Rapport Protection sociale TOGO

Transcription

UNION EUROPEENNE
FONDS EUROPEEN DE
DEVELOPPEMENT
REPUBLIQUE TOGOLAISE
MINISTERE DE LA SANTE
Appui Décentralisé au Secteur de la Santé au Togo
TO / 7003 / 001
N° 7 ACP TO 082
ETUDE SUR LA PROTECTION SOCIALE
&
LA GESTION MEDICALE DE
L’INDIGENCE AU TOGO
Réalisée par : Alioune kamara /oscar
Décembre 2008
Etude sur la Protection Sociale et la Gestion Médicale des indigents au Togo
1
SOMMAIRE
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
8.1
8.2
8.3
8.4
IX
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
X
XI
11.1
XII
12.1
12.2
XIII
13.1
13.2
13.3
XIV
14.1
14.2
14.3
XV
XVI
16.1
16.2
Introduction/ Problématique
Contexte physique du Togo
Objectifs de la mission
Résultats attendus
Déroulement & méthodologie de la mission
Limites de la mission
Plan du rapport
Première Partie : Aperçu sur la notion et la définition de la
Protection
Qu’est ce que la protection sociale
Définition de la protection sociale
Risque sociale
Les limites du système de protection sociale en Afrique
Deuxième Partie
Le secteur privé
Le secteur des fonctionnaires retraités
Le secteur des fonctionnaires en activité
Les exclus du secteur formel
Les méthodes de financement
Les sources de financement
Analyse SWOT de la Protection Sociale au Togo
L’assurance santé à travers les mutuelles de santé
Situation de base
Recommandations/ Propositions alternatives
Recommandations
Propositions alternatives de l’assurance maladie
TROISIEME PARTIE
Brève présentation du système de santé
Les infrastructures sanitaires
Ressources Humaines
Les différents acteurs et partenaires dans la prise en charge de
l’indigence
Mécanismes de coordination
Justification des fonds
Mode de prise en charge
Analyse SWOT de l’indigence
Recommandations/Proposition d’un modèle de Gestion
Décentralisé de la Gestion de l’indigence
Recommandations
Proposition d’un modèle décentralisé pour la Gestion de l’indigence
Conclusions
Liste bibliographique
Annexes
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2
Liste des tableaux & Acronymes
1
Tableau 1 : Structures visitées
9
2
Tableau 2 : Taux de pénétration des mutuelles de santé
25
3
Tableau 3 : Formation sanitaire publique et confessionnelle
36
4
Tableau 4 : Exécution des subventions indigences 2005 à 2007
39
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CHR : Centre Hospitalier Régional
CMS : Centre Médico Social
USP : Unité de santé périphérique
CA : Conseil d’Administration
3
REMERCIEMENTS
 Dr Alpha Oumar Barry , CTP du projet UE/ADSS et son équipe
 Faustin Ekoué AMOUSSOU –KOUETETE Directeur Général du
travail
 Mr AGBOKOU Kossi Directeur des Prestations de la CNSS
 Mr BIGNANDI Palakimyen Inspecteur du Travail
 Les personnes ressources rencontrées
La réalisation de document a été faite en collaboration avec madame
Ghislaine SAÏZONOU.
4
I. Problématique
La lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale ne peut être efficace dans un pays
que si les acteurs partagent les mêmes visions, convictions ou approches
méthodologiques en ce qui concerne les finalités et les actions à mener. Le concept
du travail décent, les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et le
Document de Stratégie pour la Réduction de la pauvreté (DSRP) constituent pour le
Gouvernement et les partenaires sociaux un cadre d’action essentiel. Ils ont d’ailleurs
convenu, lors des assises du dialogue social tenues au cours du premier semestre
2006, de la nécessité pour le Togo de disposer d’une politique nationale en matière
de protection sociale pour tous.
L’économie informelle devient alors un véritable secteur refuge pour travailleurs
compressés, jeunes diplômés sans emploi et jeunes déscolarisés arrivés en ville à la
recherche d’un mieux-être.
Cette situation n’est pas sans inconvénients puisque les acteurs de l’économie
informelle sont particulièrement vulnérables, surtout du fait qu’ils ne bénéficient des
gouvernements d’aucune prestation au titre de la protection sociale. Ces travailleurs,
malgré qu’ils constituent aujourd’hui la plus grande masse de la population active et
qu’ils contribuent à eux seuls à plus de 60% du PIB du pays et sont quotidiennement
confrontés à divers risques sociaux (maladie, accident, naissance, décès, vieillesse,
etc.) pour lesquels ils restent impuissants. Abandonnés à eux-mêmes ils sont en
quête d’une solution durable à leur situation.
5
II. Contexte physique du Togo
Limité au Nord par le Burkina Faso, au Sud par le Golfe de Guinée, à l’Est par le
Bénin et à l’Ouest par le Ghana, le Togo s’étend sur une superficie de 56 600km². Sa
forme allongée l’assimile à un corridor qui relie à l’Océan atlantique les pays
enclavés du Sahel tels que le Burkina Faso, le Mali et le Niger. Du Nord au Sud, le
Togo s’étire sur 600 km avec une largeur de 50 à 150 km. Sa population est
inégalement répartie
Répartition démographique
En 2002 les statistiques démographiques estimaient la population du Togo à 4.8
millions d’habitants pour un taux moyen de croissance de 2,6 par an. Sa densité est
estimée à 82 hbts/km² pour la même année. Cette densité est inégalement répartie :
313 hbts/km² dans la région maritime alors que la région centrale, la moins peuplée,
ne compte que 34 hbts/km². Les centres urbains abritent en tout 30% de la
population et Lomé, à elle seule, compte environ 50% de cette population urbaine.
Cet accroissement rapide de la population urbaine est le reflet conjugué d’une
démographie montante et de flux migratoires importants. Cette situation n’a fait
graver les difficultés d’accès aux soins de santé
Situation politique et administrative
Situation politique
La situation politique togolaise après les années d’indépendance est marquée par
trois grandes périodes :
-
la période des années 1960 à 1963
-
la période allant de 1963 à 1990
-
et celle de 1990 jusqu’à ce jour
Ces deux dernières décennies ont été surtout marquées par une crise socio-politique
aiguë avec de graves incidences sur la politique sanitaire du pays.
Organisation administrative
Le Togo est réparti en cinq régions administratives: Maritime, Plateaux, Centrale,
Kara et Savanes. Les régions sont elles-mêmes subdivisées en préfectures et en
sous-préfectures, soit 30 préfectures et 4 sous-préfectures.
Depuis les années 80, la politique de décentralisation de l’administration a été
amorcée dans le but de dynamiser et de promouvoir le secteur économique sur toute
l’étendue du territoire national. Le secteur sanitaire a aussi bénéficié de cette
stratégie de décentralisation.
6
III. Objectif de la mission
La mission permettra au Togo de maîtriser avec précision les contours de la
problématique de la protection sociale et de la prise en charge médicale des
indigents, telles qu’elles se posent.
Le consultant aura entre autres à :
-
analyser les pratiques formelles et non formelles en cours,
déterminer les atouts et faiblesses du système actuel,
analyser la structure de la population couverte ainsi que l’état de l’architecture
institutionnelle,
analyser les besoins en matière de protection sociale et de prise en charge
médicale des indigents,
analyser l’Etat de la législation
dégager les opportunités
proposer un schéma du processus de formulation de la politique / de la
stratégie ainsi que les mécanismes de prise en charge médicale des
indigents.
IV. Résultats attendus

Les pratiques formelles en matière de protection sociale et de prise en charge
médicale des indigents en cours au Togo sont recensées (nombre, branches
couvertes, populations couvertes, localisation, subvention accordée pour la
prise en charge médicale des indigents, taux de décaissement de cette
subvention pour les années 2006, 2007 et 1er semestre 2008 etc…)

Les pratiques non -formelles en matière de protection sociale et de prise en
charge des indigents en cours au Togo sont recensées (nombre, branches
couvertes, populations couvertes, localisation, etc…)

La structure (profil) de la population totale couverte par la protection sociale et
la prise en charge médicale des indigents est connue.

L’analyse SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Treats) des
différentes pratiques est réalisée.

L’analyse de la législation en matière de protection sociale et de prise en
charge médicale des indigents est réalisée.

Les principales pratiques sont décrites de manière précise (genèse, nature
des branches de la protection sociale et de la prise en charge médicale des
indigents couvertes, description des groupes socioprofessionnels couverts,
taux de pénétration, mode de fonctionnement, performances, existence de
partenaires institutionnels et/ou d’appui, nature des partenariats).

L’intégration des différentes pratiques dans l’environnement institutionnel est
décrite (légalité, légitimité, représentativité)
7

Les principaux acteurs et partenaires dans le domaine de la protection sociale
et de la prise en charge médicale des indigents sont connus, ils sont classés
par secteur d’intervention et nature de la population couverte (secteur formel
ou non formel). Une brève description des acteurs et partenaires est réalisée
ainsi que la nature de leurs appuis (technique, institutionnel, financier).

Les collaborations entre les principaux acteurs et partenaires sont recensées
et décrites (nature et mode de relation)

Les lacunes en matière de protection sociale et de prise en charge médicale
des indigents sont identifiées.

Les besoins en matière de protection sociale et de prise en charge médicales
des indigents sont connus.

Les perspectives d’appui à court, moyen et long terme sont identifiées.

Sur la base de cette analyse, des recommandations sont formulées en vue de
proposer un schéma de processus de formulation de la politique, de la
stratégie en matière de protection sociale pour tous et de la prise en charge
médicale des indigents au Togo.
8
V. DEROULEMENT & METHODOLOGIE DE LA MISSION
La présente mission s’est déroulée sur une période de trois semaines et a comporté
un travail préalable de rencontres avec les personnes impliqués dans le domaine de
notre recherche.
La mission à été scindée en deux parties : une activité de terrain qui a durée12
jours.et un temps d’analyse de 6 jours
En plus du consultant, le ministère du Travail et de la Protection Sociale a désigné
deux personnes ressources pour la facilitation de la mission. Ils s’agit principalement
de Mr Bignandi Palakimyem, Inspecteur du travail , responsable de la mutualité au
sein dudit ministère et de Mr Abokou Kossi Directeur, des Prestations de la Caisse
Nationale de Sécurité Sociale.
Durant la présente mission, nous avons visitées quelques structures sanitaires qui
choisis aléatoirement par le commanditaire du fait de la durée de mission mais aussi
dans le but d’avoir un aperçu sur un ensemble de méthodes mis en œuvre pour la
gestion médicale de l’indigence.
Le tableau ci-dessous donne un aperçu des localités visitées.
Tableau I : Structures sanitaires visitées
Localités
Lomé Commune
Structures visités
CHR de Lomé commune
CHU de TOKOIN
Sainte Anne de Bé
Affagnan
Hôpital Saint Jean de DIEU
Sokodé
CHR de Sokodé
CHR de Tchamba
CMS de Tchamba
USP de Kaboli
CHR de Soutouboua
CMS de Adjendré
USP de Aouda
Projet Louvain Développement
Durant ces visites, l’équipe a rencontré au niveau de ses structures sanitaires, les
personnes impliquées dans la gestion de la prise en charge de l’indigence. Il s’agit
principalement les directeurs, les Infirmiers chefs de postes, l’assistant social et
quelques membres de COGES présents au moment de notre passage.
Auparavant, il faut noter nous avons eu à Lomé plusieurs rencontres avec plusieurs
personnes impliquées soit dans la protection sociale, soit dans la gestion de
l’indigence au Togo. Egalement ont été rencontré quelques responsables de
programmes et d’associations qui interviennent dans le domaine de la mutualité. La
liste de toutes les personnes rencontrées figure en annexe.
En ce qui concerne notre méthodologie, elle à été essentiellement descriptive et
participative. Le recueil des données a été essentiellement faite à partir des supports
de gestion et des documents comptables que nous avons trouvé au niveau de
9
certaines structures sanitaires et des directions de différentes ministères. Parmi
ceux-ci on peut citer la Direction Générale des Finances et la Direction des Affaires
Communes du Ministère de la Santé.
VI. LIMITES DE LA MISSION
Les limites de la mission ont été le fait que le thème de la protection sociale à été
couplé en même temps que celui de la gestion médicale de la prise en charge des
indigents. Ces deux sujets différents bien qu’ayant une interaction sont gérés par
deux ministères qui n’ont à ce jour aucune relation de travail au moment de notre
passage. Le délai de 2O jours de mission ne nous a pas permis d’utiliser la méthode
quantitative de recherche de manière plus fine.
Les commanditaires auraient dû demander la réalisation d’une seule étude suivant la
préoccupation première du pays et permettre ainsi à un ministère de disposer d’un
ensemble d’information pour prendre des décisions rapides en vue de la correction
de certaines lacunes décelées par la mission.
Tout de même la présente mission soulève un ensemble d’interrogations et de
recommandations qui permettront aux différents ministères concernés de prendre
déjà quelques mesures correctives ou d’alimenter une réflexion nationale.
VII.PLAN DU RAPPORT
Le rapport est articulé autour de trois parties à savoir :

La première partie est consacrée à une réflexion d’ensemble sur la protection
dans les pays en en voie de développement

La deuxième partie traite de la situation actuelle de la protection sociale au
Togo ainsi que les propositions de recommandations

La troisième partie est articulée autour de la prise en charge médicale de
l’indigence ainsi que les recommandations et la proposition d’un modèle
alternatif pour améliorer le système actuelle
10
PREMIERE PARTIE :
Aperçu sur la notion et la définition de la Protection Sociale
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VIII. Aperçu sur la notion et la définition de la protection sociale
8.1. Qu’est que la protection sociale?
La protection sociale est vue comme une série d’actions publiques initiée par les
états, les ONG, ou autres structures pour faire face à la vulnérabilité et à la
pauvreté.
Elle comprend l’assistance et l’assurance de protéger les citoyens des risques, des
conséquences des aléas de la vie, de la discrimination et des abus.
8.2 .Définition de la Protection sociale
La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective qui
permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux
conséquences des risques sociaux. Il s’agit de situations pouvant provoquer une
baisse des ressources ou une hausse des dépenses (vieillesse, maladie, invalidité,
chômage, charges de famille...)
8.3.Les risques de la protection sociale :
Ils comportent plusieurs risques à savoir :
 la santé, qui comprend la maladie, l’invalidité, les accidents du travail et les
maladies professionnelles,
 la maternité, qui intègre les prestations familiales (allocations familiale ), les
indemnités de prestations liées à la maternité.
 la vieillesse, qui inclut principalement les pensions.
 le logement, qui comprend essentiellement les allocations de logement,
 l’emploi, qui comprend divers dispositifs liés à l’insertion et à la réinsertion
professionnelle ainsi que l’indemnisation du chômage,
 la pauvreté et l’exclusion sociale, qui regroupent des prestations diverses
en faveur des personnes démunies
 Ainsi, la protection sociale obéit principalement à deux logiques :
 Une logique d’assurance sociale, qui permet de couvrir la perte de revenus
liée à un risque (chômage, accidents du travail, maladie, vieillesse). Les
prestations sont financées par des cotisations assises sur les salaires ; elles
sont versées aux assurés et à leurs ayant droits dans la mesure où ils ont
cotisé pour en bénéficier.
 Une logique d’assistance, qui établit une solidarité entre les personnes pour
lutter contre les différentes formes de pauvreté et de maladie.
Pour ce faire, les principales formes de protection sociale sont les suivantes :
• groupes de solidarité (familles, etc.) ;
• systèmes de sécurité sociale coopératifs basés sur l’adhésion des membres
• assurance privée ;
• formes gouvernementales ou réglementées de sécurité sociale (aide sociale,
assurance sociale, etc.).
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8.4. Les limites du système de protection sociale en Afrique
A la fin des années 1970, tous les responsables des pays et bon nombre de
théoriciens considéraient que le secteur moderne continuerait à occuper une part
importante et sans doute croissante de la population active; si bien que personne ne
prêtait guère attention à cette population qui s’était réfugiée dans des activités
informelles. Au cours de la troisième décennie du développement (1980-1990), le
phénomène que l’on croyait passager et qui devait purement et simplement
disparaître s’est renforcé sous l’influence de trois facteurs: d’abord, une poussée
démographique galopante qui produisit chaque année des cohortes de primodemandeurs d’emplois; ensuite, une crise économique grave proche de la récession
qui a réduit à néant les capacités d’absorption du secteur moderne; enfin, la poussée
de l’exode rural obligeant bon nombre d’individus à venir «bricoler» dans les villes.
Ainsi, la population active atteint plus de 40 pour cent dans l’ensemble des pays,
avec un taux d’accroissement de plus de 4,5 pour cent, légèrement supérieur à celui
de la croissance démographique. Au rythme actuel d’évolution des données sur la
population active et sur la population salariée, le taux d’occupation des travailleurs
salariés pourrait n’être plus que 2 à 3 pour cent au maximum dans les 25 prochaines
années. Comme cette population est la seule à bénéficier d’un système organisé de
sécurité sociale, il y a ainsi une dégradation prévisible de la rentabilité sociale du
système de couverture.
-
Un niveau de couverture sociale en régression
La rentabilité sociale des systèmes peut, entre autres, être appréhendée à travers le
nombre de personnes couvertes. Presque partout, la protection sociale, parce qu’elle
est limitée au secteur formel, couvre une faible partie de la population: généralement
moins de 10 pour cent au total tant en droits propres qu’en droits dérivés et les
revenus distribués atteignent à peine un pour cent du PIB. Avec les années, sous le
double effet de la croissance démographique et de la crise de l’emploi, l’écart entre
Populations couvertes et populations non couvertes se creuse.
-
Un débat inapproprié
Le niveau de couverture sociale est en régression et on assiste à l’accentuation de la
pauvreté. Pendant ce temps, le débat sur l'amélioration du système de protection
sociale s'est limité au secteur formel, à la restauration de l'équilibre financier par
l'augmentation du taux de prélèvement sur les salaires. Le débat a peu abordé la
question fondamentale: l’absence de couverture de la majorité des populations,
l'extension du secteur informel mais surtout la capacité d'auto-organisation de ce
secteur et sa contribution au développement du système de protection sociale. Avec
indifférence, l’effort de la population au développement national n’a été ni
suffisamment mis en évidence, ni assez appuyé ou encouragé. Alors que la question
de la réforme de la protection sociale dans les pays d'Afrique se pose avec acuité,
elle s’est cantonnée à l'intérieur du système actuel et a rarement essayé de s'intégrer
dans une politique globale. Le résultat de ce cantonnement est non seulement une
marginalisation de l'immense majorité de la population mais surtout, la perpétuation
d’un modèle extraverti et parfois
Les répercussions de ces formes de sécurité sociale de base sur les populations
pauvres varient considérablement selon les pays. Les systèmes de soutien
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traditionnel qui s‘appuient sur un engagement mutuel au sein d‘un groupe solidaire et
les petits systèmes d‘assurance à base communautaire constituent souvent la seule
forme (très limitée) de protection disponible.
Aucune assurance privée n‘est généralement prête à couvrir les risques des pauvres,
qui ne peuvent payer qu’une contribution très limitée. Les programmes de sécurité
sociale gouvernementaux ont souvent une portée réduite car ils sont réservés aux
fonctionnaires ou aux personnes qui ont un emploi dans le secteur formel.
Cela n‘est possible qu‘avec la participation du secteur privé, de la société civile et
des pauvres eux-mêmes, et par l’intégration des interventions familiales,
communautaires, publiques et privées à un système de protection sociale complet et
universel.
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DEUXIEME PARTIE :
L’état de la Protection Sociale au Togo
15
Partie II : L’état de la protection sociale au Togo
Le Togo a mis en place des l’indépendance un système de protection sociale pour le
secteur formel et une aide limitée à quelques catégories de citoyens (handicap,
veuves, orphelins)
IX .Situation actuelle : Pratiques formelles et non formelles
Au Togo, quatre secteurs sont couverts dans le cadre la protection sociale à savoir :
9.1 .Le secteur privé formel : les pratiques formelles
La république du Togo comme dans la plupart des pays africains sous administration
française, a mis en place une Institution de Sécurité Sociale qui remonte en 1956.
L’application trouve sa source dans les dispositions de l’Article 237 de la Loi du 15
Décembre 1952, portant Code du Travail d’Outre Mer.
Le 12 novembre 1973, il a été crée par ordonnance n° 39/73 l’Etablissement Public
doté de la personnalité civile et de l’autonomie financière dénommé Caisse Nationale
de Sécurité Sociale (CNSS) au profit des travailleurs soumis aux dispositions du
Code du Travail Togolais. La loi 2001-016 du 29 novembre 2001 a redéfini son cadre
institutionnel et juridique en l’érigeant en établissement de droit privé d’utilité
publique.
La Caisse gère plusieurs branches de sécurité sociale, à savoir :
･
･
･
･
la Branche des Prestations Familiales chargée du service des
prestations familiales et de maternité;
la Branche des Pensions chargée du service des prestations de
de Vieillesse, d’Invalidité et de Décès ;
La branche des Risques Professionnels chargée du service des
prestations d’accidents du travail et de maladies professionnelles
Une branche de retraite complémentaire.
En dehors de ces différentes branches, la Caisse à eu à mettre en place un volet
action sanitaire et sociale au profit des assurés sociaux où était dispensé des
consultations prénatales, des conseils en diététiques, etc. Le financement de ce volet
qui était assuré essentiellement par le produit des majorations de retard ainsi que par
les prélèvements sur les recettes des autres branches, a été abandonné du fait de
son déficit sur le plan financier.
A ce jour, le Togo est l’un des pays en Afrique qui ne dispose pas de branche
maladie.
La caisse est dirigée par un organe de décision dénommé, le Conseil
d’Administration et un organe d’exécution, la Direction Générale.
16
-
Le conseil d’administration
Son organisation et son fonctionnement son fixés par l’article 7.2 de la loi n°2001016 du 29 novembre 2001 fixant le cadre institutionnel de la CNSS.
Il est composé de 12 membres ainsi répartis :
-
Un (1) membre représentant le Ministère de Tutelle,
-
Un (1) membre représentant le Ministère Chargé des Finances,
-
Cinq (5) membres représentant le collège des adhérents,
-
Cinq (5) membres représentant le collège des participants.
Les membres du Conseil d’Administration, qui ne peuvent pas appartenir au
personnel de la Caisse, sont nommés par Arrêté du Ministre de Tutelle. La durée du
mandat des membres du Conseil d’Administration est de 4 ans. Il est renouvelable.
Le Conseil d’Administration est dirigé par un Président choisi par les membres du
Conseil qui ne peut appartenir au même collège.
Le Conseil d’Administration veille au bon fonctionnement de la Caisse et est assisté
dans l’accomplissement de sa mission par deux (2) organes que sont :

La commission permanente,

La commission de recours gracieux.
-
La Direction Générale
Le Directeur Général de la CNSS est nommé et révoqué par le CA.
Il est chargé de l’exécution des décisions du Conseil d’Administration, à qui il rend
compte de sa gestion et du fonctionnement général de la Caisse.
Il prend toutes les initiatives nécessaires à la bonne marche des services.
Il est assisté d’un Directeur Général Adjoint et d’un Directeur Financier et Comptable.
dont il propose la nomination ou la révocation au CA.
Pour une bonne exécution de la mission qui lui est confiée, la Caisse Nationale de
Sécurité Sociale dispose de six (6) directions :
♦
La Direction financière et comptable,
♦
La Direction du Recouvrement,
♦
La Direction des Prestations,
♦
La Direction Administrative,
♦
La Direction de l’organisation des systèmes,
♦
La Direction de l’Audit Interne et de l’Inspection.
17
La CNSS compte cinq (05) agences installées dans les différentes régions du pays.
Ces agences ne jouissent pas encore d’une pleine autonomie, en ce sens que toutes
les liquidations de droits sont effectuées à partir du Siège Central. Seules les
opérations de paiement des droits et de recouvrement de créances relèvent du
domaine de compétence de ces structures déconcentrées.
En définitive, avec un effectif de 293 agents au 31 décembre 2007 dont cinquante
(50) cadres et deux cent quarante trois (243) employés, la CNSS qui affiche une
masse globale des cotisations recouvrées d’environ seize (16) milliards de francs
CFA en 2007, joue un rôle important dans le système de lutte contre la pauvreté par
la redistribution de prestations variées qui sont estimées en 2007 à près de treize
(13) milliards de francs.
La CNSS compte 65 767 assurés sociaux. Ce nombre couvre les salariés du secteur
privé et parapublic, les contractuels et les enseignants confessionnels ainsi que les
Agents permanents de l’Etat. Le taux global des cotisations est de 20,5 % des
salaires dont 16,5 % à la charge de l’employeur et 4 % comme part du salarié.
Sur un total de cotisations annuelles d’environ neuf milliards perçues au titre des
pensions vieillesse, la CNSS paie environ onze milliards de francs CFA soit un déficit
de plus de deux (02) milliards enregistrés dans ses livres. Ce gap financier très
important risque de s’aggraver dans les jours à venir si elle doit se conformer à la
note ministérielle qui revalorise le SMIG en le portant de 13 757 à 28 000 francs
CFA.
Au regard de cette situation, la mise en place et le financement d’une éventuelle
branche maladie peut susciter des réticences à court terme du fait des ressources
importantes qu’elle mobilise.
Pour l’instant, la plupart des salariés sont assurés par les compagnies d’assurance
privée qui négocient des contrats de groupes (minimum de 10 personnes) avec les
entreprises. En fonction du nombre de personnes et du niveau moyen des primes, la
compagnie garantit la plupart des prestations de santé (consultation, médicaments,
analyses, hospitalisations, maternité) avec des plafonds plus ou moins élevés. Des
clauses d’ajustement annuel en dépenses sont prévues. Des médecins conseils
évaluent les risques et incitent les assurés à réaliser des actions préventives pour
une meilleure prise en charge par rapport aux demandes de plus en plus croissantes.
9.2. Le secteur des fonctionnaires retraités
La Caisse de Retraite du Togo couvre les retraités des fonctionnaires et des
militaires. Les cotisants sont au nombre de 22.000 (direction de la caisse 2008). La
caisse dépend directement du ministère des finances. On note aussi une irrégularité
dans le payement des pensions. L’Etat doit déjà quelques mois d’arriérés pour le
payement de pensions à ces derniers depuis quelques mois.
A l’analyse, la Caisse des Retraités est déficitaire, elle paye un montant de 1, 5
milliards à ces pensionnés alors qu’elle perçoit environ 700 millions de francs Cfa. A
18
cela s’ajoute les décès et les départs volontaires. N’eut été la subvention que lui
accorde son ministère de tutelle, beaucoup de retraités ne percevront peut être pas
leurs pensions. Il faut noter que cette situation est le fait que depuis 1985 le
gouvernement Togolais n’a pas eu à faire des recrutements. En effet, le taux de
cotisation est réparti comme suit : part patronale 20% et 7% pour les salariés. Ainsi,
tout retard ou déficit de la part de l’Etat se répercute rapidement sur les recettes
escomptées de la Caisse. Cette situation est d’ailleurs visible au niveau du ratio
retraité/ fonctionnaire. Il est aujourd’hui de 1,9 contre 5 fixé par les Institutions de
Prévoyance Sociale.
En plus de ses difficultés ; la Caisse des Retraités ne couvre pas tout le territoire ; ce
qui sous entend que beaucoup de retraités éprouvent des difficultés énormes pour
percevoir leurs indemnités ou quelques uns ne les perçoivent pas du tout.
En conclusion, la caisse qui devait aussi jouer un rôle non négligeable dans la lutte
contre la pauvreté à travers la distribution des pensions exerce l’effet contraire sur
ses pensionnés.
La prise en charge médicale des fonctionnaires retraités ne repose sur aucun
fondement juridique, mais la pratique consiste à appliquer les dispositions régissant
les fonctionnaires en activité. Ainsi pour sa prise en charge, le retraité retire un bon
de soins auprès de la direction et se rend dans n’importe structure sanitaire pour
recevoir les soins. Comme pour le fonctionnaire la direction prend en charge les
50% de la facture et le reste est payé par ce denier. La prise en charge est limitée au
fonctionnaire retraité et aux membres directs de sa famille légitime. Les produits
pharmaceutiques et les prestations fournies par le secteur privé ne sont pris en
charge par la Caisse
Il est à noté que la situation sociale des retraités est dramatique en ce sens que
beaucoup, suite à la survenue d’un épisode de maladie préfèrent ne pas se rendre
dans les formations sanitaires du fait du niveau de leur pauvreté : retard dans le
payement de leur pension, montant très faible de la pension, surendettement élevé,
cout dans la démarche de retrait du bon d’engagement, etc. Ceux qui s’y rendent
avec leurs moyens rencontrent souvent d’énormes difficultés dans la prise en charge.
Malgré la prévision d’une ligne budgétaire de 100 millions pour la prise en charge
médicale, il faut noter malheureusement que cette ligne, n’est jamais épuisée en fin
d’année.
Sur le plan organisationnel, la Direction de la pension des retraités compte tenu de
difficultés qu’elle traverse n’a jamais eu les moyens de réaliser une étude actuarielle
pour déterminer les niveaux de pensions.
Face à cette situation, plusieurs mesures peuvent être envisagé à savoir : le
paiement des dettes de l’Etat envers la caisse et une déconnexion de la caisse de la
tutelle du Ministères des Finances pour éviter que les fonds accumulés ne soit à
nouveau confisqués au nom de l’unicité des caisses ; la mise à disposition d’une
subvention publique.
Son autonomisation seule alternative pour briser la chaine de la pauvreté des
retraités devra se faire avec appui financier conséquent et la mise en place d’un
système organisationnel performant.
19
9.3. Le secteur des fonctionnaires en activité
La prise en charge de la maladie pour les fonctionnaires repose sur un système mis
en place depuis l’indépendance et qui n’a jamais été actualisé.
Pour les agents de l’Etat, leur prise en charge médicale est régis par le décret 61-14
du 14 janvier 1961 portant règlement du centre de Lomé en ses articles 72 et 91 qui
stipule que « les soins des agents de l’Etat se délivrent suivant les objets suivants :
consultations : 50%, hospitalisation avec des conditions de catégories 100%».
Ce décret malheureusement ne donne aucunes directives sur la liste des
médicaments dont les fonctionnaires peuvent bénéficier en cas de maladie. Il est
également muet sur l’accès aux autres types de « centres de santé1 »qui existaient
au Togo. Ces lacunes sont le fait que c’est un très vieux texte qui date des années
62. Au moment de sa rédaction, le pays ne disposait pas du type actuel de système
organisationnel sanitaire.
La gestion de la prise en charge est gérée par le Ministère des Finances à travers sa
Direction des Finances qui exerce un contrôle à postériori avant la liquidation par le
trésor public.
En cas de maladie, le fonctionnaire retire au sein de sa direction un bon (voir modèle
en annexe) de prise en charge médicale visé par son chef hiérarchique.
Munis de son document, il peut alors se rendre dans n’importe quelle structure
sanitaire publique en vue de recevoir des soins. Au niveau de ses établissements de
soins, il est entièrement pris en charge pour les consultations et les actes afférents à
son cas. Après délivrance des soins, la formation médicale adresse à la Direction
des finances un état récapitulatif de consommation de soins et sollicite son
remboursement. Après un contrôle sur l’identification numérique des agents, la
direction repartit le montant de la facture consommée. Les 50% sont pris en charge
par le Ministère des Finances et les 50% autres sont imputés sur les émoluments du
consommateur en un ou plusieurs tranches suivant le montant de la dette.
Il faut noter que le dispositif de couverture des fonctionnaires exclus la prise en
charge des médicaments de quelque nature que ce soit en génériques ou en
spécialités ainsi que les « soins spéciaux ». Ces soins spéciaux à l’instar des centres
de santé ne sont d’ailleurs pas spécifiés dans aucun document. Cela n’est
d’ailleurs pas étonnant du fait que ce décret date de plusieurs années et n’a jamais
été révisé.
Cette facilitation de prise en charge de l’agent en fonction par l’Etat, s’applique pour
ses ayants droits et sa ou ses épouses. Cependant compte tenu de la réalité au
Togo, une dérogation spéciale a été accordée au fonctionnaire avec une possibilité
de prendre en charge un ami ou ses ascendants directs, dans ce cas précis, le
montant total de la facture lui ait imputé à 100%.
Aujourd’hui, face à la transformation des hôpitaux en Etablissements Publics
Autonomes de Santé dotés de Conseils d’Administration, ces derniers ont une
obligation d’équilibrer leur budget annuel mais aussi de dégager des ressources
additionnels pour prendre en charge certains frais de fonctionnement non couverts
par la subvention octroyée par l’Etat. Devant cette situation, les directeurs d’hôpitaux
sous le couvert de leur conseil d’administration ont modifiés de manière illégale la loi
sur la prise en charge des fonctionnaires. Ainsi, ils font obligation aux fonctionnaires
de payer leur quotte part de 50% aussitôt après sa consommation. Certains
Directeurs d’hôpitaux l’ont matérialisé par une note d’information et des
20
communiqués à travers la presse. A ce jour, de manière implicite le gouvernement
cautionne ce fait illégal qui ne repose sur aucune loi ou décret.
Même s’il se justifie, par les difficultés de trésorerie que rencontrent ces derniers
dans le recouvrement des coûts du fait de plusieurs facteurs à savoir : taux de
fréquentation encore très faible dans les structures sanitaires, charges de personnel
et de fonctionnement encore très lourds, encours de la dette de l’Etat vis-à-vis de ces
structures très élevé etc, cette mesure entraine des conséquences négatives sur la
capacité contributive des fonctionnaires et la qualité de leurs qualité de leur recours
aux structures sanitaires.
En plus de la prise en charge médicale du fonctionnaire au niveau du pays, l’Etat
Togolais par le décret 73-51 en date du 26 février 1973 donne la possibilité à ses
agents de bénéficier des soins à l’extérieur du territoire national au cas où la
nécessité est démontrée sur le plan sanitaire. Pour bénéficier de cela, il faut au
préalable que la commission spéciale de réglementation des évacuations se
réunissent et donnent son feu vert.
Cette commission est organisée comme suit :
 Directeur Général de la santé qui assure la présidence
 Représentant du Ministère de l’Economie et des Finances, vice
président
 Directeur du CHU de Tokoin, rapporteur
 Représentant du Ministère des Affaires Etrangères, membre
 Médecin représentant la commission médicale consultative ou de son
représentant
 Médecin spécialiste de la maladie concernée
 01 Professeur agrégé de la médecine générale
Auparavant, il est fait obligation avant la réunion de la commission au médecin
demandeur de l’évacuation de fournir toutes les informations sur les coûts et le lieu
où l’évacuation aura lieu. Au cours de la rencontre de la commission d’évacuation
sanitaire fixe les conditions de voyage ainsi que les personnes autorisées à
accompagner le malade.
Pour la prise en charge, l’Etat supporte dans un premier temps la totalité des frais
mais récupère les 1/3 sur le salaire du fonctionnaire dès son retour. Les frais de
voyages du malade et de son accompagnant sont supportés à 100% par les pouvoirs
publics.
Cette prise en charge pour l’évacuation a été faite jusqu’en 2001, date à laquelle elle
a été suspendue suite à la découverte par la Direction des Finances de nombreux
cas de fraudes et de malversations.
Malgré l’arrêt des transferts pour les évacuations, le Ministère des Finances inscrit
chaque année dans son budget un montant de 200 millions de francs qui
malheureusement n’est pas utilisé. Il faut noter qu’auparavant cette ligne était de
1,65 milliards.
21
9.4. Les exclus du secteur formel ou les 95% population
Les facilités pour une prise en charge allégée des frais de soins de la plus grande
majorité de la population est presque inexistante.
Se soigner est un long et difficile parcours à faire pour ces derniers. Les taux de
fréquentation des structures de soins en sont un indicateur.
La Caisse Malgré l’effort pour une meilleure couverture sanitaire au Togo, les
populations éprouvent d’énormes difficultés pour se soigner et payer leurs frais de
soins de santé
La solidarité santé à travers les mutuelles de santé seule voie possible pouvant les
aider et les soutenir est encore très peu développée et son essor très lent .Le
contexte est à première vue négatif : peu de gens connaisse les mutuelles, peu sont
assurés, les soins coutent de plus en plus chère ; les populations sont de plus en
plus pauvres, la qualité des soins est encore en deçà des normes.
9.5. Les méthodes de financement
La question relative au financement des soins de santé se présente sous deux
aspects : Quelles sont les méthodes de financement ?quelles sont les sources
de financement ?
Il existe quatre (4) grandes méthodes de financement des services de santé :
-
le financement par le budget public ;
le financement par l’assurance maladie de la Sécurité sociale ;
le financement de l’assurance privée ;
le financement par paiement direct des patients.
Dans de nombreux pays, ces différentes méthodes sont utilisées simultanément avec
les avantages et les inconvénients de chaque concept :
CONCEPT
FINANCEMENT
BUDGET ETAT
Financé
par
l’ensemble des
contribuables
ASSURANCE
MALADIE
DE LA SECURITE
SOCIALE
Financé par les
employeurs et
les salariés
ASSURANCE
PRIVEE
PAIEMENT
INDIVIDUEL
ACCES
SOINS
Universel
AUX
INFLUENCE
SUR
LA
FOURNITURE DE SOINS
L’Etat est souvent propriétaire
des établis-sements. Il lui est
possible de contrôler les coûts
et la qualité
PROBLEMES
Assurés
uniquement
Souvent propriétaire mais
peut aussi travailler avec les
établissements de santé sur
la base de conventions avec
possibilité de contrôler les
prix et la gratuité
Non respect
des
obligations
en
matière
de
cotisations
Cotisations liées
aux risques
Assurés
seulement Exclusion des
mauvais risques
Coûts
élevés,
négociations de
remboursement.
Seuls
les
malades
et
leurs
familles
paient
Seuls ceux qui ont
les
moyens
de
payer ont accès
aux soins
Pas de contrôle de prix et de
la qualité
Trop
cher
pour
la
majorité de
la population
Pas de soins
de
santé
pour
les
groupes les
plus démunis
pas
de
prix, mais
Restrictions
budgétaires
22
9.6. Les sources de financement
Nous distinguons quatre types de financement
1.
2.
3.
4.
financement par l’ensemble des contribuables
financement par les employeurs et les salariés
financement des Cotisations liées aux risques
financement seulement par les malades et leurs familles
Le constat qui a été fait permet d’établir que l’on ne peut envisager une quelconque
amélioration de la gestion maladie, sans passer par une présentation des contraintes
liées à la prise en charge maladie et de l’analyse des lacunes et faiblesses du
système.
X. ANALYSE SWOT DE LA PROTECTION SOCIALE AU TOGO
Comme stipulé dans les limites de l’étude, la durée de la mission n’a pas permis
d’aborder tous les aspects de la protection sociale qui aurait nécessité plus de jours
et plus d’application avec des techniques d’investigation plus fine.
Pour ce faire, nous faisons ressortir l’analyse SWOT lié à un aspect de la santé en ce
qui concerne la protection sociale .Il s’agit en particulier de la couverture et de la
prise en charge de la maladie.
-
Forces
Par les forces de la prise en charge maladie, on peut retenir :



L’existence d’un ministère de tutelle disposant déjà d’un cahier dans le
domaine.
L’existence d’un code sur la sécurité sociale et des textes de lois relatifs aux
fonctionnaires.
L’existence d’une expertise sur la gestion de la sécurité sociale au Togo.
L’existence d’un maillage des structures sanitaires sur le plan national.
-
Faiblesses : Contraintes et Lacunes de la prise en charge maladie

De l’analyse de la situation de la branche maladie qui vient de faire l’objet d’une
description relativement détaillée, il est ressorti que l’ensemble des mécanismes qui
ont été mis en place n’a pas permis d’assurer avec une très grande efficacité la
couverture des travailleurs salariés. Considérée globalement, la population du Togo
est pauvre et en mauvaise santé du point de vue du niveau de la couverture
sanitaire. Plusieurs facteurs expliquent la situation.
En premier lieu, le dispositif de prise en charge de la maladie se caractérise par son
inefficacité qui provient de l’extrême variabilité entre les tarifs officiels et ceux
appliqués par le personnel de santé au niveau des formations sanitaires et des
nombreuses exemptions catégorielles qui ne sont pas financées par l’Etat
(médicaments par exemple pour les fonctionnaires).
23
De ce fait, le partage des coûts est théorique et la couverture s’avère limitée en droit
et en fait. Les salariés aussi bien du secteur privé que public ont d’énormes
problèmes pour supporter à eux seuls les frais de soins. Malgré la régularité de leurs
ressources, ils rencontrent des difficultés pour affronter le système de santé.
On note également qu’il n’y a pas de mécanisme véritablement assurantiel, les
individus affrontent seuls la prise en charge maladie, composante de la protection
sociale à un coût élevé par rapport à leur pouvoir d’achat. Le résultat est que la
couverture maladie est partielle se réduisant à peu de choses, le plus souvent à la
consultation médicale. Ainsi, des catégories à priori solvables deviennent vulnérables
au vue du système de prise en charge limitée. Ils viennent grossir par conséquent le
nombre des citoyens sans protection sociale complète et sont alors confrontées au
coût de la protection individuelle ou au coût des soins lorsqu’un événement grave
survient.
L’assurance maladie volontaire de type privé reste inaccessible à beaucoup de
citoyens Togolais, et les assurances volontaires mutualistes n’offrent pas un accès
aux services du secteur privé de santé, car les prix demandés ne sont pas
négociables et conduisent à des garanties chères.
La mission relève comme l’une des contraintes majeures le fait que la
couverture maladie obtenue grâce à l’assurance mutualiste est encore très
modeste, pour diverses raisons : caractère volontaire de l’adhésion,
acceptation partielle du concept d’assurance, faiblesse des ressources des
ménages, difficulté à établir un partenariat avec une offre de soins de qualité.
Les structures de santé de premier niveau sont gérées par des associations de santé
communautaire liées à l’Etat par une convention d’assistance mutuelle. Elles
fonctionnent à partir des ressources générées par le recouvrement des coûts. Au
niveau des centres de santé de référence et des hôpitaux, la facturation des soins
aux usagers est en vigueur. Il existe des dispositions officielles en matière de
tarification des actes, cependant on observe certaine variabilité d’une structure à une
autre.
Devant cette situation, la prise en charge des indigents et autres démunis est plus
qu’hypothétique. Le secours aux indigents est peu opérant. L’absence de budgets
liés à la prise en charge des indigents au niveau des Directions Régionaux des
Affaires Sociales est une contrainte qui ne facilite pas une meilleure prise en charge
par rapport aux demandes de plus en plus croissantes.
Les résultats de l’évaluation sommaire de la protection sociale ont mis également en
exergue des insuffisances et faiblesses au niveau des pratiques formelles au sein
des structures existantes qui sont de plusieurs ordres :
 Au niveau de la CNSS
 La centralisation du traitement des dossiers
La politique de décentralisation amorcée par la CNSS depuis déjà plusieurs années
n’est pas complètement achevée au regard du système d’information dont la mise en
réseau avec les structures déconcentrées est en cours. C’est ainsi que si l’on en juge
par les prérogatives des Agences Régionales, notamment en matière de liquidation
24
des droits, elles reçoivent les dossiers des assurés et les transmettent au siège pour
traitement.
 La longueur du délai de paiement des droits dus aux assurés établis
dans les régions
Tous les droits des assurés étant liquidés à partir du siège Central, les agences
régionales ne sont par corrélation que de simples guichets de paiement.
Sous ce rapport, les remboursements des frais médicaux et pharmaceutiques dus
aux employeurs ou aux assurés ne sont effectués au plus tôt que trois (3) mois après
le dépôt des demandes de remboursement.
Cette procédure de règlement relativement longue atténue la qualité du service
rendu aux assurés surtout si ceux-ci ont eu à consentir des avances de fonds pour
payer ces frais médicaux et pharmaceutiques.

Le problème de l’informatisation de la Branche Maladie
La mise en réseau de l’ensemble des structures déconcentrées n’étant pas encore
effective, la majorité des services relevant des Agences qui sont au cœur des
métiers de la Caisse continue à traiter manuellement les dossiers.
La gestion de l’assurance maladie nécessitant le traitement d’un volume important
d’informations sur l’identité des assurés sociaux et sur les droits payés, les
insuffisances relevées dans la modernisation du système d’information constituent
un handicap qui pèse dans le développement de cette branche.

L’absence d’une branche maladie
Dans un Régime d’Assurance Maladie de Sécurité Sociale, il existe deux grandes
options :

La fourniture directe de soins
Le Régime fournit directement les soins aux bénéficiaires dans ses propres cliniques,
centres de santé et hôpitaux.

fourniture indirecte de soins
Le Régime garantit la fourniture des soins en le sous-traitant avec des professionnels
et des établissements de santé.
La CNSS n’a développé aucun de ses deux options. Une tentative de politique
d’action sociale a été faite mais suspendu par la suite pour des raisons budgétaires.
 La décentralisation du traitement des dossiers
Il est significatif de rappeler que la politique de décentralisation des activités de la
CNSS ne saurait connaître de demi-mesure, au risque de porter atteinte à son
efficacité. La notoriété de la Caisse est à ce prix.
C’est la raison pour laquelle, il est urgent de parachever cette décentralisation, pour
qu’il soit possible de liquider et de payer dans les Agences Régionales tous les droits
des assurés.
25
En tout état de cause, la décentralisation effective des activités ne pourrait se faire
que progressivement, en tenant compte d’un ordre de priorité défini par la Direction
Générale.
 L’informatisation de la Caisse
Les Autorités de la Caisse doivent moderniser les outils et les méthodes de travail,
en procédant à l’automatisation de toutes les procédures, pour qu’il soit possible
d’établir un lien entre assurés, employeurs et ayants droit, aux fins d’un contrôle plus
rigoureux.
L’informatisation de toutes les branches de la caisse est en effet dictée par des
impératifs d’efficacité et toutes les mesures préconisées pour améliorer la gestion
seront forcément de portée très limitée. Sans la mise en place de nouvelles
techniques modernes de gestion à savoir, l’informatique le système de gestion
rencontrera toujours quelques difficultés.
 Au niveau de la Caisse des retraités
L’autonomisation effective de la caisse des retraités est aujourd’hui la meilleure
alternative pour créer les meilleures conditions de lutte contre la pauvreté pour les
retraités du Togo. Le contexte organisationnel et les grands chantiers de
modernisation de l’Etat après plusieurs années de crise risque de laisser en rade les
retraites. La prise en charge correcte de ces derniers qui ont tous donnés à l’Etat est
la seule reconnaissance des multiples et sacrifices fait pour le développement du
pays.
Pour atteindre les buts avec des effets multiplicateurs (augmentation de la
productivité, économie plus accrue des ménages, etc.) nous préconisons la
transformation de cette institution sous forme d’Etablissement à caractère privé doté
d’un conseil d’administration comme c’est dans plusieurs pays d’Afrique (Sénégal
,Mali, etc.).
Mais au préalable, l’Etat doit soutenir la caisse à assainir sa gestion et rechercher
auprès des partenaires la réalisation d’une étude de faisabilité technique et
organisationnelle afin de déterminer le coût exact de l’autonomisation et des relations
de collaboration avec d’autres institutions pour réaliser des économies d’échelle
-
Menaces
L’offre de soins connaît en plus de nombreux obstacles au changement. Les agents
toutes catégories confondues du secteur public de soins portent une grande
responsabilité dans l’insuffisance de la couverture légale et ils sont
systématiquement critiqués. En plus, Il y a en général des écarts entre le tarif officiel
et celui qui est appliqué. Ici intervient le comportement des agents de santé, qui
demandent plus que ce qui est affiché et qui tirent prétexte de certaines pénuries
pour faire payer des suppléments.
La couverture légale engendre donc des exclusions pour des raisons financières et
des raisons liées à la qualité des soins. Sont souvent touchés par cette absence de
mécanisme véritablement assurantiel, les indigents en premier, mais aussi des
fonctionnaires ou des salariés incapables de régler des factures ou d’avoir accès à
une couverture privée. Les dispositifs palliatifs privés des compagnies d’assurance
ne corrigent que partiellement ce défaut.
26
En plus de cela, il n’y a pas une bonne lecture transversale de la protection sociale
au Togo. Elle suppose l’existence d’une coordination entre les différents ministères
(Travail, Finances, Santé et Affaires Sociales) et des outils de suivi et d’évaluation.
A cela s’ajoute, l’absence d’un document de politique sociale qui si il existait devrait
servir de courroie entre tous les acteurs.
La non applicabilité des réformes des textes de lois constituent pour tout système un
menace si l’on y prend pas garde. Il existe une lenteur préjudiciable dans la mise en
œuvre.
-
Opportunités
On note une volonté politique du gouvernement Togolais pour la recherche des
meilleures solutions à la problématique de la protection sociale au Togo.
L’existence d’une structure de dialogue sociale où les différents acteurs se
concertent régulièrement.
L’émergence des mutuelles de santé et la prise de conscience progressive des
populations qui reconnaissent les mutuelles de santé comme une alternative à
l’accès des soins de santé.
L’existence des institutions de prévoyance sociale en Afrique et la participation du
Togo entant membre de ces différentes organisations. Le Togo membre de la
CIPRES doit tirer profit de son expertise et appliquer les différentes
recommandations. Par ailleurs, le siège de la CIPRES est abrité par le Togo , ce qui
est d’ailleurs non négligeable.
XI. L’assurance santé à travers les mutuelles de santé.
Au Togo, pendant longtemps le financement des soins de santé a été principalement
à la charge des pouvoirs publics. Cependant avec les différentes crises économiques
aggravées ces deux dernières décennies par les programmes d'ajustement
structurels et la dévaluation de 50% du FCFA, l'Etat s'est progressivement
désengagé. Cette situation a rendu de plus en plus difficile l'accès aux soins de
santé de qualité pour la majorité des populations, avec comme conséquence la
dégradation des conditions de vie des populations et une réduction importante des
possibilités d'accès aux soins de santé pour la majorité d'entre elles.
C’est pour palier à ces difficultés de santé que les différents acteurs ont procédé à la
mise en place des systèmes de mutuelles de santé qui se sont développées sur
toute l’étendue du territoire national.
11.1. Situation de base
Selon les données de l’inventaire de 2003, on a dénombré au Togo sept (07)
mutuelles fonctionnelles. En 2007, la situation a connu une petite évolution avec la
création de 2 grandes mutuelles dans la région centrale par le projet Louvain
Développement dans les préfectures de Tchaoudjo et de Soutouboua qui couvre
ensemble 4500 personnes. Dans la région maritime, le projet UE/ ADSS à travers
son volet société civil a mis en place 06 mutuelles en 2008. Au niveau de Lomé
commune, l’ex projet de la GTZ a eu à mettre en place à travers la CECA une
mutuelle de sante pour les artisans regroupés autour de la caisse d’épargne et de
crédit.
27
Cependant, toutes les mutuelles qui existent ont une particularité commune : le faible
taux de pénétration au niveau de leur zone d’évolution. A ce jour aucune mutuelle n’a
atteint la barre de 7%. Ce fait montre qu’elles sont encore très fragiles sur plan
financier et organisationnel. Le tableau ci-dessous donne un aperçu sur le taux de
pénétration.
Tableau 2 : Taux de pénétration des mutuelles
Nom de
mutuelle/
Structutre
d’appui
CSSTT
UE/ ADSS
Louvain Dev
CECA
MUPROSI
MUSPAC
la Localisation
des mutuelles
Lomé
Lomé
commune,LacsZio
Tchaoudjo
Soutouboua
Lomé
Lomé
Lomé
Nbre d’adhérents Population
à
jour
des cible
cotisations
Taux
de
Pénétration
183
2000
52.000
14147
0.35 %
11,6 %
4.500
159.000
2.8 %
364
100
57
5847
7000
13.000
6.2 %
1.4 %
0.43 %
Source : notre enquête 2008
A l’exception du projet Louvain Développement qui continuera de développer son
appui à Sokodé, il n’existera pas de partenaires en 2009 pour accompagner le
mouvement mutualiste au Togo. Malgré les multiples projets de création en gestation
l’essor risque d’être difficile pour certains.
Toutes les mutuelles au Togo rencontrent aujourd’hui les mêmes difficultés qui sont
d’ordre institutionnel et technique, opérationnel et organisationnel. Parmi celles-ci ont
peut noter :
 Une Faible mobilisation sociale
Toute mutuelle nourrit l’ambition d’étendre ses prestations à un très grand nombre
possible de personnes relevant de ses groupes- cibles. Dans le cas des mutuelles du
Togo, l’effectif des adhérents est très faible, rendant difficile le fonctionnement
desdites mutuelles. La petite taille fragilise énormément les mutuelles dans leurs
dépenses et limite du coup les prestations dont pourraient bénéficié les adhérents.
Les résultats montrent que les mutuelles ont de la peine à mobiliser les personnes
susceptibles d’adhérer à leur organisation. Il ressort des discussions menées avec
certaines personnes ressources que cela pourrait s’expliquer par le fait que l’idée de
l’assurance maladie est absente des traditions africaines. De même il est rare que
les mutuelles soient créées de façon spontanée par les acteurs du secteur informel.
En réalité on ne connaît aucun cas de création de mutuelle émanant de l’initiative
propre de la population.
Dans tous les cas, les mutuelles ne peuvent jouer pleinement leur rôle d’assurance
santé que lorsque l’effectif des adhérents est suffisamment élevé et que les
cotisations d’un niveau suffisant sont régulièrement versées.
28
 La démission des adhérents
A la faible mobilisation sociale s’ajoute le phénomène de démission des adhérents
des mutuelles. Cette situation est souvent liée aux difficultés que rencontrent les
membres à payer leurs cotisations mensuelles ou annuelles. La démission des
membres est de nature à fragiliser les mutuelles d’autant plus que leurs effectifs ne
sont pas assez élevés pour une bonne gestion et un réel fonctionnement.
 Des difficultés de recouvrement des fonds
Une autre difficulté à laquelle sont confrontées les mutuelles réside dans le
recouvrement des fonds et des cotisations. La stratégie adoptée par les mutuelles de
santé classiques est le paiement direct par le cotisant ; elles ne disposent d’aucune
structure coercitive pour recouvrer les fonds lorsque les adhérents n’arrivent pas à
s’acquitter de leur devoir. La conséquence est que certains adhérents cumulent des
arriérés de cotisations, freinant ainsi les efforts d’autonomisation des mutuelles.
Plus particulièrement au Togo, la situation socio économique aggrave cette difficulté.
 L’absence de personnel permanent salarié
Le fonctionnement et la gestion sont basés sur du personnel bénévole. En effet il
n’existe généralement pas dans ces structures d’employé permanent salarié qui
prendrait en charge la gestion au quotidien des mutuelles. De ce fait, les cahiers de
comptes, la caisse et les documents de gestion sont rarement mis à jour. Cette
politique qui prévaut dans les mutuelles constitue un handicap sérieux à leur
développement.
 Le faible montant des cotisations
Les mutuelles ont des difficultés financières parce que les montants des cotisations
sont relativement faibles : ente 250 et 1000 FCFA. Avec ce montant, la couverture
des maladies est limitée, réduisant ainsi la marge d’action des mutuelles à l’endroit
des adhérents. Pour cela, les risques couverts se résument aux maladies courantes
qui ne nécessitent pas assez de fonds pour les soins.
 Le manque de ressources financières
L’appui financier manque énormément aux mutuelles et handicape parfois le
démarrage. Un certain nombre de mutuelles sont restées à l’étape de projets depuis
2003 par manque de fonds de démarrage.
 L’absence de ressources matérielles
Le matériel de fonctionnement et de gestion (outil informatique, matériel didactique,
fournitures de bureau, mobilier…) fait défaut. Or, il est presque impossible
aujourd’hui de prétendre faire fonctionner ou de gérer efficacement une mutuelle
sans les outils de gestion et de suivi des cotisations des adhérents
 Le manque de formation de compétences
Dans certaines mutuelles, on enregistre un manque chronique de compétences en
gestion administrative, financière et comptable. Ce qui enlève à la gestion des
mutuelles le caractère professionnel qui constitue une condition sine qua non d’un
partenariat fiable et viable avec les institutions d’appui.
29
 Les relations avec les autorités étatiques
Il existe très peu de contact entre les mutuelles et les structures étatiques. En dehors
de la reconnaissance officielle qui fait obligation aux mutuelles de se faire enregistrer
au Ministère de l’Intérieur, il n’existe pas d’autres relations formelles permettant aux
décideurs de se pencher sur les difficultés des mutuelles. Jusqu’aujourd’hui, aucun
cadre institutionnel et légal, spécifique aux mutuelles, n’est encore mis en place.
Au plan législatif, on note déjà l’existence d’un code sur la mutualité qui est en cours
d’adoption à l’assemblée Nationale et la décision des pouvoirs de confier le
développement de la mutualité au Ministère de la Protection Sociale et du Travail.
Cependant, il faut noter, l’inexistence d’un document de vision global inscrit sur le
long terme pour suivre et encadrer le développement de ses micros assurance
santé.
 L’appui éphémère des partenaires au développement
Plusieurs mutuelles de santé ont mis en place grâce à l’appui des partenaires au
développement à travers un projet spécifique ou de sous volet durant leur
intervention. Leurs interventions après avoir permis de soutenir la création et la mise
en place s’arrentent le plus souvent au moment où les activités de prestations
débutent. La mise en place d’une mutuelle de santé étant un long processus
puisqu’étant une activité sociale, les différentes interventions doivent s’inscrire dans
un délai d’au moins 5 ans. La pérennisation et la consolidation des acquis du
financement est à ce prix.
XII. Recommandations/Proposition alternative d’organisation de
l’Assurance Maladie
12.1 Recommandations
12.1 .1.Dans le domaine de la mutualité
Face aux différentes faiblesses et contraintes relevées la mission et afin de réduire
les menaces dans un très court terme, la mission recommande qu’un accent
particulier soit mis dans la promotion des mutuelles de santé sur toute l’étendue du
territoire par le ministère du Travail avec le soutien du ministère de la Santé et des
Finances.
Cette recommandation permettra d’ouvrir l’accès à des soins de sante de qualité à
moindre couts à une grande partie de la population Togolaise y compris les
travailleurs du secteur informel avec un effet multiplicateurs dans le domaine social.
L’urgence de cette recommandation passe par la mise en œuvre des points
suivants :
 Elaboration d’un plan stratégique de développement de la mutualité
L’élaboration de ce document est d’une nécessité impérieuse du fait que le
mouvement mutualiste est entrain de se développer petit à petit et que des échecs
(arrêt d’activité des mutuelles) sont déjà enregistrés ou le seront dans un futur
30
proche. La tutelle doit disposer d’un document qui lui permettra de négocier son
financement avec les partenaires au développement. Ce document s’il est élaboré
devra s’inscrire dans le long terme du fait que les mutuelles de santé sont des
actions qui s’inscrivent dans le domaine du social donc dans la durabilité.
 2. Organisation de la division mutualité
La division chargée de coordonner le développement des mutuelles de santé devra
être doté de moyens humains et matériels. Elle doit avoir en son sein des personnes
possédant de solides connaissances et expériences dans le domaine de la mutualité.
En clair une équipe dynamique capable et de soutenir le processus mutualiste sous
toutes ses formes. Cette équipe devra à l’application de l’aspect transversal de la
mutualité pour une meilleure promotion de la protection sociale.
Au besoin, le Ministère du Travail devra rechercher auprès des partenaires ou des
coopérations bilatérales la mise à disposition d’un expert qui aura pour mission
d’accompagner et de transférer des connaissances au groupe de travail de la
division et aux différentes ONGs qui travaillent déjà dans ce domaine ; sa présence
sera au moins de cinq ans.
Les négociations avec les partenaires prennent un temps pour se matérialiser, le
ministère de tutelle devra rechercher rapidement à s’attacher les services de
personnes ayant déjà une expérience dans le montage et le suivi des mutuelles
pour soutenir le vide qui existera en 2009 après l’arrêt du projet de l’UE/ADSS et de
l’appui des autres promoteurs de mutuelles de santé. Dans le package, toutes les
ONGs possédant déjà dune expérience devront aussi être associées. La survie de
toutes les mutuelles de santés qui ont démarré leur activité en 2008 et les futures
initiatives de mise en place en cours dépendront de la capacité rapide de la tutelle à
trouver les moyens pour continuer le suivi.
Leur échec sera une sérieuse menace pour toutes les initiatives mutualistes qui
seront développées au niveau de leur zone d’évolution.
Auparavant, le coordonnateur de la division devra disposer d’une feuille de route
pour le très court, court et moyen terme afin de permettre à la direction du travail de
procéder des évaluations périodiques de l’évolution de la vie des mutuelles.
 Collaboration entre les ministères
Les ministères impliqués dans le développement de la mutualité ont chacun à y
gagner. Parmi les avantages du développement du mouvement mutualiste dans le
domaine de la santé on peut noter :
Pour le ministère de la santé :
 Une augmentation du taux de fréquentation des structures
sanitaires qui jusqu’ici est encore très faible. L’existence d’une
mutuelle de santé dans une localité permet aux membres
bénéficiaires de se rendre aussitôt au niveau du service de
santé du fait des coûts de soins qu’il aura à supporter.
31
La tendance du 1er recours qui est l’automédication sera vite
renversée.
 Les recettes dans les établissements de soins ou toute autre
structure connaitront une hausse du fait que la consommation
de soins est recouvrée facilement.
Pour le ministère du travail :

L’appartenance d’une personne bénéficiaire des services d’une
mutuelle de santé a un fort effet multiplicateur sur le nombre de
personne couvert dans le domaine de la santé grâce à la
protection sociale. Les effets multiplicateurs dans le social et du
travail peuvent aussi être pris en compte.
Pour le ministère des Finances :

Une meilleure gestion dans la prise en charge des indigents
Ces quelques avantages de part et d’autre font que les trois ministères doivent avoir
un cadre de concertation et de suivi pour favoriser le développement de la mutualité
au Togo.
12.2. Propositions alternatives d’organisation de l’Assurance Maladie
Dans le domaine alternatif de la protection sociale maladie et de son organisation, il
existe plusieurs modèles de réformes de l’assurance maladie. Mais, pour être viable,
toute réforme doit tenir compte d’un ordre de priorité qui doit s’étaler dans le temps,
en tenant compte des possibilités économiques et financières du pays
Modèle 1 : Développement des mutuelles de santé
La mutualité est une des formes de l’assurance maladie dont la mise en œuvre peut
être faite rapidement. De l’avis de la mission et dans le cadre du contexte du Togo ,la
mutualité doit occuper une place prioritaire .
Dans le contexte Togolais, dans le domaine alternatif de la protection sociale maladie
elle à plusieurs avantages par rapports aux autres alternatifs.
Parmi ceux-ci on peut citer :



Le cout faible de la prime
La possibilité d’atteindre un nombre très important avec une
dynamique social visible dans le domaine de la protection
sociale. Elle répond en même temps à la logique d’assurance et
d’assistance.
Le relèvement du niveau du taux de fréquentation au niveau des
structures sanitaires.
Cependant, sa réussite doit être soutenue par un accompagnement fort de
l’Etat Togolais dans le domaine de la communication.
L’étude tentera de dégager les principaux avantages et inconvénients qui sont
attachés à chaque alternative pour permettre au Ministère du Travail de prendre leur
décision en toute connaissance de cause.
32
Modèle 2 : Création d’une Caisse Nationale d’Assurance Maladie
Elle s’inscrit dans le cadre d’une approche centralisée et de la correction des
lacunes. L’un des objectifs de cette Caisse serait l’élargissement de son champ
d’application personnel à d’autres composantes des travailleurs, tels que les retraités
de la fonction publique et du secteur privé.
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie serait autonome et dirigée par un Conseil
d’Administration composé paritairement (Etat, Partenaires Sociaux, Travailleurs). Sa
mise en place peut être faite autour de plusieurs scénarios à savoir :
Scénario 1 :
Mise en place d’une branche maladie au niveau de la CNSS et extension de la
protection maladie aux fonctionnaires et aux retraités du secteur publics et
privé. Il s’agit ici de créer la Branche Maladie qui sera logée à la CNSS et
d’envisager son extension en direction des fonctionnaires et des retraités.
Scénario 2 :
Création d’une structure autonome d’assurance maladie avec une gestion
privée. Ce schéma va dans le sens de la création d’une nouvelle structure et de la
privatisation partielle de la gestion de la maladie.
Scénario 3 :
Création d’une sous direction à la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale,
chargée exclusivement de gérer la branche maladie qui serait instituée au
profit des travailleurs salariés du secteur privé, des fonctionnaires et des
indépendants, avec une comptabilité distincte de celle de la Caisse et une
contractualisation des finances avec les cabinets privés. Cette variante serait
une réorganisation de la gestion à la CNSS, confiée à une nouvelle entité qui aurait
pour mission de couvrir à la fois les travailleurs salariés du privé, les fonctionnaires et
les indépendants. Les aspects financiers et comptables de cette sous direction
devraient être gérés distinctement de ceux de la CNSS.
Modèle 3 : Création de caisses maladies multiples
Il s’agira de créer plusieurs caisses d’assurances suivant les catégories
socioprofessionnelles. Ce cas de figure est possible puisqu’existant dans quelques
pays en Afrique. Elle présente plus d’inconvénients que d’avantage du fait qu’elle
fragmente la gestion de la maladie et réduit le pouvoir de négociation. Dans un
système d’assurance maladie, la loi des grands nombres est une des bases de
viabilité financière.
A la lumière des constatations qui ont été faites, il apparaît clairement que le Togo
doit mettre en place une réforme profonde de son système de protection sociale
maladie.
Cependant, il est ressorti de l’analyse de la situation que la réforme du régime
d’assurance maladie peut épouser les contours d’une création d’une nouvelle
structure institutionnelle avec comme objectif l’amélioration du système de protection
33
existant et ceci destiné pour les fonctionnaires, les agents du secteur privé et les
retraités.
Il s’ensuit que les propositions de réforme de l’assurance maladie sont écartelées
entre deux objectifs qui contraignent à des décisions politiques. La première serait
de rendre obligatoire l’assurance de tout agent évoluant dans le secteur privé ainsi
que les retraités de tout les secteurs. La deuxième serait de mettre en place une
gestion commune du risque qu’avec des cibles potentiellement solvables.
 Les principaux avantages et inconvénients d’une nouvelle structure
institutionnelle
En plus des avantages cités plus haut en ce qui concerne la mutuelle de santé, elle
partage avec les deux autres modèles les avantages ci –après :
 La possibilité d’une grande mise en commun des risques et des
ressources
La protection sociale en Togo est construite de façon très parcellaire avec des
catégories qui ne sont soutenus par aucun système.
Il y a l’Assurance Maladie Volontaire et les autres catégories socio professionnelles,
notamment les fonctionnaires et les retraités dont les dépenses médicales ne
sont prises partiellement en charge par l’Etat. Une nouvelle structure
institutionnelle, permet de parvenir à terme à un système global de protection sociale,
afin de solvabiliser la demande de soins en assurant l’équité et l’universalité.
 Une meilleure viabilité financière
Une fédération nationale des mutuelles de santé ou une Caisse Nationale Maladie
vont dans le sens d’un regroupement de grands ensembles, avec comme
conséquence un renforcement des effectifs et des moyens financiers.
 Un plus grand pouvoir de négociation des tarifs des prestataires
En matière de négociations de tarifs, plus la taille de la structure est grande et le
nombre de bénéficiaires de droits élevé, plus on la possibilité d’obtenir des tarifs très
préférentiels, de maîtriser les coûts de prise en charge et de réaliser des économies
d’échelle.

Une uniformisation des règles de prise en charge et de contributions
Financières
Une seule structure institutionnelle favorise l’équité sociale et financière, en ce qu’elle
met un terme à la disparité des règles de prise en charge et des contributions
financières demandées aux assurés sociaux.
34
 Une position de leadership
Une mutuelle fédérale ou une Caisse Nationale d’Assurance Maladie occupe une
position de leadership dans le domaine de la santé et dispose donc d’un pouvoir de
représentation et une grande capacité de négociation, en particulier auprès de la
Tutelle et des prestataires.
 Une plus grande stratégie dans la gestion
Une structure institutionnelle sera plus à même de développer une stratégie se
traduisant par la mise en place d’indicateurs de performance et d’instruments de
pilotage permettant la collecte de données statistiques techniques et financières
agrégées et fiables, indispensables pour assurer le développement harmonieux de la
branche et une meilleure maîtrise des charges.
A côté de ces avantages, il a été dénombré quelques inconvénients dans l’option de
créer une seule structure institutionnelle.
 Les inconvénients
Nous avons retenu deux (2) grands inconvénients majeurs
a- Le niveau très élevé des coûts de démarrage au niveau des caisses
S’il est vrai que dans le domaine de l’assurance maladie, il faut éviter de créer des
dispositifs très fragmentés, il n’en demeure pas moins que recomposer un système
construit de façon très fragmenté et presque inexistant est difficile et coûte cher.
En effet, il s‘avère indispensable pour le démarrage des activités de la nouvelle
structure de mobiliser des ressources financières. Or, l’expérience a montré que
dans de nombreux pays africains ces ressources sont souvent rares et difficilement
mobilisables. Le Togo ne fait pas exception à cette règle, si l’on en juge par le
contexte économique actuel du pays. La création des caisses est un lourd
investissement qui implique la construction ou la location de locaux fonctionnels, leur
équipement, le recrutement de personnels qualifiés, l’informatisation, l’entretien des
locaux et du matériel.
Dans ces conditions, il est à craindre que la réalisation de la nouvelle structure
s’inscrive dans la durée, alors que la réforme de l’assurance maladie est une
urgence.
b-
Le problème de la planification
L’approche de la mise en place d’une caisse nécessite l’accomplissement de
formalités administratives nombreuses et variées que les décideurs seront obligés de
planifier dans le temps, du fait de leur complexité.
35
En réalité, le processus se déroulera en plusieurs étapes :

Evaluation de la situation actuelle ;

Définition des principaux éléments du régime, en termes de couverture
des travailleurs et de prestations de soins de santé à fournir ;

Estimation des dépenses et des recettes ;

Elaboration d’un projet de loi et des textes réglementaires ;

Préparation du processus de changement ;

Information interne (création des bases de données et solutions
logicielles après identification précise des besoins) ;

Information externe (large publicité et débat pour s’assurer que tous les
affiliés connaissent leurs responsabilités et les avantages qu’ils
pourront tirer du nouveau régime) ;

Prise de contacts avec différents ministères (Ministères du Travail, et
Santé particulièrement) et d’autres organismes internationaux chargés
des questions de santé et de sécurité sociale, pour obtenir des conseils
et de l’aide.
L’ampleur de toutes ces tâches n’est pas impossible si l’on sait que la santé est une
préoccupation majeure des populations et un levier important sur lequel le
gouvernement Togolais peut actionner pour lutter contre la pauvreté.
A cet effet, le pays dispose dans le domaine de la santé un bon maillage du système
sanitaire même s’il faut reconnaitre que la qualité des services reste encore à
améliore. La gamme de prestations est à même de garantir la protection des
assurés, lorsqu’ils se trouvent dans l’obligation d’avoir recours à des soins de santé.
36
TROISIEME PARTIE :
Prise en charge médicale des indigents
37
Partie III. LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES INDIGENTS AU TOGO
XIII .Brève présentation du système de sante au TOGO
13.1. Organisation du secteur de la santé
Le secteur santé est organisé en une pyramide sanitaire à 03 niveaux:
- Le niveau central
Il est Composé sur le plan administratif d’un cabinet du ministre, d’une direction
générale, de 05 directions centrales, de 15 divisions et de 39 services centraux et
des différents programmes. C’est le niveau conceptuel.
Sur le plan de l’offre des services, 03 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)
ainsi que des institutions à caractère national comme l’Institut National d’Hygiène, le
Centre National de Transfusion Sanguine.., constituent le niveau national de
référence du système de soins.
- Le niveau intermédiaire ou régional
Il est composé de 06 directions régionales de la santé (DRS) : Lomé-Commune,
Maritime, Plateaux, Centrale, Kara, Savanes et de 06 Centres Hospitaliers
Régionaux (CHR) constituant le deuxième niveau de référence du système de soins.
C’est le niveau d’appui.
- Le niveau périphérique ou préfectoral ou district sanitaire
Il est composé de 35 Districts Sanitaires, avec 35 hôpitaux publics, 07 hôpitaux
confessionnels, des Centres de santé et des cliniques et cabinets privés. C’est le
niveau opérationnel.
Les hôpitaux de préfecture ou de district, les hôpitaux confessionnels représentent
en principe le premier niveau de référence mais jouent souvent le rôle de premier
contact pour les bénéficiaires des prestations de santé.
13.2. Infrastructures sanitaires
Il existe 618 formations sanitaires publiques et confessionnelles toutes catégories
confondues, dont 3 CHU, 6 CHR, 2 hôpitaux spécialisés, 25 hôpitaux de préfecture
ou de district, 9 hôpitaux privés/confessionnels et près de 573 unités de soins
périphériques constituées de polycliniques, de centres de santé, de dispensaires et
centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
Le pays compte environ 236 cliniques et cabinets privés à but lucratif dont 90%
dans Lomé Commune.
38
Tableau III : Formations sanitaires publiques et confessionnelles par région en 2002
Régions
Lomé
Maritime Plateaux
Centrale Kara
Savanes
Total
2
-
-
-
1
-
3
CHR
1
1
1
1
1
1
6
Hôpitaux Spécialisés
-
1
1
-
-
-
2
Hôpital de préfecture ou
1
de district
4
8
3
6
3
25
Hôpital confessionnel
0
2
5
1
-
1
9
Polycliniques
1
3
2
1
1
1
9
Centre médico-social
14
16
27
14
12
2
85
Centre de santé
9
1
-
-
20
-
20
Dispensaires (USP)
3
100
127
55
83
53
421
PMI
20
3
11
-
3
41
38
Ensemble
51
131
182
75
117
62
618
Structures de santé
Commune
CHU
Source : Division Informations Statistiques, Etudes et Recherche
Malgré toutes ces infrastructures sanitaires, le taux de couverture sanitaire reste
encore faible du fait de l’accroissement démographique et du développement de
zones de peuplement
L’accès à une unité périphérique de soins dans un rayon de moins de 5 km est
estimé à 60%.
13.3. Ressources humaines
En 2004, le secteur sanitaire public comptait 7459 agents toutes catégories
confondues exerçant dans les administrations et les formations sanitaires y compris
la Santé des Armées. 52% de cet effectif soit 3890 agents sont des personnels
médicaux et paramédicaux.
Ces statistiques ne prennent pas en compte le personnel du secteur privé à but
lucratif faute de données fiables. Toutefois, il est reconnu que l’effectif du personnel
de ce secteur est considérable notamment dans les régions de Lomé - Commune et
des Plateaux.
En moyenne nationale on enregistre :



1 Médecin pour 14 711 habitants
1 Infirmier pour 7040 habitants.
1 Sage-femme pour 15149 habitants
39
XIV. Les différents acteurs et partenaires dans la prise en charge des indigents
Les Ministères de la Santé Publique, des Affaires Sociales et de l’Economie et des
Finances sont aujourd’hui les seuls acteurs du secteur public qui interviennent dans
la prise en charge des indigents. Cependant les rôles et les interventions de chacun
différents selon ses attributions. Ainsi, le ministère des Finances octroie le budget et
exerce un « contrôle à postériori», les affaires sociales met à la disposition de
quelques structures sanitaires les assistants sociaux et le ministère de la santé
établit les prévisions de budgétaires pour ses structures.
Il faut aussi noter que dans les directives du ministère de la santé , les comités de
gestion mis en place au niveau de toutes les formations ( centre médical et social et
unité de santé périphérique) sanitaires doivent dégager 3% de leur recette pour la
prise en charge des indigents. Dans l’exécution, aucune structure rencontrée
n’applique cette directive du fait de la faiblesse des recettes mais aussi dans le souci
de ne pas ouvrir une porte à la population qui risque de créer des difficultés de
trésorerie.
En plus de ses trois ministères, les formations sanitaires confessionnelles
interviennent dans la prise en charge du fait de leur vocation, ils sont les premiers
partenaires de l’Etat. Parmi celles-ci, on peut citer le dispensaire sainte Anne à Bé et
l’hôpital d’Affagnan. A cela s’ajoute les ONGs confessionnelles, les églises
protestantes, etc .
La gestion médicale des indigents présente plusieurs lacunes organisationnelles.
14.1. Mécanisme de Coordination
Il n’y a pas à ce jour aucun cadre de concertation pour la gestion de ce volet.
Le Ministère de la Santé Publique bénéficiaire du budget n’est en réalité qu’une boite
de transmission. Sa Direction des Affaires Communes qui élabore ce budget ne
dispose d’aucun moyen de contrôle et de pouvoir pour vérifier la véracité des
dépenses faites sur cette ligne. Elle ne reçoit que des informations sur l’exécution
des taux de décaissement. Alors que ce sont ses démembrements qui effectuent les
dépenses.
Les directeurs d’hôpitaux destinataires des fonds ne rendent compte qu’au ministère
des Finances qui en réalité n’effectue qu’un contrôle sur le total du 12 éme du
budget alloué.
La logique aurait été que le contrôle et le premier visa se fassent d’abord par la
Direction des Affaires Communes qui à son tour transmet les pièces justificatives au
Ministère des Finances pour visa et autorisation de payement de la tranche suivante.
Cette procédure si elle était mise en place aurait permis aux deux Directions
Finances et DAC de définir au moins un cadre de concertation ainsi que les
mécanismes de gestion et de contrôle. Durant notre passage, la direction des
Finances nous a signifié qu’ils ont des compréhensions différentes avec leurs
collègues de la santé sur la notion de l’indigence dans les hôpitaux.
Il faut cependant noter que le critère retenu par la D.A.C pour l’allocation des
budgets de l’indigence est basé
sur la taille de la structure sanitaire.
40
14.2. Justification des fonds
Pour faciliter la prise en charge des indigents au niveau des structures sanitaires,
le Ministère de la Santé Publique à travers le Ministère de l’Economie et des
Finances a reçu les allocations suivantes au cours des trois dernières années ( voir
tableau ci-dessous).
41
TABLEAU IV : EXECUTION DES SUBVENTIONS AUX INDIGENTS, DES AIDES ET DES SECOURS DE 2005 à 2007
INSTITUTIONS
AUTONOMES
CHU Tokoin
CHU Campus
CHU Kara
CHU Tsévié
CHU Atakpamé
CHR Sokodé
CHR Tomdè
CHR Dappaong
CHR Lomé
Commune
CHP Aného
CHP Kpalimé
CHP Zébé
CNTS
INH
Prises en charge des
Urgences
hospitalières
Hôpitaux de
préfectures et
Dispensaires
Hospitalisation au
Togo et hors du
Togo
TOTAL
Montant
Accordé
300 000 000
50 000 000
50 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
ANNEE 5
Montant
Exécuté
87 832 411 2
50 000 000
49 999 992
18 747 000
24 996 000
23 913 000
22 916 000
25 000 000
25 000 000
Taux
D’exé
29,27%
100%
99,99%
74,98%
99,98%
95,65%
91,16%
100%
100%
Montant
Accordé
300 000 000
50 000 000
50 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
ANNEE 6
Montant
Exécuté
300 000 000
50 000 000
50 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
0
0
0
250 000 000
25 000 000
16 664 000
0
0
0
249 999 969
100%
66,65%
0%
0%
0%
99,99%
25 000 000
25 000 000
0
0
0
250 000 000
100 000 000
100 000 000
100%
950 000 000
495 068 372
52,21%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Montant
Accordé
300 000 000
50 000 000
50 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
ANNEE 7
Montant
Exécuté
300 000 000
50 000 000
43 500 000
25 000 000
25 000 000
24 537 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
25 000 000
0
0
0
0
100%
100%
0%
0%
0%
0%
25 000 000
25 000 000
0
0
0
250 000 000
25 000 000
25 000 000
0
0
0
0
100%
100%
0%
0%
0%
0%
200 000 000
0
0%
200 000 000
0
0%
300 000 000
27 651 679
9%
300 000 000
0
0%
1 350 000
000
627 651 679
46%
1 350 000 000
593 037 000
44%
Taux D’exé
Taux D’exé
100%
100%
87%
100%
100%
98%
100%
100%
100%
Au regard des subventions allouées aux différentes structures sanitaires
bénéficiaires, il ressort que tous ont eu à consommer totalement leur budget au
cours des deux dernières années. Il faut noter que seuls les Centres Hospitaliers
Universitaire et les Centres Hospitaliers Régionaux
ainsi que les Centres
Hospitaliers Psychiatrique de Aného et de Kpalimé reçoivent ces subventions. Nous
avons noter également qu’aucun hôpital préfectoral n’a eu à percevoir d’appui
même si certains ont changé de cadre juridique depuis le début de l’année. Le plus
souvent les cas d’indigence qui arrivent dans ces structures sont supportés par le
budget de l’hôpital.
Le mode de gestion de la subvention indigence est problématique sur plusieurs
aspects. D’abord la détermination de la notion de l’indigence. Tous les acteurs que
nous avons rencontré ont chacun une définition propre et définissent l’indigence
selon leur niveau de décision. Pour certains l’indigent est celui qui n’a pas les
moyens de subvenir à ses besoins, pour d’autres c’est quelqu’un qui au moment de
la survenue d’un épisode de maladie ne peut pas honorer ses frais de soins de
santé. Tous se réfugient derrière l’absence officielle de directive ministérielle sur
cette question.
Ces différentes interprétations ouvrent les portes à plusieurs « abus » tant sur le
plan comptable pour la justification des fonds que sur les critères de choix du
bénéficiaire.
En effet pour justifier les fonds reçus du Ministère des Finances certaines structures
« maquillent » les chiffres en surchargeant au maximum les lignes hospitalisations et
chirurgie. Ils justifient cela du fait qu’ils ne sont pas autorisés à fournir des
médicaments pour les indigents. A la lecture de plusieurs pièces justificatives que
nous avons vues sur le terrain, nous avons fait les constats suivant : Les actes de
chirurgie et de maternité sont les lignes où les dépenses sont les plus effectuées. La
consultation (générale et spécialité) est le plus souvent gratuite pour les indigents.
ere
Quant à l’hospitalisation des indigents, elle est toujours faite au niveau de la 1
catégorie.
14.3. Mode de prise en charge pour un indigent
Il existe trois modes de prise en charge :
 Prise en charge totale par la structure : le malade après constat de son
incapacité par le service social est totalement pris en charge par la structure .
Il n’y a pas de limite de dépenses fixé au préalable. Dans ce cas , il est soigné
gratuitement jusqu’à la guérison.
 Prise en charge partielle : Le malade expose son incapacité de payer
l’ensemble de ses frais de soins au niveau du service social. Apres
négociation, le service social sollicite le visa de la direction de l’hôpital
(directeur ou son adjoint ou surveillant général) qui autorise la prise en charge
partielle des frais. Il n’y a vraiment pas de critère pour déterminer le taux qui
doit être appliqué pour la participation.
43
 Prise en charge partielle avec crédit : c’est le cas des malades qui après
soins négocient le payement du reste de leur consommation à crédit avec des
moratoires. Le plus souvent, ils ne payent qu’une tranche et ne soldent pas
leur crédit. Dans ce cas précis, le service de comptabilité enregistre ses
pertes dans la ligne indigence.
La demande de prise en charge des cas d’indigents peut aussi être faite soit par les
formations sanitaires, la direction régionale des affaires sociales, les élus locaux ou
soit par le personnel soignant. En ce qui concerne les structures confessionnelles,
leur mission s’inscrivant dans le domaine du social, les malades ne suivent pas
véritablement un circuit formatif pour la prise en charge. Il faut cependant noter
qu’elles ont une affluence très des populations .En 2007, le dispensaire de Sainte
Anne a pris en charge 970 indigents sur un total de 12.800 malades reçues dans le
seul service de consultation adulte. Toutes ces structures confessionnelles ont un
important volet indigent mais aucunes d’entre elles n’a eu à mettre en place un
système de comptabilisation et de monitoring pour disposer des statistiques.
En ce qui concerne le recouvrement des créances dus à la prise en charge des
indigents, il est presque inexistant au niveau des structures sanitaires qui disposent
de ce service. Même si le service existe, il n’y a pas de visite à domicile pour
effectuer le recouvrement, ni de poursuites auprès des autorités judicaires. La raison
avancée est le manque de moyens du fait que les budgets de subvention sont déjà
très insuffisants pour le fonctionnement.
Au niveau de chacune de ses structures bénéficiaires de la ligne indigence, il existe
un service social composé les plus souvent de deux personnes, un assistant social
mis à disposition par le Ministère des Affaires Sociales et un assistant qui le plus est
un personnel de l’hôpital mais payé sur les recettes recouvrées. Le nombre de
personne varie d’une structure à une autre.
Seul le CHU de Tokoin dispose de plus de deux personnes. En effet, en plus de
l’assistante sociale, la direction de l’hôpital a mis à la disposition de ce service cinq
autres dont quatre agents de promotion sociale. Malgré ce nombre, il y a encore un
besoin supplémentaire en personnel pour faciliter le travail au niveau de ce centre
qui dispose d’une position spéciale à Lomé.
Le CHU de Tokoin est la seule structure qui dispose d’un budget indigence de 300
millions. C’est l’hôpital de référence de tous les cas sociaux de Lomé. Il est le centre
qui de part sa position sur le système sanitaire est le lieu où chaque malade croit
trouver une solution pour sa prise en charge.
En plus des problèmes organisationnels au sein de cette structure, chaque
personne qui se rend au CHU de Tokoin a la possibilité d’être pris en charge. Dans
le lot des indigents pris en charge outre la population, on retrouve des fonctionnaires,
des commerçants et des migrants.
44
Les facilités de prise en charge font que, certains malades dont la prise en charge a
été refusée au CHU du campus se dirigent vers le CHU Tokoin.
La mission du service d’assistance sociale au niveau de ces hôpitaux est d’assurer
l’accueil et de réaliser les enquêtes d’indigence en vue de déterminer le mode de
prise que doit bénéficier la personne indigente.
Leur attribution est de coordonner les activités d’indigence à savoir : délivrer les bons
de prise en charge, faire la visite des malades dans les pavillons et élaborer les
statistiques. Pour ce faire, ils doivent disposer d’un certain nombre d’outils de gestion
au sein de leur bureau ; tel n’est pas le cas pour certains.
Le seul outil qui existe et qui est le plus utilisé est le bon d’indigent. Le registre
d’inscription où ne sont consignés que le nom et le prénom des personnes
bénéficiaires qui passent au niveau du service social est très incomplet. Il est très
difficile de faire un contrôle à postériori ou de déterminer le nombre exact de
personnes pris en charge puisse que les informations consignées sont déjà
incomplètes.
En plus cela, il existe un coulage sur les statistiques d’indigents pris en charge pour
leurs soins. Cette difficulté est d’abord dû au le fait que les agents de santé prennent
en charge des indigents sans que cela ne soit enregistré par le service social c’est le
cas des urgences de la garde. Font également partie du lot les autorisations de soins
visées par la direction.
Avant toute prise en charge d’un indigent, le service devrait avant toute décision
réaliser une enquête d’indigence au niveau de la famille ou de la zone d’habitation.
Ce travail préalable n’est réalisé par aucune structure visitée durant notre mission.
Cette lacune à été justifiée par le fait de l’absence de moyen aussi bien financier
qu’humain au niveau du service. Les budgets de fonctionnement alloués ne couvrant
pas les charges, les établissements de soins se trouvent dans l’impossibilité de
soutenir le service social.
Sur le plan du management du volet social, seul le CHU de Tokoin, a eu à mettre en
place un système pour améliorer les prestations de la prise en charge du service
social. Nous avons remarque que le service social établit régulièrement un plan
d’action trimestriel pour améliorer ses taches et sa mission au sein de l’hôpital.
Faute de moyen, certaines activités se font très difficilement telles que les visites de
suivi des malades. Cette lacune est dû au fait que le Ministère des Affaires Sociales
leur tutelle n’a pas mis en place des supports de suivi et de gestion mais aussi par le
fait que leurs directions liés à ce ministère ne réalisent jamais des missions de suivi
auprès de leur agents.
Les différents responsables des structures bénéficiaires de subvention que nous
avons visitées nous ont signifiés que le budget alloué est très insuffisant par rapport
à la demande. Pour financer le gap financier, ils utilisent soit le budget d’exploitation
soit le budget de l’hôpital après autorisation du conseil d’administration.
45
XV. ANALYSE SWOT
: Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces
L’analyse SWOFT de la gestion médicale de l’indigence découle de la actuelle.
-
Forces




-
Faiblesses






-
Faiblesse de la capacité de gestion de l’œuvre ( planification,
suivi/évaluation, organisation des ressources, coordination, supervision,
surveillance insuffisance d’information sur la comptabilité )
Absence de définition claire de l’indigence par les pouvoirs publics.
Absence de mécanisme de coordination pour la gestion du volet
indigence entre les ministères de la Santé ,des Finances et des Affaires
Sociales
Absence de contrôle de la Direction des Affaires Communes et des
Etablissements de Soins sur le budget de la subvention de
fonctionnement et de prise en charge des indigents.
Insuffisance de personnel au niveau du social dans les structures
bénéficiaires de la subvention indigence
Absence de participation des élus locaux dans la prise en charge des
indigents.
Opportunités


-
Volonté du gouvernement Togolais à aider la prise en charge des
indigents
L’existence de structures hospitalières capables de résoudre les
difficultés de santé des indigents et de la population en générale.
Bien que insuffisant en quantité et en qualité, le personnel est disponible
en permanence
Existence de plusieurs structures
de soins confessionnelles qui
soutiennent l’Etat Togolais dans le cadre de la réduction de la fracture
sociale.
Forte implication du secteur sanitaire public et confessionnel
Appui dans la prise en charge des indigents par les conseils
d’administration des hôpitaux.
Menaces


Prise en charge de personnes ayant des revenus fixes
Aggravation de la paupérisation de la population
46
XVI. Recommandations et Proposition d’un modèle de
gestion décentralisé
16.1 .Recommandations
Le suivi de l’indigence au Togo nécessite un certain nombre de corrections qu’il
faudra apporter dans le système afin de permettre aux autorités du ministère de la
Santé, ministère Finances et ministère des Affaires sociales de disposer
d’informations fiables en vue de mieux soutenir les personnes dont le besoin se fait
le plus sentir.
Pour ce faire, nous recommandons les actions suivantes :
 Au ministère des finances
 D’accorder une dérogation au Ministère de la Santé Publique via la Direction
des Affaires Communes et des Etablissements de soins de faire le contrôle à
postériori de toutes les pièces justificatives émises dans le cadre de la
subvention (fonctionnement et indigence) avant la transmission à la division
finances pour visa et autorisation de payement.
 Au ministère de la Santé Publique
 De mettre en place d’un système de gestion et de suivi unique afin de
disposer d’une base de données statistiques en vue d’une meilleure vue
d’ensemble sur les indigents.
 Une implication plus forte de la Direction des Etablissements de soins dans le
contrôle des actions des hôpitaux.
 Au ministère des Affaires Sociales
 De réaliser une recherche opérationnelle dans le domaine de la notion
d’indigence dans le souci d’avoir une notion et une définition commune sur
l’indigence.
 De réaliser des visites de suivi auprès des agents du service social dans les
structures sanitaires
 D’uniformiser un modèle de rapport pour les services sociaux basés dans les
hôpitaux.
16.2. Proposition d’un modèle alternatif décentralisé pour la gestion
de l’indigence
Le modèle alternatif que nous proposons ci-dessous est basé l’approche mutualiste.
Son but est de :
･ Développer les mutuelles de santé sur le territoire national
･ Gérer une partie de la subvention Indigence à la base par la population
47
Pour ce faire, il s’agira d’avoir deux approches :
 Une approche mutualiste formelle destinée aux travailleurs ayant des revenus
mensuels fixes
 Une approche mutualiste non formelle destinée aux personnes n’ayant pas de
revenus fixe
 Les contours organisationnels
Il s’agira de mettre en place des mutuelles de santé au niveau de chaque district
sanitaire avec des démembrements au niveau de chaque canton.
La fédération des mutuelles préfectorale regroupera l’ensemble des mutuelles de la
préfecture.
Afin de ne pas briser la dynamique des mutuelles de santé existante au niveau du
pays, toute nouvelle création qui existera sera obligatoirement rattaché à la
fédération de mutuelles existante ; c’est cas notamment de Lomé.
Rappelons que l’un des principes fondamentales de la mutuelle est d’être gérer
par ses propres adhérents élus de manière démocratique lors des assembles
générales.
 Appui des pouvoirs publics
L’appui des pouvoirs publics au processus de la protection sociale devra se limiter à
la facilitation de la mise en œuvre des plans de communication , au
financement des études techniques et à l’application des règles prudentiels
dans la gestion qui demeurent des coûts que les populations ne peuvent supportés
du fait des montants élevés des recherches.
 Financement et Gestion de l’indigence
Le financement des charges de gestion d’une mutuelle pourra obtenu à partir d’un
modèle de délégation d’activité par le Ministère des Finances via le Ministère de la
Santé pour les Mutuelles de Santé sur la ligne indigence.
Les 25.000.000 de francs de la ligne indigence versé par Ministère des Finances à
chaque CHR pourraient être répartis comme suit :
 25 % au CHR afin de faire face aux urgences médicales tel que les
accidents de la route etc.

75 % répartis entre les mutuelles de santé existantes sur la base du nombre
de cotisants à jour. Une mutuelle de santé peut avoir 1000 adhérents et
n’avoir que 35 membres à jour des cotisations. Ce fait est dû au mode de
paiement des cotisations. Pour ceux dont le paiement de la prime est
48
annuel comme les mutuelles appuyées par Louvain Développement, le
recouvrement ne se pose pas pour le gestionnaire.
Ainsi, nous proposons la répartition ci dessus pour les 75 % avec comme base de
calcul les mutuelles de santé mis en place par l’UE/ADSS. Ce choix est guidé par le
montant de la prime qui est de 4600 francs par adhérent mais aussi du fait qu’elle
couvre aussi bien le gros et le petit risque ce qu’ aucune mutuelle ne couvre à Lomé.
Au niveau du district sanitaire de Lomé commune, nous avons 03 mutuelles mis en
place par le projet UE/ ADSS à savoir MUSAK( BE KLIKAME) ,MUSABO( Abové) et
MUSULA( Doumasséssé) ,les autres mutuelles sont la MUPROSI, la CECA ,
MUSPAC et la CSTT soit un total de 07 mutuelles.
Les 75 % seront prélevés dans le budget du CHR de Lomé soit 20.000.000 de
francs .
La base de répartition devra être à partir du taux de pénétration qui est le seul critère
de jugement objectif pour mesurer la performance d’une mutuelle de santé.
Au moment de notre passage, nous avons recueillis les taux de pénétration
suivantes : CSTT : 0,37 % ; CECA : 6,2 ; MUPROSI : 1,4% ; MUSPAC : 1,4%
MUSAK : 7% ; MUSULA : 5% , ; MUSABO : 4 %.
Ainsi, nous aurons par exemple en tenant compte de ce critère de performance les
allocations suivantes pour chaque mutuelle.
Buget
MUSAK
MUSULA
MUSABO
CECA
MUPROSI
MUSPAC
TOTAL
20000000
7
5
4
6,2
1,4
1,4
Appui au Fonctionnement :25% Prise en charge indigents
350000
250000
200000
310000
70000
70000
940000
75%
3176666
3176666
3176666
3176666
3176666
3176666
19059999
L’allocation pour la prise en charge de l’indigent est repartie équitablement entre les
mutuelles. Au finish, chaque mutuelle aura a prendre en charge 690 personnes
par an soit 4140 indigents couvert dans Lomé commune .A ce nombre , devra
s’ajouter ceux qui sont pris en charge par le CHU de TOKOIN .
Les mutuelles bénéficiaires mettront en place un modèle organisationnel pour les
indigents de la 1ere année deviennent des adhérents réels pour la 2eme année. A
titre d’exemple, en créant une épargne de 100 francs par semaine, chaque indigent
aura épargner une somme de 5200 francs.
49
Par ce biais, un nouveau groupe d’indigent pourra être pris en charge pour la
deuxième année.
Auparavant, il faudra mettre tout le système de gestion au niveau des mutuelles ainsi
la définition du mode opératoire de justification des allocations auprès du Ministère
de la Santé et des Finances.
En plus de cela, il faudra mettre en place un comité d’audit qui réalisera toutes les
vérifications au niveau chaque mutuelle afin d’éviter les fraudes.
50
Conclusion
L’état de la couverture sociale dans le domaine de la santé existante au Togo incite
à développer des dispositifs d’envergure suffisante qui soient cohérents et qui
assurent une base de protection contre la maladie à un coût raisonnable.
Pour ce faire, il est plus indique de mettre en place deux systèmes qui permettront de
couvrir toute la population, limitant la discrimination entre les différentes catégories
socioprofessionnelles.
Les systèmes de couverture à mettre en place devront présenter les caractéristiques
suivantes :
-
un dispositif d’envergure obligatoire, disposant d’une assise financière et
humaine la plus large possible pour mieux repartir le coût des
risques destiné a ceux qui ont un revenu régulier ; il sera étendu à leur
ayant droits. Il sera destiné au secteur moderne, secteur solvable limité
aux actifs disposant de contrats de travail ou en situation statutaire et
étendu aux titulaires de revenus de remplacement .Pourront être pris en
compte les retraités des deux secteurs( privé et public)
-
Un dispositif
d’envergure national volontaire, qui permettra aux
personnes du secteur informel de disposer d’un système de couverture
pour faciliter la réduction des frais de soins de santé.
L’assurance maladie obligatoire et volontaire constitue la modalité de financement et
de couverture sociale la plus adaptée pour nos économies qui traversent beaucoup
de difficultés organisationnelle. Ces deux dispositif si ils sont mis en place permettra
d’avoir des portes d’entrés pour régler beaucoup de problème de santé publique et
solutionner l’épineux problème de la prise des indigents. Les mutuelles de santé sont
à cet effet un support alternatif capable de permettre de trouver des solutions
durables.
L’atteinte de ce but suppose une réorganisation profonde du système de gestion au
cours au niveau de plusieurs ministères. Sa réalisation doit s’appuyer sur un
système de prestations de soins efficace. Les bénéfices qu’en tireront la population
Togolaise est à ce prix.
51
Liste bibliographiques
1 .L’inventaire des mutuelles 2006/ concertation entre les acteurs et les
promoteurs de mutuelles de santé en Afrique.
2 au niveau de la CNSS. Situation de la protection sociale en Afrique / Union
Européenne 2002
3. Etat des lieux du mouvement mutualiste au Togo /2006
4. Document Stratégique de lutte contre la Pauvreté du Togo / 2006
52
ANNEXES :
1. Modèle de critère de l’indigence : Assistance social CHU Tokoin
2. Modèle d’engagement de crédit / CHR de Tchaoudjo
3. Fiche nominative de remboursement au niveau de la CNSS
4. Fiche d’immatriculation assurance volontaire au niveau de la CNSS
5. Fiche d’immatriculation
CNSS
employeur et travailleur au niveau de la
6. Fiche d’immatriculation procédure de recouvrement au niveau de la
CNSS
7. Fiche d’immatriculation cotisation au niveau de la CNSS
8. Décret d’attribution du Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale
9. Loi du 23 février 1973 portant réglementation des évacuations
sanitaires
10.
Ordonnance du 4 Janvier portant
fonctionnaires de la république du Togo
statut
général
des
11.
Loi n° 91- 11 fixant le régime des pensions civiles el militaires de
la caisse des retraites du Togo
12.
Décret d’application n° 69-113 du 28 -05-portant modalités
communes d’application du statut général de la fonction publique
13.
Modèle d’attestation
fonctionnaires
de
prise
en
charge
médicale
des
53

Rapport Protection sociale TOGO

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