Bestellformular ohne Preise

Verordner
Patient
Datum:
Absender:
Mozartstraße 5; 67363 Lustadt
Tel.: 06347/973000 Fax: 06347/9730030
E-Mail : andreas-apo@web
BESTELLUNG: Spagyrische Mischung/en der Phylak – Sachsen
(Angeben, falls erforderlich)
Bitte erstellen Sie für den Patienten ------------------------------------------------------------- folgende Mischungen/en:
Bestandteile
Mischung I
Mischung II
Mischung III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
14.
15.
Menge
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
Tropfen
Anzahl
Menge
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
Anzahl
Menge
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
Anzahl
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
Behältnis bitte ankreuzen
1 Braunglasfl.
2 Blauglasfl.
3 Dunkelviolgl.
Salben
4 Kruke
5 Tube
6 Cremetiegel
Applikationshilfen
7 Pumpzerst.
8 Feindosierer
9 Glastr.pipette
Dosierung ( vom Verordner auszufüllen):
1 .Wo
2. Wo
3. Wo
4. Wo
5. Wo
1. Wo
2. Wo
3. Wo
4. Wo
5. Wo
1. Wo
2. Wo
3. Wo
4. Wo
5. Wo
(Angeben, falls erforderlich)
Senden Sie die Mischungen mit der Rechnung bitte an folgende Adresse ( Patient):
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Unterschrift:
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