Medical Certificate - Au

ÄRZTLICHES ATTEST
MEDICAL CERTIFICATE
CERTIFICATO MEDICO
CERTIFICAT MEDICAL
Name und Vorname
Name and first name
Die/der oben genannte Patientin/Patient ist zur Zeit frei von ansteckenden Krankheiten und physisch und psychisch gesund. Gegen einen Aufenthalt als Au-pair im Ausland bestehen aus ärztlicher Sicht keine Bedenken.
This is to certify that the above mentioned patient does not, at the present time, suffer from any
contagious diseases and that she/he enjoys good physical and mental health. From a medical
point of view, there is no objection to her/him going abroad to work as an au pair.
La paziente/il paziente di cui trattasi non è allo stato odierno affetta/o da alcuna malattia contagiosa ed è in buona salute fisica e psichica. Dal punto di vista medico non ci sono controindicazioni affinché ella/egli possa recarsi all’estero ed intraprendere un soggiorno alla-pari in
famiglia.
La patiente/le patiente nomée/é ci-dessus n’est actuellement pas attente/t de maladies contagieuses et est en bonne santé physique et psychique. Du point de vue médical, in n’existe aucune
objection contre un séjour au-pair à l’étranger.
Hat die/der oben geannte Patientin/Patient ein chronisches Gesundheitsproblem?
Does the above mentioned patient have any chronic health problem?
Ja
Yes
Nein
No
Wenn ja, welches?
If yes, please describe.
Nimmt die/der oben genannte Patientin/Patient Medikamente?
Is the above mentioned patient taking any medication?
Ja
Yes
Nein
No
Wenn ja, welche?
If yes, for what? Please describe.
Place and Date
Ort und Datum __________________________________________________
Stempel und Unterschrift des Arztes
Stamp and signature of the doctor ________________________________
au-pair 4you Mag. Maria Waidacher, Gersthofer Straße 10/2.Stock/16, 1180 Wien Tel. + 43 1 990 15 74 Fax + 43 1 990 15 74 12
Mobile: + 43 676 493 86 50 E-mail: offi[email protected] homepage: www.au-pair4you.at Bankverbindung: au-pair 4you,
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