Laboranforderungsschein_Duisburg

Katholisches Klinikum Duisburg
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Düsseldorf
KKD | Katholisches Klinikum Duisburg | An der Abtei 7-11 | 47166 Duisburg
St. Johannes-Hospital
Patientenname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Krankenkasse:
Medizinische Klinik 2
H äm a t o l o g i e , O n k o l o g i e ,
Immunologie
Hämatologisches Labor
Chefarzt
P r o f . D r . Ca rl o A u l
Einsenderangaben:
Krankenhaus:
Station:
Arzt für
Innere Medizin
H äm a t o l o g i e
Internistische Onkologie
Tel.: 0203 / 546 – 2481 Sekretariat I
Fax: 0203 / 546 – 2479
Hämatologisches Labor
Tel.: 0203 / 546 – 2333
Stationär:
Ο
Studienpatient ?: Ο
[email protected]; [email protected]
www.kkd.de
Ambulant:
(5qΟ
Ο
(bitte Überweisungsschein)
ATG+CSA
Ο)
Abnahmedatum:
Gewünschte Untersuchungen:
Zytomorphologie Ο
Zytochemie (POX Ο PAS Ο UEs Ο Fe Ο SPh Ο )
Immunphänotypisierung Ο
PCR-Diagnostik Ο
Material:
Knochenmark Ο Peripheres Blut Ο
Liquor Ο
Pleurapunktat Ο Lymphknotenpunktat Ο
Andere Ο
⎣_ _⊥_ _⊥_ _⎦
FISH-Diagnostik Ο
Aszites Ο
Klinische Angaben:
Splenomegalie: Ο
Hepatomegalie
Ο
Lymphadenopathie: Ο
Verdachtsdiagnose:
Ο unbekannt
Ο bekannt:___________________________________
Zytogenetik:
Laborbefunde:
Hb (g/dl)
Stabkernige (%)
BSG
Hkt (%)
Segmentkernige (%)
CRP (mg/dl)
Metamyelozyten (%)
LDH (U/l)
Thrombos (10 /µl)
Myelozyten (%)
Vit. B12 (ng/l)
MCV (fl)
Promyelozyten (%)
Folsäure (µg/l)
MCH (pg)
Blasten (%)
Serum-Erythropoetin (U/l)
Erythrozyten (10 /µl)
Eosinophile (%)
Paraprotein:
Ferritin (µg/l)
Basophile (%)
Retikulozyten (%)
Monozyten (%)
Leukos (103/µl)
3
6
ja Ο
nein Ο
2-Mikroglobulin (mg/l)
Kreatinin (mg/dl)
Plasmazellen (%)
Lymphozyten (%)
Dieses Formular können Sie im Internet auch unter www.krebs-duisburg. de ausdrucken.
Katholisches Klinikum Duisburg GmbH | An der Abtei 7-11 | 47166 Duisburg | Tel.: 0203 / 546 – 0 | Fa x: 0203 / 546 – 2970
St. Johannes–Hospital | St. Barbara-Hospital | St. Vincenz-Hospital | Marien-Hospital | Rhein-Klinik (Rehabilitations-Einrichtung)
Altenpflegeheim am St. Vincenz-Hospital | St. Barbara Altenheim | Katholische Zentralschule für Kranken- und Kinderkrankenpflege
Gesellschafter:
Zweckverband Katholisches Klinikum Duisburg | Caritas Trägerwerk im Bistum Essen e. V.
Geschäftsführer: Clemens Maurer | Aufsichtsratsvorsitzender: Werner Hartmann | Sitz der Gesellschaft: Duisburg
Amtsgericht Duisburg | Handelsregister: HRB 19432 | Bankverbindung: Bank im Bistum Essen | BLZ 360 602 95| Konto 237 800 11