Fragebogen zur Lebensgeschichte Jugendliche
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Fragebogen zur Lebensgeschichte Jugendliche
FragebogenzurLebensgeschichteder/desJugendlichen LiebeElternundAngehörige, dieser Fragebogen soll uns einen Überblick über die Entwicklung Ihrer Tochter/ Ihres Sohnes und ihre/ seineLebens-undFamiliensituationermöglichen.ErerleichtertdieDiagnostik,BeratungundBehandlung. DeshalbsolltenSiedieFragenzuhausesogenauwiemöglichbeantworten. WirbehandelnalleInformationenstrengvertraulichimSinnederärztlichenSchweigepflichtundgebensie nurmitIhremEinverständnisweiter. Bitte wundern Sie sich nicht, dass wir Ihnen keine Fragen zum Grund der Vorstellung stellen. Diesen besprechenwirausführlichmitIhnenimErstgespräch. VielenDankfürIhreMüheundIhrEngagement! ausgefülltam:………………………………. NachnameIhrerTochter/IhresSohnes:………………………………………..Vorname:…………………………………………… Geb.am:…………………………………………………………Geschlecht:□weiblich□männlich Straße:………………………………………………………….. PLZ,Ort:………………………………………………..…………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. Gibtesetwas,dasSiegerneohneIhrKindmitunsbesprechenmöchten? □ja□nein (WirwerdenIhrenWunschberücksichtigenunddasErstgesprächentsprechendgestalten.) WaserhoffenSiesichammeistenvonderVorstellunginunsererPraxis? WasdenkenSie,wasihreTochter/IhrSohnoderihreFamilieamehestenbenötigen? □einegründlicheUntersuchung□abwartenunddenVerlaufbeobachten□wirsindfüralleOptionenoffen □Ergotherapie□Psychotherapie□Elternberatung□Gruppentherapie□einMedikament □Krankenhausbehandlung□Kur□eineschulischeVeränderung□eineVeränderunginderFamilie □Lerntherapie□Anderes: PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam1 Vater:Alter…………….□leiblich□Stiefvater□Pflegevater KurzeAngabenzuAdresse,Beruf,GesundheitundLebenssituationdesVatersundderBeziehungzumPatienten ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mutter:Alter…………….□leiblich□Stiefmutter□Pflegemutter KurzeAngabenzuAdresse,Beruf,GesundheitundLebenssituationdesVatersundderBeziehungzumPatienten ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Elternlebengemeinsam□ja□nein Wolebtdie/derJugendlicheKind(Stadtteil):……………………………………………………□Wohnung□Haus eigenesZimmer□ja□nein TV,PC,SpielekonsoleimZimmer□ja□nein(Wielangebeschäftigtessichtäglichdamit?.…………………………………) BeigetrenntlebendenEltern Weristsorgeberechtigt?…………………………………………………………………………………………………………………….. Seitwanngetrennt/geschieden?………………………………………………………………………………………………………… Besuchsregelung: Geschwister:(Alter,Name;Halb-/Stiefgeschwister,BesonderheiteninderBeziehung,Konflikte) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… WeiterewichtigeBezugspersonen(Großeltern,PartnerInnenderEltern,ErzieherIn,LehrerIn,FreundInnen): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……. GibtodergabesbesondereBelastungeninderFamilie(dauerndeKonflikteinderFamilie,körperlicheoderseelische Erkrankungenetc.):Wennja,welcheundwenbetreffend? PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam2 VorerkrankungendesKindes Hausarzt:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… LetztekörperlicheUntersuchung(imJahr):………………….Auffälligkeiten:…..……………….………………………. ChronischeErkrankungen(Diabetes,Asthma,Herzerkrankungen,Epilepsieetc.):etc.): NimmtIhrKindzurzeitMedikamenteeinundwennja,welche? Krankenhausaufenthalte/Operationen(wo,wann,warum?): Unfälle(welcherArt,wann?):……………………………………………………………………………………………………………………. UntersuchungbeimAugenarzt(wo,wann,Ergebnis):………………………………………………………………………………. UntersuchungbeiHNO-Arzt(wo,wann,Ergebnis):…………………………………………………………………………………… GibtesBesonderheitenindersexuellenEntwicklung(z.B.frühekörperlicheReife)?□nein □ja,undzwar AuffälligkeitenimSchlaf:□nein □ja,undzwar……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □Einschlafprobleme □Durchschlafprobleme□Zähneknirschen □Schnarchen □Atemaussetzer □schlagartigeBewegungenArme/Beine □Einnässen □sehrunruhigeTräume □Schreien □Schlafwandeln KurzlebigekörperlicheBeschwerden: □nein□ja,undzwar:………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □Kopfschmerzen □Bauchschmerzen □Schwindel □Schwäche □Herzrasen/-beschwerden □Kurzatmigkeit KrankheitsgeschichteinderFamilie:(bitteggf.weitereInformationenausführen) GibtesFamilienangehörigemitpsychischenErkrankungen? □nein□ja GibtesFamilienangehörigemitseltenenErkrankungenoderErberkrankungen?□nein□ja GibtesFamilienangehörigemitungewöhnlichenHerz-/Kreislauferkrankungen(z.B.früherHerzinfarkt, Herzrhythmusstörungen)?□nein□ja PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam3 ErfolgenaktuellodererfolgtenfrüherBehandlungendurch: (ggf.NamedesBehandlers/Praxis,Behandlungvon-bis,AnlassderBehandlung,hilfreich?) □Psychotherapie: □Ergotherapie: □Logopädie: □Andere: FrühkindlicheEntwicklung: GabesBesonderheitenwährendderSchwangerschaftoderGeburt (z.B.körperlicheund/oderseelischeBeschwerden,ErkrankungenderMutterwährendderSchwangerschaft, Medikamenteneinnahme;schädigendeEinflüssewieAlkohol,Zigaretten,KomplikationenwährendodernachderGeburt)? □nein□ja,undzwar BestandenindenerstenLebensjahrenEntwicklungsauffälligkeiten? (z.B.Ernährung,motorischeEntwicklung,Sprache,Sauberkeit,Kontaktverhalten,Hören,Sehenetc.) □nein□ja,undzwar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kinderkrippen-,Kindergarten-undSchulbesuch: Krippenbesuch/Tagesmutter:□ja,ab……Jahren□nein Auffälligkeiten/Schwierigkeiten:…………………………………………………………………………………………………………. Kindergartenbesuch:□ja,ab……Jahren□nein Auffälligkeiten/Schwierigkeiten: PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam4 SchulischeEntwicklung: Einschulungsalter:……. zurückgestellt□nein□ja,………………………………………………………………… Klassenwiederholung:□nein □ja,……………………………………………………………………………………………………. Umschulung:□nein □ja,………………………………………………………………………………………………………………… Ganztagsschule:□nein□ja,………………………………………………………………………………………………………………. Förderunterricht:□nein□ja,…………………………………………………………………………………………………………… Nachhilfe:□nein□ja,………………………………………………………………………………………………………………………. Klassenkonferenz:□nein□ja,…………………………………………………………………………………………………………. ZusätzlicheschulischeFörderungzuHause:□nein□ja,…………………………………………………………………. KontakteundaußerschulischeAktivitäten Hobbies(Musikinstrument,Sportverein,Choretc.) □nein□ja(Häufigkeit/StundenproWoche),…..……………………………………………………………………………………. …………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..... Womitbeschäftigter/siesichamliebsten? □Lesen□Fernsehen□Fußball□Schwimmen□Radfahren□Freunde□Malen□Musizieren □PC/Konsole Sonstiges:……………………………………………………………………………………………………………………. □KeinebesonderenInteressen Kontakte KommtIhrKindsozialgutzurecht?□ja □wennnein,welcheProblemegibtesgenau?(z.B.aggressiv,Außenseiter,unsicher,wenigFreunde, Diebstähle,Lügeno.ä.)? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. WelcheStärkenundFähigkeitenhatIhrKind? PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam5 FallsSiediesfürsinnvoll/hilfreichist,könnenSiedieu.g.Entwicklungslinieausfüllen. BittetragenSieaufderlinkenSeiteausIhrerSichtrelevanteVeränderungenimUmfeldihresKindesein (z.B.Umzüge,Einschulung,Krankheit,familiäreVeränderungenetc.)undrechtsausIhrerSichtrelevante Veränderungen in der Entwicklung und Verhalten ihres Kindes. Ordnen sie diese entsprechend der EinteilungderEntwicklungslinievonGeburtbisheute. (s.ggf.BeispieleinerEntwicklungslinieaufunsererInternetseite) Entwicklungslinie Heute Geburt PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam6