VEREINBARUNG UND - PMA

CLINIQUE SAINT-VINCENT - SERVICE DE PMA
Convention donneur de sperme
B0203F16_DE
Version :
2.3
Date d’application
Page 1 / 3
02/10/2014
VEREINBARUNG UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG FÜR DIE KRYOKONSERVIERUNG VON
SPERMA, DAS FÜR EIN SPENDEPROGRAMM BESTIMMT IST
Das vorliegende Dokument erstellt eine Vereinbarung über eine Bestimmung von
kryokonserviertem Sperma für ein Samenspende-Programm zwischen
•
Einerseits dem Fertilitätszentrum des CHC-Clinique Saint Vincent, hier vertreten durch
Doktor (Stempel)
•
Und andererseits dem Samenspender
Name: ..........................................................
Vorname:
..........................................................
Geburtsdatum:
....../....../.......
wohnhaft in ........................................................................................
..........................................................................................................
Ich, der Samenspender, erkläre, über die verschiedenen möglichen Bestimmungen meines
kryokonservierten Spermas informiert worden zu sein. Ich erkläre, dass meine Entscheidung, mein
Sperma einem Spendeprogramm zur Verfügung zu stellen, frei und ohne Zwang und aus eigenen
Stücken getroffen wurde.
Ich erkläre, das Fertilitätszentrum des CHC-Clinique Saint Vincent ersucht zu haben, die Spende
meines Spermas zu organisieren und durchzuführen, und die Vorschriften des Gesetzes über die
medizinisch assistierte Reproduktion vom 9. März 2007 und des Gesetzes über die Gewinnung und
Verwendung menschlichen Körpermaterials im Hinblick auf medizinische Anwendungen beim
Menschen oder zu wissenschaftlichen Forschungszwecken vom 19. Dezember 2008 zu kennen.
Ich erkläre, die Angaben der Personen erhalten zu haben, die für eine psychologische Betreuung
vor und während des Verfahrens der Samenspende sorgen können.
Ich wurde über folgende Verbote informiert:
•
Kommerzialisierung des Spermas
•
Die eugenische Samenspende, das heißt, ausgerichtet auf die Auswahl oder Verbreitung
nicht krankhafter genetischer Eigenschaften der menschlichen Bevölkerung.
•
Die Samenspende ausgerichtet auf die Auswahl des Geschlechts, ausgenommen die
Auswahl, die den Ausschluss von Embryonen erlaubt, die an geschlechtsgebundenen
Erkrankungen leiden.
CLINIQUE SAINT-VINCENT - SERVICE DE PMA
Convention donneur de sperme
B0203F16_DE
•
Version :
2.3
Date d’application
Page 2 / 3
02/10/2014
Die gleichzeitige Insemination von Sperma von verschiedenen Spendern.
Ich wurde darüber informiert,
•
dass die Spende unwiderruflich ist, sobald das Spendeverfahren eingeleitet wurde.
•
dass das Sperma ein und desselben Spenders nicht zur Geburt von Kindern bei mehr als 6
verschiedenen Frauen führen kann. In dieser Hinsicht erkläre ich ausdrücklich, kein Samenspender
bei einer anderen Bank gewesen zu sein oder zu werden, ohne das Fertilitätszentrum des CHC–
Clinique Saint Vincent von Rocourt informiert zu haben.
•
Die Frist für die Aufbewahrung von Gameten für eine Samenspende ist durch die Bank auf
10 Jahre festgelegt, wobei diese Frist um höchstens 10 weitere Jahre verlängert werden kann.
Nach Ablauf dieser Frist werden die nicht verwendeten Pailletten durch die Bank zerstört.
•
Ab der Insemination des gespendeten Spermas kommen die durch das Zivilgesetzbuch
festgelegten Abstammungsregeln zugunsten des Autors oder der Autoren des elterlichen Projekts,
die dieses Sperma erhalten haben, zum Tragen. Keinerlei Verfahren zur Abstammung oder deren
vermögensrechtlichen Auswirkungen steht dem Samenspender offen oder kann gegen den
Samenspender durch die Empfänger und durch das Kind angestrengt werden, das aus der
Insemination dieses Spermas geboren ist.
•
Die nicht anonyme Spende auf Grundlage einer Einigung zwischen dem Spender und dem
oder den Empfängern ist zulässig und ich habe mich für eine anonyme / nicht anonyme Spende
entschieden1.
Ich wurde über meine Verpflichtung informiert:
•
mich jeder Untersuchung zu unterziehen und alle medizinischen Informationen zu liefern, die
das Fertilitätszentrum braucht, um die Sicherstellung der Gesundheit des gespendeten Spermas
gewährleisten zu können.
•
mich damit einverstanden zu erklären, dass die meine Person, den Samenspender,
betreffenden medizinischen Informationen, die für die gesunde Entwicklung des Kindes, das
geboren werden soll, wichtig sein können, mitgeteilt werden
-
dem empfangenden Paar, wenn es eine Wahl treffen muss,
dem behandelnden Arzt des gezeugten Kindes oder des empfangenden Paares, falls die
Gesundheit des Kindes dies erfordert, und das unbeschadet des Gesetzes vom 8.12.1992 über den
Schutz des Privatlebens.
Für den Fall, dass die Ergebnisse der Untersuchungen, die die Sicherstellung der Gesundheit des
gespendeten Spermas gewährleisten sollen, sich als unvereinbar mit der Spende erweisen, oder
wenn ich mich weigere oder davon absehe, mich diesen Untersuchungen zu unterziehen, wünsche
ich, dass das Sperma, das daher nicht verwendet wird1,
•
in Übereinstimmung mit dem Gesetz vom 19. Dezember 2008 über die Gewinnung und
Verwendung menschlichen Körpermaterials in ein Protokoll wissenschaftlicher Forschung /
technischer Validierung in der Bank aufgenommen wird. Danach wird es durch die Bank zerstört.
•
durch die Bank zerstört wird.
CLINIQUE SAINT-VINCENT - SERVICE DE PMA
Convention donneur de sperme
B0203F16_DE
Version :
2.3
Date d’application
Page 3 / 3
02/10/2014
Die vorliegenden Anweisungen des Spenders über die Bestimmung der nicht verwendeten
Spermapailletten können verändert werden, vorbehaltlich des Ablaufs der Frist der Aufbewahrung
des Spermas, das einem Spendeprogramm zugewiesen wurde.
Diese Veränderungen müssen in einem schriftlichen Dokument erfasst werden, das durch alle
Parteien der vorliegenden Vereinbarung unterzeichnet wird.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die medizinischen und administrativen Daten dem für
die Spermabank verantwortlichen Arzt zur Verfügung gestellt werden, und ich erlaube die
Weitergabe der erhaltenen Angaben an externe Instanzen zur nationalen und internationalen
Registrierung sowie zur Überwachung der Qualität der Aktivität der medizinisch assistierten
Reproduktion. Diese Weitergabe erfolgt in verschlüsselter Form, damit die Identität der betroffenen
Personen für das Organ, das die Angaben erhält und analysiert, unbekannt bleibt.
Ich verpflichte mich, dem Fertilitätszentrum von Rocourt jede Änderung des Wohnsitzes
unverzüglich mitzuteilen.
Lüttich, den ..........................................
Unterschriften, nach dem Vermerk „Gelesen und genehmigt“,
Der Spender
Der Arzt