Antrag Parkgenehmigung Schwerbehinderte AG

Name des Antragstellers
Ort
Datum
Telefon
An die Straßenverkehrsbehörde
Ich bin damit einverstanden, dass die
Straßenverkehrsbehörde im Rahmen der Bearbeitung
meines Antrags die für die Entscheidung erforderlichen
Auskünfte über Art und Ausmaß der Behinderung
beim Fachdienst Schwerbehindertenrecht einholt.
Außerdem stimme ich einer Übermittlung dieser Auskünfte
des Fachdienstes Schwerbehindertenrecht
an die Straßenverkehrsbehörde zu.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich dieser
Datenübermittlung widersprechen kann.
Landratsamt
Saale-Orla-Kreis
Fachdienst Öffentliche Ordnung
Oschitzer Straße 4
07907 Schleiz
Antrag
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung nach § 46 Abs. 1 StVO
Zur Bewilligung von Parkerleichterungen für Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher
Gehbehinderung und für Blinde
Ich bin
Schwerbehinderte(r) mit außergewöhnlicher Gehbehinderung und kann mich wegen der Schwere meines Leidens nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb eines Kraftfahrzeugs
bewegen,
Schwerbehinderte(r) mit außergewöhnlicher Gehbehinderung und besitze keine Fahrerlaubnis,
Blinde(r) und kann mich nur mit fremder Hilfe bewegen und bin auf die Benutzung eines Kraftfahrzeugs angewiesen,
Ich erkläre hiermit mein Einverständnis, dass das Amt für Familie und Soziales überprüfen kann, ob
ein Atypischer Fall vorliegt. Dazu darf das Amt Auskunft über Art der Erkrankung / Behinderung und
deren Auswirkung darstellen.
Da ich die Voraussetzungen der Verwaltungsvorschriften zu § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich
hiermit einen Antrag auf Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterung.
Ich lege bei
Schwerbehinderten-Ausweis
Rentenbescheid
Nr.:
Foto
Ausstellungsdatum:
PA-Nr.:
Nur von der Behörde auszufüllen!
I.
Verfügung
Dem Antragsteller wurde bewilligt:
Ausnahmegenehmigung
(Anlage 1) Nr.:
Parkausweis
(Anlage 2) Nr.:
Zusatzausweis zum Parkausweis
(Anlage 3) Nr.:
mit den Eintragungen:
II. Zum Akt
Ort, Datum
Unterschrift
i. A.
Unterschrift