Antrag für eine stationäre Kur

BKK Salzgitter
Name des Mitgliedes
Vorname
geb. am
Ehegatte/Kind/Sonst. Angeh.
Vorname
geb. am
Thiestr. 15
38226 Salzgitter
www.bkk-salzgitter.de
IK West 10 1922757
IK Ost 10 1921814
Bankverbindung
BKK Salzgitter West
SEB AG
Konto 109 3009 900
BLZ 270 101 11
Straße
Plz, Wohnort
Geschäftsstelle/Zeichen
BKK Salzgitter Ost
SEB AG
Konto 109 3009 901
BLZ 270 101 11
Antrag für eine stationäre Kur
Ich beantrage eine Kur
für mich
für meinen Angehörigen
geboren am:
bis
Die Kur soll vom
durchgeführt werden.
Ich versichere, dass kein Anspruch auf Leistung bei einem anderen Sozialleistungsträger geltend gemacht
wurde.
Die letzte Kur wurde vom
bis
durchgeführt.
Die Kosten dieser Kur wurden getragen
von der Landesversicherungsanstalt
von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte
von der Bundesknappschaft
von der Berufsgenossenschaft
vom Versorgungsamt
von der
von
sonstige Stelle
/
Tagsüber bin ich erreichbar unter der Telefon-Nr.
Vorwahl
Datum
Unterschrift
Telefonnummer
Seite 2
Name des Mitgliedes
Vorname
geb. am
Erklärung des Arztes zur Notwendigkeit einer Kur
Ich habe mich von der Notwendigkeit einer Kurmaßnahme für den umseitig genannten Patienten
überzeugt und schlage folgende Maßnahmen vor:
Eine stationäre Behandlung in einer Vorsorge-/Rehaeinrichtung, (z. B.Sanatoriumskur)
Begründung:
eine stationäre Müttervorsorgekur/Müttergenesungskur
eine Mutter-Kind-Kur (bitte für das Kind die Notwendigkeit auf der Anlage bestätigen)
eine Kindervorsorgekur
ein Heilverfahren
Indikatoren, die den Kurantrag begründen:
Diagnose/Befund:
Bisherige Therapie:
Aktuelle Befunde z. B. Rö., EKG, Labor
sind beigefügt
liegen nicht vor
Untersuchungsberichte z. B. Facharzt-, Krankenhausentlassungsberichte
sind beigefügt
liegen nicht vor
Risikofaktoren liegen vor
Rauchen
Bewegungsmangel
Stress
Ernährung
Maßnahmen zur Selbsthilfe sind erforderlich z. B. Diabetikerschulung
nein
ja, folgende
Als Kurort schlage ich vor :
Kurdauer:
Wochen
Datum
Unterschrift des Arztes