ÜBERNAHME EINER PATENSCHAFT - Deutsch

ÜBERNAHME EINER PATENSCHAFT
Hiermit übernehme/n ich/wir eine Patenschaft im Verein
D.S.P. Deutsch-Sri Lanka Patenschaft Deutschland e.V.
mit Sitz in Bad Krozingen
vertr. d. d. Vorsitzenden Herrn Herbert Pusch
Merzhauser Str. 84
79100 Freiburg
Fax: +49 (0)761 – 40 19 85 1
Vorname/n:
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Nachname:
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Straße:
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PLZ/Wohnort:
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Geburtsdatum/en:
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Telefon:
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Telefax:
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E-Mail:
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Jahresbeitrag in Euro:
120,00
Ort, Datum:
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Unterschrift/en:
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ÜBERNAHME EINER PATENSCHAFT
Hiermit übernehme/n ich/wir eine Patenschaft im Verein
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Ich/Wir ermächtige(n) den Verein DSP Dt.-Sri Lanka Patenschaft e.V. Bad
Krozingen bis auf schriftlichen Widerruf zum Einzug des Betrages i. H. v. jeweils
60,00 € zum 15.1. und 15.7. eines jeden Jahres.
IBAN:
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Geldinstitut:
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Kontoinhaber:
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Ort, Datum:
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Unterschrift
des Kontoinhabers: _______________________________________
DSP Dt.-Sri Lanka Patenschaft e.V.
Herbert Pusch (1. Vorsitzender)
Merzhauser Str. 84
79100 Freiburg