Conférence de Louise Mallet - AFPHB Association Francophone

27/09/12
Gériatrie en évolution:
Un défi pour les
pharmaciens!
Louise Mallet, B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP
Professeure titulaire de clinique
Faculté of Pharmacie, Université de Montréal
Pharmacienne clinicienne en gériatrie
Centre universitaire de santé McGill
2012-09-24
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  Patient de 95 ans admis pour chutes, fracture vertébrale,
nausées et vomissements
  Problèmes de santé: Leucémie lymphoïde chronique,
hypertension,  vitamine B12, diminution vision et ouïe,
constipation, ostéoporose
  Demeure seul dans son appartement; visite de son fils une fois
par semaine
  Gère ses médicaments par lui-même à la maison, fait ses
courses
  Clairance créatinine calculée: 18 mL/min; Poids : 55 kg
  Veut retourner à la maison
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  Médicaments à l’admission:
  Métoprolol 25 mg une fois par jour
  Losartan 75 mg une fois par jour
  Imatinib 200 mg deux fois par jour
  Vitamine B12 1,200 mcg une fois par jour
  Pantoprazole 40 mg une fois par jour
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  Médicaments à l’admission:
  Métoprolol 25 mg une fois par jour
  Losartan 75 mg une fois par jour
  Imatinib 200 mg deux fois par jour
  Vitamine B12 1,200 mcg une fois par jour
  Pantoprazole 40 mg une fois par jour
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  Patiente de 86 ans admise pour une cellulite au niveau de la
jambe gauche.
  Problèmes de santé: Hypertension, insuffisance cardiaque,
fibrillation auriculaire, MPOC, arthrose de la hanche, dermatite
de stase, surdité, insomnie, hypothyroïdie, ostéoporose, déficit
cognitif
  Aucune famille
  Médicaments livrés en pilulier et insuline préparée par
pharmacie
  Doit aller en réadaptation et veut retourner à la maison
  Crcl calculée: 30 ml /min
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 Médicaments à l’admission:
 Dabigatran 110 mg deux fois par jour
 Diltiazem CD 240 mg une fois par jour
 Digoxine 0.0625 mg une fois par jour
 Furosémide 80 mg une fois par jour
 Irbésartan 75 mg une fois par jour
 Pravastatine 20 mg au coucher
 Lévothyroxine 0.1 mg une fois par jour
 Pantoprazole 40 mg une fois par jour
 Paroxétine 10 mg une fois par jour au coucher
 Zopiclone 7.5 mg une fois par jour
 Calcium + vitamine D (500 mg + 400 U) une fois par jour
 Advair 250-50 mcg 1 inh deux fois par jour
 Sennosides 8,6 mg une fois par jour
 Allopurinol 100 mg une fois par jour
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 Médicaments à l’admission:
 Dabigatran 110 mg deux fois par jour
 Diltiazem CD 240 mg une fois par jour
 Digoxine 0.0625 mg une fois par jour
 Furosémide 80 mg une fois par jour
 Irbésartan 75 mg une fois par jour
 Pravastatine 20 mg au coucher
 Lévothyroxine 0.088 mg une fois par jour
 Pantoprazole 40 mg une fois par jour
 Paroxétine 10 mg une fois par jour au coucher
 Zopiclone 7.5 mg une fois par jour
 Calcium + vitamine D (500 mg + 400 U) une fois par jour
 Advair 250-50 mcg 1 inh deux fois par jour
 Sennosides 8,6 mg une fois par jour
 Allopurinol 100 mg une fois par jour
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  Patient de 81 ans admis pour chutes, confusion et diarrhée
  Problèmes de santé: Hypertension, diabète, ostéoporose,
douleur post-herpétique, dyslipidémie
  Demeure avec sa fille qui est épuisée
  Médicaments gérés par sa fille
  Médicaments livrés en pilulier et insuline préparée par
pharmacie
  Aide du CLSC (2 heures par jour)
  CrCl: 30 ml/min
  Veut retourner à la maison
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 Médicaments à l’admission:
 Atorvastatine 10 mg une fois par jour
 Glyburide 10 mg deux fois par jour
 Metformine 850 mg trois fois par jour
 Humulin N 10 unités SC au coucher
 Telmisartan 80 mg une fois par jour
 Vitamine B12 1200 mcg une fois par jour
 Hydromorphone ER 3 mg deux fois par jour
 Acetaminophène 650 mg 4 fois par jour
 Calcium 500 mg une fois par jour
 Vitamine D 10,000 unités une fois par semaine
 Citalopram 10 mg une fois par jour
 Senokot 8,6 mg une fois par jour au coucher
 Salmetérol/fluticasone 25/125 mcg 2 inhs deux fois par jour
 Salbutamol 100 mcg 2 inhs 4 fois par jour au besoin
14
 Médicaments à l’admission:
 Atorvastatine 10 mg une fois par jour
 Glyburide (glibenclamide) 10 mg deux fois par jour
 Metformine 850 mg trois fois par jour
 Humulin N 10 unités SC au coucher
 Telmisartan 80 mg une fois par jour
 Vitamine B12 1200 mcg une fois par jour
 Hydromorphone ER 3 mg deux fois par jour
 Acetaminophène 650 mg 4 fois par jour
 Calcium 500 mg une fois par jour
 Vitamine D 10,000 unités une fois par semaine
 Citalopram 10 mg une fois par jour
 Sennosides 8,6 mg une fois par jour au coucher
 Salmetérol/fluticasone 25/125 mcg 2 inhs deux fois par jour
 Salbutamol 100 mcg 2 inhs 4 fois par jour au besoin
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Que veut dire «Frailty»
  The term frailty is defined as ‘‘having a delicate health
and not robust’’;
  Concept of frailty used in Geriatric Medicine to identify
older adults at an increased risk for future poor clinical
outcomes such as development of disabilities,
dementia, falls, hospitalizations, institutionalization, or
increased mortality;
  Universal intuitive recognition of frailty by most
physicians caring for older people, there is still a lack
of both a consensus definition and a standardized
assessment tool to be used in clinical practice and in
research.
17
« Personne âgée « fragile »
« Personnes ayant des incapacités fonctionnelles qui ont besoin non seulement
de services médicaux, mais aussi de services professionnels et de soutien
communautaire. Elles sont généralement âgées de 75 ans et plus, avec des
maladies chroniques multiples et plusieurs épisodes de maladies aiguës ou elles
présentent un trouble cognitif significatif. Elles ont des incapacités et des
dépendances fonctionnelles. Leur réseau de soutien social est souvent épuisé
ou incapable d’assumer une surveillance de tout instant. Ces personnes sont
de grandes utilisatrices des services de santé, avec des épisodes de transition
fréquentes à travers toutes les composantes du système de santé. »
Kergoat MJ. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier. Cade de référence.
Québec 2011.
Quoi considérer?
 Ce que veut le patient ou la famille
 Considérer l’espérance de vie
 Temps pour avoir un effet “time to benefit”
 Objectifs de traitement
 Résultats thérapeutiques
 Quand débuter, cesser ou continuer les
médicaments
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Upper, middle, and lower quartiles for life expectancies for women (A) and men (B) on the basis
of the US life tables
Holmes, H. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609.
Copyright restrictions may apply.
“Time to benefit”
 Bisphosphonates + calcium + Vit D fracture risk
reduction: 8-12 months
 Reduction of 5 year CVS mortality after taking statin
for 1-2 years
 Treatment of hypertension & vasc events (HYVET,
SHEP, SYST-EUR, ALLHAT, etc.): 18-48 months
 Prolonger la vie
 Effet au niveau de la morbidité et mortalité
 Maintenir le profil fonctionnel et cognitif
 Traitement de maladie aiguë
 Contrôler la douleur ou autres symptômes
7
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Polypharmacy:
Guidance for Prescribing In Frail Adults
Warning – Document uncontrolled when printed
Policy Reference: id1214
Date of Issue: November 2011
Prepared by: Polypharmacy Action Group
Date of Review: November 2013
Lead Reviewer: Dr Martin Wilson, Consultant
Physician, Raigmore Hospital
Version: 3.0
Authorised by: Policies, Procedures and
Guidelines Subgroup of ADTC
Date: November 2011
Distribution
! NHS Highland General Practitioners
! NHS Highland Medical Consultants
! NHS Highland Palliative Care Consultants
! CHP and Raigmore Clinical Leads
! CHP and Raigmore Lead Nurses
! CHP and Raigmore Lead Pharmacists
! Community Hospital Leads
! Director of Public Health
! Director of Pharmacy
! Area Pharmaceutical Committee
Method
CD Rom
E-mail !
Paper !
Intranet !
Warning – Document uncontrolled when printed
Policy Reference: id1214
Date of Issue: November 2011
Prepared by: Polypharmacy Action Group
Date of Review: November 2013
Lead Reviewer: Dr Martin Wilson, Consultant Physician, Raigmore Hospital
Version: 3.0
Authorised by: Policies, Procedures and Guidelines Subgroup of ADTC
Page 1 of 22
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 Symptômes
  Vagues et discrets
  Atypiques
  Non déclarés
 Chronique plutôt qu’aiguë
 Maladie multi-systémique
 Réponse inhabituelle au traitement
 Risque accru d’iatrogénicité
 Atteinte concomitante des sphères physique,
psychique, sociale et fonctionnelle
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 Confusion
 Chutes et troubles posturaux
 Incontinence
 Fatigue ou faiblesse
 Anorexie et perte de poids
 Immobilisme
 Douleur
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Hôpital: Ami des aînés
http://oi29.tinypic.com/kdsh1h.jpg
 Un effet indésirable:
 Affecte 14.3% des aînés hospitalisés;
 Double la durée de séjour (+ 10 jours)
 Augmente les coûts de 7500$ par patient
 Chaque heure passée à l’urgence
augmente le risque de 3%
 Une journée d’immobilité = 3 jrs de
récupération
 Une semaine d’immobilité = 3 semaines de
récupération
 Chaque jour d’immobilité = perte de 1% à
3% de la masse musculaire
 25% des effets indésirables médicamenteux
peuvent être évités
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 L’effet cumulatif de la prise de tous les
médicaments qui ont des propriétés
anticholinergiques.
Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9
Effets anticholinergiques périphériques
Effets anticholinergiques
Complications possibles
 de la fréquence cardiaque
Risque d’angine ou d’infarctus
 de la transpiration
Hyperthermie
 de l’activité gastrointestinale
Constipation
Fécalome
Inconfort, douleur
Rétention urinaire
Distension de la vessie
Difficulté à uriner
Risque accrue d’infection urinaire
Sécheresse de la bouche
Sensation de soif
Problèmes avec les dentiers
Ulcération des gencives et de la
muqueuse buccale
  du risque de carries dentaires et
d’infection
Difficulté à parler, avaler
Vision trouble, mydriase
Photophobie
Difficulté à lire
Risque de chutes
29
30
Effets anticholinergiques centraux
Effets anticholinergiques
Complications possibles
Fonction cognitive modifiée
  de la concentration
Delirium
Déficit de l’attention
Perte de mémoire
Agitation
Sédation
Hallucinations, insomnie
Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9
10
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 Association avec le fardeau anticholinergique et :
◦  Severity of delirium symptoms
Han L. Arch Intern Med 2001;161:1099-1105
◦  Cognitive decline and dementia
Carrière I. Arch Intern Med 2009;169:1317-24
◦  Decline in physical function
Landi F. Clin Pharm Ther 2007;81:235-41
  Différents outils pour calculer la charge
anticholinergique
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  Charge anticholinergique des médicaments impliqués
  Prise de plusieurs médicaments avec propriétés anticholinergiques
  Exposition aux médicaments (dose, forme pharmaceutique, voie
d’administration)
  Changements pharmacocinétiques associés à l’âge
  Personnes frêles
  Interactions médicamenteuses
  Présence de comorbidités
  Changements physiologiques (perméabilité de la barrière hématoencéphalique, etc)
33
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Médicament n0 1
⇒ Effet indésirable interprété comme une
nouvelle pathologie
⇒ Prescription médicament n0 2
⇒ Effet indésirable interprété
comme une nouvelle pathologie
⇒ et la cascade continue
Réf: Rochon P, Gurwitz JH. BMJ 1997; 315:1096-1099.
35
  Quelques exemples :
  Furosémide ⇒ Incontinence urinaire ⇒ Oxybutynine
  Rispéridone ⇒ Rigidité ⇒ Lévodopa + cardidopa
  Digoxine⇒ Nausées/vomissements⇒Métoclopramide⇒
Rigidité
  Ciprofloxacine ⇒ Hallucinations ⇒ Rigidité
  Lithium ⇒ Tremblements ⇒ Propranolol
  Alendronate⇒ Problème GI ⇒ Pantoprazole
  Apprendre à prévenir et détecter les cascades
36
Trouvez la cascade…
 Patiente de 104 ans
 Lévothyroxine 0.05 mg une fois par jour
 Primidone 125 mg deux fois par jour
 Prégabaline 75 mg deux fois par jour
 Ventolin nébule 1 nébule deux fois par jour
 TSH 0.01
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Critères de
2012
avoidBeers:
prescribing
drugs
whichappear
on the
Beers list
Todd Selma,
Pharm.D.
Donna Fick, R.N., Ph.D.
HIGH
• Evidence includes consistent results from well-designed studies that
directly assess effects on health outcome
• 2 or more higher-quality randomized trials , with no significant flaws
in study design showing large effects on health outcome.
MODERATE
• Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes;
•  quality , size, or consistency , generalizability or indirect nature on
health outcomes of included studies limits the strengh of evidence
LOW
• Evidence is insufficient to determine effects on health outcomes
( limited # of studies ,large unexplained inconsistency between
studies ,important flaws in study design
The
American
Geriatrics
Society
2012
Beers
Criteria
Expert
Panel.
American
Geriatrics
Society
Updated
Beers
Criteria
for
Poten@ally
Inappropriate
Medica@on
Use
in
Older
Adults.JAGS
2012
:1‐16
Benefits clearly outweigh risk
OR risk/burden clearly
outweigh benefits
Benefits finely balanced with
risk/burden
Insufficient evidence to
determine net risks and
benefits
The
American
Geriatrics
Society
2012
Beers
Criteria
Expert
Panel.
American
Geriatrics
Society
Updated
Beers
Criteria
for
Poten@ally
Inappropriate
Medica@on
Use
in
Older
Adults
.JAGS
2012
:1‐16
13
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53 medications or medication
classes divided into 3 categories :
PIM’s to avoid in older
adults
• Diphenhydramine
( Gravol)
• Clonidine
• Amitriptyline ( Elavil )
• …
PIM’s to avoid in adults
with certain diseases/
syndromes that the drugs
can exacerbate
• Heart failure and
NSAIDS
• Seizures and bupropion
• Dementia and
benzodiazepine
• …
Medications to be used
with caution in older
adults
• Dabigatran (Pradax)
• Mirtazepine
• …
The
American
Geriatrics
Society
2012
Beers
Criteria
Expert
Panel.
American
Geriatrics
Society
Updated
Beers
Criteria
for
Poten@ally
Inappropriate
Medica@on
Use
in
Older
Adults.JAGS
2012
:1‐16
41
SPECIAL ARTICLES
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
Spironolactone > 25 mg/j⇒ Éviter chez
les patients en insuffisance cardiaque
ou CrCl<30 mL/min
 
Potentially inappropriate medications (PIMs) continue to
be prescribed and used as first-line treatment for the most
vulnerable of older adults, despite evidence of poor outcomes from the use of PIMs in older adults. PIMs now
form an integral part of policy and practice and are incorporated into several quality measures. The specific aim of
this project was to update the previous Beers Criteria using
a comprehensive, systematic review and grading of the evidence on drug-related problems and adverse drug events
(ADEs) in older adults. This was accomplished through
the support of The American Geriatrics Society (AGS) and
the work of an interdisciplinary panel of 11 experts in
geriatric care and pharmacotherapy who applied a modified Delphi method to the systematic review and grading
to reach consensus on the updated 2012 AGS Beers Criteria. Fifty-three medications or medication classes encompass the final updated Criteria, which are divided into
three categories: potentially inappropriate medications and
classes to avoid in older adults, potentially inappropriate
medications and classes to avoid in older adults with certain diseases and syndromes that the drugs listed can exacerbate, and finally medications to be used with caution in
older adults. This update has much strength, including the
use of an evidence-based approach using the Institute of
Medicine standards and the development of a partnership
to regularly update the Criteria. Thoughtful application of
the Criteria will allow for (a) closer monitoring of drug
use, (b) application of real-time e-prescribing and interventions to decrease ADEs in older adults, and (c) better
patient outcomes. J Am Geriatr Soc 2012.
Key words: Beers
drugs; older adults
list;
medications;
Beers
Criteria;
comes. Estimates from past studies in ambulatory and longterm care settings found that 27% of adverse drug events
(ADEs) in primary care and 42% of ADEs in long-term care
were preventable, with most problems occurring at the
ordering and monitoring stages of care.1,2 In a study of the
2000/2001 Medical Expenditure Panel Survey, the total estimated healthcare expenditures related to the use of potentially inappropriate medications (PIMs) was $7.2 billion.3
Avoiding the use of inappropriate and high-risk drugs
is an important, simple, and effective strategy in reducing
medication-related problems and ADEs in older adults.
Methods to address medication-related problems include
implicit and explicit criteria. Explicit criteria can identify
high-risk drugs using a list of PIMs that have been identified through expert panel review as having an unfavorable
balance of risks and benefits by themselves and considering
alternative treatments available. A list of PIMs was developed and published by Beers and colleagues for nursing
home residents in 1991 and subsequently expanded and
revised in 1997 and 2003 to include all settings of geriatric
care.4–6 Implicit criteria may include factors such as therapeutic duplication and drug–drug interactions. PIMs determined by explicit criteria (Beers Criteria) have also
recently been found to identify other aspects of inappropriate medication use identified by implicit criteria.7
As summarized in two reviews, a number of investigators in rigorously designed observational studies have
shown a strong link between the medications listed in the
Beers Criteria and poor patient outcomes (e.g., ADEs,
hospitalization, mortality).7–14 Moreover, research has
shown that a number of PIMs have limited effectiveness in
older adults and are associated with serious problems such
as delirium, gastrointestinal bleeding, falls, and fracture.8,12 In addition to identifying drugs for which safer
pharmacological alternatives are available, in many
instances a safer nonpharmacological therapy could be
substituted for the use of these medications, highlighting
that a “less-is-more approach” is often the best way to
improve health outcomes in older adults.15
Since the early 1990s, the prevalence of PIM usage has
been examined in more than 500 studies, including a
number of long-term care, outpatient, acute care, and
community settings. Despite this preponderance of information, many PIMs continue to be prescribed and used as first-
Histoire de chutes/fractures ⇒
Benzodiazepines, ATDs, hypnotiques,
etc
 
 
Métoclopramide ⇒ effets
extrapyramidaux
 
Dabigatran ⇒ Attention
 
Échelle d’insuline ⇒ risque d’hypoglycémie
M
edication-related problems are common, costly, and
often preventable in older adults and lead to poor out-
From The American Geriatrics Society, New York, New York.
Address correspondence to Christine M. Campanelli, The American
Geriatrics Society, 40 Fulton Street, 18th Floor, New York, NY 10038.
E-mail: [email protected]
Glyburide ⇒ Demi-vie de 10 hrs et métabolite actif 4-trans-hydroxy-glyburide
DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x
 
JAGS 2012
© 2012, Copyright the Authors
Journal compilation © 2012, The American Geriatrics Society
0002-8614/12/$15.00
42
Dégénérescence maculaire
14
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45
 Pour un renouvellement
 Bienvenue chez “votre pharmacie”
 Pour le service en anglais : 2
 Si vous êtes un prof. de la santé: 9
 Pour une prescription: 1
 Renouvellement avec numéros: 1
 Pharmacien: 2
 Aide avec renouvellement: 8
 Retour au menu principal: #
 Pour entendre ce message de
nouveau: 0
15
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Home Medication –
47
NARCOTICS
-9 patches fentanyl 25 mcg/h
-56 caps hydromorphone contin 3 mg
-307 tabs hydromorphone 4 mg
-6 tabs hydromorphone 1 mg
- 1 tab hydromorphone 2 mg
-164 tabs empracet (30 mg codeine + 300 mg acet)
-165 tabs ratio-lenoltec (8 mg codeine + 300 mg acet + 15 mg caffeine)
-20 tabs tramadol 200mg XL (tridural) (samples)
BENZODIAZEPINE
- 112 tabs lorazepam 1 mg
-29 tabs lorazepam 0.5 mg
-1 tab bromazepam 1.5 mg
-55 tabs bromazepam 3 mg
PAIN KILLER
-115 caps gabapentin 300 mg
-2 x 60 ml Pennsaid 5
-391 tabs acetaminophen 500 mg (OTC)
COUMADIN
-26 tabs warfarin 1 mg
-264 tabs warfarin 2 mg
-34 tabs warfarin 2 ! mg
-198 tabs warfarin 4 mg
PUFFERS
-5 x salbutamol puffers
-4 x advair MDI 250
-1 x advair diskus 250
OTHERS
-165 tabs pantoprazole 40 mg
-14 tabs bisoprolol 5 mg
-69 tabs diltiazem 30 mg
-5 tabs apo-K 600 mg
-14 tabs ferrous sulphate 300 mg
-25 tabs citalopram 20 mg
-7 tabs doxazosin 1 mg
-47 tabs atorvastatin 10 mg
-112 tabs furosemide 40 mg
-304 tabs tamsulosin CR 0.4 mg
Medica'on
costs
&
adherence
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 Plusieurs prescripteurs
 Plusieurs médicaments
 Patient demeurant seul
 Patient avec problème cognitif
 Congé de l’hôpital
 Changement dans le niveau de soins
Discontinuing Medications: A Novel Approach for Revising
the Prescribing Stage of the Medication Use Process
Journal of the American Geriatrics Society
Volume 56, Issue 10, pages 1946-1952, 2 SEP 2008 DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01916.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2008.01916.x/full#f1
17
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52
• Tsunami est déjà arrivé
• Notions de base en gériatrie
• Prise en charge globale
• Évaluation de cas complexes
• Approche interdisciplinaire
• Visite à domicile
• Centres de soins de longue durée
• Perfectionnement professionnel pour les pharmaciens
en pratique
• Résidence spécialisée en gériatrie
• Fibrillation auriculaire en lien avec lévothyroxine :
sous Sotalol ? À risque d’ostéoporose??
• Hypoglycémie chez un patient sous insuline: 4
heures pour retour de la glycémie à la normale:
sous métoprolol?
• Objectif thérapeutique: patiente de 85 ans:
diabétique, 38 kg, sous insuline?
• Patiente admise avec 22 médicaments: comment
débuter?
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  Patient de 81 ans admis pour chutes, confusion et diarrhée
  Problèmes de santé: Hypertension, diabète, ostéoporose,
douleur post-herpétique, dyslipidémie
  Demeure avec sa fille qui est épuisée
  Médicaments gérés par sa fille
  Médicaments livrés en pilulier et insuline préparée par
pharmacie
  Aide du CLSC (2 heures par jour)
  CrCl: 30 ml/min
  Veut retourner à la maison
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 Médicaments à l’admission:
 Atorvastatine 10 mg une fois par jour
 Glyburide 10 mg deux fois par jour
 Metformine 850 mg trois fois par jour
 Humulin N 10 unités SC au coucher
 Telmisartan 80 mg une fois par jour
 Vitamine B12 1200 mcg une fois par jour
 Hydromorphone ER 3 mg deux fois par jour
 Acetaminophène 650 mg 4 fois par jour
 Calcium 500 mg une fois par jour
 Vitamine D 10,000 unités une fois par semaine
 Citalopram 10 mg une fois par jour
 Senokot 8,6 mg une fois par jour au coucher
 Salmetérol/fluticasone 25/125 mcg 2 inhs deux fois par jour
 Salbutamol 100 mcg 2 inhs 4 fois par jour au besoin
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27/09/12
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 Médicaments à l’admission:
 Atorvastatine 10 mg une fois par jour
 Gliclazide 120 mg deux fois par jour
 Glyburide (glibenclamide) 10 mg deux fois par jour
 Metformine 850 mg trois fois par jour
 Humulin N 10 unités SC au coucher
 Telmisartan 80 mg une fois par jour
 Vitamine B12 1200 mcg une fois par jour
 Hydromorphone ER 3 mg deux fois par jour
 Acetaminophène 650 mg 4 fois par jour au besoin
 Calcium 500 mg une fois par jour
 Vitamine D 10,000 unités une fois par semaine
 Citalopram 10 mg une fois par jour
 Sennosides 8,6 mg une fois par jour au coucher
 Salmetérol/fluticasone 25/125 mcg 2 inhs deux fois par jour
 Salbutamol 100 mcg 2 inhs 4 fois par jour au besoin
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 [email protected]
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