Bevollmächtigung zur Anmeldung der
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Bevollmächtigung zur Anmeldung der
Stadt Leverkusen Standesamt Friedrich-Ebert-Platz 1 51373 Leverkusen Bevollmächtigung zur Anmeldung der Eheschließung oder Begründung einer Lebenspartnerschaft (§§ 28 Abs. 1 und 30 PStV) Angaben zur Person Familienname: ____________________________________________________________ Geburtsname: _____________________________________________________________ Vorname(n): ______________________________________________________________ Geburtstag: _______________________________________________________________ Geburtsort: _______________________________________________________________ Adresse: _________________________________________________________________ Staatsangehörigkeit: ________________________________________________________ Religion: __________________________________ Wünschen Sie die Eheurkunde mit Angabe der Religion Familienstand: bitte ankreuzen Anzahl der Vorehen/LP:______ Gemeinsame Angaben Ich bin mit meiner/meinem Verlobten/Partner/in nicht in gerader Linie verwandt, auch nicht durch frühere leibliche Verwandtschaft. Wir sind keine voll- oder halbbürtigen Geschwister, auch nicht durch Annahme als Kind. Gemeinsame Kinder Bitte ankreuzen kein gemeinsames Kind. Familienname, Vorname, Geburtstag, Geburtsort, Adresse des/der Kinder Namensführung in der Ehe/Lebenspartnerschaft: Bitte ankreuzen Name Mann:_____________________Name Frau: ____________________ Name 1. Lebenspartner/in:______________Name 2. Lebenspartner/in__________________ Auseinandersetzung (betrifft nur Verwitwete) keinen Abkömmling, mit dem ich in fortgesetzter Gütergemeinschaft lebe. minderjährigen oder unter Betreuung stehenden Abkömmlingen: Familienname, Vorname, Geburtstag, Geburtsort, Adresse des/der Kinder Ich bin volljährig und geschäftsfähig. Alle vorstehenden Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben gegenüber dem Standesbeamten als Ordnungswidrigkeit (u. U. strafrechtlich) geahndet werden können. Ich habe nichts verschwiegen, was zu einer Aufhebung der Ehe führen könnte. Ich bevollmächtige meine(n) nachstehende(n) Verlobte(n)/Partner/in/Vertreter/in, unsere Eheschließung/Begründung der Lebenspartnerschaft anzumelden und alle hierfür erforderlichen Erklärungen abzugeben und Anträge zu stellen. Ich bevollmächtige nachstehende Person: Familienname, Vorname, Adresse des/der bevollmächtigten Vertreter/s/in Ort, Datum, Unterschrift