Adipositas permagna - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft

Psychosomatische
Fachklinik Münchwies
Münchwieser Hefte
Heft Nr. 6
Adipositas permagna
Ein Unternehmen der
Reihe Konzepte
Herausgeberin:
Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Chefärztin
Dr. med. Monika Vogelgesang
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie
Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin,
Rehabilitationswesen
Turmstraße 50-58
66540 Neunkirchen/Saar
Tel. (0 68 58) 6 91- 2 15
Fax (0 68 58) 6 91- 4 20
2. Auflage Januar 2005
ISSN 0946-7351
Münchwieser Hefte
Heft Nr. 6
Ernst S. Ott
Adipositas permagna
Behandlungskonzept
f ü r Pa t i e n t e n m i t A d i p o s i t a s p e r m a g n a
Reihe Konzepte
Ansprechpartner
Dr. Ernst S. Ott, Ltd. Psychologe
Telefon: (06858) 691- 216
oder Sekretariat der Chefärztin
Dr. med. M. Vogelgesang
Tel. 06858 691-215
Inhalt
1. Einleitung
Psychische Aspekte des Übergewichts
Medizinische Aspekte des Übergewichts
Volkswirtschaftliche Aspekte des Übergewichts
5
5
5
6
2. Definition der Adipositas
Klassifizierung des Übergewichts
6
6
3. Ursachen des Übergewichtes
Theorien zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Übergewichts
Die Schwierigkeit der langfristigen Gewichtsreduktion
9
9
10
4. Behandlungsmöglichkeiten und Behandlungsangebote der Adipositas
Medikamente gegen das Übergewicht
Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten
Diätetische Maßnahmen, Bewegungstherapie und Psychotherapie
10
10
10
10
5. Stationäres Behandlungsprogramm für Adipositas permagna in
der Psychosomatischen Fachklinik Münchwies
12
5.1 Grundüberlegungen
Parallelen zur Sucht
Behandlungsansatz des Übergewichts in Anlehnung an die
Prinzipien der Suchtbehandlung
Anpassung der Essmenge an den Energiebedarf des Körpers
Folgen des Verzichts auf Überessen
12
12
13
14
14
5.2 Gruppenstruktur
14
5.3 Indikation
15
5.4 Kontraindikation
15
5.6 Therapieziele
15
5.7 Methoden und Techniken
5.7.1 Einführungsgespräch
5.7.2 Adipositasgruppe
16
16
16
Ablauf der einzelnen Sitzungen
Bestandteile des Therapieprogramms
5.7.3 Regelungen für die Adipositasgruppe
5.7.3.1 Die Absichtserklärung
5.7.3.2 Essprotokolle
5.7.3.3 Wiegen
5.7.3.4 Essenausgabe und Zwischenmahlzeiten
5.7.3.5 Fotos
5.7.4 Abschluss der Behandlung
5.7.5 Zusätzliche Therapiebausteine
5.7.5.1 Adipositasgymnastik im Wasser
5.7.5.2 Ernährungsberatung
5.7.5.3 Sport- und Bewegungstherapie
5.7.5.4 Zusätzliche Therapieangebote nach Indikation
5.8 Zuweisungskriterien für die Psychosomatische Abteilung
oder für die Abhängigkeitsabteilung
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
4
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26
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6. Der Behandlungsrahmen
26
Literatur
28
Anhang: Absichtserklärung, Protokoll
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1.
Einleitung
Übergewicht wird von den Betroffenen meist deshalb als Problem gesehen,
weil sie glauben, dadurch schlechter auszusehen und deshalb Zielscheibe für
Spott und Abwertungen durch die Mitmenschen zu sein. Die Benachteiligungen wegen ihres Übergewichtes können schwerwiegend sein, Beförderungen
werden zum Beispiel im Hinblick auf das bestehende Übergewicht verweigert,
oder sie bekommen erst gar keine Anstellung
Psychische Aspekte des Übergewichts
Deshalb unternehmen Übergewichtige oft erhebliche Anstrengungen, ihr Gewicht zu senken, probieren alle möglichen Diäten aus und investieren viel
Geld in Diäten, Schlankheitsmittel und Spezialkuren. Aber die Erfolge sind
meistens von kurzer Dauer oder bleiben sogar ganz aus.. Das Erlebnis, immer
wieder zu scheitern und nach zwischenzeitlich erfolgreicher Abmagerung
dann doch wieder das alte Gewicht zu erreichen, macht Schuldgefühle. Langsam entwickelt sich die Einstellung, minderwertig zu sein: „So wie ich bin, bin
ich schlecht, ich müsste erst mal abnehmen, dann wäre ich akzeptabel“. Das
Selbstwertgefühl sinkt und damit auch Selbstvertrauen und Selbstsicherheit.
Häufig ist sozialer Rückzug die Folge und ein Teufelskreis beginnt, der das
Leiden der Übergewichtigen immer mehr verstärkt.
Medizinische Aspekte des Übergewichts
Die körperlichen Probleme durch das Übergewicht werden von den Betroffenen erstaunlicherweise oft übersehen oder geleugnet. Besonders junge Übergewichtige, die noch nicht zu sehr unter den Folgeerkrankungen des Übergewichtes leiden, neigen dazu, ihr Übergewicht als Nebensächlichkeit oder
Äußerlichkeit herunterzuspielen. Übergewichtigen ist häufig nicht klar, wie
tiefgreifend ihr Übergewicht ein gesundheitliches Problem ist. Dabei sind aus
medizinischer Sicht die gesundheitlichen Schäden so gravierend, dass die Behandlung von Übergewicht unbedingt notwendig ist, weil die körperlichen
Folge- und Begleiterscheinungen bei länger bestehendem Übergewicht unausweichlich sind.
Zu den Folge- und Begleiterscheinungen gehören: Atemnot, Ermüdbarkeit,
Gelenkbeschwerden, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes,
Herzinfarkt, Schlaganfall, Gallensteinerkrankungen, Venenleiden, Herzinsuffizienz, Gicht und sogar Krebs. Alle diese Begleit- und Folgeerkrankungen können nachweislich durch Gewichtsreduktion gebessert oder teilweise sogar beseitigt werden. Deshalb ist die Behandlung des Übergewichts auch aus
medizinischer Sicht unbedingt notwendig.
5
Volkswirtschaftliche Aspekte des Übergewichts
Auch die volkswirtschaftliche Seite des Problems wird häufig nicht gesehen,
aber es ist so, dass schätzungsweise 30 Milliarden DM jährlich für die
Behandlung der Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen aufgebracht werden
müssen. Schätzungen besagen, dass in der Bundesrepublik Deutschland ca. 40
% der Bevölkerung übergewichtig sind, 16 % adipös und 1 % extrem adipös
(zu den Abgrenzungen siehe unten).
2.
Definition der Adipositas
Adipositas wird definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes. Da die direkte Messung des Körperfettes nur mit
großem Aufwand möglich ist, hat sich eine Schätzung des Körperfettes nach
den Körpermasseindex (englisch Body-Mass-Index oder BMI) durchgesetzt.
Diese Größe ist eine Kennziffer, die mit der Menge an Körperfett hoch korreliert. Berechnet wird der Körpermasseindex nach der Formel: BMI = Körpergewicht in kg geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat (kg/m2).
Klassifizierung des Übergewichts
Nach dieser Formel ergibt sich ein Kennwert, der die Klassifizierung des Übergewichtes nach Graden ermöglicht. Obwohl die Festlegung der Grenzen zwischen Normalgewicht und Adipositas in verschiedenen wissenschaftlichen
Studien immer wieder geringfügig unterschiedlich festgelegt werden, hat sich
doch die Definition der Weltgesundheitsorganisation durchgesetzt, die folgende Einteilung vornimmt:
Tabelle 1
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
6
Übergewicht und Adipositas klassifiziert anhand des BMI
(WHO 1998)
BMI kg/m2
Normalgewicht
Übergewicht
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Extreme Adipositas Grad III
18,5 – 24,9
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40
In der folgenden Tabelle kann für die entsprechenden Körpergrößen die Klassifizierung abgelesen werden.
Tabelle 2
Klassifizierung des Gewichts unter Verwendung der
Berechnungsformel BMI (Body Mass Index)
Untergewicht
Größe
in cm
Normalgewicht
Übergewicht
Adipositas
(BMI unter 20) (BMI 20 bis 25) (BMI 25 bis 30) (BMI über 30)
49 kg bis 59 kg
über 59 kg
Adipositas
permagna
(BMI über 40)
140
unter 39 kg
39 kg bis 49 kg
über 78 kg
142
unter 40 kg
40 kg bis 50 kg
50 kg bis 61 kg
über 61 kg
über 81 kg
144
unter 42 kg
42 kg bis 52 kg
52 kg bis 62 kg
über 62 kg
über 83 kg
146
unter 43 kg
43 kg bis 53 kg
53 kg bis 64 kg
über 64 kg
über 85 kg
148
unter 44 kg
44 kg bis 55 kg
55 kg bis 66 kg
über 66 kg
über 88 kg
150
unter 45 kg
45 kg bis 56 kg
56 kg bis 68 kg
über 68 kg
über 90 kg
152
unter 46 kg
46 kg bis 58 kg
58 kg bis 69 kg
über 69 kg
über 92 kg
154
unter 47 kg
47 kg bis 59 kg
59 kg bis 71 kg
über 71 kg
über 95 kg
156
unter 49 kg
49 kg bis 61 kg
61 kg bis 73 kg
über 73 kg
über 97 kg
158
unter 50 kg
50 kg bis 62 kg
62 kg bis 75 kg
über 75 kg
über 100 kg
160
unter 51 kg
51 kg bis 64 kg
64 kg bis 77 kg
über 77 kg
über 102 kg
162
unter 53 kg
53 kg bis 66 kg
66 kg bis 79 kg
über 79 kg
über 105 kg
164
unter 54 kg
54 kg bis 67 kg
67 kg bis 81 kg
über 81 kg
über 108 kg
166
unter 55 kg
55 kg bis 69 kg
69 kg bis 83 kg
über 83 kg
über 110 kg
168
unter 56 kg
56 kg bis 71 kg
71 kg bis 85 kg
über 85 kg
über 113 kg
170
unter 58 kg
58 kg bis 72 kg
72 kg bis 87 kg
über 87 kg
über 116 kg
172
unter 59 kg
59 kg bis 74 kg
74 kg bis 89 kg
über 89 kg
über 118 kg
174
unter 61 kg
61 kg bis 76 kg
76 kg bis 91 kg
über 91 kg
über 121 kg
176
unter 62 kg
62 kg bis 77 kg
77 kg bis 93 kg
über 93 kg
über 124 kg
178
unter 63 kg
63 kg bis 79 kg
79 kg bis 95 kg
über 95 kg
über 127 kg
180
unter 65 kg
65 kg bis 81 kg
81 kg bis 97 kg
über 97 kg
über 130 kg
182
unter 66 kg
66 kg bis 83 kg
83 kg bis 99 kg
über 99 kg
über 132 kg
184
unter 68 kg
68 kg bis 85 kg 85 kg bis 102 kg
über 102 kg
über 135 kg
186
unter 69 kg
69 kg bis 87 kg 87 kg bis 104 kg
über 104 kg
über 138 kg
188
unter 71 kg
71 kg bis 88 kg 88 kg bis 106 kg
über 106 kg
über 141 kg
190
unter 72 kg
72 kg bis 90 kg 90 kg bis 108 kg
über 108 kg
über 144 kg
192
unter 74 kg
74 kg bis 92 kg 92 kg bis 111 kg
über 111 kg
über 147 kg
194
unter 75 kg
75 kg bis 94 kg 94 kg bis 113 kg
über 113 kg
über 151 kg
196
unter 77 kg
77 kg bis 96 kg 96 kg bis 115 kg
über 115 kg
über 154 kg
198
unter 78 kg
78 kg bis 98 kg 98 kg bis 118 kg
über 118 kg
über 157 kg
200
unter 80 kg
80 kg bis 100 kg 100 kg - 120 kg
über 120 kg
über 160 kg
7
Normalgewicht bedeutet: das Gewicht liegt im wünschenswerten Bereich,
also in dem für die Gesundheit besten Bereich.
Übergewicht bedeutet: das Gewicht ist zu hoch, ist aber für sich selbst genommen noch nicht unbedingt behandlungsbedürftig, wenn keine weiteren
Risikofaktoren vorliegen. Bei Vorhandensein eines oder mehrerer Risikofaktoren wird aber auch bei diesem Übergewicht eine Behandlung notwendig, zum
Beispiel bei hohem Blutdruck, Diabetes, Beschwerden des Bewegungsapparates, Gelenkbeschwerden, Fettstoffwechselstörung, hohem Harnsäurespiegel.
Adipositas (Adipositas I und II) bedeutet: das Übergewicht hat bereits einen
Grad erreicht, der eine Behandlung unbedingt erforderlich macht, auch wenn
keine weiteren Risikofaktoren vorhanden sind.
Adipositas permagna (Adipositas III) bedeutet: Wenn dieses extreme Übergewicht erreicht ist, ist eine Behandlung unbedingt notwendig, da in jedem
Fall mit erheblichen Folgeerkrankungen und einer deutlichen Verkürzung der
Lebenserwartung zu rechnen ist.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
8
3.
Ursachen des
Übergewichtes
Die Ursachen des Übergewichtes liegen hauptsächlich in gesundheitsschädigenden Lebensgewohnheiten und da insbesondere in der Überernährung und
Fehlernährung. Aber auch Bewegungsmangel und psychische Faktoren spielen
eine große Rolle. Für die Entstehung des Übergewichtes sind auch genetische
Faktoren mitverantwortlich, es gibt also eine Veranlagung zu Übergewicht.
Übergewichtige berufen sich gerne auf diese Veranlagung, um ihr Übergewicht einerseits damit zu entschuldigen, andererseits aber auch, um darauf
hinzuweisen, dass man gegen das Übergewicht nichts machen kann. Damit
sind auch zukünftige Misserfolge beim Versuch, abzunehmen, bereits entschuldigt.
Ärzte und Therapeuten betonen eher die ungesunden Lebensgewohnheiten
für die Entstehung des Übergewichts, weil nur hier Veränderungsmöglichkeiten und Behandlungsmöglichkeiten liegen.
Theorien zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Übergewichts
Unter den wissenschaftlichen Erklärungsversuchen für die Entstehung und
Aufrechterhaltung des Übergewichts sind zwei Hypothesen besonders hervorzuheben: die Sollwerthypothese (Set-Point-Theorie) und die Fließgleichgewichtshypothese. Die Erfahrung, dass nach Gewichtsabnahme oft das alte
Gewicht wieder erreicht wird oder sich sogar erhöht, hat zu der Sollwerttheorie geführt, die besagt, dass der Körper ein bestimmtes individuelles Sollgewicht möglichst zu halten versucht. Nur mit größter Anstrengung lässt sich
erreichen, dass das tatsächliche Gewicht von diesem Sollwert abweicht (Gewichtsabnahme). Bei Nachlassen der Anstrengung geht das Gewicht dann
aber automatisch wieder auf diesen Sollwert zurück. Überraschenderweise
gibt es auch Untersuchungen, die belegen, dass die Abweichung des Gewichts
nach oben, also eine Gewichtszunahme, wieder ausgeglichen wird, wenn die
Fehlernährung aufhört. Diese Untersuchungen wurden aber nur in verhältnismäßig kurzen Zeitabschnitten gemacht und lassen daher keine Rückschlüsse
zu über lange Zeiträume.
Obwohl die Sollwertheorie nicht wissenschaftlich widerlegt ist, setzt sich
aber in letzter Zeit mehr und mehr die Fließgleichgewichtstheorie durch.
Auch diese Theorie geht davon aus, dass der Körper bestrebt ist, sein Gewicht zu halten. Dies geschieht durch verschiedene Rückmeldeschleifen
im Stoffwechsel, die fein abgestimmt sind durch genetische Veranlagung.
Diese Rückmeldeschleifen bestehen innerhalb des Körpers, stehen aber
auch in Wechselwirkung mit Einflüssen von außen, z. B. wirtschaftlichen,
9
kulturellen oder Umwelteinflüssen. Zum Beispiel ist es nach dieser Theorie
auch möglich, dass bei Veränderungen der wirtschaftlichen Situation das
Körpergewicht erheblich gesteigert wird und sich auf einem neuen höheren Niveau einpendelt. Der Unterschied zu der Sollwerttheorie liegt darin,
dass nicht ein genetisch vorbestimmtes Gewicht gehalten wird, sondern
dass der Gleichgewichtspunkt durchaus in bestimmten Grenzen verschiebbar ist.
Die Schwierigkeit der langfristigen Gewichtsreduktion
Beide Theorien beziehen ein, wie schwer es ist, eine bewusste Veränderung
des Gewichts herbeizuführen. Dies ist deshalb so, weil alle beteiligten Stoffwechselabläufe und Rückmeldeschleifen unbewusst gesteuert werden und
unbewusste Prozesse nur schwer mit dem Willen beeinflusst werden können.
Die Fließgleichgewichtshypothese lässt aber hoffen, dass zumindest durch eine tiefgreifende Veränderung der Lebensgewohnheiten und der Grundeinstellung das Einpendeln auf ein neues (niedrigeres) Gewicht möglich ist. Die
Theorie zeigt aber auch, dass die Veränderung des Gewichts einer hinreichend
großen Umstellung der bisherigen Lebensgewohnheiten bedarf. Dies impliziert, dass dies in der Regel nur mit therapeutischer Hilfe möglich ist.
4.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
10
Behandlungsmöglichkeiten und Behandlungsangebote der Adipositas
Medikamente gegen das Übergewicht
Große Hoffnung wird von Seiten der Übergewichtigen auf die Entwicklung
von Medikamenten gesetzt. Die Forschung bemüht sich darum, ein Medikament für die Behandlung von Adipositas zu entwickeln. Aber alle bisherigen
medikamentösen Versuche bringen nicht den gewünschten Erfolg und die Nebenwirkungen sind so gravierend, dass der Schaden durch das Medikament
manchmal größer ist als der erzielte Nutzen. Weder Appetitzügler noch Abführmittel sind letztlich erfolgreich. Auch Medikamente, die die Fettaufnahme im Darm einschränken sind wegen der Nebenwirkungen (z. B. Fettstühle,
Durchfälle) nicht empfehlenswert, zumal die Einnahme der Medikamente nur
bei gleichzeitiger Reduktion der Nahrungsaufnahme empfohlen wird. Es gibt
bisher noch kein Medikament, mit dem dauerhafter Erfolg zu erzielen wäre. Es
greifen zu viele Faktoren in der Gewichtsregulation ineinander und deshalb
ist auch in absehbarer Zukunft nicht mit durchgreifenden Erfolgen einer alleinigen medikamentösen Therapie zu rechnen.
Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten
Chirurgische Maßnahmen, vom Einsetzen eines Magenballons bis zur Magenverkleinerung oder Darmverkleinerung stellen große Eingriffe in das Gleichgewicht des Organismus dar und sind immer mit erheblichen Nebenwirkungen
verbunden. Die Erfolge sind andererseits oft sehr viel geringer, als die Hoffnungen, die in diese Maßnahmen gesetzt werden. Obwohl aus einigen Ländern über Erfolge mit diesen Methoden berichtet wird, sind diese Methoden
keine echte Alternative, sie werden nur als letzter Ausweg bei extremer Adipositas angesehen, wenn alle andern Therapiemaßnahmen erfolglos geblieben
sind. Das manchmal praktizierte Fettabsaugen wird ausdrücklich nur als
Sekundär-Therapieverfahren bezeichnet und sollte nur nach erfolgreicher Gewichtsabnahme zur Therapie von Hautveränderungen durchgeführt werden.
Insgesamt ist die Behandlung der Adipositas sehr schwierig und frustrierend,
weil die langfristigen Erfolge oft ausbleiben. Es gibt keine schnellen und einfachen Abspeckmethoden. Die Erfolge der meisten Methoden sind sehr gering,
nachhaltige Erfolge sind nur zu erwarten, wenn es dem Übergewichtigen gelingt, seine Einstellung grundsätzlich zu ändern und auch in seinen Lebensgewohnheiten und Lebensumständen notwendige Veränderungen herbeizuführen.
Diätetische Maßnahmen, Bewegungstherapie und Psychotherapie
Auf diätetische Maßnahmen, Bewegungstherapie und Psychotherapie zur Behandlung des Übergewichts wird in diesem Zusammenhang nicht eingegangen, weil unser Behandlungsprogramm diese drei Maßnahmenbereiche integriert. Deshalb werden sie unten noch näher erläutert.
Erfolgseinschätzung der Behandlungsangebote
Übergewicht kann nur entstehen, wenn man dauerhaft mehr Nahrung zu sich
nimmt, als der Körper zur Deckung seines Energiebedarfs verbraucht.
Ein Verringern des Gewichts kann nur erreicht werden, wenn man die Nahrungsmenge reduziert und den Energiebedarf des Körpers durch Bewegung
erhöht.
Erfahrungsgemäß ist die Behandlung der Adipositas sehr schwierig und frustrierend, weil die langfristigen Erfolge oft ausbleiben. Es gibt keine schnellen
und einfachen Abspeckmethoden. Die Erfolge der meisten Methoden sind sehr
gering, nachhaltige Erfolge sind nur zu erwarten, wenn es dem Übergewichtigen gelingt, seine Einstellung grundsätzlich zu ändern und auch in seinen
Lebensgewohnheiten und Lebensumständen notwendige Veränderungen herbeizuführen.
11
Stationäres Behandlungsprogramm für Adipositas
permagna in der
Psychosomatischen
Fachklinik Münchwies
5.1.
Grundüberlegungen
12
Viele Übergewichtige können sich nicht erklären, wie es zu dem Übergewicht
kommt. Häufig meinen sie, dass sie nicht viel mehr essen als andere Menschen. Sie klammern sich an Theorien von hormonellen Störungen, erblicher
Belastung, Veranlagung. Dass das Übergewicht auf eine Fehlernährung und
Überernährung zurückzuführen ist, streiten viele ab. Dieses zuzugestehen
fällt ihnen schwer, weil sie glauben, dieses Eingeständnis ist gleichbedeutend
mit dem Eingeständnis, dass sie sich nicht beherrschen können oder willensschwach sind und das ist für sie beschämend.
Manche Menschen essen sehr viel und werden trotzdem nicht dick. Und es ist
auch richtig, dass der Drang nach zu vielem Essen zum großen Teil genetisch
bedingt ist. Aber trotzdem ist es auch eine Tatsache, dass Übergewicht nur
entstehen kann, wenn man dauerhaft mehr Nahrung zu sich nimmt, als der
Körper zur Deckung seines Energiebedarfs verbraucht.
Das bedeutet, dass ein Verringern des Gewichts nur erreicht werden kann,
wenn man die Nahrungsmenge reduziert und den Energiebedarf des Körpers
durch Bewegung erhöht. Andere Möglichkeiten, wie Medikamente zur Appetitzügelung, Fett-Absaugen oder Eingriffe in das körperliche Gleichgewicht
zur Erhöhung des Energieverbrauchs sind gesundheitsschädlich und deshalb
abzulehnen.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
5.
Parallelen zur Sucht
Die Erfahrung zeigt, dass es sehr schwer ist, auf Dauer Gewicht zu reduzieren
und dieses Gewicht dann auch zu halten. Wenn man ein Verhalten, das einem
langfristig erheblich schadet, trotz vieler Anstrengungen nicht abstellen
kann, dann liegt der Vergleich mit einer Sucht nahe.
Übergewichtige fühlen sich dem Drang nach Essen gegenüber machtlos. Sie
fühlen sich unfähig, ihr Essen zu kontrollieren und spüren häufig einen unbändigen Drang nach Essen, der schnell befriedigt werden muss. Wenn das
nicht geschieht, kommt es zu starken inneren Spannungen bis hin zu Verärgerung, Ungeduld, Aufregung und Aggression. Da in unserer Gesellschaft
Essen immer reichlich verfügbar ist, kommt es in der Regel nicht zur Eskalation dieser Spannungen, sondern der Drang nach dem Essen wird vorher befriedigt.
Die eigene Gefühlslage kann Auslöser für den Drang nach Essen sein. Das
Essen wird dann eingesetzt, um die Stimmungslage und die eigenen unangenehmen Gefühle zu verbessern oder zu verdrängen. Esssüchtige essen zum
Beispiel aus Kummer, Trauer, Einsamkeit, Ärger, Wut, Trotz, nach Frustrationserlebnissen und anderen unangenehmen Gefühlen.
In diesem Umgang mit Essen sind Parallelen zu wesentlichen Merkmalen der
Sucht erkennbar. Und in der Tat bezeichnen viele Übergewichtige ihr Verhalten selbst als eine Sucht.
Behandlungsansatz des Übergewichts in Anlehnung an die Prinzipien der
Suchtbehandlung
Da Überessen in vieler Hinsicht Ähnlichkeit mit süchtigem Verhalten hat,
wenden wir Elemente aus der Suchtherapie auch bei der Adipositasbehandlung an. Wir erarbeiten mit den Patienten, dass sie ähnlich wie Alkoholiker ihr
Essverhalten nicht mehr kontrollieren können, zum Beispiel bei Fressanfällen.
Eine weitere Parallele besteht darin, dass das Essen wie ein Suchtmittel zur
Gefühlsmanipulation eingesetzt wird.
Durch dieses Denkmodell entsteht für die Betroffenen ein neues Verständnis
für ihre Verhaltensweisen im Umgang mit Essen. Sie werden von ihren
Schuldgefühlen wegen ihres Versagens entlastet, wobei ihnen gleichzeitig
vermittelt wird, dass sie trotzdem nicht ohnmächtig ihrem Problem ausgeliefert sind, sondern - wie Alkoholiker auch - sich entschließen müssen,
grundsätzliche Veränderungen in ihrer Lebensweise vorzunehmen und dass
sie sich auf einen langen, beschwerlichen aber letztlich lohnenden Weg einstellen müssen.
Therapieziel ist das Erreichen und langfristige Halten eines gesundheitlich
unbedenklichen Gewichtes.
Um dieses Ziel zu erreichen bedarf es des Verzichts auf das übermäßige Essen
als Mittel zur Veränderung eines Gefühlszustandes. Der Esssüchtige versucht
nach diesem Modell, das Essen nicht mehr als Mittel zur Manipulation von
Gefühlen einzusetzen. Er versucht nur noch soviel zu essen, wie er zur
Deckung des Energiebedarfs des Körpers braucht.
Auf den natürlichen Mechanismus von Hunger und Sättigung als Maß für die
richtige Essensmenge können sich Übergewichtige nicht mehr verlassen, weil
sie diese Gefühle zu oft übergangen haben. Hungergefühle sind überlagert und
vermischt mit dem Bedürfnis andere unangenehme Gefühle in den Griff zu bekommen oder einfach nicht mehr zu spüren. Deshalb funktioniert dieser Mechanismus nicht mehr zuverlässig als Maß für den Energiebedarf des Körpers.
13
Anpassung der Essmenge an den Energiebedarf des Körpers
Wie groß der Energiebedarf des Körpers ist, wird deshalb zunächst durch Informationen aus der Ernährungswissenschaft abgeschätzt. Später kann man
sich auf eigene Erfahrungswerte stützen, weil man durch das Schreiben von
Essensprotokollen feststellen kann, bei welcher täglichen Kalorienzahl man
sein Gewicht hält und bei wieviel Kalorien man ab- oder zunimmt. Die Tabellen der ernährungswissenschaftlichen Bücher können immer nur erste Hinweise geben, denn die Essmengen, die zu Verringerung oder Halten eines Körpergewichtes führen, sind von Mensch zu Mensch extrem unterschiedlich. Es
ist also notwendig, die für jeden richtige Nahrungsmenge durch genaues Protokollieren herauszufinden.
Als erster Anhaltspunkt und für den Einstieg kann gelten: Wenn man Abnehmen will, liegt der tägliche Energiebedarf bei etwa 1000 bis 1200 Kalorien
(kcal) täglich. Um das Gewicht zu halten, kann man von einem täglichen
Kalorienbedarf von 1500 bis 2000 Kalorien ausgehen.
Viele Übergewichtige haben schon oft versucht, durch weniger Essen und
Kalorien-Zählen abzunehmen. Wenn jetzt in dieser Therapie wieder Kalorien
gezählt werden müssen, glauben sie zunächst, hier handelt es sich um die alte
und wenig erfolgreiche Methode. Es bedarf zunächst vieler aufklärender
Gespräche bis alle verstanden haben, dass der Verzicht auf das Überessen als
Suchtmittel, das heißt als Mittel zur Bewältigung von unangenehmen Gefühlszuständen oder Mittel zur Manipulation der Gefühle, der zentrale
Gedanke in diesem Therapieansatz ist. Das Zählen der Kalorien ist nur eine
Methode, um die angemessene Essensmenge zu bestimmen und von dem
übermäßigen Essen abzugrenzen.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
14
Folgen des Verzichts auf Überessen
Wenn Übergewichtige auf ihr Suchmittel, Überessen, verzichten, treten die
Probleme und Bedürfnisse, die zum Überessen geführt haben, stärker in den
Vordergrund, werden sichtbar und dadurch in der Therapie behandelbar. Die
Behandlung der grundlegenden Probleme ist notwendig, denn erst, wenn für
diese Probleme neue Lösungswege gefunden werden, kann auf das Essen als
Lösungsweg verzichtet werden. Es ist Aufgabe der Therapie, die grundlegenden Gefühle, Bedürfnisse und Probleme bewusst zu machen und zu helfen,
neue und bessere Wege des Umgangs mit diesen Problemen zu erarbeiten.
5.2
Gruppenstruktur
Die Gruppe wird als halboffene Gruppe geführt mit einer wöchentlichen Frequenz von zwei Gruppensitzungen á 90 Minuten. Die Teilnehmerzahl liegt bei
10 Patienten. Die Patienten nehmen an dieser Gruppe über ihre gesamte Therapiedauer teil. In einigen Fällen kann die Frequenz auf eine Gruppensitzung
pro Woche gesenkt werden, wenn die Teilnahme an zusätzlichen indikativen
Therapieangeboten indiziert ist. Die Leitung der Gruppe liegt bei einem
Diplom-Psychologen, in regelmäßigen Abständen werden Gruppensitzungen
zu besonderen Fragen von einer Diätassistentin durchgeführt.
5.3
Indikation
Die Indikation zur Behandlung ist gegeben, wenn eine Adipositas permagna
vorliegt, also der BMI über 40 liegt (siehe Tabelle). Es können auch geringergradig Übergewichtige und Adipöse behandelt werden, die unter ihrem
Übergewicht leiden und schon oft versucht haben, ihr Gewicht zu senken,
aber immer wieder gescheitert sind. Auch diese Patienten können in das
Behandlungsprogramm aufgenommen werden, wenn sie in ihrem Essverhalten süchtige Verhaltenzüge erkennen können und einen ernsthaften Versuch
machen wollen, ihr Gewicht auf ein gesundheitlich unbedenkliches Maß zu
senken.
5.4
Kontraindikation
Eine Kontraindikation im eigentlichen Sinne gibt es nicht, ganz selten gibt es
Patienten, die sich im Grenzbereich zur Bulimie befinden, d.h. sie versuchen
ihr Übergewicht, zumindest gelegentlich, durch Erbrechen zu regulieren. Bei
Vorliegen einer manifesten Bulimie erfolgt die Behandlung in dem indikativen
Programm Bulimie.
5.6
Therapieziele
Langfristiges Therapieziel ist das Absenken des Körpergewichtes auf ein gesundheitlich verträgliches Maß.
Das sogenannten Normalgewicht oder sogar Idealgewicht ist als Theapieziel
unrealistisch. Laut wissenschaftlicher Untersuchungen erbringt aber bereits
eine Absenkung des Gewichtes um 10 % über einen Zeitraum von 5 Jahren
15
einen beträchtlichen Gewinn für die Gesundheit. Deshalb ist jede Absenkung
des Gewichtes über einen längeren Zeitraum ein lohnendes Therapieziel.
Weitere Therapieziele, die dem Erreichen des übergeordneten Therapiezieles
dienen sind:
-
Realistische Zielsetzung und Planung der einzelnen Schritte
Ehrlichkeit zu sich selbst bezüglich der Nahrungsaufnahme
Selbstakzeptanz trotz Übergewichts
Wissenserweiterung über Zusammenhänge zwischen gesunder Ernährung
und Gesundheit
- Einbeziehung von mehr Bewegung in das tägliche Leben
- Übernahme von Verantwortung für Essanfälle
- Annahme und aktives Aufsuchen von Hilfsmöglichkeiten
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
16
5.7
Methoden und Techniken
5.7.1
Einführungsgespräch
Mit jedem einzelnen Patienten wird ein Einführungsgespräch geführt, in dem
das Denkmodell der Adipositasgruppe dargestellt wird und die Regelungen
der Gruppe erklärt werden. Dazu gehören die Absichtserklärung, die Protokolle, Umgang mit dem Essen und Wiegen. Zusätzlich bekommt jeder Patient
eine Informationsbroschüre, in der die grundsätzlichen Gedanken zur Adipositasgruppe schriftlich dargelegt sind.
Das Vorgespräch dient außerdem dazu, die Grundeinstellung jedes einzelnen
Patienten zu seinem Übergewicht festzustellen und anamnestische Daten zu
dieser Problematik zu erheben. Dazu gehört auch die Frage, wie das Übergewicht in die Gesamtproblematik eingebettet ist. Anhand der bisherigen
Lösungsversuche zum Problem Übergewicht und deren Scheitern werden die
in dieser Gruppe angebotenen alternativen Lösungswege dargestellt.
Am Ende des Einführungsgespräches steht die Entscheidung für eine aktive
Teilnahme an der Adipositasgruppe.
5.7.2
Adipositasgruppe
Die wöchentlich zwei Mal stattfindenden Adipositasgruppe wird so geführt,
dass jederzeit neue Patienten einsteigen können und sofort Anschluss finden,
nachdem sie das Einführungsgespräch mitgemacht haben. Es können aber alle
Patienten ihre Problematik in der Gruppe bearbeiten. Das bedeutet, dass die
Themen sehr breit gestreut sind und jeweils den aktuellen Bedürfnissen der
Patienten angepasst werden. Neue Teilnehmer steigen in die Gruppe ein,
indem sie ihre Übergewichtsgeschichte berichten und weitere Aspekte darstellen, die zu dem Übergewicht geführt haben, also z. B. die Diätgeschichte,
Lebensgewichtskurve, Essverhalten, typische Auslöser für übermäßiges Essen,
Folgen des Übergewichts, Motivation, Nachteile durch das Übergewicht, Vorteile durch das Essen, Zielvorstellungen und Zielgewicht.
Ablauf der einzelnen Sitzungen
Zu Beginn jeder Sitzung werden die täglichen Essensprotokolle eingesammelt
und die Essprotokolle der letzten Sitzung an die Patienten zurückgegeben.
Einmal wöchentlich wird das aktuelle Gewicht jedes Gruppenteilnehmers protokolliert, wobei immer wieder darauf hingewiesen werden muss, dass die
natürlichen Gewichtsschwankungen so groß sind, dass wöchentliche Gewichtsverluste dadurch überlagert werden können, und dass nicht immer bei
einer großen Gewichtsabnahme innerhalb einer Woche auf guten Umgang
mit dem Essen geschlossen werden kann und umgekehrt, dass stagnierende
Gewichtsabnahme nicht unbedingt auf falsches Essverhalten zurückzuführen
ist. Immer wieder wird versucht darauf hinzuweisen, dass das Kriterium für
richtiges Verhalten dann erfüllt ist, wenn ein Patient sich an seine Vorsätze
für die tägliche Kalorienmenge gehalten hat.
Bestandteile des Therapieprogramms
Die Gesprächsthemen ergeben sich aus den aktuellen Fragestellungen der
Patienten bzw. aus den Berichten der Patienten, in denen problematische
Ansichten und Einstellungen deutlich werden. Es gibt eine ganze Reihe von
Themen, die immer wieder behandelt werden und die insgesamt dazu dienen,
dass das grundlegende Denkmodell bis in alle Einzelheiten und Auswirkungen
von dem Patienten verstanden, akzeptiert und übernommen werden kann. Im
Therapieprogramm werden die Informationseinheiten so vermittelt, dass alle
wesentlichen Bestandteile im Verlaufe einer normalen Therapiedauer bearbeitet werden.
Folgende Themengruppen sind als wesentliche Therapiebestandteile enthalten:
- Fehlverhalten erkennen und zugeben
Zunächst geht es darum, einzusehen und zuzugeben, dass ein behandlungsbedürftiges Übergewicht besteht, und dass es notwendig ist, aktiv etwas
gegen das Übergewicht zu tun. Im weiteren Verlauf der Therapie und in
17
weiterer Aufdifferenzierung geht es darum, Fehlverhalten zu erkennen, Fehler zuzugeben, ertragen zu lernen, dass man Fehler macht, sich Fehler verzeihen zu lernen, mit Fehlern umgehen zu lernen, eigene Misserfolge und Erfolge in der Therapie erkennen zu lernen und daraus weitere notwendige
Schritte abzuleiten. Es werden Erfahrungsberichte zum Thema Essen ausgewertet und über Probleme im Zusammenhang mit dem Essen gesprochen.
- Wissensvermittlung über Entstehung und Aufrechterhaltung von Übergewicht
Es geht hier um Fragen wie etwa die Erblichkeit von Übergewicht oder medizinische Ursachen für Übergewicht oder warum manche viel essen können
und andere bei weniger Nahrungsaufnahme übergewichtig sind. Es werden
auch die seelischen Ursachen für Übergewicht besprochen, zum Beispiel
das Essen zur Aufrichtung eines Schutzpanzers gegen mögliche Annäherungen von anderen.
- Parallelen des Essverhaltens zur Sucht
Es werden die Parallelen des Essverhaltens zu süchtigem Verhalten gezogen. Es wird aufgezeigt, wie Gefühle mit Hilfe des Essens manipuliert
werden, wie sich Gefühle auf das Essen auswirken und umgekehrt, wie sich
das Essen auf Gefühle auswirkt.
Aus dem Denkmodell Sucht können auch Antworten auf die Frage abgeleitet werden, warum es so schwer ist abzunehmen und die Einsicht in die
Notwendigkeit der Übernahme von Verantwortung. Es kann die Notwendigkeit einer grundsätzlichen Änderung der Einstellungen und der Lebensgewohnheiten gewonnen werden.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
18
- Gesunde Ernährung
Übergewicht ist immer auf Überernährung oder Fehlernährung zurückzuführen. Es werden deshalb die Ernährungsgewohnheiten eingehend
besprochen und mögliche Ernährungsfehler herausgearbeitet. Vor- und
Nachteile von Diäten werden kritisch beleuchtet und dabei auf die reichhaltige Erfahrung der Gruppenteilnehmer zurückgegriffen. Gesundheitsschädigende Aspekte von Diäten werden aufgelistet. Süßstoffe und LightProdukte werden kritisch besprochen und Alternativen erörtert.
Positive Schritte des Ernährungsverhaltens werden aufgezeigt und eine
Motivation zur Umstellung des Essverhaltens aufgebaut. Besonderen Wert
legen wir darauf, dass genussvolles, gesundes und vollwertiges Essen auch
dann möglich ist, wenn die Essmenge reduziert werden muss.
- Bewältigung von Fressanfällen
Da Fressanfälle für viele Patienten ein zentrales Problem darstellen, nimmt
deren Bearbeitung in der Gruppe einen großen Raum ein. Es werden die
typischen Auslöser aufgedeckt, Patienten werden angeleitet ihre eigenen
Auslöser zu erkennen und Gefühle im Zusammenhang mit Fressanfällen
genau zu beobachten und zu analysieren. Dann werden Bewältigungsmöglichkeiten erarbeitet, deren Erprobung eingeleitet und anschließend
besprochen.
- Emotionale Aspekte des Übergewichts
Bestehendes Übergewicht löst eine große Menge von Gefühlen aus, die aber
meistens unterdrückt oder verdrängt werden, da es oft unangenehme Gefühle sind: Scham, Schuldgefühle, Ärger über sich selbst. In der Gruppe werden diese Gefühle besonders beachtet und es wird versucht, den Patienten
dabei zu helfen die Gefühle zuzulassen, auch wenn sie unangenehm sind,
damit sie der therapeutischen Bearbeitung zugänglich werden. Insbesondere macht es den Patienten große Schwierigkeiten, sich selbst zu akzeptieren
und trotz des Übergewichts ein positives Selbstwertgefühl aufzubauen.
- Medizinische Aspekte des Übergewichts
Obwohl Übergewichtige meistens erhebliche körperliche Nachteile und
Folgeerkrankungen haben, sehen sie selbst das Übergewicht manchmal nur
als kosmetisches Problem. Sie glauben, sie sehen mit diesem Gewicht nicht
so gut aus, darüber hinaus machen sie sich oft wenig Gedanken. In der
Gruppe müssen deshalb die körperlichen Begleit- und Folgeerkrankungen
des Übergewichts deutlich gemacht werden. Es wird der Zusammenhang
des Übergewichts mit der Lebenserwartung und dem Auftreten von bestimmten Erkrankungen vermittelt.
Darüber hinaus wird kritisch über medikamentöse und chirurgische Maßnahmen zur Gewichtsregulierung gesprochen. Es werden sinnvolle und realistische Vorstellungen über die Geschwindigkeit der Gewichtsabnahme
vermittelt und realistische Zielvorstellungen gefunden.
- Soziale Aspekte des Übergewichts
Übergewichtige ziehen sich oft aus sozialen Kontakten zurück, weil sie
einerseits körperlich nicht in der Lage sind, mit ihren Mitmenschen Schritt
zu halten, aber vor allem auch, weil sie oft ausgelacht werden und zu
Außenseitern gemacht werden. Dies führt dann zu Einsamkeit, Verbitterung
oder Langeweile. Ein weiteres Problem ist häufig der Umgang mit dem
Partner und die Sexualität. Auch diese Themen werden besprochen und
Lösungsansätze erarbeitet.
19
- Hilfsmöglichkeiten
Da das Senken des Gewichts nicht einfach ist, ist es nötig, Unterstützung
von außen zu suchen. Selbsthilfegruppen, Angebote von örtlichen Krankenkassen, Volkshochschulen, Hilfsmöglichkeiten durch die Familie und andere
Hilfsmöglichkeiten werden besprochen und schon in der Therapie erste
Schritt unternommen, sich Hilfe von anderen zu holen. Es werden therapeutische Hilfsmöglichkeiten und ihre Erfolgsaussichten besprochen.
Diese Liste gibt nur die häufigsten Themen an, die immer wiederkehren, zusätzlich bringen Patienten weitere Fragestellungen ein, die dann im einzelnen
behandelt werden.
Ziel der Gespräche ist einerseits die Wissensvermittlung, andererseits aber
auch Unterstützung bei der Selbstakzeptanz trotz des Übergewichts, beim
Umgang mit Schuldgefühlen, beim Erreichen der richtigen Einstellung zu sich
selbst und als Hilfe zur Erreichung der notwendigen Geduld.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
20
5.7.3
Regelungen für die Adipositasgruppe
5.7.3.1
Die Absichtserklärung
Jeder Patient wird zu Beginn der Therapie gebeten, eine Absichtserklärung
auszufüllen. Damit soll gewährleistet werden, dass jeder Teilnehmer für sich
eine klare Entscheidung fällt, ob er bereit ist, die Anstrengungen auf sich zu
nehmen, die no—wendig sind langfristig sein Gewicht auf ein gesundheitlich
unbedenkliches Maß zu senken. Außerdem soll damit erreicht werden, dass
die Einsatzbereitschaft und Motivation für jeden einzelnen Patienten erhöht
wird. Die Absichtserklärung ist in drei Punkte gegliedert: zunächst das Eingeständnis, übergewichtig zu sein, dann, die Vorstellungen bezüglich der Gewichtsentwicklung und die Auswahl der Regelungen, die der Patient für sich
übernehmen will, um seinem Ziel, der Senkung des Gewichtes, näherzukommen. Die Absichtserklärung kann im Laufe der Therapie dem aktuellen
Stand angepasst und den therapeutischen Notwendigkeiten entsprechend
geändert werden. (Muster der Absichtserklärung siehe Anhang)
5.7.3.2
Essprotokolle
Jeder Teilnehmer der Gruppe wird aufgefordert, täglich Essprotokolle zu
schreiben. Auf diesen Essprotokollen wird die Uhrzeit, Art und Menge der
Nahrungsaufnahme vermerkt und für jede Nahrung die entsprechende Kalorienzahl berechnet. Für jeden Tag wird eine Kalorienmenge als Vorsatz in
das Protokoll eingetragen. Am Ende des Tages wird dann die tatsächliche
Kalorienzahl zusammengezählt und mit der vorgenommenen Menge verglichen. Außerdem gibt es auf dem Protokoll vier Felder, in denen der
Patient sich für den betreffenden Tag zu folgenden Fragen kurze Notizen
machen kann:
-
Meine Erfolge heute
Heutige Fehler, aus denen ich lernen will
Was ich heute körperlich getan habe
Welche Gefühle im Zusammenhang mit dem Essen mir heute aufgefallen sind
Diese Felder dienen dazu, den Übergewichtigen dabei zu helfen, ihre Selbsterkenntnis in wichtigen Bereichen zu erhöhen.
Neben der offensichtlich wichtigen Frage der Bewegung wird besonders die
Frage der Gefühle im Zusammenhang mit dem Essen ins Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt. Durch diese Frage sollen die Patienten angeleitet werden, möglichst differenziert ihre Gefühle im Zusammenhang mit dem Essen
wahrzunehmen. In der Tat ist es so, dass zu Beginn, und für viele auch im Verlauf der Behandlung, diese Fragen nur schwer zu beantworten sind. Viele
Patienten denken, dass sie auf die Frage, welche Gefühle im Zusammenhang
mit dem Essen aufgetreten sind, nicht viel Verschiedenes gesagt werden kann,
weil ihrer Meinung nach immer dieselben Gefühle auftreten und deshalb nur
jeden Tag dasselbe geschrieben werden kann. Die Gruppenteilnehmer müssen
deshalb erst dazu angeleitet werden, wahrzunehmen, dass die Gefühle durchaus differieren. Wenn man die Wahrnehmung genügend geschärft hat, sogar
in erheblichem Maße.
Die Frage der Zufriedenheit zielt auf die Schuldgefühle ab und darauf, dass
Übergewichtige ihre Zufriedenheit meist viel zu eng an das Gewicht koppeln.
Jede 200-Gramm-Abnahme wird mit großer Freude quittiert, während umgekehrt die Zunahme von 200 Gramm oft tiefe Resignation und sogar Depressionen auslösen kann. Die Stimmung wird also häufig durch die geringfügigsten Veränderungen auf der Waage bestimmt. Die Fragen zur Zufriedenheit
sollen helfen, sich innerlich unabhängiger von der Waage zu machen und die
Zufriedenheit mehr an das Essverhalten und die Einhaltung der vorgenommenen Kalorienzahl zu koppeln als an geringfügige Gewichtsschwankungen.
Die Protokolle sollen täglich geschrieben werden. Da dies erfahrungsgemäß
immer ein Schwachpunkt ist, sind wir dazu übergegangen, die Protokolle bei
jeder Gruppentherapiesitzung einzusammeln und die Protokolle der letzten
21
Sitzung zurückzugeben. Dies dient weniger der Kontrolle, wieviel gegessen
wurde, denn natürlich können wir nicht beurteilen, ob die Protokolle ehrlich
ausgefüllt werden oder nicht, sondern es dient der Kontrolle, ob überhaupt
Protokolle geschrieben wurden. Wir halten uns dadurch die Möglichkeit offen, sofort zu reagieren, wenn Patienten beginnen, nachlässiger zu werden
und die Protokolle nicht zu schreiben.
5.7.3.3
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
22
Wiegen
Die Patienten der Adipositasgruppe dürfen sich nur wöchentlich einmal wiegen, dann allerdings auf unserer Aufnahmestation durch unsere Schwestern.
Das Gewicht wird dann in der Adipositasgruppe öffentlich mitgeteilt und
notiert. Trotz der Tendenz der Übergewichtigen, sich über jede 100 Gramm zu
freuen, bestehen wir darauf, dass nur ganze kg gezählt werden, wobei das
Gewicht ab 0,5 kg auf das nächste volle kg aufgerundet wird. Zu Anfang
haben viele Patienten große Schwierigkeiten mit dem seltenen Wiegen, weil
sie gewohnt sind, häufiger auf die Waage zu gehen.
Wir bestehen aber trotzdem auf diesem selteneren Wiegen, weil bei einer
Abnehmgeschwindigkeit von 1 bis 2 kg pro Woche und einer täglichen
Gewichtsschwankung von 1 - 2 kg (je nach Wassereinlagerung in Gewebe,
Darmfüllung, Magenfüllung, Blasenfüllung usw.) jedes häufigere Wiegen
unsinnig wäre. In der Tat ist es so, dass Patienten dazu neigen, an ihren
Gewichtsschwankungen abzulesen, ob sie sich richtig verhalten haben oder
nicht. So kommt es dazu, dass nach einem übermäßig großen Abendessen von
einem Patienten der Schluss gezogen wird, dass das übermäßige Essen nicht
„angeschlagen hat“, weil die Waage am nächsten Tag keine Gewichtszunahme anzeigt. Umgekehrt wird häufig der Schluss gezogen, dass trotz eingeschränkten Essens auch eine Gewichtszunahme möglich ist, wenn die Waage
auf Grund natürlicher Schwankungen kurzfristig höheres Gewicht anzeigt.
Wir versuchen den Patienten zu vermitteln, dass ein noch selteneres Wiegen
manchmal noch besser wäre, weil das Senken des Körpergewichtes immer
langfristig geplant werden muss und deshalb auch schon beim Wiegen nur in
längeren Fristen gedacht werden sollte. Einige Patienten können sich diesen
Gedanken anschließen und stimmen zu, dass sie nur in größeren Zeiträumen
gewogen werden. Das seltene Wiegen führt dazu, dass diese Patienten ihr
Hauptaugenmerk auf die Nahrungsaufnahme legen und sich innerlich von
dem Diktat der Waage etwas lösen können. In der Praxis haben aber die
meisten Patienten Schwierigkeiten damit, länger als eine Woche ohne Wiegen
zu überstehen, deshalb haben wir aus pragmatischen Gründen den wöchentlichen Wiegerhythmus gewählt.
5.7.3.4
Essenausgabe und Zwischenmahlzeiten
Für Adipositaspatienten gibt es im Speisesaal ein eigenes Buffet, wo sie ihre
Speisen abholen können. Es werden zwar keine speziellen Mahlzeiten zubereitet, allerdings wird das normale Essen so angeboten, dass ein Erkennen
und Trennen der einzelnen Bestandteile der Mahlzeit für die Patienten noch
möglich ist, damit sie z.B. Kartoffeln oder Fleischstücke abwiegen können, um
dadurch festzustellen, wieviel Kalorien dieser Teil der Nahrung hat. Für dieses
Wiegen steht eine Briefwaage mit Tarafunktion zur Verfügung.
Der separate Bereich in der Essenausgabe für die Adipositaspatienten hat ausdrücklich nicht den Sinn, Light-Produkte, Diätspeisen oder sonstige kalorienarme Nahrung speziell für die Übergewichtigen bereitzuhalten. Wir vermitteln
unseren Patienten, dass zu der grundsätzlichen Einstellungsänderung gegenüber
dem Essen auch gehört, dass man nicht mit verminderten Kalorienzahlen die alte
Gewohnheit beibehalten kann, Riesenmengen zu verzehren. Wir empfehlen deshalb vollwertige gesunde Ernährung und Mischkost. Die Mengen sollten dabei
dem Kalorienbedarf des Körpers angepasst werden. Wir empfehlen außerdem,
5 Mahlzeiten täglich zu sich zu nehmen, so dass wir für die Patienten der Adipositasgruppe Zwischenmahlzeiten anbieten. Dies erscheint vielen unverständlich, weil sie glauben, eine zusätzlich Mahlzeit verführt zu mehr Essen. Viele gewöhnen sich erst langsam daran, dass Abnehmen nicht gleichbedeutend ist mit
Hungern, sondern dass zum Abnehmen auch gehört, dass man sein Essen genießt, und dass man soviel isst, dass man nicht übermäßig Hunger leidet.
5.7.3.5
Fotos
Von jedem Patienten der Adipositasgruppe werden nach dem Vorgespräch
3 Fotos angefertigt, eins von vorne und eins von der Seite als Ganzkörperaufnahme sowie ein Bild von dem Gesicht in Großaufnahme. Diese Fotos werden
dem Patienten als Anfangsstatus mitgegeben. Die Fotos dienen dazu, dass die
Patienten sich mit ihrem eigenen Aussehen auseinandersetzen, denn viele von
ihnen haben bisher vermieden, sich im Spiegel zu betrachten, sich fotografieren zu lassen und diese Fotos auch zu betrachten. So können die Fotos als
Ansporn dienen und die Motivation für eine Gewichtsabnahme verstärken.
Am Ende der Behandlung werden die selben Fotos noch einmal gemacht und
nicht selten fällt der Vergleich sehr deutlich aus. Bei kürzeren Behandlungsdauern und Gewichtsabnahmen von 8 kg kann es allerdings auch vorkommen,
dass auf den Fotos keine deutlichen Unterschiede feststellbar sind. Dann müssen andere Kriterien zur Beurteilung des Erfolges herangezogen wie z.B. Verminderung der Kleidergrößen, Gürtellängen und Erhöhung der Beweglichkeit.
23
5.7.4
Abschluss der Behandlung
Am Ende der Behandlung wird in der Gruppensitzung über Erfolge und Fortschritte in der Behandlung noch einmal abschließend gesprochen. Jeder Patient zieht ein Fazit aus dem in der Therapie Gelernten. Einstellungs- und Verhaltensänderungen werden mitgeteilt und Rückmeldungen über Erfolge und
Aussichten für die nachstationäre Zeit von den Mitpatienten eingeholt.
Die Patienten bekommen am Ende einen Umschlag, in dem 12 frankierte Umschläge sind sowie 12 Rückmeldebogen enthalten sind. Die Patienten werden
gebeten, über ein ganzes Jahr hinweg nach der Behandlung jeden Monat einmal einen solchen Rückmeldebogen auszufüllen und an die Klinik zurückzuschicken. In diesem Bogen wird nach der Gewichtsentwicklung gefragt, danach, ob die Patienten sich einen Plan für ihr Essen gemacht haben, ob sie sich
an den Plan gehalten haben und wie zufrieden sie mit ihrer Gewichtsentwicklung zur Zeit sind. Diese Rückmeldebogen dienen uns als Informationsquelle, damit wir die weitere Entwicklung des Gewichts nach Behandlung besser einschätzen können. Der viel wichtigere Grund für diese Bogen ist aber,
dass diejenigen, die sich dazu entschließen, einmal monatlich ihr Gewicht an
uns zu melden, sicher durch diese Aktion einen gewissen Halt bekommen und
sich dadurch ihr Gewicht insgesamt günstiger entwickelt als ohne diese Aktion. Von diesem Angebot machen etwas mehr als ein Drittel aller Patienten Gebrauch und natürlich ist es so, dass eher diejenigen schreiben, deren Gewicht
sich günstig entwickelt hat. Trotzdem können wir dadurch feststellen, dass
etwa 30 Prozent aller Patienten, die in der Adipositasgruppe waren über einen
Zeitraum von einem Jahr nach der Behandlung ihr Gewicht noch weiter senken
oder zumindest das Gewicht nicht über das Entlassungsgewicht ansteigt.
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
24
5.7.5
Zusätzliche Therapieangebote
5.7.5.1
Adipositasgymnastik im Wasser
Für alle Adipositaspatienten der Fachklinik Münchwies bieten wir eine Adipositasgymnastik im Wasser an, die wöchentlich einmal für 45 Minuten durchgeführt wird. Die Leitung dieser Gruppe hat eine Diplom-Sportlehrerin. Sie
wird als offene Gruppe geführt , eine regelmäßige Teilnahme ist allerdings für
die Teilnehmer verpflichtend.
Diese Gruppe soll übergewichtigen Patienten helfen, einen Einstieg in sportliche Aktivitäten zu finden. Die Arbeit in dieser Gruppe teilt sich in zwei
Schwerpunkte auf, die eng miteinander verbunden sind. Zum einen geht es
darum, den häufig als negativ bewerteten Körper neu zu erleben und Schritte
hin zur Akzeptanz des Körpers zu machen. Zum anderen geht es um die
Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
Zu dem Punkt Akzeptanz des Körpers gehören folgende Themen:
- Bewegungshemmungen und Schamgefühl abbauen und Freude und
Zutrauen in die eigene Bewegung (wieder-) gewinnen
- Den Kreislauf: Übergewicht ( beschwerliche Motorik ( geringer
Bewegungsantrieb ( mangelnde Bewegung ( Übergewicht
zu durchbrechen
- Durch neue Bewegungserfahrungen ein positives Körperbild aufbauen
Unter den Begriff Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit fallen:
- Verbesserung der allgemeinen Kondition (Herz-/Kreislauftraining)
- Dehnung, Kräftigung und Lockerung der Muskulatur
Unter dem gesundheitlichen Aspekt ist die Bewegung im Wasser für übergewichtige Personen günstig, weil sich das Körpergewicht durch den Wasserauftrieb reduziert. Damit werden Wirbelsäule und Gelenke entlastet.
Gleichzeitig bedeutet es für viele Adipöse eine große Überwindung, das Bewegungsangebot im Wasser anzunehmen. In der Gruppe unter „Gleichen“ ist die
Hemmschwelle meistens etwas geringer und damit der Einstieg in das Bewegungsangebot erleichtert. Erfolgserlebnisse stellen sich dadurch schneller ein.
5.7.5.2
Ernährungsberatung
Regelmäßig wird für Patienten der Adipositasgruppe eine Ernährungsberatung
durch eine Diätassistentin durchgeführt. Mit dieser Beratung sollen alle
Fragen der Patienten zu gesunder Ernährung beantwortet werden, es soll aber
auch Bewusstsein für vollwertige und gesunde Ernährung bei denjenigen Patienten geweckt werden, die bisher nicht daran gedacht haben, dass sie sich
falsch ernährt haben. Grundsätzlich empfehlen wir unseren Patienten vollwertige Mischkost. Wir raten ab von Diät- oder Light-Produkten oder von Tricks,
mit denen man sich selbst betrügt wie Riesensalate oder Wasser trinken vor
der Mahlzeit. Wir glauben, dass Selbstbetrug nicht der richtige Weg ist. Besser
ist bewusste Einstellung auf die gegebene Situation, das heißt auch auf
bewusste und gesunde Ernährung und bewussten Verzicht auf Überessen.
5.7.5.3
Sport- und Bewegungstherapie
Die Patienten der Adipositasgruppe nehmen wie alle Patienten am Sport- und
Bewegungstherapieprogramm teil. In der Regel werden sie in das Programm
25
ihrer Bezugsgruppe integriert, in einigen Fällen ist es allerdings nötig, durch
gezieltes Ergometertraining, Spaziergänge und Schwimmen die allgemeine
Ausdauer, Leistungsfähigkeit und Kondition zu verbessern.
5.7.5.4
Zusätzliche Therapieangebote nach Indikation
Je nach Grundstörung und zusätzlichen Problembereichen können Adipositaspatienten auch an anderen indikativen Therapieangeboten teilnehmen, z.B.
Körperwahrnehmung, Aggressionsgruppe, Selbstsicherheitstraining, Frauengruppe, Männergruppe, Umgang mit Depressionen, Wege aus der Angst,
Genießen lernen oder anderen indikativen Angeboten.
5.8
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
26
Zuweisungskriterien für
die Psychosomatische
Abteilung oder für die
Abhängigkeitsabteilung
Die Patienten der Adipositasgruppe werden in der Regel in der psychosomatischen Abteilung unserer Fachklinik behandelt. Nur wenn zusätzlich eine
Suchterkrankung besteht, z.B. eine Alkoholabhängigkeit oder Medikamentenabhängigkeit, müssen sie in unserer Abteilung für Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit behandelt werden.
Auch Patienten bei denen ein Missbrauch von Alkohol oder Medikamenten
vorliegt werden in der psychosomatischen Abteilung behandelt, wobei dann
besonderes Gewicht auf die indikative Gruppe für Alkohol- und Medikamentenprobleme gelegt wird. In unklaren Fällen vereinbaren wir ein Vorgespräch,
um zu der für die Patienten besten Entscheidung zu kommen.
6.
Der Behandlungsrahmen
Die Psychosomatische Fachklinik Münchwies besteht aus einer Abteilung für
psychische und psychosomatische Erkrankungen und einer Abteilung für
Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit.
In beiden Abteilungen leben die Patienten in Bezugsgruppen zusammen.
Jeweils 12 Patientinnen und Patienten wohnen auf einem Flur mit sechs
Doppelzimmern. Gemeinsam durchlaufen sie ein basistherapeutisches Regelprogramm: In der Eingangsphase finden umfassende anamnestische Datenerhebung, eingehende internistische und neuropsychiatrische Untersuchung
sowie gesundheitsmedizinische Aufklärungs- und Informationsarbeit statt.
Zum Basisprogramm gehören Gruppenpsychotherapie (interaktionelle problemlöseorientierte Arbeit), Sport- und Bewegungstherapie sowie Ergotherapie. Darüber hinaus werden anhand erstellter Bedingungsanalysen Einzelpsychotherapie, indikationsgeleitete Gruppenpsychotherapien, medizinische
und physikalisch-balneologische Behandlungsmaßnahmen sowie soziotherapeutische Maßnahmen als weitere Bausteine in den Tagesablauf integriert.
Durch die Therapie in der Bezugsgruppe und das gleichzeitige Zusammenwohnen und -leben der Patienten bietet sich die Möglichkeit eines intensiven
Selbsterfahrungsprozesses in einem neuen sozialen Milieu mit einer dichten
Realitätsnähe. Sowohl für die sozial überangepassten, aggressionsgehemmten Adipositaspatienten als auch für die eher aggressiven, opponierenden und
kämpferisch eingestellten Patienten mit extremem Übergewicht bietet die
Wohngruppe eine Chance, sich mit den eigenen, eingefahren Verhaltensweisen und Normvorstellungen auseinanderzusetzen, sie korrigieren zu lernen
und auf der Verhaltensebene zu erproben.
Von ihrem Bezugstherapeuten werden die Patienten der Adipositasgruppe
zugewiesen, verbleiben aber immer in ihrem Bezugsgruppenverband. Der
Bezugstherapeut koordiniert weiterhin die Therapie und entscheidet gegebenenfalls über die Einbeziehung weiterer indikativer Gruppen. Über Therapiefortschritte und Therapieplanung findet über die ganze Therapiedauer ein
regelmäßiger Austausch statt.
27
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Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
30
Anhang: Absichtserklärung, Protokoll
Psychosomatische Fachklinik Münchwies , Adipositasgruppe
© Dr. Ernst S. Ott, 3/97
Absichtserklärung
Name:
Gruppe:
Sinn der Absichtserklärung: Jeder Übergewichtige, der sein Gewicht auf ein gesundheitlich
unbedenkliches Maß bringen will, sollte bereit sein, die notwendigen Anstrengungen auf
sich zu nehmen. Man sollte sich aber genau überlegen, welche Anstrengungen man auf sich
nehmen kann und will und welche Anstrengungen unbedingt notwendig sind.
Um eine klare Entscheidung bewusst zu treffen, sollte diese Absichtserklärung ausgefüllt
werden, dadurch wird klarer und verbindlicher was man für sich selbst zu tun bereit ist.
Bitte kreuzen Sie an, was für Sie zutrifft.
■ Ich bin übergewichtig
■ Ich möchte mein Gewicht langfristig auf ein gesundheitlich unbedenkliches Maß senken
■ Ich weiß, dass ich mir für meine Ziele Regeln aufstellen muss, die mir helfen, meine Ziele
zu erreichen
■ Ich glaube, dass ich Essen benutzt habe, um meine Gefühle zu manipulieren und Problemen aus dem Wege zu gehen
■ Ich glaube, dass ich esssüchtig bin
Ich habe folgende Vorstellungen bezüglich meines Gewichts:
Ich will mein Gewicht auf ein gesundheitlich unbedenkliches Maß bringen und das ist
bei mir __________ kg (bei einer Größe von ________ cm)
Ich stelle mir vor, dass ich das in folgenden
In 1 Monat,
am ___________ will ich
In 2 Monaten, am ___________ will ich
In 3 Monaten, am ___________ will ich
In 6 Monaten, am ___________ will ich
In 12 Monaten, am ___________ will ich
In 24 Monaten, am ___________ will ich
Schritten erreichen kann:
______ kg wiegen
______ kg wiegen
______ kg wiegen
______ kg wiegen
______ kg wiegen
______ kg wiegen
Um mein Ziel zu erreichen, wähle ich mir folgende Ziele und Regeln:
■ Ich nehme mir eine feste Nahrungsmenge vor und zwar ____________ kcal pro Tag
■ Ich verteile mein Essen gleichmäßig über den Tag, ich plane meinen Umgang mit Essen
und meine Essenszeiten jeden Morgen im voraus
■ Ich warte morgens nicht, bis ich Hunger habe, sondern esse nach meinem Plan
■ Ich schreibe jeden Tag ein Protokoll mit genauen Angaben über jede
Nahrungsaufnahme
■ Ich wiege mich nicht öfter als einmal wöchentlich und zähle nur gerundete kg
■ Ich nehme mir vor, mein tägliches Maß an Bewegung zu erhöhen
■ Ich versuche, die Probleme und Gefühle, die ich bisher mit Essen in den Griff zu kriegen
versucht habe, zu erkennen und lerne neue Bewältigungsmöglichkeiten
■ Ich schreibe mir täglich auf womit ich bei mir zufrieden bin und womit ich bei mir unzufrieden bin
■ Um mein Ziel zu erreichen, wähle ich mir weitere Regeln für mich aus und schreibe sie auf
der Rückseite auf.
Diese Absichtserklärung kann im Laufe der Zeit immer dem aktuellen Stand angepasst
werden, es können neue Regelungen und Vorsätze getroffen werden und alte Regeln können
beendet oder abgeändert werden, um sie der aktuellen Situation anzupassen.
Datum:
Unterschrift:
31
Tagesprotokoll der Nahrungsaufnahme
Name:
Gruppe:
Anzahl der Kalorien, die ich heute essen will:
Uhrzeit:
Tatsächlich gegessene Nahrung, Art und Menge möglichst ausführlich
Kalorien
Gesamtsumme der heute tatsächlich gegessenen Kalorien:
Meine Erfolge heute:
Heutige Fehler, aus denen ich lernen will:
was ich heute körperlich für mich getan habe:
welche Gefühle im Zusammenhang
mit Essen mir heute aufgefallen sind:
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 6
32
© Dr. Ernst S. Ott, 1/2000 Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Die „Münchwieser Hefte“ werden von der Klinik seit 1985
herausgegeben. Im wesentlichen sind darin die Referate der
jährlich stattfindenden Münchwieser Symposien niedergelegt,
ein Sonderheft enthält Informationen für Angehörige von
Suchtpatienten.
Neu eingeführt wurde die Reihe „Konzepte“ der Münchwieser
Hefte. In dieser Reihe haben wir seit 1996 begonnen,
Behandlungskonzepte einzelner Therapiebausteine, die bisher
in unterschiedlicher Form und Ausführung vorlagen, zusammenzufassen.
Das Gesamtkonzept der Klinik erscheint weiterhin in der
bisherigen Form, d. h. außerhalb dieser Reihe. Es kann – wie die
Münchwieser Hefte und die Reihe Konzepte der Münchwieser
Hefte – in der Klinik angefordert werden.
In der Reihe sind bisher erschienen:
Heft 1 – Pathologisches Glücksspielen
Heft 2 – Stationäre Rückfallprävention als Auffangbehandlung
Heft 3 – Angststörungen
Heft 4 – Der chronisch Kopfschmerzkranke
Heft 5 – Anorexia/Bulimia nervosa
Heft 6 – Adipositas permagna
Heft 7 – Sexueller Missbrauch
Heft 8 – Aggressive Störungen
Heft 9 – Frauenspezifische Therapieangebote
Heft 10 – Männerspezifische Therapieangebote
Heft 11 – Depression
Heft 12 – Schädlicher Gebrauch von Alkohol und Medikamenten
Heft 13 – Einführungstraining in die Psychosomatik
Heft 14 – Medikamentenabhängigkeit
Heft 15 – Behandlungskonzept „Problembewältigung am
Arbeitsplatz“
Erfüllt die
Qualitätsgrundsätze
Deutsche Gesellschaft für
Medizinische Rehabilitation e.V.
ISSN 0946-7351