiterbildungsordnung ausfindig zu machen.
Wichtig ist, dass die Qualifikation gegeben ist, wenn die Ärzte die Berechtigung zum Führen der
entsprechenden Gebietsbezeichnung haben; sie müssen also nicht in dem betreffenden Fach niedergelassen sein. Es ist zum Beispiel häufig vorgekommen, dass Ärzte, die über eine abgeschlossene
Weiterbildung in Chirurgie verfügen, sich aus Gründen der Bedarfsplanung als „Praktische Ärzte“ niedergelassen und auf Koloskopie spezialisiert haben. Da diese „Praktiker“ aber das Recht haben, die
Gebietsbezeichnung „Chirurgie“ zu führen, können auch sie eine Genehmigung nach der neuen Vereinbarung erhalten.
2
Im Folgenden wurde aus Vereinfachungsgründen nur die männliche Form der Beschreibung (z.B. „der Arzt“) gewählt. Wir
bitten um Verständnis.
3
Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie, Abdruck im Anhang
9
Nun war es aber in der Vergangenheit auch für Ärzte, die nicht über eine der vorgenannten Gebietsbezeichnungen verfügen oder die genannte Fachkunde besitzen, möglich, Koloskopien zu erbringen
und abzurechnen. Dies gilt zum einen für Praktische Ärzte, die beispielsweise ihre Weiterbildung in
Chirurgie nicht abgeschlossen hatten oder für Internisten, die ihre Weiterbildung vor der Einführung
der Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie“ absolviert hatten. Für diese Internisten war die Koloskopie
noch integraler Bestandteil der Weiterbildung gewesen. Zwar hätten sie nach Einführung der Fachkunde die Möglichkeit gehabt, sich im Wege des Übergangsrechtes diese Fachkunde von der Ärztekammer bescheinigen zu lassen, aber damals hatte es eigentlich keinen Grund gegeben, diese Prozedur zu durchlaufen.
Aber auch für diese Ärzte gibt es die Möglichkeit, die Genehmigung zu erhalten. Sie wird eröffnet in
§ 9 Abs. 2 QS. Dort wird Ärzten, die eine „im Vergleich zu dieser Vereinbarung abweichende, aber
gleichwertige Befähigung“ nachweisen, der Weg über ein Kolloquium eröffnet. Ein solches kollegiales
Gespräch ist mit der Koloskopie-Kommission der KV zu führen; die Kommission macht sich dabei ein
Bild, ob der Antragsteller über die behaupteten Kenntnisse und Erfahrungen in der Koloskopie tatsächlich verfügt. Das Kolloquium ist keine Prüfung im engeren Sinn, sondern ein kollegiales Gespräch.
Zahl der Untersuchungen
Zur Erteilung der Genehmigung ist es erforderlich, zwischen dem 1. Oktober 2000 und dem 1. Oktober 2002 mindestens 200 totale Koloskopien (einschl. Zoekum) und 50 Polypektomien selbstständig
durchgeführt zu haben. Den Nachweis muss der antragstellende Arzt führen, entweder durch die Vorlage der schriftlichen oder der bildlichen Dokumentation (§ 10 Abs. 2c QS). Bei Gemeinschaftspraxen
muss klar erkennbar sein, welcher Arzt die Untersuchung durchgeführt hat. Auch sonstige, nicht im
Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit erbrachten Koloskopien und Polypektomien können angerechnet werden, wenn der entsprechende Nachweis erbracht werden kann (§ 6 Abs. 2 Satz 2 QS). Mit
welchem Verfahren die Polypen abgetragen wurden, ist für diesen Nachweis unerheblich.
Bei Kinderchirurgen ist der Nachweis von 100 selbstständig erbrachten Sigmoido-Koloskopien ausreichend. Diese müssen auch lediglich vor dem 1.Oktober 2002 durchgeführt worden sein; eine zeitliche
Limitierung ist in diesem Fall nicht vorgesehen (§ 10 Abs. 2c QS).
Hat ein Arzt vor Inkrafttreten der Koloskopie-Richtlinien solche Untersuchungen zwar durchgeführt,
aber nicht die vorgenannte Zahlen erreicht, erhält er – wenn im Übrigen alle Genehmigungsvoraussetzungen gegeben sind – zunächst eine eingeschränkte Genehmigung. Mit dieser Genehmigung darf
er die kurative Koloskopie erbringen, aber noch nicht die Früherkennungs-Koloskopie. Erst wenn die
geforderten Untersuchungs-Zahlen erreicht sind, wird die Genehmigung entsprechend erweitert, so
dass auch die Präventions-Untersuchung erbring- und abrechenbar wird (§ 10 Abs. 3 QS).
Allerdings gilt eine solche eingeschränkte Genehmigung längstens zwei Jahre. Denn die Qualitätssicherungs-Maßnahmen (siehe Kapitel 3) sehen vor, dass Ärzte eine bestimmte UntersuchungsFrequenz nachweisen müssen, um die Genehmigung weiter zu besitzen. Gelingt ihnen dies innerhalb
von zwei Jahren nicht, wird die Genehmigung widerrufen (§ 6 QS).
Dies kann Bedeutung haben für Ärzte, die in der Vergangenheit zwar koloskopiert haben, aber keine
Polypektomien durchführten, sondern hierfür zu einem Kollegen überwiesen. Solche Ärzte können
zwar – alle übrigen Voraussetzungen als gegeben unterstellt – eine Genehmigung erhalten, weiterhin
Koloskopien zu erbringen, aber wenn sie innerhalb des anschließenden Zwei-Jahres-Zeitraumes nicht
auch die erforderliche Zahl der Polypektomien (zunächst 50, dann jährlich jeweils zehn) nachweisen,
muss ihnen auch die eingeschränkte Genehmigung entzogen werden.
Apparative Ausstattung
In jeder Praxis, in der Koloskopien durchgeführt werden, muss eine Notfallausstattung vorhanden
sein. Diese hat zu umfassen (§ 5 QS):
Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel)
Absaugvorrichtung
10
Sauerstoffversorgung
Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop
Pulsoxymetrie und Rufanlage
Der Nachweis ist zunächst einmal durch eine entsprechende Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Allerdings muss der Arzt darin einwilligen, dass die KoloskopieKommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch in Augenschein zu nehmen.
Hygienebestimmungen
Die Einhaltung der Hygienebestimmungen (siehe Kapitel 4 dieser Broschüre) ist bis zum 31.März
2003 nachzuweisen. Das heißt, innerhalb dieses Zeitraums hat ein von der KV beauftragtes HygieneInstitut die erforderliche Hygienequalität zu bescheinigen.
Genehmigung für neu niedergelassene Ärzte
Ärzte, die vor Inkrafttreten der neuen Regelungen noch keine Koloskopien erbracht hatten oder Ärzte,
die sich neu niederlassen, benötigen ebenfalls zur Erbringung und Abrechnung dieser Leistung eine
Genehmigung. Die Voraussetzungen und das Verfahren sind ähnlich wie bei den Ärzten, die bereits in
der Versorgung tätig waren.
Die Fachgruppe
Ärzte, die eine Genehmigung beantragen, müssen berechtigt sein, folgende Bezeichnungen zu führen:
Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ und die Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“
Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ und der Erwerb der Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie“
Gebietsbezeichnung „Kinderchirurgie“ und der Erwerb der Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie“
Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist.
(§ 4 Abs. 1 Punkt 1 QS). Die Berechtigung ist durch Vorlage der entsprechenden Urkunde der Ärztekammer nachzuweisen (§ 9 Abs. 1 Punkt 1 QS). Darüber hinaus müssen folgende Unterlagen vorgelegt werden:
Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung, in der der Arzt zur
selbstständigen Erbringung von Koloskopien angeleitet wurde.
Die Zahl der selbstständig durchgeführten Koloskopien und Polypektomien unter Anleitung
Eine Beurteilung der fachlichen Befähigung zur selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von Koloskopien und Polypektomien.
Die entsprechenden Zeugnisse müssen von dem Arzt unterzeichnet sein, der den antragstellenden
Arzt angeleitet hatte. Dieser muss zur Weiterbildung befugt sein (§ 9 Abs. 1 Punkt 2 QS).
Ärzte, die entweder
keine der vorstehenden Gebietsbezeichnungen führen dürfen
oder aber die geforderte Fachkunde nicht besitzen
11
oder die geforderten Zeugnisse nicht oder nicht komplett vorlegen können
oder bei denen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen „begründete Zweifel an
der fachlichen Befähigung“ bestehen,
können ebenfalls eine Genehmigung beantragen, wenn sie erstens alle übrigen GenehmigungsVoraussetzungen erfüllen und zweitens nachweisen können, dass sie eine „abweichende, aber gleichwertige Befähigung“ besitzen (§ 9 Abs. 2 QS). Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn sie eine
ähnliche Anzahl von Koloskopien und Polypektomien selbstständig durchgeführt haben, wie in der
Weiterbildungsordnung vorgesehen, ohne dass hieraus die Berechtigung zum Erwerb der Fachkunde
erwachsen wäre. In diesen Fällen kann die KV vom Arzt verlangen, ein Kolloquium vor der Koloskopie-Kommission der KV abzulegen.
Zahl der Untersuchungen
Innerhalb der zwei Jahre vor Antragstellung muss der Arzt mindestens 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung erbracht haben. Hierbei muss er selbstständig die Indikation gestellt, die
Untersuchung durchgeführt und die Befunde bewertet haben. Sollte der Arzt innerhalb des 2-JahresZeitraumes die geforderte Zahl der Untersuchungen nicht gänzlich unter Anleitung erbracht haben,
sondern bereits teilweise eigenständig, sind diese Untersuchungen anrechnungsfähig – solange sie
im Zwei-Jahres-Zeitraum liegen (§ 4 Abs. 1 Punkt 2 QS).
Dies kann für Ärzte Bedeutung haben, die bereits einige Jahre in der Klinik eigenständig Koloskopien
und Polypektomien erbracht hatten, bevor sie sich zur Niederlassung in eigener Praxis entschlossen.
Bei ihnen liegt die „Anleitungs-Zeit“ vor der Zwei-Jahres Frist, aber sie erfüllen zwei Bedingungen: Sie
haben zum einen unter Anleitung die geforderten 200 Koloskopien und 50 Polypektomien erbracht
und sie haben zweitens bis zu Niederlassung und Antragstellung kontinuierlich solche Untersuchungen durchgeführt.
Allgemein gesprochen: Es ist zwingend erforderlich, dass innerhalb von zwei Jahren vor Antragstellung 200 Koloskopien und 50 Polypektomien erbracht wurden. Dies kann unter Anleitung oder völlig
selbstständig geschehen sein. In jedem Fall aber ist nachzuweisen, dass Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde selbstständig erbracht wurden.
Der anleitende Arzt muss in vollem Umfang zur Weiterbildung befugt sein, entweder im Gebiet Innere
Medizin oder Chirurgie oder Kinderchirurgie oder im Schwerpunkt Gastroenterologie. Ausnahmen
können über die Kolloquiums-Regelung (§ 9 Abs. 2 QS) gestattet werden.
Bei Kinderchirurgen reichen 100 Sigmoido-Koloskopien aus; hierbei ist keine Frist zu beachten. Die
Untersuchungen müssen allerdings ebenfalls selbstständig in Bezug auf Indikationsstellung, Durchführung und Befundung erbracht worden sein (§ 4 Abs. 1 Satz 2 QS).
Die geforderte Zahl der Untersuchungen ist in jedem Fall nachzuweisen. Fehlende Untersuchungszahlen können auch durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden (§ 9 Abs. 2 Satz 3 QS).
Apparative Ausstattung
In jeder Praxis, in der Koloskopien durchgeführt werden, muss eine Notfallausstattung vorhanden
sein. Diese hat zu umfassen (§ 5 QS):
Absaugvorrichtung
12
Der Nachweis ist zunächst einmal durch eine entsprechende Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Allerdings muss der Arzt darin einwilligen, dass die KoloskopieKommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch in Augenschein zu nehmen.
Genehmigungs-Verfahren
t
• Gastroenterologe
ich
n
• Internist mit Fachkunde
nn
We
SigmoideSigmoide-Koloskopie
KolloKollo• Kinderchirurg mit Fachkunde
quium
SigmoidoSigmoido-Koloskopie
• Chirurg bei entsprechender Weiterbildung
plus
t
ich
n
nn
We
Eingeschr.
Eingeschr.
• 200 Koloskopien
• 50 Polypektomien
• innerhalb 2 Jahre vor Antragstellung
plus
• Intubationsbesteck und
Frischluftbeatmungsgerät
• Absaugvorrichtung
• Sauerstoffversorgung
• Defibrillator mit EinkanalEinkanalEKGEKG-Schreiber und Oszilloskop
• Pulsoxymetrie und Rufanlage
Genehmigung
13
Genehm.
Kapitel 3
Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl der Untersuchungen
Eine einmal erteilte Genehmigung – gleich ob im Übergangsverfahren oder für neu niedergelassene
Ärzte – bleibt nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr wird sie nur unter der Bedingung ausgesprochen, dass die Maßnahmen der Qualitätssicherung eingehalten werden. Hierzu zählen zum einen der
Nachweis einer jährlichen Mindest-Untersuchungszahl und die erfolgreiche Teilnahme an der Überprüfung der Hygienequalität.
In jedem Jahr nach der Erteilung der Genehmigung muss der betreffende Arzt mindestens 200 totale
Koloskopien (einschließlich Zoekum) und davon in mindestens zehn Fällen eine Polypektomie durchführen. (§ 6 Abs. 1 Punkt 1 QS). Den Nachweis muss der Arzt führen, indem er der KV die entsprechenden Bild-Dokumentationen vorlegt. Hierbei ist insbesondere zu dokumentieren, dass das Zoekum
auch tatsächlich erreicht wurde. Sonstige totale Koloskopien und Polypektomien sind anrechnungsfähig, wenn der Nachweis erbracht wurde, dass die entsprechenden Untersuchungen selbstständig
durchgeführt wurden (§ 6 Abs. 2 QS).
Gelingt es dem Arzt nicht, die entsprechende Zahl der Untersuchungen nachzuweisen, sendet ihm die
KV eine entsprechende Mitteilung. Werden auch im darauffolgenden Jahr die Untersuchungszahlen
nicht erreicht, muss die KV die Genehmigung entziehen (§ 6 Abs. 1 Satz 2 QS).
Möchte der Arzt die Genehmigung
wieder haben, muss er dann innerhalb
von
sechs
aufeinanderfolgenden
Monaten
50
totale
Koloskopien
(einschließlich Zoekum) erbringen;
sollte bei diesen Untersuchungen eine
Polypektomie notwendig werden, muss
der Arzt auch diese durchführen. Die
Untersuchungen müssen selbstständig
erbracht werden, allerdings unter
Anleitung eines Arztes, der die volle
Weiterbildungs-Befugnis hat für die
Innere Medizin oder die Chirurgie oder
die
Kinderchirurgie
oder
den
Schwerpunkt Gastroenterologie (§ 6
Abs. 1 Punkt 3 QS). Führt der Arzt
diese
Untersuchungen
in
dem
geforderten Umfang durch, erhält er
eine neue Genehmigung; seine
Urkunden oder seine Erklärung über
die Vorhaltung der Notfalleinrichtung
müssen nicht erneut vorgelegt werden.
Die Voraussetzung, eine Mindestzahl
an
Untersuchungen
pro
Jahr
nachzuweisen,
gilt
nicht
für
Kinderchirurgen.
Aufrechterhaltung Genehmigung
In
Injeweils
jeweils12
12Monaten:
Monaten:
200
totale
Koloskopien
200 totale Koloskopien
10
10Polypektomien
Polypektomien
Erfüllt
Nicht erfüllt
Hinweis der KV
an den Arzt
Nächster Nachweis in 12 Monaten
Erfüllt
Nicht erfüllt
Nächster Nachweis
in 12 Monaten
Entzug der
Genehmigung
Neuantrag:
innerhalb 6 Monaten
50 Koloskopien unter
Anleitung erbracht
14
Kapitel 4
Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen
Eine totale Neuerung stellt die Qualitätssicherung im Bereich der Hygiene dar. Zwar hat jeder Koloskopeur in der Vergangenheit darauf geachtet, mit sterilisierten Endoskopen zu arbeiten, die Überwachung dieser Hygienemaßnahmen war aber in sein Ermessen gestellt. Das ändert sich jetzt sehr
deutlich. In Zukunft muss er seine Geräte regelmäßigen Untersuchungen unterziehen, um sicherzustellen, dass die eingeleiteten Hygienemaßnahmen auch erfolgreich waren.
Hierzu beauftragt die Kassenärztliche Vereinigung zunächst ein Hygiene-Institut. Der Leiter dieses
Institutes muss berechtigt sein, entweder die Gebietsbezeichnung „Hygiene und Umweltmedizin“ oder
„Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie“ zu führen. Darüber hinaus muss dieses Institut sich verpflichten, bei seiner Arbeit die „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“, das das Robert-Koch-Institut herausgegeben hat,
zu beachten (§ 7 Abs. 4 QS). Diese Anforderungen sind hier als weitere pdf-Datei verlinkt.
Die KV organisiert das gesamte Verfahren der Hygiene-Überprüfung. Auf Anforderung der KV sucht
das Institut die Praxis des Arztes auf und überprüft die Geräte-Hygiene anhand folgender Parameter:
Fehlender Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriacae oder Enterokokken
Fehlender Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder weiteren
Nonfermentern
Fehlender Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus
Maximale Keimbelastung von kleiner/gleich 10 KBE pro ml in der Probe der Durchspüllösung
und der Lösung des Optikspülsystems (§ 7 Abs. 6 QS)
Die Kontrolle umfasst folgende Arbeitsschritte bei maximal zwei Koloskopen:
Durchspülung der Endoskopkanäle (z.B. Instrumentierkanal und L/W-Kanal)
Abstriche von Endoskopstellen, die der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich
sind (z.B. Kanaleingänge am Distalende)
Kontrolle der während der Koloskopie verwendeten Lösungen der Optikspülsysteme
Wenn der Arzt sowohl manuelle wie auch maschinelle Aufbereitungsverfahren nutzt, sind höchstens
zwei Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren (§ 7 Abs. 2 QS).
Der Weg, den der Arzt einschlägt, um diese Hygienevorgaben zu erfüllen, ist ihm freigestellt. Er ist
also nicht in jedem Fall und automatisch gezwungen, eine Waschmaschine einzusetzen. Allerdings
muss er regelhaft in der Lage sein, mit dem von ihm gewählten Verfahren die vorgeschriebene Keimfreiheit, bzw. Keimgrenze einzuhalten.
Die KV muss das Prüfverfahren so organisieren, dass das Institut einmal pro Kalenderhalbjahr die
Praxis überprüft. Hierbei ist der Praxis lediglich der Monat mitzuteilen, in dem das Institut die Prüfung
vornimmt (§ 7 Abs. 3 QS). Das Ergebnis der Überprüfung hat die KV innerhalb von zwei Wochen nach
Proben-Entnahme dem Arzt mitzuteilen. Je nach Ergebnis gestaltet sich das weitere Verfahren:
Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften eingehalten, wird die Praxis im RoutineVerfahren belassen, das heißt, innerhalb der nächsten sieben bis zwölf Monate nach dieser
Kontrolle findet die nächste Prüfung statt (§ 7 Abs. 7 QS).
Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften zwar eingehalten, aber es werden trotzdem
Mängel festgestellt, informiert die KV die Praxis über diese Mängel und bietet an, bei der Beseitigung zu helfen. Diese Hilfe kann mit einer Beratung in der KV erfolgen, aber auch vor Ort
15
in der Praxis des Arztes. Dieser muss hierzu natürlich seine Zustimmung geben (§ 7 Abs. 5
QS).
Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften nicht eingehalten, überprüft das Institut die Praxis innerhalb der auf die Mitteilung des Kontrollergebnisses folgenden drei Monate erneut.
Dabei gelten die gleichen Vorschriften zur Vorgehensweise und zur Keimfreiheit wie bei der
Routine-Kontrolle (§ 7 Abs. 8a QS).
o Ist die zweite Prüfung erfolgreich, kommt die Praxis wieder in das Routine-Verfahren, das
heißt, die nächste Prüfung findet innerhalb der nächsten sieben bis zwölf Monate nach der
Wiederholungs-Kontrolle statt (§ 7 Abs. 8b QS).
o Liegt die Keimbelastung aber auch bei der zweiten Kontrolle über den erlaubten Grenzwerten, kommt die Genehmigung zur Erbringung von Koloskopie-Leistungen zur Ruhe – der
Arzt darf keine Leistungen der Koloskopie mehr erbringen oder abrechnen. Anschließend
hat der Arzt sechs Wochen Zeit, nachzuweisen, dass er nunmehr in der Lage ist, die Hygienevorschriften einzuhalten. Innerhalb dieser Frist – sie beginnt nach Zugang der Mitteilung
über die zu hohe Keimbelastung bei der Wiederholungskontrolle – muss er nachweisen,
dass er die Grenzwerte jetzt einhält. Hierzu muss er selbst ein von der KV anerkanntes Hygiene-Institut beauftragen, die Prüfung in seiner Praxis durchzuführen. Das Ergebnis ist der
KV mitzuteilen (§ 7 Abs. 8c1 QS).
Ist diese neuerliche Überprüfung erfolgreich, kann der Arzt wieder koloskopieren. Die
nächste – durch die KV veranlasste – Überprüfung steht dann drei Monate nach Mitteilung
des Ergebnisses an (§ 7 Abs. 8c2 QS).
Ergibt auch die neuerliche
Überprüfung eine Belastung
über den Grenzwerten, wird
die
Genehmigung
zur
Erbringung von KoloskopieLeistungen widerrufen (§ 7
Abs. 8c2 QS).
Unterlässt es der Arzt, die
Überprüfung zu veranlassen,
verliert er ebenfalls die Genehmigung. Die KV wird
diese widerrufen, wenn der
betreffende Arzt sich nicht
innerhalb von sechs Wochen
nach Mitteilung des positiven
Kontroll-Befundes bei ihr
gemeldet hat.
Prüfung Hygienequalität
Alle
Allesechs
sechsMonate:
Monate:
Prüfung
durch
Hygiene-Institut
Prüfung durch Hygiene
Hygiene-Institut
Nicht erfüllt
Erfüllt
Prüfung in
drei Monaten
Nächster Nachweis
in sechs Monaten
Erfüllt
Nicht erfüllt
Ruhen der
Genehmigung
Erfüllt
Prüfung in
drei Monaten
Arzt weist innerhalb
6 Wochen Qualität nach
Erfüllt
Nicht erfüllt
Nicht erfüllt
Entzug der
Genehmigung
Siehe oben
(Ruhen)
Neuantrag erst 6 Monate
nach Widerruf möglich
16
Der Widerruf wird darüber hinaus in jedem Fall ausgesprochen, wenn der Arzt sich weigert, die Überprüfung vornehmen zu lassen, das heißt, wenn er das Hygiene-Institut nicht in seine Praxis lässt.
Verliert ein Arzt auf diese Weise seine Genehmigung, kann er sie erst nach Ablauf von sechs Monaten – gemessen am Zeitpunkt der Mitteilung des Widerrufs – wieder beantragen. Dabei gilt das normale Verfahren, das heißt vor allem, dass er trotz der mindestens sechsmonatigen „Zwangspause“
die geforderte Zahl der Untersuchungen (50 totale Koloskopien - einschließlich Zoekum und eventuell
erforderlicher Polypektomien - innerhalb von sechs aufeinanderfolgenden Monaten unter Anleitung
eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes) nachweisen kann (§ 7 Abs. 8 letzter Satz QS).
Die Hygiene-Bestimmungen gelten für die jeweilige Praxis. Arbeitet diese Praxis als Gemeinschaftspraxis oder werden die Geräte von mehreren Ärzten innerhalb einer Apparategemeinschaft genutzt,
dann erstrecken sich die Konsequenzen des Verfahrens auf alle Ärzte. Mit anderen Worten: Kann
eine Gemeinschaftspraxis die geforderten Hygiene-Maßstäbe nicht einhalten, verlieren alle Ärzte der
Gemeinschaftspraxis ihre Genehmigung. Gleiches gilt für Ärzte, die sich in einer Apparategemeinschaft zusammengeschlossen haben.
Ein auf den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes aufbauender Leitfaden zur Reinigung von Endoskopen haben wir für Sie auf den folgenden Seiten zusammengestellt.
17
Leitfaden zur maschinellen Endoskop-Aufbereitung im ERDAutomaten
Die Erfüllung hygienischer und technischer Anforderungen muss vom Gerätehersteller des verwendeten ERD-Automaten durch geeignete Gutachten nachgewiesen werden. Zur vollständigen Desinfektion des Geräteinnenraumes inklusive der wasserführenden Systeme ist nach Stillstandzeiten von mehr
als 6 Stunden im ERD-Automaten ein Sicherheitsprogramm ohne Endoskope zu starten.
ERD-Automaten regelmäßig nach Herstellerangaben durch Geräteservice warten lassen.
Endoskop-Vorreinigung
Die Vorreinigung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen).
Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach der Untersuchung Einführungsteil mit einem
Einwegtuch abwischen, um grobe Verunreinigungen zu entfernen.
Distalende
des
Endoskops
in
ein
Gefäß
mit
reinigender
InstrumentenDesinfektionsmittellösung bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd
Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen.
Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen.
Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.B. in geschlossener Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung legen.
Falls im ERD-Automaten keine Dichtigkeitskontrolle integriert ist, den Dichtigkeitstest am Endoskop nach Herstellerangaben durchführen.
Vorbereitung der Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten (“chemischthermisch”)
Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach
Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln.
Alle weiteren Reinigungsschritte unter der Oberfläche der Reinigungslösung durchführen, um
Spritzeffekte mit kontaminierten Flüssigkeiten zu vermeiden.
Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen, mit weicher Bürste reinigen und in den Kleinteilekorb des ERD-Automaten einlegen.
Äußere Endoskop-Oberflächen mit einem flusenfreien Tuch reinigen.
Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalreinigungsbürsten gründlich säubern.
Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste
reinigen.
Bei Duodenoskopen Albarranhebel in Mittelstellung bringen, die Nischen mit weicher Bürste
reinigen.
Das gereinigte Endoskop aus der Reinigungslösung entnehmen.
18
Kanäle und den Endoskop-Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen.
Endoskop nach Herstellerangaben in den Einschubwagen/-korb einlegen. Ggf. KanalEingänge mit dem entsprechenden Kopplungssystem verbinden. Einschubwagen/-korb in den
ERD-Automaten schieben.
Türe schließen und standardisiertes Reinigungs-, Desinfektions- und Trocknungsprogramm
starten.
Nach Programmablauf
Nach Ablauf des kompletten Programms ist sicherzustellen, dass alle Aufbereitungsschritte
durchgeführt und alle Parameter wie Dosierung der Lösungen, Einwirkzeit und Temperatur
eingehalten wurden (Endoskop-Dichtigkeitsdefekte sollten gerätetechnisch kontrolliert zum
Programm-Abbruch führen).
Nach erfolgter Reinigung, Desinfektion, Spülung mit keimfreiem/desinfiziertem Wasser und
abschließender vollständiger Trocknung im Gerät das Endoskop und den Kleinteilekorb mit
frischen Einmalhandschuhen/desinfizierten Händen aus dem ERD-Automaten entnehmen.
Funktionsprüfung des Endoskops durchführen.
Dann das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung, vorzugsweise hängend in einem speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und
staubgeschützt lagern.
19
Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen).
Distalende
des
Endoskops
in
ein
Gefäß
mit
reinigender
InstrumentenDesinfektionsmittellösung bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd
Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen.
Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.B. in geschlossener Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung legen.
Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen.
Reinigung
Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach
Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln.
Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen und säubern, dazu weiche Bürste verwenden.
Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste
reinigen.
Bei Duodenoskopen den Albarranhebel in Mittelstellung bringen, Nischen mit weicher Bürste
reinigen.
Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Kanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit entsprechendem Desinfektionsadapter und Spülschlauch verbinden, mit Reinigungslösung (50 ml
Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter Einhaltung der Angaben der Produkthersteller zu Konzentration, Einwirkzeit und Temperatur in der Reinigungslösung belassen.
Nach Ablauf der Einwirkzeit das Endoskop und Zubehör aus der Reinigungslösung entnehmen.
Kanäle und Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft
trocknen.
20
Reinigungsutensilien (z.B. Bürsten) reinigen, mit dem Endoskop desinfizieren und trocken lagern.
Desinfektion
Es sind ausschließlich geprüfte und zertifizierte Desinfektionsmittel (z.B. DGHM-Liste) zu verwenden.
Gereinigtes Endoskop mit allen Zubehörteilen in eine ausreichend große und tiefe Wanne mit
viruswirksamer Desinfektionsmittellösung vollständig eintauchen.
Kanalsysteme mit der Desinfektionsmittellösung luftblasenfrei füllen, Desinfektionsadapter
verwenden.
Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken.
Empfohlene Konzentration, Einwirkzeit und Standzeit der Desinfektionsmittellösung exakt einhalten.
Schlussspülung und Trocknung
Nach Ablauf der Einwirkzeit Endoskop und Zubehör mit frischen Einmalhandschuhen aus der
Desinfektionsmittellösung entnehmen.
Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch einwandfreiem Wasser/Aqua dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung am Wasserhahn
endständig Sterilwasser-Filter einsetzen.
Kanäle mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten) und äußere Oberflächen
mit einem flusenfreien Einwegtuch sorgfältig trocknen. Funktionsprüfung des Endoskops
durchführen.
Danach das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung, vorzugsweise hängend im speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt lagern.
21
Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Desinfektionsgerät
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen.).
•
•
Distalende des Endoskops in ein Gefäß mit reinigender Instrumenten-Desinfektionsmittellösung
bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil
betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen.
•
•
Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.B. in geschlossener
Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung
legen.
•
Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen.
Reinigung (manuell)
•
Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische
Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln.
•
•
Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen
und säubern, dazu weiche Bürste verwenden.
•
•
•
Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste reinigen.
•
Bei Duodenoskopen den Albarranhebel in Mittelstellung bringen, die Nischen mit weicher Bürste
reinigen.
•
Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Spülkanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit dem
entsprechenden Desinfektionsadapter und Spülschlauch verbinden, mit Reinigungslösung (50 ml
Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter Einhaltung der Angaben der Produkthersteller zu Konzentration, Einwirkzeit und Temperatur in der Reinigungslösung belassen.
•
Nach Ablauf der Einwirkzeit das Endoskop und Zubehör aus der Reinigungslösung entnehmen.
•
Kanäle und den Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft
trocknen.
22
•
Die Reinigungsutensilien (z.B. Bürsten) reinigen, desinfizieren und trocken lagern.
Desinfektion im Desinfektionsgerät („kalt-chemisch”)
•
Gereinigtes Endoskop mit Zubehörteilen in die Desinfektionswanne einlegen, Kanäle mit dem
Schlauch- und Pumpsystem korrekt verbinden, Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken.
•
Programmablauf starten mit automatischer Befüllung der Wanne mit viruswirksamem Desinfektionsmittel (Konzentration und Einwirkzeit nach Angaben der Produkthersteller, nur zertifiziertes
und in der DGHM-Liste geführtes Desinfektionsmittel verwenden), Spülung der Kanäle und des
Außenmantels.
•
Abpumpen der Desinfektionsmittellösung (ggf. Umschalten des Geräts von Desinfektion auf
Schlussspülung).
Schlussspülung und Trocknung
•
Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch einwandfreiem Wasser/Aqua dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung im Gerätezulauf endständig Sterilwasser-Filter einsetzen.
•
Abpumpen des Wassers aus dem Desinfektionsgerät. Endoskop mit frischen Handschuhen entnehmen.
•
Kanäle und Außenmantel des Endoskops mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten) sorgfältig trocknen (ggf. im Desinfektionsgerät). Funktionsprüfung des Endoskops durchführen.
•
Danach das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung,
vorzugsweise hängend in einem speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt lagern.
Desinfektionsgerät
•
Einlegewanne und Schlauchsysteme arbeitstäglich nach Gebrauch reinigen, desinfizieren und
sorgfältig trocknen.
•
Wassertank/Kanister arbeitstäglich nach Gebrauch leeren und trocknen. Stehendes Restwasser
vermeiden.
•
Sterilwasser-Filter nach Herstellerangaben erneuern.
Regelmäßig Wartung nach Herstellerangaben durch Geräteservice durchführen lassen (z.B. 1x jährlich).
23
Kapitel 5
Die Abrechnungsbestimmungen
Zusammen mit der Einführung der neuen Qualitätssicherungsmaßnahmen und der Aufnahme der
Koloskopie in die Früherkennungs-Maßnahmen wurde die Honorierung dieser Untersuchung grundlegend geändert. Der Leistungsumfang ist deutlich erweitert und neu strukturiert worden, im Gegenzug
wurde die Leistungsbewertung erheblich heraufgesetzt. Leichte Unterschiede gibt es zwischen der
kurativen und der präventiven Koloskopie.
Die kurative Koloskopie
Zur Erbringung und Abrechnung von Koloskopie-Leistungen gehören nunmehr nach der neuen EBMNr. 764 folgende Elemente:
Totale Koloskopie, einschließlich Zoekum
Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem
Eingriff
Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung
Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung
Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus (Quickwert, kleines Blutbild)
Foto- oder Video-Dokumentation
Nachbeobachtung und –betreuung
Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität
Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung
Ggf. einschließlich Probeexzision(en)
Ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren
Ggf. einschließlich Sedierung
Bewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung
Neben der Neuaufnahme einer Reihe von Elementen in die Leistungsbeschreibung der kurativen Koloskopie hat sich vor allem geändert, dass die Substanzen zur Darmreinigung nun nicht mehr verschrieben werden müssen, sondern zum Sprechstundenbedarf gehören und hierüber abzurechnen
sind.
Wichtig ist auch, dass die Foto- oder Video-Dokumentation sich auf das Zoekum beziehen muss,
denn nur eine Aufnahme des Zoekums belegt die volle Leistungserbringung. Gelingt es dem Arzt –
aus welchen Gründen auch immer – nicht, zum Zoekum vorzudringen, kann er die Nr. 764 nicht abrechnen, sondern nur die Nr. 760 (Partielle Koloskopie) und Nr. 768 (Video-Zuschlag). Beide Leistungen bleiben auch nach der Reform in Kraft.
Dies gilt ebenfalls für den Zuschlag nach Nr. 767 für die Untersuchung des terminalen Ileums (350
Punkte).
24
Bis zum 1.1.2003 kann noch die alte Leistung der kurativen Koloskopie (Nr. 763) abgerechnet werden, wenn ein Arzt die zur Erbringung der neuen Nr. 764 vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht
erfüllen kann. Erhält ein Arzt im Laufe des 4. Quartals 2002 die Genehmigung zur Erbringung der
Koloskopie, kann er ab dem Zeitpunkt, zu dem die Genehmigung in Kraft tritt, die Nr. 764 abrechnen.
Die Polypektomie
Als Zuschlag zur Nr. 764 ist die Nr. 765 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig,
wenn während der Untersuchung eine oder mehrere Polypen mittels Hochfrequenzelektroschlinge
vollständig abgetragen wurden.
Die präventive Koloskopie
Auch bei der präventiven Koloskopie (Nr. 156) gelten zunächst dieselben Leistungsinhalte wie bei der
kurativen Koloskopie:
Totale Koloskopie, einschließlich Zoekum
Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem
Eingriff
Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung
Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung
Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus (Quickwert, kleines Blutbild)
Foto- oder Video-Dokumentation
Nachbeobachtung und –betreuung
Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität
Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung
Ggf. einschließlich Probeexzision(en)
Ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren
Ggf. einschließlich Sedierung
Leistungsbewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung nach Einzelleistung außerhalb Gesamtvergütung.
Auch bei der präventiven Koloskopie muss in jedem Fall das Zoekum erreicht – und durch entsprechende Foto- oder Video-Dokumentation belegt – worden sein. Gelingt es dem Arzt nicht, zum Zoekum vorzudringen, kann er die präventive Koloskopie nicht abrechnen (die Partielle Koloskopie –
Nr. 760 – gilt nur im Rahmen der kurativen Koloskopie).
Darüber hinaus muss der Arzt einen Dokumentationsbogen ausfüllen und bei der Abrechnung einreichen. Dieser Doku-Bogen (im Anhang abgedruckt) umfasst bei Untersuchungen von Männern zwei
Seiten (eine Seite für die KV, eine Seite für den Arzt), bei Frauen kommt ein weiterer Durchschlag
hinzu, der beim Zytologen verbleibt. Im Verlauf des Jahres 2003 wird entschieden, ob auch bei der
kurativen Koloskopie ein Dokumentationsbogen auszufüllen ist; derzeit ist dies nicht erforderlich.
25
Die Zuschläge
Bei einer während der präventiven Koloskopie erforderlich gewordenen Abtragung eines oder mehrer
Polypen ist als Zuschlag die Nr. 163 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig. Die
Polypektomie ist in diesen Fällen ausschließlich mittels Hochfrequenzschlinge durchzuführen.
Wird der abgetragene Polyp histologisch untersucht, kann die Nr. 164 (285 Punkte, unbudgetierte
Leistung) in Ansatz gebracht werden. Für die histologische Untersuchung müssen mindestens acht
Schnitte angesetzt werden.
Die Motivation
Die Versicherten sollen möglichst frühzeitig und umfassend über die Vorsorge-Maßnahmen im Bereich des kolorektalen Karzinoms aufgeklärt werden. Hierzu soll der Arzt mit Patienten möglichst früh
nach Vollendung des 50. Lebensjahres Inhalt, Ziel und Zweck des Früherkennungs-Programms erläutern. Hierfür kann er keine Leistung abrechnen.
Ab dem 55. Lebensjahr soll diese Beratung intensiviert werden. Hierzu wurde eine Leistung zur Motivation des Versicherten zur Teilnahme an den Maßnahmen der Früherkennung des kolorektalen Karzinoms neu aufgenommen (Nr. 154). Hierzu ist erforderlich, dass der Arzt seinen Patienten über folgendes informiert:
Häufigkeit des Auftretens eines kolorektalen Karzinoms
Krankheitsbild des kolorektalen Karzinoms
Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchung
Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme
Nachteile, Belastungen und Risiken der Maßnahmen
Vorgehensweise bei einem positiven Befund
Ausgabe eines Merkblattes (im Anhang dieser Broschüre abgedruckt)
Die Leistung soll möglichst früh nach Vollendung des 55.Lebensjahres eines Patienten erbracht werden. Sie ist nur einmal pro Patient abrechnungsfähig. Abrechnen darf sie jeder Arzt, der an den Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnimmt.
Leistungsbewertung: 180 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung als Einzelleistung außerhalb
der Gesamtvergütung.
Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung
Infolge der Trennung der Gesamtvergütung in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil müssen
auch die Leistungen des EBM einem dieser Anteile zugeordnet werden. Hierbei gibt es Leistungen,
die sowohl von Haus- und Fachärzten erbracht werden können als auch solche, die entweder den
Haus- oder den Fachärzten vorbehalten sind.
Im Zuge der Neuregelung der Koloskopie-Leistungen wurden folgende Zuordnungen vorgenommen:
Die kurative und die präventive Koloskopie einschließlich der Zuschläge sind nur durch Ärzte abrechenbar, die dem fachärztlichen Sektor angehören. Als Praktische Ärzte niedergelassene Ärzte, die
auch in Zukunft koloskopische Leistungen erbringen wollen und können (Genehmigung!), haben die
Möglichkeit, ausschließlich an der fachärztlichen Versorgung teilzunehmen. Voraussetzung ist, dass
die fachärztliche Leistung (in diesem Fall die Koloskopie) einen Schwerpunkt der Praxis darstellt und
ein entsprechender formloser Antrag an den Zulassungsausschuss gestellt wird (§ XX SGB V).
26
Die Motivations-Leistung ist für alle Ärzte aus dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich abrechnungsfähig, soweit sie an den Früherkennungsprogrammen teilnehmen.
Am 1.1.2003 läuft die Übergangsfrist für die sogenannten K.O.-Leistungen aus. Hierunter werden
Leistungen verstanden, die zwar dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet sind, aber ausnahmsweise auch von Ärzten der hausärztlichen Versorgung abgerechnet werden dürfen. Voraussetzung ist, dass diese die entsprechende Leistung bereits vor 1996 erbracht hatten. In den Fällen, in
den eine solche, eigentlich fachärztliche, Leistung erbracht wird, kann die hausärztliche Grundvergütung nicht in Anspruch genommen werden (daher „K.O.-Leistung“).
Nach dem 1.1.2003 können hausärztlich tätige Internisten eine solche Leistung nur noch abrechnen,
wenn sie hierzu ausdrücklich ermächtigt werden (§ 73 Abs 1a Satz 3 SGB V). Voraussetzung dieser
Ermächtigung ist, dass die Leistungserbringung nicht oder nicht in erforderlichem Umfang von niedergelassenen Fachärzten sichergestellt werden kann. Dies wird in einem förmlichen Verfahren vom
Zulassungsausschuss festgestellt. Wie alle Ermächtigungen ist auch die Ermächtigung eines Hausarztes zur Erbringung beispielsweise von Koloskopie-Leistungen zeitlich zu befristen – in der Regel
auf drei Jahre.
Erwirkt ein hausärztlich tätiger Internist eine entsprechende Ermächtigung, unterliegt er selbstverständlich allen dargestellten Regelungen der Qualitätssicherung. Gleiches gilt für Krankenhausärzte,
die zur Erbringung von Koloskopie-Leistungen ermächtigt werden.
Die Honorierung
Die Gesamtvertragspartner auf Bundesebene (Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverbände der Krankenkassen) haben in einer Empfehlung für die Kassenärztlichen Vereinigungen auch
vorgeschlagen, das Honorierungs-System für Koloskopie-Leistungen zu verändern.
Leistungen der präventiven Koloskopie sollen – wie alle anderen Präventionsleistungen auch – mit
einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung honoriert werden. Der Arzt
erhält also für seine Früherkennungs-Koloskopien und den damit in Zusammenhang stehenden Maßnahmen (Polypektomie während der Untersuchung, Histologie) ein Honorar nach Einzelleistung zu
einem festen Punktwert. Gleiches gilt für die Motivations-Gebühr (Nr. 154).
Für Leistungen der kurativen Koloskopie sollen die Krankenkassen zusätzliche Gelder zur Verfügung
stellen. Vorgeschlagen sind Aufschläge auf die Gesamtvergütung in Höhe von 0,05 Prozent der Gesamtvergütung für das 4.Quartal 2002 (wenn die entsprechenden Genehmigungen in diesem Quartal
erteilt werden können) und ab dem 1.1.2003 jeweils von 0,1 Prozent.
Dies bedeutet, dass für die kurative Koloskopie ein Leistungskontingent innerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes zu bilden ist, aus dem alle Koloskopien zu gleichen Bedingungen bezahlt werden. In
dieses Leistungskontingent werden alle Honoraranteile eingestellt, die bislang für die Koloskopie benötigt wurden und zusätzlich die von den Krankenkassen neu zur Verfügung gestellten Finanzmittel.
Damit unterliegt die kurative Koloskopie aber auch dem Mechanismus der Mengenausweitung: Einer
stärkeren Inanspruchnahme dieser Leistung stehen nicht automatisch die entsprechenden Finanzmittel zur Verfügung, so dass es zum Verfall des Punktwertes kommen kann.
27
Kapitel 6
Die Früherkennungs-Maßnahmen
Die Übersicht
Durch die Einführung der Koloskopie als Früherkennungs-Maßnahme hat sich das System der Prävention ein wenig unübersichtlich gestaltet. Ganz allgemein haben Frauen und Männer nunmehr folgende Ansprüche auf Präventionsleistungen:
Frauen:
Ab dem 20.Lebensjahr: Früherkennung des Genitales
Ab dem 30.Lebensjahr: Früherkennung der Brust und der Haut
Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms
Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive Koloskopie
Männer:
Ab dem 45.Lebensjahr: Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren
Genitales und der Haut
Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms
Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive Koloskopie
Die Früherkennung bei Frauen
Ab dem 50. Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres haben Frauen Anspruch auf die
jährliche Durchführung eines Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl. Diese Leistung wird über die
EBM-Nr. 159 abgerechnet (50 Punkte, unbudgetierte Leistung). Im Gegensatz zur früheren Regelung
deckt die Nr. 159 nun alle Leistungen ab und ist nicht mehr als Zusatz-Leistung konzipiert. Die Untersuchung kann von jedem Arzt vorgenommen werden, der an den Krebsfrüherkennungsprogrammen
teilnimmt.
Darüber hinaus können Frauen ab dem 50.Lebensjahr beanspruchen, das Rektum digital untersuchen
zu lassen.
Die Früherkennung bei Männern
Die Früherkennungsmaßnahmen für Männer umfassen neben der gezielten Anamnese sowie Inspektion und Palpation des äußeren Genitales auch das Abtasten der Prostata vom After aus sowie die
Palpation regionärer Lymphknoten. Ergeben sich vor allem beim Abtasten der Prostata Hinweise auf
Erkrankungen des Darms, ist dies eine ausreichende Begründung zur Durchführen einer kurativen
Koloskopie. Darüber hinaus haben auch Männer im Alter zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl.
Die präventive Koloskopie
Die präventive Koloskopie als neue Früherkennungsmaßnahme ist für Frauen wie Männer weitgehend
gleich geregelt. Ab dem 56. Lebensjahr tritt der Anspruch auf die präventive Koloskopie an die Stelle
der Anspruches auf den Schnelltest.
28
Dabei hat der Versicherte Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien: Die erste möglichst früh ab dem
56. Lebensjahr und die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Nimmt der Versicherte erst nach Vollendung des 64.Lebensjahres seine erste präventive
Koloskopie in Anspruch, hat er keinen Anspruch mehr auf eine zweite.
Nimmt der Versicherte sein Recht auf eine präventive Koloskopie gar nicht wahr oder verzichtet er auf
eine zweite Untersuchung, kann er statt dessen einen Schnelltest auf occultes Blut durchführen lassen. Diese Untersuchung kann alle zwei Jahre stattfinden. Ergibt sich hierbei ein positiver Befund,
muss dieser durch eine (kurative) Koloskopie abgeklärt werden.
Die Dokumentation
Jeder Arzt, der eine präventive Koloskopie durchführt, muss diese mehrfach dokumentieren. Zum
einen ist die Foto- oder Video-Dokumentation Inhalt der Leistungsbeschreibung der Nr. 156 EBM, zum
anderen muss ein Dokumentationsvordruck, der Bestandteil der Früherkennungs-Richtlinien ist, ausgefüllt werden. Auch dieser gehört zur Leistungsbeschreibung der Nr. 156, das heißt, ohne einen vollständig ausgefüllten Dokumentations-Bogen kann diese Leistung nicht abgerechnet werden.
Der Dokumentationsbogen besteht aus einem Original und einem Durchschlag. Das Original wird
wieder bei der KV mit der Quartalsabrechnung eingereicht, der Durchschlag verbleibt beim Arzt. Dieser muss ihn mindestens fünf Jahre aufbewahren.
Bis auf weiteres gilt der Dokumentations-Bogen nur im Rahmen der Früherkennungs-Koloskopie.
Deshalb sind folgende Besonderheiten zu beachten:
Im Bereich „Indikation“ ist immer das Feld „Früherkennungs-Koloskopie“ anzukreuzen. Koloskopien, die durchgeführt wurden nach festgestellten Auffälligkeiten – auch beispielsweise
zur Abklärung eines positiven Hämoccult-Befundes – sind kurative Koloskopien und müssen
nach Nr. 764 EBM abgerechnet werden; eine Dokumentation auf dem Bogen ist nicht erforderlich.
Im Bereich „Reichweite der Koloskopie“ ist immer das Feld „Zoekum“ anzukreuzen. Die präventive Koloskopie ist nur erbracht, wenn das Zoekum erreicht wurde.
Im Bereich „Polypektomie“ ist das Feld „Bilddokumentation“ immer anzukreuzen. Die Dokumentation mittels Foto oder Video ist Voraussetzung der Abrechnung.
Im rechten unteren Bereich des Dokumentationsbogens werden Angaben zur pTNMKlassifikation oder zu den DUKES-Stadien erbeten. Diese Daten kann der koloskopierende
Arzt entweder dem Entlassungsbericht des Krankenhauses entnehmen oder über den Hausarzt des Patienten erfahren. Die Eintragung dieser Daten ist für die Aussagekraft der Evaluation von entscheidender Bedeutung, denn eine Stadienverschiebung wäre der Beleg, dass
durch die Früherkennungs-Maßnahmen die Frühformen der Karzinome häufiger entdeckt
werden als zuvor. Deshalb ist es wichtig, dass der koloskopierende Arzt diese zusätzliche Arbeit auf sich nimmt.
Die Berechtigung
Für die Inanspruchnahme der Vorsorgeleistungen ist kein besonderer Berechtigungs-Schein vorgesehen. Die Vorlage der Krankenversichertenkarte reicht aus. Ob der Versicherte tatsächlich berechtigt
ist, die Präventionsleistungen in Anspruch zu nehmen, muss der Arzt lediglich „anhand der Angaben
des Versicherten sowie seiner ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen“ prüfen.
Mit anderen Worten: Nimmt der Versicherte beispielsweise eine präventive Koloskopie in Anspruch,
ohne hierfür berechtigt zu sein (beispielsweise weil die vorherige Koloskopie weniger als zehn Jahre
zurückliegt) und verschweigt er dies dem Arzt, hat dieser trotzdem Anspruch auf Honorierung seiner
Leistung – es sei denn, er hätte die Rechtswidrigkeit der Inanspruchnahme aus seinen eigenen Unterlagen und Aufzeichnungen erkennen können. Richtigerweise ist aber die Aufgabe der Kontrolle, ob die
Versicherten zu Recht ihre Leistungen in Anspruch nehmen, der jeweils zuständigen Krankenkasse
überantwortet worden.
29
Kapitel 7
Hinweise für Hygiene-Institute
Hygiene-Institute, die von der KV beauftragt werden, die vorgeschriebenen Hygiene-Untersuchungen
in den Praxen durchzuführen, müssen die „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“ beachten. Diese umfangreichen Anforderungen sind hier als weitere pdf-Datei eingebunden. Zur leichteren Handhabung haben wir sie aber
auch im folgenden zusammengefasst.
Information zur Durchführung der Probenahme an flexiblen Endoskopen
in der Praxis
Anforderungen an das untersuchende Personal
Grundsätzlich sollen die Endoskopuntersuchungen nur von ausgebildetem und geschultem Fachpersonal (z.B. MTA) durchgeführt werden. Kontamination von Endoskopen vor oder bei der Probenahme
durch das untersuchende Personal sowie Probenvermengungen sind zu vermeiden. Idealerweise
erfolgt die Untersuchung durch 2 Personen (Mithilfe Arzthelferin).
Wichtige zu beachtende Punkte
Hygienische Händedesinfektion vor dem Umgang mit dem zu untersuchenden Endoskop
durchführen (alkoholisches Händedesinfektionsmittel einreiben, bis das Mittel verdunstet ist,
Einwirkzeit ca. 30 Sekunden)
Händedesinfektion auch vor dem Aufziehen der NaCl-Lösung in die 20 ml-Spritzen
Endoskop und Material bei Vorbereitung der Probenahme nicht kontaminieren
Endoskop muss zur Untersuchung zusammengesetzt sein wie zum Patienten-Einsatz
Endoskop auf frische Unterlage (z.B. Abdecktuch, Einwegunterlage auf Liege zur Untersuchung) ablegen oder an der Halterung der Geräteeinheit aufhängen
Zwischen Probenahmen aus den Endoskopkanälen Wischdesinfektion des EndoskopDistalendes mit Alkoholtupfer durchführen, um Probenvermengungen zu vermeiden
Nach der Endoskop-Untersuchung Nachspülung mit Aqua dest. und sorgfältige Trocknung der
Endoskopkanäle vor erneuter Lagerung der Arzthelferin empfehlen.
Vorbereitung des Materials / erforderliches Material pro Endoskop
Für alle zu untersuchenden Endoskope den Begleitschein zur Untersuchung ausfüllen
Vorbereitung der Materialien zur Probenahme: Auffanggefäße und Tupfer beschriften (Praxiscode, Endoskop-Nummer, Abnahmestelle), Aufziehen von Durchspüllösung in Spritzen (20 ml
pro Instrumentierkanal), frisch aufbereitete (desinfizierte bzw. sterilisierte) Optikspülflasche mit
steriler NaCl-Lösung befüllen (mindestens 100 ml).
30
Gastro/Kolo/Duodenoskop
Zystoskop
Bronchoskop
sterile NaCl-Lösung 0,9%
20 ml / Instrumentier-Kanal
20 ml
20 ml
sterile Spritze 20 ml
1x
1x
1x
Optikspülflasche
1x
evtl. Spülkanal
evtl. Spülkanal
Auffanggefäße/Medco
2x
1 x / evtl. 2 x
1 x / evtl. 2x
Tupfer für Distalende
1x
1x
1x
Tupfer für Albaranhebel
nur Duodenoskop 1x
Alkoholtupfer
mit 20ml Enthemmer-Lösung
Bronchoskope / Zystoskope
Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit in NaCl-getränktem Tupfer abstreichen
20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Medco-Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild
schütteln wegen Schaumbildung!)
Falls vorhanden, Spülkanal aus Spülflasche oder mit Spritze spülen wie beschrieben
DryCult-Gefäß mit aufgefangener Lösung befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren
Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten.
Gastroskope / Koloskope
20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln
wegen Schaumbildung!)
Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende Endoskop einfüllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben
DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren
31
Duodenoskope
Albaranhebel in Mittelstellung bringen, beidseits der Nische mit in NaCl-getränktem Tupfer
abstreichen
20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln
wegen Schaumbildung!)
Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende Endoskop einfüllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben
DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren
Optik-Spülsystem
•
Wird an jeder bei Probenahme gebrauchten Endoskopie-Geräteeinheit einmal untersucht (2
Proben, wenn z.B. Gastroskopie und Koloskopie in 2 separaten Räumen)
Flasche nach den oben beschriebenen Probenahmen ganz entleeren und mit dem in der Praxis üblicherweise zur Patientenuntersuchung verwendeten Wasser (z.B. Leitungswasser, Aqua dest.) befüllen, schwenken und durch Anschlussschlauch 20 ml Flüssigkeit in Auffanggefäß einlaufen, dann so
verfahren, wie mit den anderen Spüllösungen.
32
1. Probenahme von flexiblen Endoskopen in Praxen – Probenumfang
Durchspüllösung für Endoskop-Kanäle: NaCl 0,9% steril (20 ml pro Kanal bzw. Spülflasche)
Sammelflüssigkeit mit Enthemmern (2x konz) steril
Enthemmer-Kombination: 3% Tween 80, 3% Saponin, 0,1% Histidin, 0,1% Cystein (1x konz)
•
Abstrich: bei allen Endoskopen am Distalende (Optik, Kanalöffnungen)
•
Abstrich: bei Duodenoskopen Nische beidseits des Albaranhebels (Mittelposition)
•
Instrumentierkanal: Spülprobe von Kanaleingang zum Distalende (20 ml NaCl)
•
Luft/Wasser-Kanal: Spülprobe aus angeschlossener Optik-Spülflasche (20 ml NaCl)
•
Optik-Spülsystem: Spülprobe aus Flasche durch Anschlussschlauch (20 ml Wasser):
Spülflüssigkeit ist das wie üblich zur Endoskopie eingefüllte Wasser bzw. Aqua dest.
2. Anzahl der pro Praxis zu untersuchenden Endoskope
•
Flexible Endoskope (Gastroskop, Koloskop, Duodenoskop, Bronchoskop, Zystoskop) mit Instrumentierkanal ( = Biopsiekanal oder Arbeitskanal) und ggf. weiteren Kanälen
•
Von jeder o.g. Endoskopart, die in der Praxis eingesetzt wird, mindestens 1 Endoskop
•
Insgesamt in jeder Praxis mindestens 2 mit jeweils gleichem Verfahren (manuell, teil- bzw.
vollautomatisch maschinell) aufbereitete Endoskope
•
Bei größerem Endoskop-Pool wählt der Probenehmer die zu prüfenden Endoskope aus (auch
„seltener eingesetzte“ oder „vor längerem“ aufbereitete Endoskope untersuchen).
3. Transport der Proben ins mikrobiologische Labor
•
Verarbeitung der Proben im Labor sollte innerhalb von 4 Stunden erfolgen.
•
Ist ein längeres Zeitintervall zu erwarten, sind Flüssigkeitsproben bis zur Verarbeitung zu kühlen. Kulturen sind auf jeden Fall noch am Tag der Probenahme anzulegen.
Abstrichtupfer nach Probenahme in das laborübliche Transportmedium überführen.
4. Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort in der Praxis bzw. im Labor)
In der Praxis: Alle Spülproben (Endoskopkanäle, Optik-Spülsystem) mit Eintauch-Nährboden DryCult
TPC ansetzen (Herstelleranleitung beachten: 20 ml in DryCult-Behälter füllen, 5 Minuten absorbieren,
dann entleeren), Uhrzeit der DryCult-Ansätze in der Praxis auf Begleitschein dokumentieren; Bebrüo
tung 37 C im Labor, 48 Stunden
33
•
•
Spülproben im Labor (20 ml Rest) verarbeiten, Uhrzeit der Ansätze dokumentieren:
•
Gesamtkeimzahl-Bestimmung aus 1 ml (Plattengussverfahren, Agarkultur nach Spiralen
4 -5
5
oder in Verdünnungsreihe); Auszählen: 0-1000 KBE, log 10 - >log
•
Membranfiltration von 10 ml: Zellulose-Mischester-Membran / 0,45 µm (z.B. Fa. Pall oder
Millipore), Kultur auf Brain Heart Infusion-Agar, Keimmenge jeweils semiquantitativ angeben: sehr wenig, wenig, mäßig viel, viel, sehr viel
Abstriche im Labor: Blut-Columbia-Agar und MacConkey-Agar, Keimmenge s.o.
5. Labormethodik für Keimdifferenzierungen
•
Differenzierungen mit der im jeweiligen Labor üblichen Methodik durchführen
•
Escherichia coli; andere Enterobakteriazeen prinzipiell bis zur Gattung (z.B. kleine bunte Reihe,
Selektivagar); ggf. Spezies-Bestimmung (z.B. API E, Laborsystem)
•
Pseudomonas aeruginosa; andere Nonfermenter-Keime prinzipiell bis zur Gattung Pseudomonas
(Oxidase-positiv); Stenotrophomonas und Acinetobacter (Oxidase-negativ); ggf. SpeziesBestimmung (z.B. API NE, Laborsystem)
•
Enterokokken prinzipiell bis zur Gattung (z.B. Selektivagar, Bile-Esculin)
•
Staphylococcus aureus; Koagulase-negative Staphylokokken ohne Spezies-Angabe
Gram-positive Umgebungs-/Haut-/Schleimhaut-Keimflora (z.B. aerobe Sporenbildner, Mikrokokken,
saprophytäre Corynebakterien) prinzipiell keine exakte Differenzierung
6. Mikrobiologische Anforderungen an die Qualität der EndoAufbereitung
•
Quantitative Anforderungen:
•
Spülproben: Gesamtkeimzahl maximal 10 Kolonie-bildende Einheiten (KBE)
•
Abstriche: maximale Keimmenge „wenig“ ( = 6 – 10 Kolonien)
•
Escherichia coli, andere Enterobakteriazeen oder Enterokokken als Indikatoren für mangelhafte
Reinigung und/oder Desinfektion: nicht nachweisbar
•
Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonaden und weitere Nonfermenter-Keime als Indikator für mangelhafte Schlussspülung und/oder Trocknung: nicht nachweisbar
•
Staphylococcus aureus oder andere Gram-positive relevante Keime (z.B. Gruppe AStreptokokken) als Indikator für z.B. Endoskop-Kontamination nach Aufbereitung bei mangelhafter
Lagerung oder unzureichender Händehygiene: nicht nachweisbar
•
Bei Bronchoskopen und Zystoskopen: typische Standortflora des Nasen-Rachen-Raums bzw. der
urogenitalen Schleimhautflora: nicht nachweisbar
•
Gram-positive Umgebungskeimflora: nicht zu beanstanden bei Einhaltung der genannten qualitativen und quantitativen mikrobiologischen Anforderungen.
34
Anhang
„Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“
Richtlinien
des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen
über die Früherkennung von Krebserkrankungen
(„Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“)*
in der Fassung vom 26. April 1976
zuletzt geändert am 21. Juni 2002
veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 186 (S. 23077) vom 5. Oktober 2002
in Kraft getreten am 1. Oktober 2002
*
Zu recherchieren unter DARIS-Archiv-Nr. 1003686243
35
Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 25 Abs. 4 Satz 2
in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossenen Richtlinien bestimmen das Nähere über die den
gesetzlichen Erfordernissen des § 25 Abs. 2 und 3 SGB V entsprechenden ärztlichen
Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
A.
Allgemeines
1.
Die nach diesen Richtlinien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen dienen
a)
bei Frauen
der Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales vom Beginn des
20. Lebensjahres an sowie zusätzlich der Brust und der Haut vom Beginn des
30. Lebensjahres an sowie zusätzlich des Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beginn des 50. Lebensjahres an,
b)
bei Männern
der Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren
Genitales und der Haut vom Beginn des 45. Lebensjahres an sowie des
Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beginn des 50. Lebensjahres an.
2.
Sie sollen mögliche Gefahren für die Gesundheit der Anspruchsberechtigten
dadurch abwenden, dass aufgefundene Verdachtsfälle eingehend diagnostiziert und erforderlichenfalls rechtzeitig behandelt werden können.
3.
Es werden diejenigen Untersuchungen durchgeführt, die in den Abschnitten B.
oder C. festgelegt sind.
4.
Untersuchungen nach diesen Richtlinien sollen diejenigen Ärzte durchführen,
welche die vorgesehenen Leistungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen erbringen können, nach der ärztlichen Berufsordnung dazu berechtigt
sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen.
5.
Die bei diesen Maßnahmen mitwirkenden Ärzte haben darauf hinzuwirken,
dass für sie tätig werdende Vertreter diese Richtlinien kennen und beachten.
36
B.
Früherkennungsmaßnahmen bei Frauen
Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales, der
Brust, der Haut, des Rektums und des übrigen Dickdarms bei Frauen umfassen folgende Leistungen:
1.
Klinische Untersuchungen
vom Beginn des 20. Lebensjahres an:
gezielte Anamnese
Spiegeleinstellung der Portio
Entnahme von Untersuchungsmaterial von der Portio-Oberfläche und aus
dem Zervikalkanal
Fixierung des Untersuchungsmaterials für die zytologische Untersuchung
bimanuelle gynäkologische Untersuchung
zusätzlich vom Beginn des 30. Lebensjahres an:
Abtasten der Brustdrüsen und der regionären Lymphknoten einschließlich
der Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung
zusätzlich vom Beginn des 50. Lebensjahres an:
digitale Untersuchung des Rektums
-
2.
Zytologische Untersuchung
Die zytologische Untersuchung umfasst die Auswertung des zur zytologischen Untersuchung entnommenen Materials. Sofern der untersuchende Arzt die zytologische
Untersuchung nicht selbst ausführt, sendet er das Material an einen Zytologen, der
den einsendenden Arzt unterrichtet.
3.
Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom
a)
Anspruchsumfang
Frauen haben vom Beginn des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche
Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karzinomen nach Maßgabe der
folgenden Bestimmungen.
Frauen haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres
Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im
Stuhl.
Ab dem 56. Lebensjahr haben Frauen Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur
Früherkennung des kolorektalen Karzinoms:
37
-
auf die erste Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr und
-
auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung
der ersten Koloskopie.
Für eine optimierte Früherkennung ist die Durchführung der ersten Koloskopie innerhalb des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie.
Frauen ab dem 56. Lebensjahr, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf
occultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch zur Abklärung durch eine Koloskopie.
b)
Beratung
Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden.
Der Arzt hat die Versicherte möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres einmalig über das Gesamtprogramm eingehend zu informieren. Er hat die Patientin dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms zu beraten.
Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll die Versicherte eine weitere Beratung (zweite Beratung) erhalten, die insbesondere folgende Inhalte umfasst:
-
-
Häufigkeit und Krankheitsbild
Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchungen
Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen
Nachteile (Belastungen, Risiken) der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen
Vorgehensweise bei einem positiven Befund.
Bei der zweiten Beratung händigt der Arzt der Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus.
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Merkblatt vorzunehmen, deren Notwendigkeit
sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht in
seinem wesentlichen Inhalt verändert wird.
38
c)
Der Schnelltest
Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt werden, die nach ihrer Empfindlichkeit einheitliche und untereinander vergleichbare Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen
Stand der medizinischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach Anhörung von Sachverständigen fest.
Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden.
Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen gemäß den Abschnitten A und B der Richtlinien durchgeführt werden.
d)
Die Koloskopie
Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms dürfen nur
von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen der Gebietsbezeichnung „Facharzt
für Innere Medizin“ berechtigt sind und über die Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie in
der Inneren Medizin“ verfügen oder zum Führen der Schwerpunktbezeichnung
„Gastroenterologie“ berechtigt sind sowie von Ärzten, die zum Führen der Gebietsbezeichnung „Facharzt für Chirurgie“ und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien und koloskopischen Polypektomien
berechtigt sind.
Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund seiner apparativen Ausstattung in der Lage sein, eine ambulante therapeutische Intervention
(Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll in medizinisch indizierten Fällen während der screening-koloskopischen Untersuchung erfolgen.
Er muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten.
Die Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation erfolgt mindestens 24
Stunden vor dem Eingriff. Die Patientin ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die
ambulante Polypektomie noch während der screening-koloskopischen Untersuchung
durchgeführt werden soll, wenn sie medizinisch indiziert ist.
Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über
seine Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmreinigung umfassen soll.
Ein aktueller Gerinnungswert (Quickwert) und ein kleines Blutbild müssen vorliegen.
Es ist eine vollständige, hohe Koloskopie durchzuführen.
Der die Koloskopie durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen, eine ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge der Patientin sicherzustellen.
39
e)
Dokumentation
Die Koloskopie ist durch eine Bilddokumentation nachzuweisen, aus der die Vollständigkeit ihrer Durchführung hervorgeht.
Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III)
zu dokumentieren.
Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für
die Abrechnungsfähigkeit der Früherkennungsmaßnahme.
Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden in den Kassenärztlichen Vereinigungen
gesammelt und zum Zwecke der Evaluation ausgewertet.
f)
Evaluation
Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert.
Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen über Art und Umfang der Evaluation und ihre Veröffentlichung.
4.
Folgerung aus den Ergebnissen und Beratungen der Untersuchten
Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen
einer Krankheit, so soll der Arzt dafür Sorge tragen, dass diese Fälle im Rahmen der
Krankenbehandlung einer weitergehenden, gezielten Diagnostik und ggf. Therapie
zugeführt werden.
5.
Aufzeichnungen und Dokumentation
a)
Die Untersuchungen und deren Ergebnisse werden – mit Ausnahme
der Koloskopie - auf einem dreiteiligen Berichtsvordruck (Anlage I)*
aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit der Eintragungen ist zu achten.
b)
Der ausgefüllte dreiteilige Berichtsvordruck wird zusammen mit dem
Untersuchungsmaterial an den Zytologen gesandt.
c)
Die Teile a und b des Berichtsvordruckes werden vom Zytologen ausgefüllt an den Einsender zurückgeschickt; Teil c bleibt beim Zytologen.
*
Auf einen Abdruck wurde verzichtet.
40
d)
Der Teil b wird nach abschließenden Eintragungen vom untersuchenden Arzt der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Erfassung
und Auswertung eingereicht; Teil a bleibt beim untersuchenden Arzt
und soll 5 Jahre aufbewahrt werden.
e)
Sofern der untersuchende Arzt auch die zytologische Untersuchung
ausführt, wird nur Teil b des Berichtsvordruckes nach abschließender
Eintragung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht;
die Teile a und c bleiben beim untersuchenden Arzt.
f)
Die an der Durchführung der zytologischen Untersuchung Beteiligten
sind gehalten, für eine ordnungsgemäße Befund- und Präparatedokumentation zu sorgen. Die Präparate und die Befunde sind 10 Jahre
aufzubewahren.
g)
Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen die
im Zusammenhang mit der Durchführung von Maßnahmen nach diesen
Richtlinien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist
sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten
ausgeschlossen sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die
Kassenärztliche Bundesvereinigung sollen sich über eine bundeseinheitliche Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung der Ergebnisse verständigen.
h)
Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Berichtsvordruck
vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch der Berichtsvordruck nicht in seinem wesentlichen Inhalt geändert wird.
41
C.
Früherkennungsmaßnahmen bei Männern
Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums und des
übrigen Dickdarms, der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut beim Mann
umfassen folgende Leistungen:
1.
Klinische Untersuchungen
-
Gezielte Anamnese
Inspektion und Palpation des äußeren Genitales
Abtasten der Prostata vom After aus
Palpation regionärer Lymphknoten
2.
Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom
a)
Anspruchsumfang
Männer haben vom Beginn des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche
Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karzinomen nach Maßgabe der
folgenden Bestimmungen.
Männer haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres
Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im
Stuhl.
Ab dem 56. Lebensjahr haben Männer Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur
Früherkennung des kolorektalen Karzinoms:
-
auf die erste Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr und
-
auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung
der ersten Koloskopie.
Für eine optimierte Früherkennung ist die Durchführung der ersten Koloskopie innerhalb des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie.
Männer ab dem 56. Lebensjahr, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf
occultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch auf Abklärung durch eine Koloskopie.
42
b)
Beratung
Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden.
Der Arzt hat den Versicherten möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres einmalig über das Gesamtprogramm eingehend zu informieren. Er hat den
Patienten dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms zu beraten.
Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll der Versicherte eine weitere Beratung (zweite Beratung) erhalten, die insbesondere folgende Inhalte umfasst:
-
Häufigkeit und Krankheitsbild
-
Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchungen
-
Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen
-
Nachteile (Belastungen, Risiken) der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen
-
Vorgehensweise bei einem positiven Befund.
Bei der zweiten Beratung händigt der Arzt dem Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus.
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Merkblatt vorzunehmen, deren Notwendigkeit
sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht in
seinem wesentlichen Inhalt verändert wird.
c)
Der Schnelltest
Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt werden, die nach ihrer Empfindlichkeit einheitliche und untereinander vergleichbare Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen
Stand der medizinischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach Anhörung von Sachverständigen fest.
Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden.
Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen gemäß den Abschnitten A und C der Richtlinien durchgeführt werden.
43
d)
Die Koloskopie
Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms dürfen nur
von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen der Gebietsbezeichnung „Facharzt
für Innere Medizin“ berechtigt sind und über die Fachkunde „Sigmoido-Koloskopie in
der Inneren Medizin“ verfügen oder zum Führen der Schwerpunktbezeichnung
„Gastroenterologie“ berechtigt sind sowie von Ärzten, die zum Führen der Gebietsbezeichnung „Facharzt für Chirurgie“ und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien und koloskopischen Polypektomien
berechtigt sind.
Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund seiner apparativen Ausstattung in der Lage sein, eine ambulante therapeutische Intervention
(Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll in medizinisch indizierten Fällen während der screening-koloskopischen Untersuchung erfolgen.
Er muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten.
Die Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation erfolgt mindestens 24
Stunden vor dem Eingriff. Der Patient ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die
ambulante Polypektomie noch während der screening-koloskopischen Untersuchung
durchgeführt werden soll, wenn sie medizinisch indiziert ist.
Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über
seine Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmreinigung umfassen soll.
Ein aktueller Gerinnungswert (Quickwert) und ein kleines Blutbild müssen vorliegen.
Es ist eine vollständige, hohe Koloskopie durchzuführen.
Der die Koloskopie durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen, eine ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge des Patienten sicherzustellen.
e)
Dokumentation
Die Koloskopie ist durch eine Bilddokumentation nachzuweisen, aus der die Vollständigkeit ihrer Durchführung hervorgeht.
Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III)
zu dokumentieren.
Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für
die Abrechnungsfähigkeit der Früherkennungsmaßnahme.
Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden in den Kassenärztlichen Vereinigungen
gesammelt und zum Zwecke der Evaluation ausgewertet.
44
f)
Evaluation
Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert.
Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen über Art und Umfang der Evaluation und ihre Veröffentlichung.
3.
Folgerungen aus den Ergebnissen und Beratung des Untersuchten
Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen
einer Krankheit, so soll der Arzt dafür Sorge tragen, dass im Rahmen der Krankenhilfe (§§ 182, 188 RVO und §§ 12, 13, 15 KVLG) diese Fälle weiterer, insbesondere
gezielter fachärztlicher Diagnostik, ggf. Therapie zugeführt werden.
4.
*
Aufzeichnung und Dokumentation
a)
Die Untersuchungen und deren Ergebnisse werden – mit Ausnahme
der Koloskopie – auf einem zweiteiligen Berichtsvordruck (Anlage II)*
aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit der Eintragungen ist zu achten.
b)
Teil a des Berichtsvordruckes wird nach abschließender Eintragung
vom Arzt der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Erfassung
und Auswertung eingereicht; Teil b bleibt beim Arzt und ist 5 Jahre aufzubewahren.
c)
Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen die
im Zusammenhang mit der Durchführung von Maßnahmen nach diesen
Richtlinien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist
sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten
ausgeschlossen sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die
Kassenärztliche Bundesvereinigung sollen sich über eine bundeseinheitliche Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung der Ergebnisse verständigen.
d)
Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Berichtsvordruck
vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch der Berichtsvordruck nicht in seinem wesentlichen Inhalt geändert wird.
Auf einen Abdruck wurde verzichtet.
45
D.
Anspruchsberechtigung
1.
Versicherte mit Anspruch auf Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen weisen diesen durch Vorlage der Krankenversichertenkarte nach.
2.
Wird der Anspruch durch die Vorlage einer Krankenversichertenkarte nachgewiesen, hat der Vertragsarzt die Erfüllung der in diesen Richtlinien angeführten Voraussetzungen zu beachten, soweit dies anhand der Angaben des
Versicherten sowie seiner ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen möglich
ist.
E.
Inkrafttreten und Weiterführung bisheriger Maßnahmen
Die Richtlinien treten am 1. Juli 1977 in Kraft.*
Bisher unter Einschluss der Kolposkopie durchgeführte Früherkennungsmaßnahmen
können fortgeführt werden, um aus ihren Ergebnissen weitere wissenschaftliche Aufschlüsse über den Wert dieser Untersuchungsmethode im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen zu gewinnen.
In diesen Fällen haben die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen
durch Vereinbarung sicherzustellen, dass die Ergebnisse der kolposkopischen Untersuchungen aufgezeichnet und ausgewertet werden.
*
Die letzte Änderung vom 21. Juni 2002 ist am 1. Oktober 2002 in Kraft getreten.
46
Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie
Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V
zur Ausführung und Abrechnung
von koloskopischen Leistungen
(Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie)*
vom 20. September 2002
*
Zu recherchieren unter DARIS-Archivnummer 1003739013
47
Abschnitt A
Allgemeine Bestimmungen
§1
Ziel und Inhalt
Diese Vereinbarung ist eine Maßnahme zur Qualitätssicherung, mit welcher die
Strukturqualität bei der Erbringung von Leistungen der Koloskopie (einschl. der ggf.
erforderlichen Polypektomien) gesichert werden soll. Die Vereinbarung regelt die
fachlichen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung
von Leistungen der Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung (Leistungen
nach den Nrn. 156, 760 bis 775 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes).
§2
Genehmigungspflicht
Die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche
Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die nachstehenden fachlichen und apparativen Voraussetzungen gemäß den §§ 4 und 5 im Einzelnen erfüllt. Die Genehmigung ist mit der Auflage zu erteilen, dass die festgelegten
Mindestanforderungen bezüglich der jährlich durchzuführenden Koloskopien (§ 6)
erfüllt werden und der Arzt an den Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität
(§ 7) erfolgreich teilnimmt.
§3
Genehmigungsvoraussetzung
Die Erfüllung der in § 2 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt C dieser
Vereinbarung. Das Nähere zur Durchführung des Genehmigungsverfahrens (z. B.
Inhalte der Kolloquien, Zusammensetzung der Kommissionen) regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Richtlinien nach § 75 Abs. 7 SGB V.
48
Abschnitt B
Fachliche und apparative Voraussetzungen
§4
Fachliche Befähigung
(1)
Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen
der Koloskopie gilt als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt
und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß § 9 Abs. 1 nachgewiesen
werden:
1.
(2)
Berechtigung zum Führen der
–
Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie',
–
Gebietsbezeichnung 'Innere Medizin' mit dem Erwerb der Fachkunde
Sigmoido-Koloskopie,
–
Gebietsbezeichnung ’Kinderchirurgie’ mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder
–
Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern der Chirurg nach dem für ihn
maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist.
2.
Selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung
und Abrechung von Leistungen der Koloskopie. Soweit die geforderte Anzahl von Koloskopien und Polypektomien unter Anleitung erbracht, nicht
jedoch innerhalb des geforderten Zeitraums durchgeführt wurden, können
innerhalb dieses Zeitraum selbstständig durchgeführte Koloskopien und
Polypektomien angerechnet werden. Bei Kinderchirurgen selbstständige
Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 100 SigmoidoKoloskopien unter Anleitung.
3.
Die Anleitung nach der Nr. 2 hat bei einem Arzt stattzufinden, der nach der
Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Gebiet
Innere Medizin, Chirurgie, Kinderchirurgie oder im Schwerpunkt Gastroenterologie befugt ist.
Näheres zu den Zeugnissen und Kolloquien regelt § 9.
49
§5
Apparative Voraussetzungen
Der Arzt muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten. Hierfür sind mindestens
folgende Anforderungen an die apparative Notfallausstattung zu erfüllen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen:
a)
b)
c)
d)
e)
Absaugvorrichtung
§6
Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung
(1)
Für Ärzte ohne die Gebietsbezeichnung ’Kinderchirurgie’, denen eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie erteilt worden ist, besteht folgende Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen
Befähigung:
1. Die Auflage gilt als erfüllt, wenn in einem Abstand von jeweils 12 Monaten
nachgewiesen wird, dass der Arzt innerhalb dieses Zeitraums mindestens
200 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums), davon in mindestens 10
Fällen eine Polypektomie durchgeführt hat. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt fest, ob der erforderliche Nachweis geführt ist. Soweit der Nachweis nicht geführt wurde, teilt dieses die Kassenärztliche Vereinigung dem
Arzt unverzüglich mit.
2. Kann der Nachweis nach Ablauf von weiteren auf den in Abs. 1 genannten
Zeitraum folgenden 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie
widerrufen.
3. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie wird auf Antrag wieder erteilt, wenn der Arzt nachweisen kann,
dass er innerhalb von 6 aufeinanderfolgenden Monaten seit Widerruf der
Genehmigung mindestens 50 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums)
einschl. der erforderlichen Polypektomien unter der Anleitung eines gemäß
§ 4 Abs. 1 Nr. 3 befugten Arztes durchgeführt hat. In diesem Falle müssen
die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach den §§ 4 und 5 nicht
erneut nachgewiesen werden.
(2)
Der Arzt hat gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung durch die Vorlage
insbesondere der Bilddokumentation zu belegen, dass er die in den im Abs. 1
festgelegten Zeiträumen geforderte Anzahl von totalen Koloskopien (einschl.
des Zoekums) und Polypektomien durchgeführt hat. Sonstige durchgeführte totale Koloskopien (einschl. des Zoekums) und Polypektomien sind bei entsprechendem Nachweis gemäß Satz 1 auf die nachzuweisende Anzahl von Eingriffen nach Abs. 1 anzurechnen.
50
§7
Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität
(1)
Zur Sicherstellung der Hygienequalität bei der Durchführung von Koloskopien
werden regelmäßig geeignete hygienisch-mikrobiologische Überprüfungen der
Aufbereitung der Endoskope in der Arztpraxis durchgeführt.
(2)
Die Überprüfung umfasst die hygienisch-mikrobiologische Kontrolle
a) von maximal 2 Koloskopen mittels
1. Durchspülung von Endoskopkanälen (z.B. Instrumentierkanal und L/WKanal) und
2. Abstrichen von Endoskopstellen (z.B. Kanaleingänge am Distalende),
welche der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich sind
sowie
b) die während der Koloskopie verwendeten Lösungen der Optikspülsysteme.
Soweit manuelle und maschinelle Aufbereitungsverfahren zur Anwendung kommen, sind maximal 2 Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren.
(3)
Die stichprobenhafte Überprüfung der Hygienequalität in der Arztpraxis erfolgt
einmal pro Kalenderhalbjahr. Die Kassenärztliche Vereinigung teilt dem Arzt
den Kalendermonat der Überprüfung mit.
(4)
Die Kassenärztliche Vereinigung beauftragt mit der Überprüfung ein von ihr anerkanntes Hygiene-Institut. Ein Hygiene-Institut kann dann anerkannt werden,
wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und nachgewiesen werden:
(5)
1.
Der Leiter des Hygiene-Instituts muss berechtigt sein, die Gebietsbezeichnung 'Hygiene und Umweltmedizin' oder 'Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie' zu führen.
2.
Es muss eine schriftliche Erklärung vorliegen, in der sich das HygieneInstitut verpflichtet hat, dass die Durchführung der hygienisch-mikrobiologischen Kontrolle sowie die Probenverarbeitung, Kulturmethodik und
Keimdifferenzierung nach dem allgemein anerkannten Stand von Medizin
und Wissenschaft erfolgen. Die entsprechenden Empfehlungen des Robert Koch-Institutes (RKI), welche in den 'Anforderungen an die Hygiene
bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischer Zusatzinstrumentariums' festgelegt sind, sind vom Hygiene-Institut zu beachten.
Die Überprüfung erfolgt durch das Hygiene-Institut in der Arztpraxis. Das Ergebnis der Überprüfung soll dem Arzt durch die zuständige Kassenärztliche
Vereinigung innerhalb von 2 Wochen nach der Probenentnahme mitgeteilt werden. Soweit Mängel bestehen, wird der Arzt über Art und Umfang dieser Mängel informiert. Er soll durch die Kassenärztliche Vereinigung eingehend beraten
werden, in welcher Form sie behoben werden können. Die Beratung zur Behebung der Mängel kann mit Zustimmung des Arztes auch in der Arztpraxis
durchgeführt werden.
51
(6)
Die Anforderungen an eine sachgerechte Hygienequalität gelten als erfüllt bei
a)
fehlendem Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriacae oder Enterokokken,
b)
fehlendem Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder weiteren Nonfermentern,
c)
fehlendem Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie
Staphylococcus aureus sowie
d)
maximaler Keimbelastung von ≤ 10 KBE pro ml in der Probe der Durchspüllösung und der Lösung des Optikspülsysteme.
(7)
Werden die in Abs. 6 festgelegten Anforderungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung innerhalb des nachfolgenden Kalenderhalbjahres zu erfolgen.
(8)
Werden die in Abs. 6 festgelegten Anforderungen nicht erfüllt, gilt folgendes:
a)
Die Hygienequalität wird innerhalb eines Zeitraums der nachfolgenden
3 Monate im Verfahren nach Abs. 2, 4 bis 6 erneut überprüft.
b)
Werden die Anforderungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung innerhalb
des nachfolgenden Kalenderhalbjahres zu erfolgen.
c)
Werden die Anforderungen erneut nicht erfüllt, gilt folgendes:
1.
Der Fortbestand der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
von Leistungen der Koloskopie wird von nachfolgenden Auflagen abhängig gemacht. Der Arzt muss innerhalb von 6 Wochen die Erfüllung der Anforderungen an die Hygienequalität nach Abs. 6, die
durch ein Labor nach Abs. 4 kontrolliert worden ist, gegenüber der
Kassenärztliche Vereinigung nachweisen. Bis zu diesem Nachweis
dürfen Leistungen der Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung nicht ausgeführt und abgerechnet werden.
2.
Wird der Nachweis nach Nr. 1 geführt, ist die Überprüfung nach
Buchstabe a) erneut zu wiederholen. Werden die Anforderungen erneut nicht erfüllt oder wird der Nachweis nach Nr. 1 nicht geführt, ist
die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen
der Koloskopie zu widerrufen.
Die Genehmigung ist auch zu widerrufen, wenn der Arzt nicht bereit ist, die Überprüfung in seiner Arztpraxis durchführen zu lassen. Ein erneuter Antrag auf
Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie
kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach der Mitteilung über den Widerruf der Genehmigung gestellt werden.
52
Abschnitt C
Verfahren
§8
Genehmigung und Widerruf
(1)
Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Koloskopie sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Über
die Anträge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheiden die zuständigen Stellen der Kassenärztlichen Vereinigung.
(2)
Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen hervorgeht, dass die in den §§ 4 und 5 genannten fachlichen und apparativen Voraussetzungen erfüllt sind.
(3)
Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie ist zu widerrufen, wenn der Arzt die Auflage zur fachlichen Befähigung
gemäß § 6 oder die Anforderungen an die Hygienequalität gemäß § 7 nicht erfüllt.
(4)
Die Kassenärztlichen Vereinigungen können die zuständigen Kommissionen
beauftragen, die apparativen Gegebenheiten daraufhin zu überprüfen, ob sie
den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entsprechen. Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie wird
nur erteilt, wenn der Arzt in seinem Antrag sein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung und zur Durchführung der Überprüfungen zur
Hygienequalität nach § 7 erklärt.
53
§9
Zeugnisse und Kolloquien
(1)
Der Kassenärztlichen Vereinigung sind für den Nachweis der fachlichen Befähigung gemäß § 4 insbesondere folgende Bescheinigungen vorzulegen:
1.
Urkunde über die Berechtigung zum Führen
− der Gebietsbezeichnung Innere Medizin oder Kinderchirurgie und Bescheinigung der Ärztekammer über den Erwerb der Fachkunde 'Sigmoido-Koloskopie'
− der Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie' oder
− der Gebietsbezeichnung 'Chirurgie' und der Bestätigung der zuständigen Ärztekammer, dass die Berechtigung nach dem Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien besteht.
2.
Zeugnisse, welche von dem zur Weiterbildung befugten Arzt unterzeichnet
sind und mindestens folgende Angaben beinhalten:
− Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung,
in welcher die Anleitung stattfand
− Zahl der vom Antragsteller selbstständig durchgeführten Koloskopien
und Polypektomien unter Anleitung
− Beurteilung der fachlichen Befähigung des Antragstellers zur selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von Koloskopien und Polypektomien.
3.
(2)
Dokumentationen der gemäß § 4 nachzuweisenden Anzahl von durchgeführten Polypektomien.
Bestehen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete
Zweifel an der fachlichen Befähigung, so kann die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen
der Koloskopie von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu
dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist. Die nachzuweisenden Zahlen von Koloskopien und Polypektomien können durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden.
54
Abschnitt D
§ 10
Inkrafttreten, Übergangsregelung
(1)
Diese Vereinbarung tritt am 1. Oktober 2002 in Kraft.
(2)
Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung Koloskopien in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
a) Berechtigung zum Führen der
–
Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie',
–
Gebietsbezeichnung 'Innere Medizin' mit dem Erwerb der Fachkunde
Sigmoido-Koloskopie,
–
Gebietsbezeichnung ’Kinderchirurgie’ mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder
–
Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern der Chirurg nach dem für ihn
maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist.
b) Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von
Leistungen der Koloskopie innerhalb von 3 Monaten nach Inkrafttreten
dieser Vereinbarung an die Kassenärztliche Vereinigung
c) Nachweis von 200 selbstständig durchgeführten totalen Koloskopien
(einschl. des Zoekums) und 50 selbstständig durchgeführten Polypektomien innerhalb der letzten 2 Jahre vor dem Inkrafttreten dieser Vereinbarung durch die Vorlage der schriftlichen oder bildlichen Dokumentation. §
6 Abs. 2 Satz 2 gilt entsprechend. Bei Kinderchirurgen Nachweis von 100
selbstständig durchgeführten Sigmoido-Koloskopien vor dem Inkrafttreten
dieser Vereinbarung.
d) Nachweis der Erfüllung der in den § 5 genannten Voraussetzungen an die
apparative Ausstattung mit der Antragstellung
e) Nachweis über die erste erfolgreiche Teilnahme an den Maßnahmen zur
Überprüfung der Hygienequalität innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten der Vereinbarung.
(3)
Ärzte, welche die Anforderungen nach Abs. 2 Buchstabe c) nicht erfüllen, jedoch vor dem Inkrafttreten der Vereinbarung Leistungen der Koloskopie in der
vertragsärztlichen Versorgung regelmäßig erbracht haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 760
bis 775 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), wenn sie die Anforderungen nach Abs. 2 Buchstaben a, b, d und e erfüllen. Kann der Arzt nach Erteilung dieser Genehmigung nachweisen, dass er die in Abs. 2 Buchstabe c) festgelegten Anforderungen erfüllt, erteilt die Kassenärztliche Vereinigung dem Arzt
die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistung der Früherkennungs-Koloskopie des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (Nr. 156 EBM).
55
Protokollnotizen:
(1)
Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob und in welcher Weise die
Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität fortgeführt werden, werden
die Ergebnisse der Überprüfungen zur Hygienequalität nach § 7 jährlich ausgewertet.
(2)
Die Vertragspartner werden nach dem Ablauf von einem Jahr nach Inkrafttreten
der Vereinbarung auf der Grundlage der Angaben der Ärzte zur Anzahl der
durchgeführten Koloskopien prüfen, ob die Anforderungen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung nach § 6 ggf. zu unerwünschten Folgen in der
Versorgung geführt haben. Die Partner der Bundesmantelverträge werden entsprechend dem Ergebnis dieser Prüfung entscheiden, ob und ggf. welche Maßnahmen zu ergreifen sind.
(3)
Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob die Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung bei der Durchführung von Polypektomien
nach § 6 ausreichend sind, werden arztbezogen die jährlich durchgeführten Polypektomien ausgewertet.
(4)
Die Vertragspartner werden bis zum 1. April 2003 prüfen, ob und ggf. inwieweit
spezifische Anforderungen an die Dokumentation von 'kurativ' durchgeführten
Koloskopien festgelegt werden.
56
EBM-Änderungen mit Wirkung zum 1.10. 2002 und 1.01.2003
Bekanntmachungen:
Beschluss zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)
durch den Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 3 SGB V in der 77. Sitzung
(schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum 1. Oktober 2002 und zum 1.
Januar 2003
Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 38 vom 20.09.02, Seite A-2509
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung
Teil A
mit Wirkung zum 1. Oktober 2002
1. Änderung der Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B, 5.
...
B IX. Nrn. 100 bis 164
...
2. Änderung des ersten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B
IX.
Die gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen vorgeschriebenen Dokumentationen sowie die notwendigen Bescheinigungen sind Bestandteil der Leistungen, ebenso
wie Bilddokumentationen bei Ultraschall- und koloskopischen Untersuchungen.
3. Neuaufnahme eines fünften Absatzes der Präambel zum Abschnitt B IX.
Neben den Leistungen nach den Nrn. 154 und 156 sind die Leistungen
nach den Nrn. 10 und 17 nicht berechnungsfähig.
4. Neuaufnahme der Leistungsposition nach der Nr. 154
154* Beratung über die und Motivation zur Teilnahme am Programm
zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, einschließlich Information über Inhalt, Ziel und Zweck des Programms, Häufigkeit und
Krankheitsbild, Effektivität und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme, Nachteile, Risiken und Vorgehensweise bei einem positiven
Befund, Ausgabe des Merkblatts nach Anlage IV der Krebsfrüherkennungsrichtlinien, einmal, möglichst frühzeitig nach Vollendung des 55.
Lebensjahres . . . . . . . . . . . 180
5. Neuaufnahme einer Anmerkung nach der Nr. 154
Die Leistung nach Nr. 154 gemäß B 3.b (bei Frauen) beziehungsweise
gemäß C 2.b (bei Männern) der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien kann
bei anspruchsberechtigten Patienten jeweils nur einmal abgerechnet
werden.
57
156* Totale Koloskopie, einschl. des Zökums, gemäß den Krebsfrüherkennungsrichtlinien, einschließlich Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff,
Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung
und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung, Aushändigung aller
Substanzen zur Darmreinigung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto-/Videodokumentation, Dokumentation mittels Vordruck 1 der Anlage III der
Krebsfrüherkennungsrichtlinien, Nachbeobachtung und -betreuung,
Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität und
Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung, gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Früherkennungs-Koloskopie gemäß § 135
Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung . . . . . . . . . 4100
Die Leistung nach der Nr. 156 ist nur nach Genehmigung durch die
zuständige Kassenärztliche Vereinigung berechnungsfähig.
8. Änderung der Leistungslegende nach der Nr. 159
159* Untersuchung auf Blut im Stuhl unter Verwendung von drei Testbriefchen gemäß den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien, einschließlich
Kosten . . . . . . . . . . . 50
163* Zuschlag zu der Leistung nach der Nr. 156 für die vollständige
Abtragung eines oder mehrerer Polypen mittels Hochfrequenzelektroschlinge . . . . . . . . . . . . . . 795
164* Histologische Untersuchung eines im Rahmen einer Früherkennungskoloskopie gewonnenen Polypen mit mindestens acht Schnitten
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Hinweis zur Leistung nach Nr. 763:
Die Leistung nach Nr. 763 kann nur bis zum 31. 12. 2002 berechnet
werden.
11. Änderung der Leistungslegende und Leistungsbewertung der
Leistung nach der Nr. 764
764* Totale Koloskopie, einschließlich des Zökums, einschließlich
Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, Aufklärung zum Vorgehen und zu
einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer der
Darmreinigung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung,
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto/Videodokumentation, Nachbeobachtung und -betreuung, Einhaltung
der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität und Vorhaltung
der geeigneten Notfallausstattung, gemäß § 5 und
§ 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur FrüherkennungsKoloskopie gemäß
§ 135 Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich
Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung . . . . . . . . . . . . . . 4100
58
Die Leistung nach der Nr. 764 ist nur nach Genehmigung durch die
zuständige Kassenärztliche Vereinigung berechnungsfähig.
13. Änderung der Leistungslegende und Leistungsbewertung der
Leistung nach der Nr. 765
765* Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 740, 741 und 755 bis
764 für die vollständige Abtragung eines oder mehrerer Polypen
und/oder Schlingenbiopsie(n) mittels Hochfrequenzelektroschlinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
14. Änderung der Leistungslegende der Leistung nach der Nr. 768
768* Zuschlag für die Durchführung
der Leistungen nach den Nrn. 740, 741, 760 oder 763 als Videogastroskopie
bzw. -koloskopie, einschließlich Aufzeichnung . .. . . . . . . . . . . . 120
Teil B
mit Wirkung zum 1. Januar 2003
1. Streichung der Leistungsposition Nr. 763
764* Totale Koloskopie, einschließlich des Zökums, einschließlich Patientenaufklärung zur Koloskopie
und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, Aufklärung zum Vorgehen und zu
einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung,
Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto-/Videodokumentation,
Nachbeobachtung und -betreuung, Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität
und Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung, gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur
kurativen Koloskopie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 4100
767* Zuschlag zu der Leistung nach der Nr. 764 für die Untersuchung des terminalen Ileums . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 350
768* Zuschlag für die Durchführung der Leistungen nach den Nrn. 740, 741, als Videogastroskopie
bzw. -koloskopie, einschließlich Aufzeichnung . . . . . . . . . 120
59
Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-Koloskopie
60
Merkblatt zum Darmkrebs-Früherkennungsprogramm ab 1.10.2002
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
Merkblatt zur Darmkrebsfrüherkennung
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
früh erkannt heißt meist besser heilbar. Auch der Dickdarm- bzw. Enddarmkrebs (der Arzt
spricht von kolorektalen Karzinomen), der in Deutschland die zweithäufigste Krebstodesursache ist, hat durch Früherkennung viel von seinem bisherigen Schrecken eingebüßt.
Das neukonzipierte Programm zur Früherkennung kolorektaler Karzinome bietet nunmehr
mit dem zusätzlichen Angebot der Darmspiegelung (Koloskopie) die Chance, bereits Vorstufen von Krebs zu entdecken und zu entfernen, sodass Krebs gar nicht mehr erst entstehen
muss.
Es werden ab jetzt zwei verschiedene Untersuchungsmethoden der Früherkennung angeboten. Vielleicht haben Sie sogar schon davon gehört bzw. haben schon eine mitgemacht.
• Der Papierstreifentest (Okkultblut-Test)
Hierbei wird der Stuhlgang über drei Tage auf minimale, mit dem Auge nicht sichtbare,
Blutspuren untersucht. Sie müssen zu Hause eine kleine Stuhlprobe auf einen vorgefertigten Teststreifen (den Sie vorher von Ihrem Arzt erhalten) aufbringen und diese dann in
Ihrer Arztpraxis abgeben. Das Labor kann dann selbst kleinste Blut-Beimengungen im
Stuhl feststellen, was auf einen möglichen Dickdarmkrebs hinweisen kann.
Womit wir bereits beim Problem wären: Der Papierstreifentest ist nicht perfekt. Blutspuren im Stuhl können viele Ursachen haben, wie z. B. Blutungen aus Hämorrhoiden (ein
positiver Test ist jedoch selbst bei blutenden Hämorrhoiden meist ein Hinweis auf eine
andere Blutung im Magen-Darm-Bereich und nicht auf die Hämorrhoiden). Und manchmal zeigt der Test nach dem Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln (z. B. manchen
Gemüsearten, Fleisch) und Medikamenten (Eisentabletten, Aspirin, Vitamin C etc.)
fälschlicherweise die gleiche Reaktion wie bei Blutspuren an, obwohl kein Blut im Stuhl
ist.
Ein negativer Test, d. h. kein Blutnachweis im Stuhl, ist auch kein sicherer Beweis, dass
kein Dickdarmkrebs vorliegt, denn ein Tumor kann, muss aber nicht immer bluten.
Daher sollten Sie wissen: Auch mit einem unauffälligen Testergebnis gilt es, auf Auffälligkeiten beim Stuhlgang zu achten – insbesondere auf sichtbare Blutspuren –, aber
auch auf neu aufgetretenen Durchfall oder Verstopfung. Dann sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen.
61
Trotzdem bleibt diese einfache Testart eine sinnvolle Einrichtung zur unkomplizierten
aber eben auch störanfälligen Früherkennung eines Dickdarmkrebses. Vorausgesetzt,
man hält sich an den jährlichen Turnus ab dem 50. Lebensjahr.
Statistiken haben gezeigt, dass – bei jährlicher Teilnahme – gemessen über einen Zeitraum von 10 Jahren, bei jedem dritten Teilnehmer ein positives Testergebnis zu finden
ist. Positives Testergebnis heißt, dass Blut im Stuhl festgestellt wurde. Das heißt aber
nicht zwangsläufig, dass Darmkrebs die Ursache dafür ist. Meist sind es andere Dinge –
siehe oben –, die zu einem solchen Befund führen. Dennoch muss in einem solchen Fall
eine Darmspiegelung zur Abklärung durchgeführt werden. Meistens stellt sich dann heraus, dass kein Darmkrebs vorliegt und alles in Ordnung ist.
Ab dem Alter von 55 Jahren nimmt die Häufigkeit von Darmkrebs deutlich zu. Der Papierstreifentest mit seiner Schwäche, nicht jeden Krebs zu entdecken, kommt diesem
erhöhtem Risiko nur ungenügend nach. Die Krankenkassen bieten dazu eine genauere,
deutlich verlässlichere Früherkennungsmethode an: Die Darmspiegelung (Koloskopie).
• Die Darmspiegelung (Koloskopie)
Diese Art der Früherkennung umfasst eine genaue und vollständige Untersuchung des
gesamten Dickdarms, wobei sogar sehr frühe Vorstadien (die sog. Polypen) eines möglichen Dickdarmkrebses festgestellt und entfernt werden können. Es dauert mindestens
5 bis 10 Jahre bis aus Polypen Krebs entstehen kann. Bis zum Wachstum des Dickdarmkrebs und ersten Auftreten von Beschwerden können dann nochmals bis zu 10
Jahre vergehen. Darum reicht auch eine Darmspiegelung alle 10 Jahre, um eine mögliche Krebsentwicklung rechtzeitig zu erkennen. Bereits während der Untersuchung lassen sich alle Vor- und Frühstadien restlos abtragen: Hier kann dann kein Krebs mehr
entstehen.
Diese hohe Sicherheit hat leider auch ihre Kehrseite. Die Untersuchung ist unangenehm
und manchmal schmerzhaft.
Das Untersuchungsinstrument, ein Koloskop, ist ein dünner, biegsamer Schlauch und
wird in Ihren After eingeführt und im Darm Stück für Stück hochgeführt. An der Spitze
des Schlauchs befindet sich eine Art winzige „Kamera“ mit der Ihr Arzt den gesamten
Darm schrittweise untersuchen kann. Mit einer kleinen Schlinge können die bereits genannten Polypen bei der Untersuchung unkompliziert entfernt werden.
Selbstverständlich muss Ihr Darm für diese Untersuchung vollständig entleert sein. Dazu
müssen Sie eine Woche vor der Untersuchung auf schwere Kost verzichten und einen
Tag vor der Untersuchung ein Abführmittel einnehmen. Ein Einlauf, kurz vor der Untersuchung, ist nur dann notwendig, wenn Ihr Darm nicht restlos entleert ist. Hier kommt es
also auf Ihre gute Vorbereitung und Mitarbeit an.
Wie Sie sich denken können, birgt die Darmspiegelung natürlich ein gewisses Risiko.
Das Untersuchungsinstrument kann manchmal leichte Blutungen erzeugen. In ganz,
ganz seltenen Fällen kann es zu lebensbedrohlichen, mitunter tödlichen Komplikationen
wie dem Durchstechen des Darms kommen. Fachleute schätzen dieses Risiko mit
1:10.000 ein. Im Vergleich zum Risiko ohne Früherkennung an Darmkrebs zu sterben,
ist dies ein kleines Risiko. Denn ab einem Alter von 55 Jahren beträgt das Risiko in den
nächsten 25 Jahren an einem Darmkrebs zu sterben 1:33, also eine von 33 Personen
stirbt daran.
62
Übersicht über die von den Krankenkassen angebotenen Darmkrebsfrüherkennungsuntersuchungen:
Alter
Art
Turnus
Vorteil
Nachteil
50-54
Papierstreifentest
jährlich
einfache, unkomplizierte
Handhabung
ab 55
Papierstreifentest nur, wenn
das Koloskopieangebot nicht in
Anspruch genommen wird
2-jährlich
Einfache, unkomplizierte
Handhabung
ab 55
Darmspiegelung
zweite Koloskopie 10 Jahre
nach der ersten
sehr große Sicherheit, Entfernung der Vorstufen von Darmkrebs
geringe
Sicherheit,
mit dem Alter
steigendes
Restrisiko
nicht blutende
oder kleine Karzinome werden
möglicherweise
nicht erfasst;
(Falsch-)positive
Ergebnisse müssen auch durch
eine Darmspiegelung abgeklärt
werden
aufwendige, eher
unangenehme
Untersuchung
Selbstverständlich ist es Ihnen überlassen, welche Art der Früherkennung Sie ab dem 55.
Lebensjahr wählen. Lassen Sie sich hierzu nochmals in allen Einzelheiten von Ihrem Hausarzt ausführlich beraten. Wichtig ist nur, dass Sie überhaupt die Chance ergreifen, Darmkrebs früh erkennen oder erst gar nicht entstehen zu lassen.
Generell gilt natürlich, dass Sie jede Art von Darmbeschwerden oder Blut im Stuhlgang auf
dem direkten Weg Ihrem Arzt mitteilen, unabhängig von den oben beschriebenen Möglichkeiten der Früherkennungen.
63

Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung

Transcription

Documents pareils

Darm-Diagnostik - Radiologische Allianz Hamburg

gastroskopie und koloskopie - Endoskopische Praxis in Augsburg

Patienteninformation Darmkrebs- Früherkennung

Krebsfrüherkennungs-Richtlinien

Darmspiegelung für Patienten

Blut im Stuhl abklären - Proktologische Praxis Freiburg

MADAGASKAR Die Aktivitäten von Ärzte ohne Grenzen im

Die Darmspiegelung KOLOSKOPIE - Universitätsklinikum Freiburg