Request for information - Department of Human Services

Request for information
Informationsgesuch
OFFICE USE ONLY
NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH
1
Return to: the Australian Government Department of Human Services
Bitte zurücksenden an: das Department of Human Services der australischen Bundesregierung
Agreement country
Abkommensland
Customer’s name
Kundenname
Centrelink Reference Number
Centrelink-Referenznummer
Non Australian payment
claimed or received
Nichtaustralische
Leistung beantragt bzw.
bezogen
Age Pension
Altersrente
Invalidity pension
Erwerbsunfähigkeitsrente
Survivors pension
Hinterbliebenenrente
Verification of working life residence
outside a pension process
Feststellung australischer Wohnzeiten
außerhalb eines Leistungsverfahrens
Other payment
Andere Zahlung
Please specify
Bitte nähere Angaben machen
Personal details / Persönliche Angaben
2
Personal details
NOTE: If claiming a Survivor
Pension, give details about
your deceased partner.
Persönliche Angaben
BITTE BEACHTEN SIE: Wenn
Sie eine Hinterbliebenenrente
beantragen, geben Sie bitte
Einzelheiten über Ihre/n
verstorbene/n Partner/in an.
YOU
SIE
YOUR PARTNER
IHR PARTNER/IHRE PARTNERIN
Family name
Familienname
Family name
Familienname
Given name(s)
Vorname(n)
Given name(s)
Vorname(n)
Family name at birth
Familienname bei der Geburt
Family name at birth
Familienname bei der Geburt
Other names by which you have been known
(aliases) Andere Namen, unter denen Sie bekannt
waren (Pseudonyme)
Other names by which you have been known
(aliases) Andere Namen, unter denen Sie bekannt
waren (Pseudonyme)
Male
Männlich
Date of birth
Geburtsdatum
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Female
Weiblich
Male
Männlich
Date of birth
Geburtsdatum
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
CLK0AUS170 1402
AUS170.1402
1 of 7
Female
Weiblich
continued / Fortsetzung
YOU
SIE
(Continued) Personal details
(Fortsetzung) Persönliche
Angaben
Place of birth
Geburtsort
Place of birth
Geburtsort
Country
Land
3
4
Country
Land
Country of citizenship (list all countries where
you hold citizenship)
Land der Staatsangehörigkeit (Geben Sie alle
Länder an, in denen Sie die Staatsbürgerschaft
innehaben)
Country of citizenship (list all countries where
you hold citizenship)
Land der Staatsangehörigkeit (Geben Sie alle
Länder an, in denen Sie die Staatsbürgerschaft
innehaben)
Social insurance number in country other than
Australia (if known)
Sozialversicherungsnummer in einem
anderen Land als Australien (falls bekannt)
Social insurance number in country other than
Australia (if known)
Sozialversicherungsnummer in einem
anderen Land als Australien (falls bekannt)
Home address
(the address where you live)
Wohnanschrift
(die Adresse, an der Sie wohnen)
Country
Land
Postal address
If the same as home address,
write ‘AS ABOVE’.
Postanschrift
Wenn diese mit der
Wohnanschrift übereinstimmt,
schreiben Sie bitte “WIE OBEN”.
AUS170.1402
YOUR PARTNER
IHR PARTNER/IHRE PARTNERIN
Country
Land
2 of 7
5
What is your CURRENT
relationship status?
We recognise both opposite-sex
and same-sex relationships. This
includes de facto relationships
and relationships registered
under Australian state or territory
law. If you and your same-sex
partner have married or had your
relationship registered outside
Australia, please indicate your
relationship as ‘partnered’
in the list.
Select ONE option that best
describes your current
relationship status.
Was ist Ihr DERZEITIGER
Familienstand?
Wir erkennen sowohl anders- als
auch gleichgeschlechtliche
Partnerschaften an. Hierzu
gehören eheähnliche
Lebensgemeinschaften ebenso
wie gemäß australischen Landesoder Territorialgesetzen
eingetragene
Lebensgemeinschaften. Haben Sie
und Ihr/e gleichgeschlechtliche/r
Partner/in außerhalb Australiens
geheiratet oder Ihre
Lebensgemeinschaft eintragen
lassen, geben Sie Ihren
Familienstand in der folgenden
Aufzählung bitte als „Eheähnliche
Gemeinschaft" an.
Bitte wählen Sie nur die EINE
Option, die Ihren derzeitigen
Familienstand am besten
beschreibt.
Date of marriage
Country where married
Datum der Eheschließung Land der Eheschließung
Married
Verheiratet
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Kreuzen Sie bitte dieses Kästchen an, wenn Sie wegen
Krankheit oder Gebrechen auf unbestimmte Zeit getrennt leben.
Registered relationship
(opposite-sex or same-sex
relationship registered under
Australian state or territory law)
Eingetragene Lebensgemeinschaft
(in einer anders- oder gleichgeschlechtlichen,
gemäß australischen Landes- oder
Territorialgesetzen eingetragenen
Lebensgemeinschaft)
Date of registration
Eintragungsdatum
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Kreuzen Sie bitte dieses Kästchen an, wenn Sie wegen
Krankheit oder Gebrechen auf unbestimmte Zeit getrennt leben.
Partnered
(living together in an opposite-sex
or same-sex relationship, including
de facto)
Eheähnliche Gemeinschaft
(in einer anders- oder
gleichgeschlechtlichen
Lebensgemeinschaft)
Date you started living together as a couple
Seit welchem Datum leben Sie als Paar zusammen?
Separated
(previously lived with an opposite-sex
or same-sex partner, including in a
marriage, registered or de facto
relationship)
Getrennt
(ehemals in einer anders- oder
gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft, z. B. Ehe, eingetragene
oder eheähnliche Lebensgemeinschaft)
Date of separation
Trennungsdatum
Divorced
Geschieden
Date of decree absolute
Datum der Rechtskraft des Scheidungsurteils
Day/Tag
Year/Jahr
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Kreuzen Sie bitte dieses Kästchen an, wenn Sie wegen
Krankheit oder Gebrechen auf unbestimmte Zeit getrennt leben.
Day/Tag
Day/Tag
Widowed
(previously partnered with an
opposite-sex or same-sex partner,
including in a marriage, registered or
de facto relationship)
Verwitwet
(ehemals in einer anders- oder
gleichgeschlechtlichen
Lebensgemeinschaft, z. B. Ehe,
eingetragene oder eheähnliche
Lebensgemeinschaft)
Month/Monat
Month/Monat
Month/Monat
Year/Jahr
Year/Jahr
Date of deceased partner’s birth
Geburtsdatum des/der verstorbenen Partners/Partnerin
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Date of deceased
partner’s death
Todestag des
Partners/der Partnerin
Day/Tag
Month/Monat
Country where deceased
partner died
Land, in dem Ihr Partner/Ihre
Partnerin verstorben ist
Year/Jahr
Never married or lived with a
partner
Nie verheiratet
Residence / Wohnzeiten
NOTE: If claiming a Survivor Pension, please give details about your deceased partner for Questions 6 to 13.
BITTE BEACHTEN SIE: Wenn Sie eine Hinterbliebenenrente beantragen, geben Sie bitte bei den Fragen 6 bis 13 Einzelheiten über Ihre/n
verstorbene/n Partner/in an.
6
Were you born in Australia?
Sind Sie in Australien
geboren?
AUS170.1402
No
Nein
Yes
Ja
Go to Question 8
Bitte weiter mit Frage 8
3 of 7
7
What date did you first arrive in
Australia?
Be as accurate as possible, even if you can
only remember the year you first arrived in
Australia.
Wann sind Sie zum ersten Mal in
Australien angekommen?
Seien Sie beim Ausfüllen so genau wie
eben nur möglich, selbst wenn Sie sich nur
an das Jahr Ihrer Erstankunft in Australien
erinnern können.
8
How long did you live in Australia?
Be as accurate as possible, even if you can
only remember the years you lived in
Australia.
Wie lange haben Sie in Australien
gelebt?
Seien Sie beim Ausfüllen so genau wie
eben nur möglich, selbst wenn Sie sich nur
an die Jahre Ihrer Wohnzeiten in Australien
erinnern können.
9
What was the date of your most recent
departure from Australia?
Be as accurate as possible, even if you can
only remember the year of your most
recent departure.
An welchem Datum sind Sie zuletzt aus
Australien ausgereist?
Seien Sie beim Ausfüllen so genau wie eben
nur möglich, selbst wenn Sie sich nur an
das Jahr Ihrer letzten Abreise erinnern
können.
Date
Datum
Day/Tag
Did you arrive by:
Wie kamen Sie nach
Australien? Mit dem:
years
Jahre
Month/Monat
Year/Jahr
Ship
Schiff
Name of ship/Port of arrival
Name des Schiffes/Ankunftshafen
Airline
Flugzeug
Name of airline/Flight number/Place of arrival
Name der Fluggesellschaft/Flugnummer/Ankunftsort
months
Monate
Date
Datum
Day/Tag
Did you depart by:
Wie haben Sie
Australien verlassen?
Mit dem:
Month/Monat
Year/Jahr
Ship
Schiff
Name of ship/Port of departure
Name des Schiffes/Abreisehafen
Airline
Flugzeug
Name of airline/Flight number/Place of departure
Name der Fluggesellschaft/Flugnummer/Abreiseort
10 List all absences from Australia between your date
of arrival and the date of your most recent departure
Do NOT include holidays or short trips.
Geben Sie bitte alle Zeiträume der Abwesenheit aus
Australien an, die zwischen lhrer ersten Einreise und
Ihrer letzten Ausreise aus Australien liegen
Bitte KEINE Urlaubsreisen oder Kurzreisen eintragen.
Destination
Reiseziel
Period from
Zeitraum von
To
bis
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
If you need more space, please attach a separate sheet with details.
Wenn Sie mehr Platz benötigen, fügen Sie bitte weitere Blätter bei.
AUS170.1402
Reason for absence
Grund für die Abwesenheit
4 of 7
No
11 Do you have any documents to confirm
your residence in Australia?
Nein
Suitable documents are:
Yes
• passport
Ja
• Australian citizenship certificate
• group certificates
• education certificates
• reference from employer showing
periods of employment
• marriage certificate
• birth certificate
• birth certificate of any of your children
born in Australia
• any other documents which may help
to confirm your residence in Australia
during your working life.
Haben Sie irgendwelche Dokumente zur
Bestätigung Ihrer Aufenthaltszeiten in
Australien?
Geeignete Dokumente sind:
• Reisepass
• Australische Staatsbürgerschaftsurkunde
• Lohnsteuerbescheinigungen
• Bildungs- und Ausbildungszeugnisse
• Vom Arbeitgeber ausgestellte Arbeitszeugnisse
mit Angabe des Beschäftigungszeitraums
• Heiratsurkunde
• Geburtsurkunde
• Geburtsurkunde eines Ihrer in Australien
geborenen Kinder
• Jegliche weitere Dokumente, die Ihre
australischen Wohnzeiten während Ihres
Erwerbslebens bestätigen könnten.
12 If we are not able to verify your
Australian residence we will need to
contact people who knew you in
Australia.
Give the names, addresses and
telephone numbers of 3 people, not
related to you, who are currently
living in Australia and can confirm
your residence in Australia
Sollten wir außerstande sein, Ihre
australischen Wohnzeiten zu bestätigen,
werden wir Personen kontaktieren
müssen, die Sie während Ihres
Aufenthalts in Australien kannten.
Geben Sie bitte die Namen, Adressen
und Telefonnummern von 3 Personen
an, die nicht mit Ihnen verwandt sind,
die zur Zeit in Australien wohnen und
Ihre australischen Wohnzeiten
bestätigen können
1
List documents below
Bitte die Dokumente unten auflisten
Take the documents to any office of the Social Security Authorities in the
country in which you live. They will copy the documents and return them
to you. Please attach these documents to this form and return to the
Department of Human Services in the envelope provided.
Bringen Sie die Dokumente zu einer Geschäftsstelle der
Sozialversicherungsbehörden des Landes, in dem Sie leben. Diese wird
Ihre Dokumente kopieren und sie Ihnen zurückgeben. Bitte fügen Sie die
Dokumente diesem Formular bei und schicken Sie alles zusammen im
beiliegenden Rückumschlag an das Department of Human Services zurück.
Name
Name
Address
Adresse
Country
Land
Country code
Phone number
Landesvorwahl (
Telefonnummer
Known for period:
From Day/Tag
Dauer der Bekanntschaft: von
2
)
Area code
Vorwahl
Month/Monat
(
Year/Jahr
)
To
bis
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Day/Tag
Month/Monat
Year/Jahr
Name
Name
Address
Adresse
Country
Land
Country code
Phone number
Landesvorwahl (
Telefonnummer
Known for period:
From Day/Tag
Dauer der Bekanntschaft: von
3
)
Area code
Vorwahl
Month/Monat
(
Year/Jahr
)
To
bis
Name
Name
Address
Adresse
Country
Land
Country code
Phone number
Landesvorwahl (
Telefonnummer
Known for period:
From Day/Tag
Dauer der Bekanntschaft: von
AUS170.1402
5 of 7
)
Area code
Vorwahl
Month/Monat
(
Year/Jahr
)
To
bis
13 Please list all important personal events
that occurred during your residence in
Australia
This will help us verify your residence in
Australia.
For example:
• name, place and date of birth of children
• name, address and dates of
employment
• details of schools that children attended
• names, addresses of property owned.
Bitte listen Sie alle wichtigen
persönlichen Ereignisse auf, die sich
während Ihrer Wohnzeiten in Australien
ereignet haben
Dies wird uns dabei helfen, Ihre
australischen Wohnzeiten zu überprüfen.
Zum Beispiel:
• Name, Geburtsort und -datum Ihrer
Kinder
• Name und Adresse von Arbeitgebern
sowie Daten von Beschäftigungszeiten
• Einzelheiten über Schulen, die Ihre
Kinder besuchten
• Namen und Adressen von Immobilien,
die sich in Ihrem Besitz befanden.
AUS170.1402
6 of 7
14 IMPORTANT INFORMATION
WICHTIGE INFORMATIONEN
Privacy and your personal information
Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected
by the Australian Government Department of Human Services for the assessment and
administration of payments and services. This information is required to process your
application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of
research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will
manage your personal information, including our privacy policy at
humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy from the department.
Datenschutz und Ihre personenbezogenen Informationen
Ihre personenbezogenen Informationen sind gesetzlich geschützt, u. a. durch das Privacy
Act 1988. Sie werden vom Department of Human Services der australischen Bundesregierung
zur Beurteilung und Verwaltung von Zahlungen und Leistungen erhoben. Diese Informationen
sind zur Bearbeitung Ihres Antrags oder Anspruchs erforderlich.
Das Department of Human Services kann Ihre Informationen verwenden oder an Dritte
weitergeben, sofern dies Forschungs- oder Ermittlungszwecken dient oder Sie diesem
Vorgehen zugestimmt haben oder es gesetzlich erforderlich oder zulässig ist.
Weitere Informationen darüber, wie das Department of Human Services Ihre
personenbezogenen Daten verwalten wird, sowie über unsere Datenschutzrichtlinien erhalten
Sie unter humanservices.gov.au/privacy oder, indem Sie das Department of Human Services
um eine entsprechende Kopie bitten.
www.
www.
Statement / Erklärung
15 Statement
NOTE: This form is not a claim for an
Australian pension. If you would like to
claim an Australian pension please
contact the Pension Authorities in your
country or the Department of Human
Services, International Services and the
appropriate forms will be sent to you.
Erklärung
BITTE BEACHTEN SIE: Dieses Formular
ist kein australischer Rentenantrag. Wenn
Sie eine australische Rente beantragen
möchten, setzen Sie sich bitte mit den
Rentenversicherungsträgern Ihres
Landes oder mit dem Department of
Human Services, International Services,
in Verbindung, und es werden Ihnen
die entsprechenden Formblätter
zugeschickt.
I declare that:
• the information I have given is correct.
I understand that:
• giving false or misleading information is a serious offence.
• the Australian Government Department of Human Services can
make relevant enquiries to make sure I receive the correct
entitlement.
Ich erkläre, dass:
• die Angaben, die ich auf diesem Formular gemacht habe, der
Wahrheit entsprechen.
• die vorsätzliche Angabe von falschen oder irreführenden
Auskünften eine strafbare Handlung darstellt.
• das Department of Human Services der australischen
Bundesregierung sachbezogene Erkundigungen einholen kann,
die zur Sicherstellung der korrekten Ansprüche erforderlich sind.
Ich verstehe, dass:
Signature
Unterschrift
Date
Datum
Day/Tag
Phone number
Telefonnummer
Contact details for the Australian
Government Department of Human
Services
Kontaktangaben für das Department of
Human Services der australischen
Bundesregierung
(
Telephone number / Telefonnummer
Year/Jahr
)
0800 180 2482
0800 293 681
Postal address / Postanschrift
Internet address / Internetadresse
Fax number / Telefaxnummer
AUS170.1402
Month/Monat
7 of 7
direct from Germany (free of charge)
direkt von Deutschland (kostenfrei)
direct from Austria (free of charge)
direkt von Österreich (kostenfrei)
+61 3 6222 3455
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
www.
humanservices.gov.au
+61 3 6222 2799