Credit Card Authorisation Form
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Credit Card Authorisation Form
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION (KREDITKARTE EINZUGSVOLMACHT) Please complete and attach this form to your application / Bitte dieses Formular ausfüllen und dem Antrag beifügen To: Credit Card (please select) Payment (please calculate) € Australian Embassy Berlin Payment for / Zahlungzweck Credit Card Number VISA (and postage if applicable) Card Check Number/Kartenprüfnummer– see below* Cardholder’s Name / Name des Kreditkarteninhabers: Expiry Date / Ablaufdatum: Address: Telephone Credit Card Information will only be used for visa-charge paying purposes. Kreditkarteninformationen werden nur für die Zahlung der Visagebühren verwendet Visa application charges are adjusted every 6 months on 1 January and 1 July as a result of biannual foreign exchange indexation. By signing this form, you are authorising us to deduct the correct visa application charge if you have entered the incorrect amount. Visagebühren variieren alle 6 Monate am 1. Januar und am 1. Juli aufgrund von zweimal im Jahr auftretenden Veränderungen des Umtauschkurses. Diese Unterschrift ermächtigt uns, die korrekte Gebühr einzuziehen, auch wenn Sie einen anderen Betrag angegeben haben. Signature of Cardholder / Unterschrift des Kreditkarteninhabers: *Card check numbers can be found on the back of your credit card in the signature field and generally consist of three additional digits to your credit card number. / Die Kartenprüfnummer befindet sich auf der Rückseite der Kreditkarte im Unterschriftsfeld. Sie ist zusammengesetzt aus Ihre Kreditkartennummer und (in meisten Fällen) drei weitere Ziffern.