Credit Card Authorisation Form

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Credit Card Authorisation Form
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION (KREDITKARTE EINZUGSVOLMACHT)
Please complete and attach this form to your application / Bitte dieses Formular ausfüllen und dem Antrag beifügen
To:
Credit Card (please select)
Payment (please calculate)
€
Australian Embassy Berlin
Payment for / Zahlungzweck
Credit Card Number
VISA (and postage if
applicable)
Card Check Number/Kartenprüfnummer–
see below*
Cardholder’s Name / Name des Kreditkarteninhabers:
Expiry Date / Ablaufdatum:
Address:
Telephone
Credit Card Information will only
be used for visa-charge paying
purposes.
Kreditkarteninformationen
werden nur für die Zahlung der
Visagebühren verwendet
Visa application charges are adjusted every 6 months
on 1 January and 1 July as a result of biannual foreign
exchange indexation. By signing this form, you are
authorising us to deduct the correct visa application
charge if you have entered the incorrect amount.
Visagebühren variieren alle 6 Monate am 1. Januar
und am 1. Juli aufgrund von zweimal im Jahr
auftretenden Veränderungen des Umtauschkurses.
Diese Unterschrift ermächtigt uns, die korrekte Gebühr
einzuziehen, auch wenn Sie einen anderen Betrag
angegeben haben.
Signature of Cardholder / Unterschrift des
Kreditkarteninhabers:
*Card check numbers can be found on the back of your credit card in the signature field and generally consist of three additional
digits to your credit card number. / Die Kartenprüfnummer befindet sich auf der Rückseite der Kreditkarte im Unterschriftsfeld. Sie ist
zusammengesetzt aus Ihre Kreditkartennummer und (in meisten Fällen) drei weitere Ziffern.

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