Septorhinoplastik in verschiedenen Lebensabschnitten - Park

FORTBILDUNG
Septorhinoplastik
in verschiedenen Lebensabschnitten
Teil 2b: Das mittlere Lebensalter – Indikationen
und Hinweise zur Operationstechnik
von H. Behrbohm
Wichtige Voraussetzungen
Revisionsoperationen: Indikationen durch
Über- oder Unterkorrektur bei Voroperation
für die funktionell-ästhetische
Rhinochirurgie sind ein
Ein Anteil von zirka 35 % unserer Rhinoplastik-Kandidaten wurde bereits voroperiert. Dabei kann zwischen Voroperationen mit Überkorrektur einerseits und Voroperationen mit Unterkorrektur, Wundheilungsstörungen
oder kräftigen postoperativen Vernarbungen andererseits unterschieden werden.
möglichst großes Repertoire
chirurgischer Techniken und
Zugänge sowie eine Verständnis für die postoperativen
Wundheilungsmechanismen.
Der Rhinoplastiker sollte die
◆ Voroperationen mit Überkorrektur
(z. B. des Nasenrückens, Sattelbildungen,
unvollständigen Osteotomien, z. T. open roof):
ganze „Rhinochirurgische
Klaviatur“ ausnutzen. Dabei hat
er den Vorteil, daß er allerorts –
im Konzertsaal, Theater oder
in der U-Bahn – mit den verschiedensten Nasenformen
konfrontiert wird, die er
analysieren kann.
Albert Ebert (1906-1976): Klavierkonzert, 1970
Posttraumatische Schiefnasen:
Meist funktionelle und ästhetische Indikation
Häufig sind bereits länger zurückliegende Traumata
(z. B. Sport-, Berufs- oder Verkehrsunfälle) die Ursache
einer Schiefnase mit knorpeliger oder knöcherner
Achsenabweichung, Impressionen der knöchernen
Pyramide oder Einsattelungen des Nasenrückens nach
Trauma (Abbildung 7). Typischerweise besteht meist
sowohl eine funktionelle als auch eine ästhetische
Indikation. Je engagierter die Patienten berufliche oder
private Ziele in früheren Jahren verfolgten, desto länger ist erfahrungsgemäß das Intervall bis zur ersten
Konsultation.
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
Ziel der Revisionoperation ist in diesen Fällen der Wiederaufbau des Stützgerüstes der Nase mit Gewebeersatz z.B. zur Rekonstruktion des knorpeligen Septums
und Augmentation des Nasenrückens. Autologe Transplantate aus Concha- oder Rippenknorpel sind hier immer die erste Wahl. Alloplastische Materialien sind in
der flexiblen Nase ungeeignet und führen früher oder
später durch Mikrotraumata über Hämatome zu Infektionen und letztlich zum Verlust der Implantate. Septumoperationen, die den vorderen, statisch wichtigen
Knorpel zu sehr geschwächt haben, stellen eine eigene Indikationsgruppe dar. Jede primäre Septumplastik
sollte daher so chondroplastisch wie möglich erfolgen.
◆ Voroperationen mit Unterkorrektur oder
Wundheilungsstörungen oder Vernarbungen
Der Schwerpunkt dieser Revisionen liegt sozusagen
auf der „Vollendung“ der unvollständigen Operationsschritte der Primäroperation. Dabei kann es um das
Kürzen eines zu langen Septumknorpels, die Abtragung eines Resthöckers oder die Entspannung des
medialen Schenkels des Flügelknorpels gehen. Ein
postoperatives „Polly beak“-Phänomen (Abbildung 1b)
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 1a und b: Voroperierte
Patientin mit Polly-beak-Phänomen
durch eine unterkorrigierte dorsale
Septumkante, inverted v, amorphe
Spitze
Zum Begrif „polly beak“
Beak bedeutet Schnabel, aber
Papagei heißt parrot. Also warum
„polly beak“?
Polly ist vom weiblichen Namen
„Molly“ abgeleitet. Seeleute und
Piraten sprachen Cochney slang
(rhyming slang): „Pretty polly“
bedeutete Geld. Der Ursprung für
die Bezeichnung von Papageien
(parrots) als pretty polly weist
auf den potentiellen Erlös beim
Verkauf der mitgebrachten
Papageien hin. Noch heute ist der
Name Polly für Papageien sehr
verbreitet. So ist der Satz „Polly
wanna cracker“ oft der erste
Satz, der Papageien beigebracht
wird.
Abbildung 1c und d: Zustand zwei
Jahre postoperativ nach Kürzen
des dorsalen Septums, Camouflage
der K-Stone-Region mit Perichondrium und Spitzenverfeinerung in
double-suture-Technik.
kann jedoch auch durch den Bindegewebs- und
Hauttyp sowie starke subkutane Neubildungen verursacht werden. Prinzipiell neigt eine dicke und drüsenreiche Haut mehr zu postoperativen Problemen
als ein dünner Hauttyp. Dünne Haut erfordert jedoch
vom Operateur eine hohe Präzision bei der Operation,
da der dünne Weichteilmanteil der Nase, besonders
der Spitze jede Asymmetrie und Irregularität erkennen
läßt. Günstiger ist, besonders für Revisionsoperationen, ein mitteldicker Hauttyp. Beim Wunsch der
Patientinnen, eine sehr zarte und schmale Nasenspitze durch eine Rhinoplastik zu gewinnen, muß
berücksichtigt werden, daß die Nasenspitze in den
nächsten Jahren durch weitere Atrophie des Bindegewebes und Elastizitätsverlust der Haut ohnehin
schmaler wird. Natürliche Spitzenformen durch konservativen Knorpelerhalt der Spitze bieten die beste
Prophylaxe vor dem Aspekt der „operated nose“,
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
d. h. einer Nase, der man sofort eine oder mehrere
Voroperationen ansieht.
Boxernase: Eigenes Krankheitsbild
Wegen der Schwere und des Ausmaßes an Knorpelnekrosen, knöchernen und knorpeligen Dislokationen
und Vernarbungen stellt die Boxernase am Ende einer
langjährigen (insbesondere Profi-) Karriere eine eigene Indikationsgruppe dar (Abbildung 2). Unserer Erfahrungen mit der Betreuung von Eishockeyspielern der
Deutschen Eishockeyliga zeigen, daß bei diesen
Sportlern ebenfalls von Serienfrakturen ausgegangen
werden kann.
Meist finden sich in der Anamnese mehrfache Repositionen bzw. Schienungen. Die Operation zielt auf die
Rekonstruktion des Stützgerüstes der Nase ab. Wegen
der hochgradigen Vernarbungen durch organisierte
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 2 a und c:
„Boxernase“ nach einer langen
Karriere mit etlichen Frakturen und
Traumata. Typische Verbreiterung der
knorpeligen und knöchernen Nase,
Einsattelung der Supratip-Region.
Die Nase besteht aus einem
starren knöchernen und einem
sehr flexiblen knorpeligen Teil.
Die funktionell-ästhetische
Chirurgie verändert die äußere
Form und erhält die für die
Atmungs- und Riechfunktion
wichtige Flexibilität der knorpeligen Elemente. Die Bewegungen
der Nasenknorpel bei der
Atmung sind mit den Flügeln
eines Schmetterlings (Dreiecksknorpel) und den Schwingen
eines Vogels (Flügelknorpel)
vergleichbar. Das entscheidende
Verbindungs- und Stützelement
zwischen der äußeren und
inneren Nase ist die Nasenscheidewand.
Abbildung 2 b und d:
Zustand 4 Jahre nach Rekonstruktion
mit autologem Conchaknorpel.
Hämatome und fixierte dislozierte knöcherne und knorpelige Fragmente kann fast nur scharf präpariert werden. Die beliebten chirurgischen Schichten bestehen
nicht mehr. Das langfristige Resultat wird durch erheblichen Narbenzug und das Bestreben des
Gewebes, seine alte Position einzunehmen, das so genannte „tissue memory“ gefährdet.
Ästhetische Indikationen:
Ziel ist die Harmonie der ästhetischen
Einheiten des Gesichts
Die Patienten im mittleren Lebensabschnitt besitzen
meist einen sehr feinen Sinn für die Selbstwahrnehmung. Eine störende Formvariante der Nase kann recht
genau benannt werden. Die Mehrzahl der Patientinnen
und Patienten wünscht in diesem Lebensabschnitt die
gezielte Veränderung eines bestimmten Merkmals,
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
z. B. Nasenhöcker, Nasenspitze. Dabei wird oft der
Wunsch geäußert, daß diese Veränderung „....nicht
sofort zu sehen sein soll“. Das Ziel der Operation ist also die Verbesserung der Harmonie und des Zusammenspiels der Gesichtskonturen und weniger das
Formen eines hervorstechenden einzelnen Merkmals.
Ob Zeichen des Alterungsprozesses im Rahmen einer
Rhinoplastik korrigiert werden sollten, muß im Rahmen
der präoperativen Analyse des Gesichtes abgewogen
und mit der Patientin bzw. dem Patienten besprochen
werden. In diesem Lebensabschnitt sind das in erster
Linie Lidkorrekturen, ein Brauenlift, die Behandlung
von mimischen Falten der oberen Gesichtshälfte mit
Botulinumtoxin oder das Unterspritzen von Nasolabialoder Marionettenfalten der oralen Komissur mit Fillern
(Hyaluronsäure, Kollagen) oder Autolipotransfer in
Collman-Technik z. B. bei Elastose der Wangenhaut als
Spacelift.
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Die beste Operation nutzt nur
bei richtiger Indikation.
R. Serfling
Profilkorrekturen: Ästhetische
Indikationen zur Veränderung
der Stellung der Nasenspitze
bei Patienten im mittleren
Lebensalter
Abbildung 3 a: Unterprojektion der
Spitze mit Sattelbildung im Supratip
Abbildung 3 b: Resultat zwei Jahre
nach Erhöhung der Projektion,
Protektion und Ausgleich des
Abbildung 4 a: Patientin mit überprojizierter Nasenspitze bei
funktioneller Spannungsnase
Abbildung 4 b: Zustand zwei Jahre
nach Deprojektion der Spitze
Abbildung 5 a: Spitzenptose
Abbildung 5 b: Patient zwei Jahre
nach Profilkorrektur mit Absenken
des Nasenrückens mit dezenter
Spitzenrotation nach kranial
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 6 a:
Polly beak 10 Jahre nach
Septorhinoplastik
Abbildung 6 b:
Drei Jahre nach Profilplastik mit
Revision des knorpeligen
Nasenrückens
Abbildung 7 a und c:
Patientin mit Achsenfehlstellung,
ballonierter Spitze, Supratip-Sattel.
Durch diese Merkmale wird die
Eyebrow-tip-Linie stark verzeichnet
Geometrische Punkte und Linien
des Profils: Po = Porion,
Gn = Gnathion, S = Subnasale,
N = Nasion, Sup = Suprorbitale
((? ■ ?)), R = Rhinion, Pro =
Pronasale, SW = vorderer
Septumwinkel, nfw = Nasofrontalwinkel, db = Double
break, nlw = Nasolabialwinkel,
pf = Planum frontale, shg =
Stirn-Haar-Grenze, Linie zwischen Po und Or = Deutsche
(Frankfurter) Horizontale,
Pn = Perpendiculare orbitale,
Pn = Perpendiculare nasale
Abbildung 7 b und d:
1 Jahr postoperativ finden sich
symmetrische Eyebrow-tip-Linien,
Ausgleich des Supratip-Sattels.
Die Ausstrahlung der Augen und
der Gesamtwirkung des Gesichtes
ist angehoben
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 8 a und c:
Patientin mit knöcherner Schiefnase,
überprojizierte Spannungsnase.
Es entsteht der Eindruck harter
Gesichtszüge.
Hierher kommt bei der
Korrektur sicher noch eine
Marginalie
Abbildung 8 b und d:
Zwei Jahre nach Achsenkorrektur und
Absenkung der Nasenrückens sind
die Züge weicher und harmonischer
geworden.
Selten wird der Wunsch einer typverändernden Operation geäußert: Der eigentliche Wunsch besteht seltener darin, völlig anders aussehen zu wollen, als vielmehr darin, bestimmte Merkmale, die z. B. den Eindruck von Strenge vermitteln, aufzulösen, um eine weichere, femininere Ausstrahlung zu erlangen.
Funktionelle Indikationen
Einige Faktoren spielen eine besonders große Rolle als
Ursache für eine behinderte Nasenatmung im mittleren Lebensabschnitt.
◆ Durch den Elastizitätsverlust der Haut, die Atrophie des SMAS-Systems (musculoaponeurotic system) und des Bindegewebes zwischen den einzelnen knorpeligen Modulen der Nase kommt es zu ei-
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
ner Verlängerung der Nase mit Absenkung der Spitze
(Spitzenptose). Die Spitzenptose ist Ursache einer
Ventilationsstörung der Nase im Bereich des Naseneingangs.
◆ Oft wurden bei Voroperation der Nase die kranialen
Anteile der Flügelknorpel zu sehr geschwächt. Die
Folge sind typischerweise nach Jahren Aspirationsphänomene der Nasenflügel, eine funktionelle Nasenklappenstenose und die ästhetisch unvorteilhafte
Retraktion der Nasenflügel mit verstärktem Einblick in
den Nasenvorhof (vestibular skin show).
◆ Septumdeviationen werden oft erst im mittleren
Lebensabschnitt als störend erlebt, weil die muskuläre Kraft der Atemhilfsmuskulatur nicht mehr ausreicht,
sie unbewußt zu überwinden. Zudem manifestiert sich
nicht selten eine Gewichtszunahme mit Entwicklung ei-
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 9 a und c:
Patientin mit dicker und narbiger
Haut. Zustand nach Acne conglobata
mit tiefen Narben auch über dem
Nasenrücken. Verbreitertes
mittleres Nasengewölbe, dadurch
Washed-out- Phänomen
Die Nase nimmt innerhalb der
ästhetischen Einheiten des
Gesichts eine besondere
Stellung ein. Aus ästhetischer
Sicht kommt ihr die Aufgabe
zu, als einzelne, unpaare
anatomische Einheit im
Gesichtsmittelpunkt, die
Gesichtsdrittel und -fünftel
harmonisch zu verbinden.
Das ist auch ein Grund dafür,
daß bereits geringfügige
Formvarianten der Nase
Abbildung 9 b und d:
Postoperatives Bild nach
Verschmälerung des mittleren
Gewölbes und Absenken des
Nasenrückens.
ner stärkeren „Halsmanschette“ mit der Folge einer
Rhonchopathie oder eines Schlaf-Apnoe-Syndroms.
Das ist dann Anlaß für eine rhinologische Diagnostik
bzw. Funktionsdiagnostik.
◆ Eine chronische Rhinitis sicca ist immer mit dem
Befühl einer behinderten Nasenatmung verbunden.
Neben einer konservativen Schleimhauttherapie sollte nach entzündlcihen Herden der lateralen Nasenwand und Septumfehlstellungen sowie Muschelhyperplasien gefahndet werden.
◆ Anhaltender Kokainkonsum führt zu Nekrosen dervorderen Septumschleimhaut, des Septumknorpels
und letztlich zu Septumperforationen. Die Folge sind
Funktionsstörungen der Nase mit nasaler Obstruktion,
Hyposmie, oft rhinogenem Kopfschmerz, Einsattelungen der Supratip- oder Nasenrückenregion.
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
erheblichen Einfluß auf die
Gesamtwirkung des Gesichts
haben können.
Operationstechnik:
Möglichst atraumatische und scharfe
Präparation
Gerade im mittleren Lebensalter gilt es in der chirurgischen Schicht zu Präparieren (siehe Teil 1*), denn die
Gefäße sind rigider und Einblutungen in das Gewebe
benötigen wesentlich längere Zeit zur Resorption. Je
größer das Operationstrauma und die postoperativen
Reaktionen (Lidödeme, Hämatome, Ekchymosis), desto größer ist die Gefahr von Wundheilungsstörungen.
Verletzungen des SMAS und z. B. unscharfe Resek-
* Behrbohm, H.: Septorhinoplastik in verschiedenen Lebensabschnitten. Teil 1: Kinder- und Jugendalter. HNO aktuell 11: 219-228
(2003)
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 10 a und c:
Patientin mit posttraumatischer
Schiefnase nach links und knöchernknorpeligem Höcker.
Schematische Darstellung der
Absenkung des Nasenrükkens und der Reduktion der
asymmetrischen knöchernen
Pyramide
Abbildung 10 b und d:
Zustand zwei Jahre nach Septorhinoplastik mit Achsenkorrektur, Absenken
des Nasenrückens und Deprojektion
der Spitze.
Abbildung 11 a und c:
Patient mit Zustand nach Trauma und
Voroperation des Septums. Große
Septumperforation, Einsattelung des
knorpeligen Nasenrückens,
Achsenfehlstellung, inverted-vPhänomen, Hidden columella
Schematisches Vorgehen bei
der Operation. Rekonstruktion des vorderen Septumknorpels mit autologem Conchaknorpel und Fixieren der
abgesunkenen Dreiecksknorpel am Neoseptum
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
Abbildung 11 b und d:
Zustand fünf Jahre nach Septorhinoplastik mit Rekonstruktion des vorderen Septums in offener Technik.
Achsenkorrektur, Ausgleich der
Sattelnase Aufbau des Septumknorpels mit Verschluß der
Perforation
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Abbildung 12 a und c:
Patientin mit Deformierung der
Nasenspitze durch paradox gebogene
laterale Flügelknorpelschenkel. Starke
Berührungsempfindlichkeit bei sehr
dünner Haut, Überprojektion
Schematische Darstellung
der Operationstechnik.
Vollständige Mobilisation
des lateralen Flügelknorpels,
Rotation und Neupositionierung
Abbildung 12 b und d:
Zustand zwei Jahre nach Korrektur
und Deprojektion der Spitze.
tionsränder der Dreiecksknorpel oder der Septumoberkante können Granulationen und Bindegewebshyperplasien mit der Folge eines „Polly beaks“ auslösen (Abbildung 1, Abbildung 4). Daher ist eine möglichst atraumatische, überwiegend scharfe Präparation
die Voraussetzung für eine komplikationslose Wundheilung und auch für langfristig gute Resultate.
Wegen der verminderten Elastizität der Haut und des
subkutanen Bindegewebes sollte das Decollement des
Nasenrückens großzügiger erfolgen als bei jugendlichen Patienten.
Für die Osteotomie empfehlen sich die Karl-StorzMiniosteotome. Ein ubiquitäres Osteotom für alle Situationen gibt es nicht. Der Operateur sollte über ein
ausreichendes Sortiment von Miniosteotomen, Meißeln, Hohlschliff- bzw. Richtungsschliffosteotomen
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
verfügen, um diesen traumatischsten Teil der Rhinoplastik so präzise und atraumatisch wie möglich zu gestalten. Voraussetzung für jede Osteotomie ist ein
scharfes und abgezogenes Osteotom (Abbildung 14).
Anders als bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
können besonders im höheren Lebensalter Grünholzfrakturen ausreichen, um die Nase einzustellen. Das
vollständige Lösen vom Periost und das Umschneiden
der lateralen Nasenwand kann zu schlecht einheilenden, flottierenden und schwer fixierbaren Sequestern
führen. Wegen des dünnen Weichteilmantels der Nase
sind Augmentationen mit autologem Gewebe meist
sinnvoll, um weichere Linien und Übergänge zu schaffen. Dazu empfiehlt sich Concha- oder Tragusperichondrium, Knorpel, Faszie oder Bindegewebe, auch
Alloderm® oder Tutoplast®.
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
SEPTORHINOPLASTIK IN VERSCHIEDENEN LEBENSABSCHNITTEN
Hierher kommt bei der
Abbildung 13 a und c:
Patientin mit Zustand nach
mehrfachen Rhinoplastiken.
Typischer Aspekt einer operierten,
d. h. unnatürlich erscheinenden Nase
mit narbiger Fixierung der Haut über
den Nasenabhängen und Pinching
der Nasenflügel, sowie inspiratorischem Nasenflügelkollaps,
Asymmetrische Nasenbasis
Korrektur sicher noch eine
Marginalie
Abbildung 13 b und c:
Zustand zwei Jahre nach Korrektur
durch Lösen der submukösen Narben
und Rekonstruktion von Defekten
des knorpeligen Stützgerüstes mit
autologen strukturellen und konturierenden Implantaten.
Die wichtigsten Techniken der Osteotomien
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. H. Behrbohm
Abteilung für HNO-Heilkunde,
plastische Hals- und Gesichtschirurgie
Park-Klinik Weißensee
Schönstraße 80, 13086 Berlin
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004
Abbildung 14 a:
Infracture-Technik. Nach der lateralen
bogenförmig geführten Osteotomie
werden die mobilisierten Fragmente
nach innen medialisiert.
• grün: Push-up-Osteotomie
• blau : Let-down-Osteotomie
Abbildung 14 b:
Outfracture-Technik. Nach der lateralen
Osteotomie bds. werden die mobilisierten Fragmente nach außen lateralisiert
Diese Technik kann mit der InfractureTechnik kombiniert notwendig sein und
angewendet werden.
Abbildung 14 c:
Doppelte laterale Osteotomie mit
Keilexzision rechts
000
HNO aktuell · 12. Jahrgang · 2. Heft · 2004