widerspruch muss sein - PSP

WIDERSPRUCH MUSS SEIN
Wie man erfolgreich Pflegestufen,
Schwerbehinderten-Merkzeichen oder
Hilfs- und Heilmittel beantragt
Dr. Susanne Wagner
Deutsche PSP-Gesellschaft e.V.
Recht und Gerechtigkeit
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Entscheidungen von Ämtern/Krankenkassen/MDK basieren auf
Gesetzen und Verordnungen.
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Gesetze und Verordnungen...


... sind unterschiedlich interpretierbar / auslegbar

... sind veränderlich.

... sind manchmal (bewusst!) mehrdeutig.

... geben oft die Entscheidung in die Hände der
Sachbearbeiter/innen  die wissen oft nicht gut über die PSP
Bescheid und entscheiden dann „nach Gefühl“.
Merke!
„Rechtsstaat“ bedeutet nicht automatisch
„gerechter Staat“ ! Recht muss man sich oft
erst erkämpfen!
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Erfahrungen
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Aus dem PSP-Forum:
„Aber man muss halt hartnäckig dranbleiben und alle Register
ziehen. Das finde ich ein unwürdiges Verhalten von den
Ämtern.
DIE haben eigentlich auch die Pflicht sich kundig zu machen,
evtl. halt zu einem Vertrauensarzt bestellen wenn sie sich
nicht auskennen, aber nein, sie lehnen einfach erst mal ab.
Das empört mich. [..]“
„Ich habe dem MDK klar gemacht, wenn es abgelehnt wird,
gehe ich in den Widerspruch. Du darfst daran keinen Zweifel
lassen und Du musst den Widerspruch innerhalb von 4
Wochen einreichen.“
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Erfahrungen
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Fehlentscheidungen auf Amts-Seite sind üblich!
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Gründe:

Druck von „oben“, Anträge abzulehnen

Fehlendes Wissen um die PSP und ihre Auswirkungen

(verkehrte) Zurückhaltung der Antragsteller/innen

z.T. auch die zu restriktive Gesetzeslage, z.B. beim Blindengeld,
das nur bei Erkrankungen der Augen gewährt wird, aber nicht,
wenn man aus neurologischen Gründen „funktional blind“ ist
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
STRATEGIEN FÜR ERFOLGREICHES
BEANTRAGEN
1: Kontakt aufbauen, Informieren
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Legen Sie Ihrem Antrag Informationen über die PSP bei, z.B.:

den Lebensumstände-Artikel (Hensler et al., 2011)

das 8-seitige PSP-Heft der PSPG
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Wenn irgend möglich sollte man der Sachbearbeiterin die
PSP-kranke Person persönlich vorstellen, der PSPler sollte
dabei nicht versuchen, „gut auszusehen“!
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Persönliche Beziehung zur Sachbearbeiterin aufbauen:
anrufen, nochmal freundlich nachfragen, über den Antrag
sprechen, die Motive für den Antrag erläutern

Ein Danke für einen positiven Bescheid kann für den nächsten
Antrag Wunder wirken 
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
2. Hartnäckig bleiben

Viele Ämter brauchen lange, um eine Bescheid zu erstellen 
anrufen, nachfragen, „Druck machen“
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„Druck machen“ vor allem bei nicht finanziellen Leistungen
wie Schwerbehinderten-Merkzeichen oder Hilfsmitteln, die
erst ab der Bewilligung wirksam werden.

Finanzielle Leistungen müssen ab dem Termin der AntragsEinreichung gezahlt werden! Lange Entscheidungszeiten
führen dann zu z.T. großen Nachzahlungen, das Geld ist aber
nicht verloren.
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Wenn eine Ablehnung kommt: ruhig bleiben, Widerspruch
einlegen (dabei: Fristen beachten!).
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
3. Abgelehnt? Widerspruch einlegen!
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Vorgehen:

Genaue Rechtslage ermitteln
 bei PSP-Gesellschaft oder im PSP-Internet-Forum, Anwalt

Vergleichbare Fälle suchen, die bewilligt wurden
 bei PSP-Gesellschaft oder im PSP-Internet-Forum, Anwalt

Widerspruch schreiben
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Fristen beachten (stehen in der Ablehnung)!
ggf. Hilfe von Bekannten, einem Anwalt oder der PSP-Gesellschaft in
Anspruch nehmen
Widerspruch am Ablehnungsschreiben orientieren, die einzelnen
Punkte im Detail widerlegen und begründen
Oft reicht ein guter Widerspruch... Beispiel:
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Beispiel: Antrag auf „GdB von 100“ und „aG“

Antragstellerin mit PSP, hatte seit Anfang 2008 GdB < 100
und „G“, ist inzwischen auf den Rollstuhl angewiesen, kaum
noch Kommunikation, starke Seh-Beeinträchtigungen

Beantragt Mitte 2009 wegen starker Verschlechterung:


Höherstufung auf Grad der Behinderung (GdB) von 100

Schwerbehinderten-Merkzeichen „aG“ – außergewöhnlich
gehbehindert  Behindertenparkplatz
10 Monate nach Beantragung: Pauschale Ablehnung: „Die [...]
durchgeführte Prüfung hat ergeben, dass [...] eine
Verschlimmerung des [...] Leidenszustandes nicht festgestellt
werden konnte.“
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Beispiel: Antrag auf „GdB von 100“ und „aG“

Widerspruch:

GdB: Detaillierter Widerspruch auf die pauschale Ablehnung
anhand der „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit“,
der Grundlage der Schwerbehinderungs-Einschätzung für die
Ämter (den „Feind“ mit den eigenen Mitteln schlagen)

aG: Begründung anhand von Gerichts-Entscheiden, nach denen
„aG“ auch für neurologische Erkrankungen zu gewähren ist

Freundliche Bitte um schnelle Bearbeitung.
(danach häufiges Anrufen)
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Kurze Zeit später wurde GdB 100 und aG bewilligt.
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Manchmal muss man noch hartnäckiger sein...
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Beispiel: 1,5 Jahre bis zur Pflegestufe II
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GG hat seit Anfang 2008 Pflegestufe I
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Anfang 2009 wird aufgrund der Verschlechterung der
Symptome Pflegestufe II beantragt

MDK begutachtet Mitte Mai 2009 – befindet gegen eine
Erhöhung, wobei das Gutachten mehrere grobe Fehler enthält
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1. Widerspruch im Juni 2009
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Erneute Ablehnung, ohne konkrete Begründung
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2. Widerspruch im August 2009
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Eine unklar zusammengesetzte Schiedskommission bestätigt
die Ablehnung, ohne medizinische Begründung
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Und nun??? Nächster Schritt ist eine Klage (Sozialgericht) ...
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Beispiel: 1,5 Jahre bis zur Pflegestufe II

GG wird Mitglied im VdK (großer Sozialverband mit
Rechtsanwälten, die auf solche Verfahren spezialisiert sind)
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VdK prüft Sachlage und rät – wie die PSP-Gesellschaft – zur
Klage

GG klagt

Ende 2010 (!) wird die Verhandlung anberaumt
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Kurz vorher lenkt die Krankenkasse ein und überweist die
Differenzsumme zwischen PS I und PS II (seit Anfang 2008,
viele tausend Euro) stillschweigend an GG – es ergeht nie ein
schriftlicher Bescheid...
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Merke!
Das ist keine seltene Ausnahme,
sondern oft erlebte Realität!
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
ZUSAMMENFASSUNG
Kühlschrank-Zettel
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Akzeptiere keine Ablehnung, wenn Du denkst, sie ist unrecht.
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Bis zum 2. Widerspruch macht das Verfahren zwar Arbeit,
kostet aber kein Geld – widersprechen!!!
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Informiere Dich!
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Such Dir Hilfe!
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Beratung und Hilfe:

PSP-Gesellschaft
Tel. 0700-44533777, email: [email protected]

VdK
Tel. Zentrale: 0228 82093-0, Email: [email protected]

Anwälte, die auf Sozialrecht spezialisiert sind
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Hilfreiche Schriftstücke

„Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur
Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des
Sozialgesetzbuches“ (Richtlinien der Begutachtung)
download im Internet:
http://www.mds-ev.de/media/pdf/BRi_Pflege_090608.pdf
 genaue Angaben dazu, welche Handlungen und
Anforderungen bei der Pflegestufe zählen

Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)
download im Internet:
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/versmedv/gesamt.pdf
 detaillierte Angaben dazu, welche Einschränkungen zu
welchem GdB führen sollen
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr. Susanne Wagner
Könneritzstr. 29 / WH
04229 Leipzig
Tel. 0700-44533777
Fax: 0700-44533777
Email: [email protected]
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
München, 27.Oktober 2012