Eltern-Fragebogen für Säuglinge

SPZ
Frankfurt Mitte
Fragebogen an die Eltern von
Säuglingen bis zum Alter von 9 Monaten
Sozialpädiatrisches
Zentrum Frankfurt Mitte
Theobald-Christ-Straße 16
60316 Frankfurt
T 069 943 40 95 0
F 069 943 40 95 99
E [email protected]
www.spz-frankfurt.de
A. Personalien
B. Vorstellungsgrund
C. Schwangerschaft
D. Bisherige Entwicklung
E. Familiensituation
A. Personalien
Name des Kindes, Vorname
Geschlecht des Kindes weiblichmännlich
Geburtsdatum
Name der Mutter
Geburtsdatum
Name des Vaters Geburtsdatum
Anschrift
TelefonHandy
E-Mail
Krankenkasse
Hauptversicherter
Anschrift
Kinderarzt
Telefon
Anschrift
Vom Kinderarzt ausfüllen lassen! (nicht nötig bei Frühgeborenen bis zum Alter von 3 Monaten)
Diagnose
Fragestellung
Hinweise
07/15 eversion
Praxisstempel
1
B. Vorstellungsgrund (nicht nötig bei Frühgeborenen bis zum Alter von 3 Monaten)
Was macht Ihnen Sorgen? Warum kommen Sie zu uns?
Seit wann gibt es dieses Problem?
Wurde Ihr Kind deswegen schon woanders untersucht und/oder behandelt? Wo?
Was erhoffen Sie sich von uns?
Wer hat Ihnen empfohlen, zu uns zu kommen?
C. Schwangerschaft
Erfolgte eine Behandlung wegen Unfruchtbarkeit?
ICSI IVF
Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft?
Blutungen
andere
Fieber OP
Unfall
Fruchtwasseruntersuchung, Ergebnis
Erkrankungen oder anderes
Wo erfolgte die Geburt?
Wann wurde Ihr Kind geboren?
Wie wurde es geboren?
Nikotin Alkohol
zu Hause Geburtshaus
Medikamente
Klinik
zu früh: wie viele Tage/Wochen
zu spät: wie viele Tage
normal Kaiserschnitt
Saugglocke
Länge Kopfumfang Zange
Gab es bei der Geburt Besonderheiten?
Bei Geburt
Gewicht APGAR-Werte (gelbes Heft) Nabelschnur-pH (gelbes Heft) Musste Ihr Kind nach der Geburt in die Kinderklinik verlegt werden?
Wenn ja, in welcher Klinik lag es? 2
ja nein
Wie lange?
eversion 07/15
D. Bisherige Entwicklung
Welche Fördermaßnahmen oder Therapien erhält Ihr Kind und von wem (Name und Adresse)?
Physiotherapie (Krankengymnastik)
Ergotherapie
Logopädie
Osteopathie/Manualtherapie
Homöopathie
Psychotherapie
Frühförderung
Sonstiges
Nimmt oder nahm Ihr Kind dauerhaft Medikamente ein? ja nein
ja nein
Welche?
Wurde ihr Kind schon einmal operiert?
Wann? Wo? Weshalb?
Schlaf
Wie lang schläft Ihr Kind maximal ununterbrochen?
Stunden
Wie lang ist Ihr Kind schon ununterbrochen wach? Stunden
Wo schläft Ihr Kind? mit den Eltern im eigenen Bett
im eigenen Zimmer
mit Geschwistern
Essen und Trinken
Welche Nahrung erhält Ihr Kind?
Wieviele Mahlzeiten pro Tag? Trinkmenge pro Mahlzeit
Gibt es etwas, dass Sie beunruhigt?
07/15 eversion
3
E. Familiensituation
Familienstand der Eltern
verheiratet zusammenlebend geschieden
getrennt lebend allein erziehend wieder verheiratet
Wer hat das Sorgerecht?
Mutter Vater
Institution
Das Kind lebt mit
Eltern Mutter
Vater
PflegeelternHeim
Großeltern Stiefmutter Stiefvater
neuem Partner/Partnerin
Das Kind ist leibliches Kind Stiefkind
Adoptivkind
Pflegekind
Geschwister Vorname Auffälligkeiten
1.
2.
3.
4.
Geburtsdatum Ist eines der Kinder krank?Sind Kinder verstorben?
In welchem Alter? An welcher Krankheit?
Hatte die Mutter Fehl/-Totgeburten? ja nein
Gibt es Krankheiten in der Großfamilie? ja, welche?
nein
Besteht Blutsverwandtschaft (z.B. Cousin/Cousine)? ja nein
Leibliche Mutter
Schulabschluss
Erlernter Beruf
Jetzige Tätigkeit
Staatsangehörigkeit
Geburtsland
Seit wann leben Sie in Deutschland?
Schulabschluss
Erlernter Beruf
Jetzige Tätigkeit
Staatsangehörigkeit
Geburtsland
Seit wann leben Sie in Deutschland?
Leiblicher Vater
Welche Sprachen werden bei Ihnen zu Hause gesprochen?
Deutsch
Der Fragebogen wurde ausgefüllt von 4
andere Sprachen. Welche?
Datum
eversion 07/15