Bestellformular ohne Preise neu
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Verordner Patient Datum: Absender: Mozartstraße 5; 67363 Lustadt Tel.: 06347/973000 Fax: 06347/9730030 E-Mail : [email protected] BESTELLUNG: Spagyrische Mischung/en der Phylak – Sachsen (Angeben, falls erforderlich) Bitte erstellen Sie für den Patienten ------------------------------------------------------------- folgende Mischungen/en: Mischung I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Mischung II Mischung III Behältnis – Nr. Behältnis – Nr. Behältnis – Nr. Menge Anzahl 30,0 ml 50,0 ml 100,0 ml Menge Anzahl Menge 30,0 ml 50,0 ml 100,0 ml Dosierung ( vom Verordner auszufüllen): 1 .Wo 1. Wo 2. Wo 2. Wo 3. Wo 3. Wo 4. Wo 4. Wo 5. Wo 5. Wo Anzahl 30,0 ml 50,0 ml 100,0 ml 1. Wo 2. Wo 3. Wo 4. Wo 5. Wo (Angeben, falls erforderlich) Senden Sie die Mischungen mit der Rechnung bitte an folgende Adresse ( Patient): ______________________________ _________________________________ Unterschrift: _________________________________ __________________________________