12 - Rückvergütung Hausgeburten_rimborso parto

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12 - Rückvergütung Hausgeburten_rimborso parto
G E S U N D H E I T S B E Z I RK
COMPRENSORIO SANITARIO DI
B OZ E N
BOLZANO
Verwaltungsbereich
Settore Amministrativo
Bezirksabteilung Leistungen und
Territorium
Ripartizione Comprensoriale
Prestazioni e Territorio
Antrag um teilweise Rückvergütung
von Hausgeburten an den
Gesundheitsbezirk von
Richiesta di rimborso parziale delle
spese di parto a domicilio al
Comprensorio Sanitario di
Ich unterfertigte ............................................
La sottoscritta ……………………………………………………..
....................................................................
....................................................................
geboren am ..................................................
nata il ……………………………………………………………………
in ................................................................
a ………………………….……………………………………………….
wohnhaft in ..................................................
residente a ……………………………………………………………
Personalausweis für Krankenbetreuung
tessera personale per l’assistenza sanitaria
Nr. ..............................................................
n. ………………………………………………………………………….
erkläre
dichiara
dass ich am ..................................................
di avere partorito a domicilio in data …………..….
Zuhause ein Neugeborenes namens .................
il/la neonato/a di nome ………………………………………
....................................................................
………………………………………………………………………………
geboren
e di essere stata assistita dall’ostetrica libero
habe
und
von
der
freiberuflichen
Hebamme .....................................................
professionista …………………………………………….……….
............................................ assistiert wurde.
…………………………………………………………………….………
Es wird hiermit um die Rückvergütung laut
Con la presente chiede il rimborso ai sensi
Artikel 21, Absatz3. der Landesgesetzes vom 18.
dell’articolo 21, comma 3, della legge provinciale
August 1988, Nr 33 angesucht.
18 agosto 1988, n. 33.
Ich bitte den Betrag auf folgendes Bankkonto
zu überweisen:
Si prega di versare l’importo sul seguente
conto corrente:
Kontoinhaber / Intestatario del conto: ………………………………………………………………...
IBAN
Unterschrift .................................................
Firma ……………………………………..………………………….
Datum ........................................................
Data ……………………………………………………………………
Anlage: beglichene Rechnung der Hebamme
Allegato: fattura saldata dell’ostetrica