Die Angst vor dem Zahnarzt
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Die Angst vor dem Zahnarzt
Dentophobie: Die Angst vor dem Zahnarzt Wer kennt es nicht, das mulmige Gefühl vor dem Zahnarztbesuch? Etwa 30% der Bevölkerung geben an, Angst vorm Zahnarzt zu empfinden. Bisweilen sind traumatische Kindheitserlebnisse der Grund für die Phobie, die sich in Herzrasen, Schweissausbrüchen, Würgereiz auf dem Behandlungsstuhl aber auch Schlaflosigkeit in der Nacht vor dem Termin äussern kann. Oft ist die Dentophobie aber eine unerklärliche Urangst Das Bewusstsein, dass der Zahnarzt heute „gar nicht mehr weh tut“, hilft den Betroffenen wenig, die zudem auch noch häufig mit Ihrer Angst nicht ernst genommen werden. Für die Zahngesundheit und das körperliche bzw. psychische Allgemeinbefinden kann die angstbedingte Vermeidung des Zahnarztbesuches verheerende Folgen haben. Daher ist professionelle Hilfe oft unentbehrlich. Bei Dentophobie-Patienten ist unser wichtigstes Ziel, die Angst vorm Zahnarzt schrittweise abzubauen. Ein intaktes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt ist dafür unerlässlich. Darüber hinaus setzen wir spezielle Verfahren ein, wie z.B. die Behandlung mit Lachgas und Beruhigungsmitteln (Sedierung), fallweise auch die Vollnarkose. Am Ende der Therapie sollten nicht nur die Zähne saniert, sondern der Patient auch in der Lage sein, eine Zahnbehandlung ganz normal und angstfrei zu absolvieren. Aus hunderten von erfolgreich behandelten Fällen wissen wir, dass dieses Ziel erreichbar ist. Der Erfahrungsbericht eines ehemaligen Angstpatienten schildert eine erfolgreich abgeschlossene Behandlung aus der Sicht des Patienten. Diese Seiten wenden sich an alle, die ausführliche Informationen zum Thema Zahnarztangst und Behandlungsmöglichkeiten für Angstpatienten suchen. In allgemeinverständlicher Form wird hier das Ergebnis unserer jahrelangen Erfahrung mit der Behandlung von zahnärztlichen Angstpatienten zusammengefasst. Die statistischen Angaben basieren auf der Auswertung von über 1000 eigenen Fällen. Sie können das Thema abschnittsweise lesen oder als komplette pdf-Datei herunterladen: © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Dentophobie: Die Angst vor dem Zahnarzt Was ist eine Phobie? Unter Phobie versteht man im medizinischen Sprachgebrauch eine übersteigerte, unbegründete und anhaltende Angst oder Panik vor bestimmten Situationen, Gegenständen, Tätigkeiten oder Personen, allgemein vor dem phobischen Stimulus. Sie äussert sich im übermässigen, unangemessenen Wunsch, den Anlass der Angst zu vermeiden. Bekannte Beispiele für Phobien sind die Flugangst, die Spinnen-Phobie und die Klaustrophobie Der Begriff Phobie wird jedoch auch im allgemeinen Sinn für Abneigungen aller Art gebraucht. Die häufigsten Phobien © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Wer hat Angst vorm Zahnarzt? In den meisten Fällen handelt es sich um leichte oder nur gelegentlich auftretende Angstgefühle, die einer regelmässigen zahnärztlichen Kontrolle bzw. Behandlung meistens nicht im Wege stehen. Anders bei der echten Dentophobie, die auch als Dentalphobie oder Oralophobie bezeichnet wird: Hier ist die Panik so stark, dass der Betroffene (Phobiker) alles versucht, um den Zahnarztbesuch zu vermeiden. In vielen Fällen erfolgt eine zahnärztliche Behandlung erst dann, wenn sie z.B. wegen starker Schmerzen nicht mehr aufgeschoben werden kann. Im Gegensatz zur "normalen" Zahnarztangst treten bei der echten Phobie auch körperliche Symptome auf, wenn eine Behandlung ansteht. In abnehmender Häufigkeit werden beobachtet Schlafstörungen in der Nacht vor dem Behandlungstag Herzklopfen (Palpitation) Herzrasen (Tachykardie) Mundtrockenheit Erhöhter Blutdruck (Hypertonie) Zittern (Tremor) Gefühl der Atemnot Hyperventilation (zu schnelles Atmen) Übelkeit Harndrang Würgereiz / Brechreiz Kreislaufkollaps und Blutdruckabfall Generell tritt die Dentalphobie in allen Altersgruppen bei Frauen deutlich häufiger auf, als bei Männern. Faktoren, welche die Dentophobie begünstigen, sind: Allgemein ängstliche Veranlagung Vorliegen weiterer Phobien oder psychischer Erkrankungen Depression Starker Stress Drogenkonsum oder Alkoholismus Nach unserer Erfahrung sind Angstpatienten überdurchschnittlich häufig auch Raucher. Während im Durchschnitt 25% der erwachsenen Bevölkerung rauchen, konnten wir bei den Dentalphobikern eine Raucher-Quote von 64% ermitteln. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Ursachen der Dentophobie Etwa 30% aller bei uns behandelten Angstpatienten geben als Ursache ihrer Oralophobie an, durch Erlebnisse in Zusammenhang mit zahnärztlichen Behandlungen während ihrer Kindheit traumatisiert worden zu sein. Bei der Behandlung erlittene Schmerzen werden dabei genauso oft genannt wie brutales und unsensibles Vorgehen des Zahnarztes. Ein weiteres Drittel der Befragten bezieht den Ausgangspunkt der Phobie auf furchterregende Erzählungen anderer Personen, oft der eigenen Eltern. Beim letzten Drittel lässt sich schliesslich keine Ursache der Dentalphobie ermitteln. Die Quote dieser letzten Gruppe, dürfte allerdings deutlich höher liegen. Die Dentalphobie ist nämlich häufig eine Art Ur-Angst, die tief im Unterbewusstsein verankert ist und keine rationalen Gründe hat, ähnlich wie die Angst vor Spinnen oder Mäusen. Anders wäre auch unsere Beobachtung nicht zu erklären, dass die Anzahl von zahnärztlichen Angstpatienten in den letzten 20 Jahren eher noch zugenommen hat, obwohl die Zahnmedizin heute objektiv wesentlich "humaner" ist als in früheren Jahren. Meistgenannte Gründe für Dentophobie Es überrascht nicht, dass knapp die Hälfte der befragten Patienten Angst vor Schmerz als Hauptgrund der Oralophobie angibt. Dies entspricht der klassischen Klischeevorstellung, die Zahnmedizin mit Schmerzen assoziiert, obwohl heute Zahnbehandlungen in aller Regel schmerzlos verlaufen sollten. Spritzen-Angst oder Spritzen-Phobie ist ebenfalls ein häufig genanntes Motiv der Dentophobiker. Die Injektion bei der örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) gehört heute ganz selbstverständlich zu vielen zahnärztlichen Behandlungen und wird von den meisten Patienten als notwendiges Übel akzeptiert, weil sie Schmerzen bei der Behandlung verhindert. Bei der Spritzen-Phobie verdrängt die oft extreme Angst vor der Spritze derartige rationale Überlegungen. Bei vielen dieser Patienten ist die Angst vor der Spritze aber auf zahnärztliche Injektionen beschränkt, während die Spritzen bei anderen Ärzten problemlos akzeptiert werden. Angst vor Kontrollverlust sowie die Angst vor dem Ausgeliefertsein spielen bei den Gründen für eine Dentalphobie ebenfalls eine Rolle. Psychologisch gesehen ist die Mundhöhle ein Intimbereich des Menschen, in den der Zahnarzt mit seinen Instrumenten eindringt. Eine nicht unbeträchtliche Zahl von Patienten befürchtet, während der zahnärztlichen Behandlung die Selbstkontrolle zumindest teilweise zu verlieren. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Würgereiz oder Brechreiz bei Zahnbehandlungen ist auffallend häufig mit Zahnarztangst assoziiert. In vielen Fällen entsteht die Dentophobie erst sekundär, das heisst, sie wird durch die Erwartungsangst des Patienten vor dem in der Sitzung auftretenden Würgereiz (mit nachfolgendem Kontrollverlust) ausgelöst. Zur Auslösung bzw. Verstärkung der Angstgefühle tragen oft verschiedene Sinneseindrücke des bereits einschlägig vorbelasteten Patienten bei, z.B.: Bohrergeräusch: Vor allem der hochfrequente Ton der sogenannten „Turbine“, eines mit Druckluft betriebenen schnellaufenden Bohrers löst bei vielen Dentophobikern Panik-Attacken aus. Zahnarzt-Geruch: Der typische Geruch in vielen Zahnarztpraxen stammt vom Eugenol, einem künstlichen Nelkenöl, das in zahnärztlichen Zementen und Medikamenten enthalten ist. Beim entsprechend vorbelasteten Patienten kann das Wahrnehmen dieses Geruchs reflektorisch Angstanfälle verursachen. Weisse Kittel und zahnärztliche Instrumente: Die visuelle Wahrnehmung dieser mit früheren Behandlungserlebnissen assoziierten Gerätschaften oder Attribute können im Sinne eines konditionierten Reflexes angstverstärkend wirken. Folgen der Dentophobie 43-jähriger Mann mit starker Dentalphobie, die letzte zahnärztliche Behandlung lag über 15 Jahre zurück. Tiefgreifende Zerstörung der Zähne durch Karies und Parodontitis mit starken chronischen Schmerzen. Erst durch zunehmenden sozialen Druck aus dem privaten und beruflichen Umfeld entschloss sich der Patient zur Totalsanierung. Menschen, die an starker Zahnarztangst leiden, vermeiden den Zahnarztbesuch, solange es geht. Somit entfällt nicht nur die regelmässige professionelle Zahnreinigung bei der Dentalhygienikerin, sondern auch die zahnärztliche Kontrolle, die zur Vorbeugung von Zahnund Zahnfleischerkrankungen wesentlich ist. Infolge schlechter Mundhygiene bilden sich bakterielle Beläge, die zu Zahnfleischentzündung (Gingivitis) und Parodontitis führen können, Karies breitet sich rasch aus. In der Folge entstehen oft chronische Entzündungen an Zahnfleisch und Parodont und akute eitrige Prozesse (Abszesse). Der von Zahnschmerz geplagte Dentophobie-Patient gerät auf diese Weise in einen richtigen Teufelskreis: Je stärker seine Beschwerden und sein Leidensdruck werden, desto grösser wird die Angst vor dem unausweichlichen Gang zum Zahnarzt. Diese Ängste der Betroffenen werden von Freunden und Familienangehörigen häufig nicht ernst genommen oder sogar lächerlich gemacht. Leider haben auch viele Zähnärzte kein ausreichendes Verständnis dafür. So haben die Dentophobiker oft keinen Ansprechpartner, dem sie sich anvertrauen können. Hinzu kommt, dass die zunehmende Zerstörung der Zähne ästhetische Beeinträchtigungen und Mundgeruch nach sich zieht. Die Betroffenen schämen sich oft deswegen, wagen nicht mehr zu lachen und scheuen generell die Öffentlichkeit. So droht ihnen eine zunehmende soziale Isolierung. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Teufelskreis der Dentophobie © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Dentophobie: Behandlung von Patienten mit Zahnarztangst Die Behandlung von Angst-Patienten Die steigende Zahl von Personen, die an Dentalphobie leiden, hat dazu geführt, dass es heute Zahnärzte gibt, die sich auf die Behandlung dieser Patientengruppe spezialisiert haben. In unserer Praxis bieten wir seit vielen Jahren spezielle Behandlungsmethoden für Angstpatienten an, die sich in über tausend Fällen bewährt haben. Diese Strategien wie auch andere Konzepte werden in diesem Kapitel ausführlich vorgestellt. Das Erkennen von Patienten mit Zahnarztangst Bei der Dentophobie / Oralophobie ist die Dunkelziffer ziemlich hoch: Viele Patienten outen sich nicht im Voraus als „Angsthasen“, sei es aus Scham, sei es weil sie sich selbst ihre Angst nicht eingestehen wollen. Dies stellt den Zahnarzt vor die Aufgabe, diese Personen möglichst bereits bei der Befundaufnahme zu erkennen und herauszufiltern, was durchaus nicht immer leicht ist. Als Hilfsmittel zur Erkennung von Patienten mit Zahnarztangst können dienen: Fragebogen: Unser von allen neuen Patienten auszufüllender Anmeldebogen enthält neben den Angaben zum Gesundheitszustand auch gezielte Fragen, ob und ggf. wie stark die Angst vor dem Zahnarzt präsent ist. Patientengespräch: Der im Umgang mit Angstpatienten erfahrene Zahnarzt wird im ersten Gespräch mit einem neuen Patienten meistens anhand weniger Fragen herausfinden, ob ein Angstproblem vorliegt. Verhalten bei der Behandlung: Trotz der oben genannten „Filter“ gelangen immer wieder Patienten auf den Zahnarztstuhl, bei denen erst im Nachhinein eine Behandlungsangst festgestellt wird. Bei manchen Menschen entwickelt sich die Phobie langsam und bleibt daher lange unerkannt – auch von den Betroffenen selbst. Es gibt jedoch einige Indizien, die auf Zahnarztangst schliessen lassen und vom erfahrenen Behandler bemerkt werden sollten. Es beginnt mit der auf dem Behandlungsstuhl eingenommenen Position des Patienten, der Stellung und ggf. Bewegung von Händen und Füssen. Der Patientenwunsch nach häufigem Spülen – zur Unterbrechung der Behandlung – kann ebenso Zeichen einer Zahnarztphobie sein, wie ein übersteigerter Würge-, Brech- oder Schluckreiz. Auch starke Transpiration auf der Stirn (Angstschweiss) ist ein sicheres Indiz, dass sich der Patient unwohl fühlt. Es ist wichtig, diese Symptome frühzeitig zu erkennen, damit der Angstpatient adäquat betreut werden kann. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Angstschweiss auf der Stirn Typische Haltung einer Dentophobie-Patientin auf dem Behandlungsstuhl Die psychologische Behandlung von Angstpatienten Wenn es ausschliesslich um die Behandlung einer Phobie – in diesem Fall der Dentalphobie / Oralophobie – geht, rückt zunächst der Psychologe, Psychotherapeut oder Psychiater ins Blickfeld. Es existieren verschiedene Therapiemodelle, die vom tiefenpsychologischen Ansatz (Psychoanalyse) über die konfrontative Therapie bis zur kognitiven Therapie reichen. Fallweise werden auch angstlösende Medikamente therapeutisch eingesetzt. Erfahrene Therapeuten können auf hohe Erfolgsraten der angewandten Verfahren verweisen. In unserer zahnärztlichen Praxis ist der Behandlungsansatz verständlicherweise weniger auf rein psychologische Verfahren abgestützt. In besonders schweren Fällen von Dentophobie besteht jedoch die Möglichkeit, einen erfahrenen Psychotherapeuten zur Behandlung hinzuzuziehen. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Die zahnärztliche Behandlung von Angstpatienten Bei der Behandlung von Dentalphobie-Patienten wollen wir zwei Ziele erreichen: 1. Auf möglichst angst- und stressfreie Weise die erforderliche Zahnsanierung des Patienten optimal durchführen. 2. Die Zahnarztangst des Patienten überwinden und dauerhaft beseitigen. Strategie Um diese Ziele zu erreichen, bedienen wir uns seit Jahren einer erfolgreichen Strategie, die auf folgenden Punkten basiert: Vertrauen schaffen Reizarmes Ambiente Schonende, stressfreie Behandlung "Interaktive" Aufarbeitung der Sitzungen Vertrauen schaffen Viele Dentophobie-Patienten berichten, in der Vergangenheit durch einen Vertrauensbruch ihres Zahnarztes traumatisiert worden zu sein. Dieser Vorfall kann bereits viele Jahre zurückliegen, beispielsweise eine Behandlung durch einen unsensiblen oder brutalen Schulzahnarzt. Aber auch das vom Zahnarzt leichthin gegebene und später nicht eingehaltene Versprechen "Tut bestimmt nicht weh" kann bereits das Vertrauen untergraben und letztlich traumatisiserend wirken. Daraus ergibt sich eindeutig, dass eine zahnärztliche Behandlung von Angstpatienten nur dann aussichtsreich ist, wenn der Patient seinem Zahnarzt uneingeschränkt vertrauen kann. Der ängstliche Patient erwartet von ihm nicht nur einwandfreie Arbeit, sondern auch klare und verlässliche Angaben über die anstehende Behandlung sowie Zuwendung, Geduld und Verständnis für seine Ängste. Für den im hektischen Praxisalltag gestressten Zahnarzt bedeuten diese Ansprüche eine echte Herausforderung. Es bedarf neben Geduld und psychologischer Schulung auch eines grossen Einfühlungsvermögens, um die Ängste des Patienten zu begreifen und dadurch sein Vertrauen zu erwerben. Reizarmes Ambiente Die Zahnarztpraxis stellt für den Dentophobie-Patienten einen durch die in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen vorbelasteten Ort dar. Die negative Konditionierung des für Schlüsselreize empfänglichen Angstpatienten muss daher durch geeignete Vorkehrungen minimiert werden. Helle, grosszügige und lichtdurchflutete Praxen wirken auf den ängstlichen Patienten weniger beengend als dunkle, eventuell nur künstlich beleuchtete Räumlichkeiten. Die Einrichtung der Praxis einschliesslich Bilder, Pflanzen usw. sollte ebenfalls eine positive Inspiration vermitteln. Eine Belästigung des wartenden Patienten durch unangenehme Behandlungsgeräusche (Bohrer, Sauger) und typische Gerüche (Desinfektionsmittel etc.) ist zu vermeiden. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Lange Wartezeiten wirken meist angstfördernd und müssen daher - wenn immer möglich -vermieden werden. Im Wartezimmer sollte eine vielseitige Lektüre zur Ablenkung des Patienten bereitstehen. Schonende stressfreie Behandlung Eine sanfte und schmerzfreie Behandlung sollte heute eigentlich selbstverständlich sein, nicht nur bei Angstpatienten. Die Wirksamkeit der örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) ist mittlerweile so weit perfektioniert, dass Zahnbehandlungen, aber auch grössere Eingriffe ganz ohne Schmerzen durchgeführt werden können. Die Angst vor Anästhesieversagen („Spritze wirkt nicht“) ist eigentlich unbegründet, weil bei korrekter Anwendung fast immer eine ausreichende Betäubung (z.B. eines Zahnes) erzielt wird. Da aber viele Dentophobie-Patienten an Spritzenangst leiden, sollte die Verabreichung der Betäubungsspritze mit besonderer Vorsicht erfolgen. Folgende Verfahren haben sich bewährt, um den Einstich-Schmerz zu minimieren: Intraligamentäre Spritze Vorbetäubung der Einstichstelle mit anästhesierender Salbe oder Eis-Spray Verwendung besonders feiner Kanülen Intraligamentäre Anästhesie: Hier erfolgt kein Einstich durch das Zahnfleisch, sondern das Betäubungsmittel wird entlang der Zahnwurzel direkt in den Knochen geleitet. Die interligamentale Betäubung tut praktisch nicht weh, wirkt sofort und vermeidet die unangenehme Taubheit von Lippe und Zunge, die bei der normalen Lokalanästhesie manchmal stundenlang anhält. Computergesteuerte Lokalanästhesie (The Wand): Schmerzhaft bei der "Spritze" ist meistens weniger der Einstich als der Druck, mit dem das Anästhetikum (Betäubungsmittel) ins Gewebe injiziert (eingespritzt) wird. Der Anästhesiecomputer "The Wand", was übersetzt "Der Zauberstab" bedeutet, steuert elektronisch den Druck der Injektion, was eine absolut schmerzfreie Betäubung ermöglicht. Eine „sanfte“ Behandlung erfordert aber auch geschultes, einfühlsames Personal, das die Wünsche des Patienten rechtzeitig erkennt, z.B. wenn dieser eine Behandlungspause einlegen oder spülen möchte. Viele ängstliche Patienten schätzen es auch, wenn während der Behandlung ein Kopfhörer die unangenehmen Bohrer-Geräusche ausfiltert und eine angenehme Beruhigungsmusik einspielt. Anästhesie-Computer The Wand Alle diese Massnahmen reichen aber bei den meisten Dentophobie-Patienten nicht aus, um die anfänglich oft extreme Zahnarzt-Furcht zu überwinden. Aus Erfahrung wissen wir, dass die Sedierung (Ruhigstellung) mit Lachgas oder Beruhigungsmitteln häufig eine ideale Ergänzung der oben aufgeführten Massnahmen darstellt. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Die Vorbesprechung Dr. Schulte bei der Erstkonsultation einer Angstpatientin Die erste Konsultation führen wir bei Angstpatienten grundsätzlich nie im Behandlungszimmer durch, sondern in einem neutralen Besprechungsraum ganz ohne zahnärztliche Gerätschaften. Hier kann der Patient dem Behandler in ruhiger und entspannter Atmosphäre seinen Fall schildern und seine Anliegen vorbringen. Anschliessend wird der Behandler dem Patienten den weiteren Ablauf der Untersuchung erklären und ihn in den Untersuchungsraum begleiten. Wir haben ausgezeichnete Erfahrungen mit dieser Vorbesprechung gemacht, weil es für den Patienten so viel einfacher ist, über seine Angst zu reden und einen ersten, vertrauensbildenden Kontakt mit seinem Behandler aufzubauen. Die Untersuchung Viele Dentalphobie-Patienten weisen aufgrund jahrelanger Vermeidung zahnärztlicher Behandlungen gravierende Schäden an Zähnen, Zahnfleisch und Parodont (Zahnhalteapparat) auf. Daher ist eine gründliche Untersuchung erforderlich, die aber den ängstlichen Patienten möglichst wenig belasten sollte. Von vorneherein muss klar sein, dass am Untersuchungstag keine Behandlung erfolgt, es sei denn auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten, z.B. wenn akute Schmerzen vorliegen. Zunächst wird in den meisten Fällen eine Panorama-Röntgenaufnahme (OPT) angefertigt, die uns einen guten Überblick über alle Zähne und die angrenzenden anatomischen Strukturen gibt. Anschliessend begleiten wir den Patienten in den Behandlungsraum. In unserer Praxis hat es sich seit Jahren bewährt, bei ängstlichen Patienten während der ersten Untersuchung auch die Anwendung von Lachgas zur Sedierung (Beruhigung) zu testen. Die Vorteile dieser in den meisten Fällen hochwirksamen Methode werden im folgenden Kapitel ausführlich beschrieben. Lachgas sorgt nicht nur für eine entspannte Untersuchung, sondern nimmt dem Patienten auch die Angst vor den bevorstehenden Behandlungssitzungen. Nachbesprechung Am Ende der Untersuchung erfolgt eine ausführliche Abschlussbesprechung. Der Behandler erklärt dem Patienten den Befund und diskutiert mit ihm die verschiedenen Behandlungsoptionen. Der Patient berichtet über seine Erfahrungen mit dem testweise verabreichten Lachgas. Er ist nun in der Lage, sich konkret vorzustellen, wie eine Zahnbehandlung unter dem Einfluss von Lachgas oder Beruhigungsmitteln ablaufen könnte. Zahnarzt und Patient legen nun gemeinsam fest, welche Behandlungsschritte eventuell mit Sedierung, also unter dem Einfluss von Lachgas oder Beruhigungsmitteln, durchgeführt werden sollen, oder ob es sogar ratsam ist, Teile der Behandlung in Vollnarkose zu absolvieren. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Behandlung von Angstpatienten unter Sedierung (Ruhigstellung) Der Begriff Sedierung oder Sedation leitet sich vom lateinischen Wort „sedare“ = beruhigen ab. Man versteht darunter eine medikamentöse Dämpfung des zentralen Nervensystems, die eine Ruhigstellung des Patienten bewirkt. Der Grad der Sedation kann von einer leichten Beruhigung bis zum Dämmerschlaf variieren. Im Gegensatz zur Narkose bleibt das Bewusstsein aber ebenso erhalten, wie die spontane Atmung und die Schutzreflexe. Medizinische Behandlungen, die vom Patienten als unangenehm oder schmerzhaft empfunden werden, wie z.B. Magen- oder Darmspiegelungen, werden häufig unter Sedierung durchgeführt. Auch aus der Zahnmedizin ist die Sedierung nicht mehr wegzudenken, die beim ängstlichen Patienten eine echte Alternative zur Behandlung in Vollnarkose darstellt. Im Wesentlichen kommen bei Angstpatienten zwei Arten der Sedierung zum Einsatz: Inhalations-Sedierung mit Lachgas Medikamentöse Sedierung mit Beruhigungsmitteln Inhalations-Sedierung mit Lachgas Eine Dentophobie-Patientin wird mit Lachgas behandelt: Über die leichte Nasenmaske atmet sie ein Gemisch aus Lachgas und Sauerstoff. Aus dem Kopfhörer, der sie auch gegen störende Behandlungsgeräusche abschirmt, wird eine sanfte Beruhigungsmusik eingespielt. Schon nach den ersten Atemzügen zeigt ein leichtes Kribbeln in Händen und Füssen die beginnende Wirkung des Gases an. Dann weicht die Angst einem wohligen Gefühl von Wärme und Geborgenheit. Die Patientin befindet sich in einer Art Trance-Zustand, ist weit weg vom Behandlungsgeschehen. Dabei geht sie anregenden, angenehmen Gedanken nach, und die Zeit vergeht für sie wie im Flug. Gleichzeitig sind Schmerzempfindlichkeit und unangenehme Reflexe wie Würgereiz und Schluckreiz stark vermindert. Lachgas, chemisch Distickstoffmonoxid (N2O) wird seit über 150 Jahren für medizinische Zwecke verwendet und ist das älteste und am besten erforschte Narkosegas. Bezeichnenderweise war es ein Zahnarzt – der Amerikaner Horace Wells – der im Jahre 1844 die narkotische Wirkung des farblosen, leicht süsslich riechenden Gases entdeckte. Anfänglich setzte man reines Lachgas ohne Sauerstoffzusatz ein, was zu einer vorübergehenden Bewusstlosigkeit des Patienten führte, manchmal aber auch zu unkontrollierbaren Lachanfällen, was den Namen „Lachgas“ erklärt. Damals gab es weder Lokalanästhesie noch Vollnarkose, und man nutzte den kurzfristigen Bewusstseinsverlust des Patienten zur raschen Durchführung schmerzhafter Eingriffe. Nebenstehend: Lachgas-Gerät mit variablem Verhältnis Lachgas/Sauerstoff. Der Gasfluss (Flow) und die Lachgaskonzentration (Mischung Sauerstoff/Lachgas) sind stufenlos einstellbar. Das ist wichtig, da die Empfindlichkeit auf Lachgas von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich sein kann und es für jeden Patienten ein optimales Mischungsverhältnis gibt, das zuvor ermittelt werden muss. Heute wird Lachgas ausschliesslich mit Sauerstoff gemischt verabreicht, wobei der Sauerstoffanteil mindestens 30% beträgt. Negative oder potentiell gefährliche Begleiterscheinungen wie der Verlust des Bewusstseins werden so sicher verhindert. Das Gas gelangt über die Lunge ins Blut und bindet sich vorübergehend an bestimmte Rezeptoren im Gehirn. Dort entfaltet es seine Wirkung, die aus drei Komponenten besteht: Schmerzstillende Wirkung (Analgesie): Unter Behandlung mit Lachgas verschiebt sich die Schmerzschwelle deutlich nach oben. Der Patient spürt kleinere Schmerzreize kaum. Die ansonsten oft © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] unangenehme Injektion bei der zahnärztlichen Lokalanästhesie (Spritze für die örtliche Betäubung) kann beispielsweise verabreicht werden, ohne dass der Patient dies als schmerzhaft wahrnimmt. Auch wenn die Lachgas-Sedierung die lokale Betäubung nicht ersetzen kann, braucht man wegen des analgetischen (schmerzstillenden) Effektes des Lachgases deutlich weniger Lokalanästhesie als beim nicht sedierten Patienten. Angstlösende Wirkung (Anxiolyse): Bei den meisten Dentophobie-Patienten wirkt die Sedation mit Lachgas ausgesprochen angstlösend (anxiolytisch). Die ursprünglich vorhandene Angst und Verspannung weicht einem komfortablen Trance-Zustand, der auch unangenehme und lange Behandlungen leicht erträglich werden lässt. Da das Lachgas angenehme Gedanken und Phantasien anregt, wird die Behandlungszeit vom Patienten subjektiv als kürzer empfunden. Brechreiz verhindernde Wirkung (Antiemese): Würgereiz bei zahnärztlichen Behandlungen ist ein häufiges Problem, besonders bei Dentalphobie. Unter Lachgas-Sedierung ist dieser Würgereflex stark reduziert. Auch kritische Prozeduren, wie z.B. ein Abdruck oder ein Röntgenbild im hinteren Mundbereich, sind auf diese Weise meist problemlos möglich. Bei besonders starkem Würgereiz kann das Lachgas auch mit einem antiemetischen (gegen Brechreiz wirksamen) Medikament kombiniert werden. Lachgas in der Zahnmedizin Seit über 150 Jahren wird Lachgas erfolgreich in der Zahnmedizin eingesetzt. In früheren Zeiten, als noch keine wirksame Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) zur Verfügung stand, war der schmerzdämpfende Effekt des Gases besonders wichtig. Heute steht die angstlösende Wirkung im Vordergrund. In den USA, wo über 50% aller Zahnärzte Lachgas anwenden, und in den anderen englischsprachigen Ländern sowie in Skandinavien gehört die Lachgas-Sedierung zum Standardrepertoire vieler Zahnärzte. In vielen europäischen Ländern war die zahnärztliche Lachgas-Sedierung über die letzten Jahrzehnte fast in Vergessenheit geraten, erfährt aber in den letzten Jahren eine deutliche Renaissance. Dabei wird Lachgas nicht nur bei ausgesprochenen Angstpatienten (Dentophobie/Oralophobie) angewendet, sondern wegen seiner angenehmen Wirkung auch von solchen Patienten geschätzt, die sich nicht unbedingt als ängstlich bezeichnen würden. Auch in der Kinder-Zahnmedizin ist die Sedierung mit Lachgas eine wertvolle Hilfe zur Behandlung ängstlicher aber kooperativer Kinder. Die Einsicht zur Notwendigkeit der anstehenden Zahnbehandlung sollte in jedem Fall vorhanden sein. Bei "Totalverweigerern" und kleinen Kindern unter 6 Jahren, die nicht bewusst mit der Nase atmen können, ist Lachgas ungeeignet. Patienten-Erfahrung mit Lachgas (Auswertung aus 600 Fällen) Das obenstehende Diagramm zeigt eine statistische Auswertung aus 600 eigenen Fällen. Danach geben 87% der mit Lachgas behandelten Patienten an, positive oder sehr positive Erfahrungen gemacht zu haben. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Weniger geeignet ist Lachgas hingegen bei Personen, die Angst vor Kontrollverlust haben und deshalb nicht „loslassen“ können. Sie empfinden die Wirkung des Lachgases als unangenehm, weil sie sich nicht in einen Trance-Zustand gleiten lassen wollen, sondern gegen die Sedierung ankämpfen. Diese Patientengruppe spricht besser auf eine medikamentöse Sedierung mit Dormikum an. Vorteile Lachgas Ein grosser Vorteil der Sedation mit Lachgas liegt in der optimalen Steuerbarkeit der Prozedur: Die angstlösende Wirkung beginnt unmittelbar nach den ersten Atemzügen und die Sedierungstiefe ist durch Veränderung des Mischungsverhältnisses Lachgas / Sauerstoff jederzeit zu beeinflussen. Am Ende der Behandlung wird die Lachgaszufuhr gestoppt und der Patient atmet einige Minuten lang reinen Sauerstoff. Da Lachgas nicht im Stoffwechsel gebunden werden kann, wird das Gas innert kürzester Zeit abgeatmet und vollständig aus dem Körper entfernt. Den "Hang-Over-Effekt" anderer Beruhigungsmittel, die im Blutkreislauf verbleiben und stundenlang nachwirken, gibt es beim Lachgas nicht. Im Gegensatz zu allen anderen Sedierungsmethoden kann der Patient daher die Praxis alleine und ohne Begleitperson verlassen. In den USA, die bekanntlich ein äussert strenges Haftungsrecht kennen, wird dem Patienten nach einer Wartezeit von 15 Minuten sogar erlaubt, mit dem Auto heimzufahren. Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir jedoch nach der Behandlung mit Lachgas die Verwendung öffentlicher Verkehrsmittel. Ein weiterer entscheidender Vorteil ist die Sicherheit des Verfahrens, das bei korrekter Anwendung praktisch keine Nebenwirkungen verursacht, abgesehen von gelegentlich auftretender Übelkeit. Lachgas wird in der Medizin seit über 150 Jahren eingesetzt und ist daher das am besten erforschte Sedierungsmittel überhaupt. Wissenschaftliche Studien konnten bei Millionen dokumentierter Anwendungen bei Zahnärzten in den USA keine tödlichen oder lebensbedrohlichen Zwischenfälle feststellen, so dass Lachgas als die sicherste Form der Sedierung in der Zahnmedizin gilt. Unsere Patienten werden während der Sedierung mit einem Pulsoximeter überwacht. Bei der Pulsoximetrie misst ein Fingersensor die Sauerstoffsättigung im Blut (SpO2) sowie die Herzfrequenz (Puls) und erlaubt so eine effiziente Kontrolle der Vitalfunktionen. Wie bei jedem Medikament, so gibt es auch für Lachgas einige, allerdings wenige, Kontraindikationen (Gegenanzeigen), also Umstände in denen Lachgas nicht zur Anwendung kommen sollte: Schwangerschaft: v.a. in den ersten drei Monaten sollte kein Lachgas verabreicht werden Chronische schwere Emphysembronchitis (COPD) Vitamin B12-Mangel Gestörte Nasenatmung © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Problematisch kann Lachgas bei stark klaustrophobischen Patienten sein, wenn sie die Nasenmaske als beengend empfinden und daher nicht tolerieren. Auch sollten die Nasenwege frei sein, um die Inhalation des Gases durch die Nase zu ermöglichen. Lachgas zur Therapie der Dentophobie Im Sinne unserer Philosophie, die auf einen nachhaltigen Abbau der Zahnarzt-Angst abzielt, ist Lachgas ein nahezu optimales Hilfsmittel. Im Gegensatz zur Vollnarkose oder zur Sedierung mit Dormicum erlebt der Patient die Behandlung angstfrei und entspannt, aber bei vollem, wenn auch verändertem Bewusstsein, was therapeutisch äusserst wichtig ist. Bereits nach dem erfolgreich verlaufenen Lachgas-Test bei der Untersuchung ist die Angst des Patienten vor der ersten Behandlung deutlich reduziert. Nach der ersten mit Lachgas absolvierten Behandlungssitzung weiss er dann, dass die Sedierung wirkt und ihm hilft, seine Phobie zu überwinden. Damit wird der Teufelskreis der "Angst vor der Angst" unterbrochen. Viele Patienten brauchen erfahrungsgemäss von Mal zu Mal weniger Lachgas und verzichten schliesslich spontan auf die Sedierung. Damit haben wir unser Ziel erreicht, die Dentophobie zu besiegen und können den Patienten schliesslich ganz normal und ohne jegliche Sedierung zahnärztlich behandeln. Sedierung mit Dormicum Alternativ zum Lachgas haben sich in der Zahnmedizin auch andere medikamentöse Sedierungsverfahren etabliert und bewährt. In der Regel handelt es sich um Wirkstoffe aus der Gruppe der Benzodiazepine, die seit Jahrzehnten als Beruhigungsmittel zum Einsatz kommen. Die bekanntesten Präparate sind: Dormicum® (Wirkstoff Midazolam) Valium® (Wirkstoff Diazepam) Valium ist wegen seiner langen Verweildauer im Blutkreislauf weniger für Sedierungszwecke geeignet als das besser steuerbare Dormicum, das innert weniger Stunden weitgehend abgebaut wird und sich deshalb in den letzten Jahren immer mehr durchgesetzt hat. In unserer Praxis führen wir seit vielen Jahren bei Angstpatienten (Dentophobie / Oralophobie) Behandlungen mit Dormicum-Sedierung durch, wobei wir in manchen Fällen zusätzlich Lachgas verabreichen. Wie wird Dormicum verabreicht? Oral: Als Tabletten oder Saft (für Kinder) etwa 30 Minuten vor der Behandlung Intravenös. Per Spritze oder Infusion unmittelbar vor der Behandlung Nasal: Als Nasenspray unmittelbar vor der Behandlung Rektal (Zäpfchen oder Klistier für Kleinkinder) etwa 15 Minuten vor der Behandlung Dormikum führt zunächst zu einem Angstabbau (Anxiolyse) mit ausgeprägter Entspannung und Muskelrelaxation sowie einer leicht euphorisierenden Wirkung. Bei höherer Dosierung tritt ein sogenannter Dämmerschlaf ein. Der Patient nimmt das Geschehen um ihn herum nicht mehr bewusst wahr und reagiert kaum noch auf Ansprache. Eine Behandlung ist in dieser Phase meist problemlos möglich, die Mitarbeit des Patienten (Mundaufhalten oder –schliessen usw.) ist jedoch stark eingeschränkt. Die relativ kurze Wirkungsdauer von Dormicum von etwa 45 Minuten erfordert bei längeren Eingriffen mehrfache Nachdosierungen des Medikaments. Nach dem Eingriff berichten die Patienten häufig, dass sie keinerlei Erinnerung an das Geschehen haben (anterograde Amnesie), was als Vorteil dieser Methode gelten kann. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Nachteilig ist indes, dass Dormicum-Patienten wegen der Nachwirkung (Hang-over) des Medikaments für die Rückkehr nach Hause immer eine Begleitperson benötigen (auch bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel). Das Führen von Fahrzeugen ist erst 12 Stunden nach dem Eingriff wieder erlaubt. Sicherheit Bei sachgemässer Anwendung in der Hand des erfahrenen Behandlers sind die seit Jahrzehnten bewährten Beruhigungsmittel wie z.B. Dormikum sehr sichere Medikamente mit wenigen Nebenwirkungen. Die korrekte Dosierung ist allerdings nicht einfach, da sie individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden muss. Manche Patienten benötigen für eine ausreichende Sedierung sehr hohe Dosen, während bei anderen Personen die halbe Menge schon zum Tiefschlaf führt. Besondere Vorsicht ist bei älteren Personen geboten, die oft besonders stark auf Dormicum ansprechen. In unserer Praxis überwachen wir bei allen Sedationen die Vitalfunktionen des Patienten mittels Pulsoxymetrie (Pulsoxymeter). Kontraindikatoren (Gegenanzeigen, also Umstände in denen Dormicum nicht verabreicht werden sollte): Schwangerschaft, v.a. die ersten 3 Monate Myasthenia gravis (seltene Muskel- und Nervenerkrankung) Die Sedierung von Angstpatienten mit Dormicum wird in unserer Praxis häufig angewandt und hat sich als sicheres und wirksames Verfahren bewährt. Behandlung in Vollnarkose Der Traum jedes Angstpatienten ist es, sanft einzuschlafen und die gefürchtete Behandlung im Tiefschlaf zu absolvieren, ohne davon auch nur das Geringste mitzubekommen. Eine Zahnbehandlung in Vollnarkose erfüllt genau diese Kriterien. Die Narkose ist ein medikamentös herbeigeführter künstlicher Tiefschlaf, bei dem das Bewusstsein vollständig ausgeschaltet ist. Schmerzempfindung und Schutzreflexe sind dabei komplett aufgehoben. Durch eine Injektion in die Armvene wird die Vollnarkose eingeleitet. Die Beatmung erfolgt künstlich durch einen in die Luftröhre eingeführten Schlauch (Tubus), weshalb man auch von Intubationsnarkose (ITN) spricht. Die Einführung des Tubus (Intubation) kann entweder durch den Mund oder durch die Nase geschehen, wobei für zahnmedizinische Eingriffe die nasale Intubation bevorzugt wird, da sie den Mundraum nicht einengt. Der Narkosearzt (Anästhesist) steuert die Narkosetiefe und überwacht ständig die Vitalfunktionen (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Atmung etc.) des Patienten. Die Einführung neuartiger Narkosemittel wie z.B. Propofol® hat die in der Vergangenheit üblichen Nebenwirkungen stark reduziert: Die Narkosetiefe kann präzise gesteuert werden und die früher häufige Übelkeit mit Erbrechen nach dem Aufwachen wird heute auch nach mehrstündiger Narkosedauer kaum noch beobachtet. Der Patient erwacht sofort nach dem Eingriff angenehm sanft und völlig schmerzfrei und kann ca. eine Stunde nach der Operation die Praxis mit einer Begleitperson verlassen. Im nach neuesten Standards ausgerüsteten Operationsraum unserer Praxisklinik werden regelmässig zahnärztliche Behandlungen und Operationen in Narkose durchgeführt. Dabei stützen wir uns auf das © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] erfahrene Team ambulant tätiger Anästhesisten von narkose.ch. Nach dem Eingriff werden unsere Patienten im praxiseigenen Aufwachraum überwacht und betreut. Wann kann eine zahnärztliche Behandlung in Narkose angezeigt sein? Bei grösseren chirurgischen Eingriffen, umfangreichen Implantat-Behandlungen, Knochenaufbauten usw. Bei behandlungsunwilligen Kindern Bei Angstpatienten, wenn eine Behandlung mit Beruhigungsmitteln (Sedierung) nicht möglich oder nicht zweckmässig ist. Sicherheit Die Fortschritte der Narkosemedizin haben dazu beigetragen, dass die Vollnarkose heute eine sichere Prozedur ist. Gefährliche Komplikationen treten nur noch sehr selten auf (ca. 1 auf 100'000 Fälle). Kontraindikationen (Gegenanzeigen) Bei einem nicht zwingend notwendigen Wahleingriff wie z.B. einer Zahnsanierung sollte eine Behandlung in Vollnarkose in folgenden Fällen unterbleiben: Erhebliche Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes durch schwere Allgemeinerkrankungen (= erhöhtes Narkoserisiko) Schwangerschaft Im Zweifelsfall entscheidet der Narkosearzt anhand der medizinischen Unterlagen (EKG, Laborwerte etc.), ob eine Narkose gefahrlos möglich ist. Patientenzufriedenheit Aus unseren eigenen Statistiken mit mehreren hundert Fällen wissen wir, dass die Zahn-Behandlung in Vollnarkose eine sehr hohe Akzeptanz aufweist. Über 95% der behandelten Patienten äusserten sich zufrieden oder sehr zufrieden über die gemachten Erfahrungen und würden sich im Bedarfsfall wieder in Narkose behandeln lassen. Vollnarkose und Dentalphobie Häufig wird die Vollnarkose für die Behandlung von Angstpatienten angepriesen und beworben. Auf den ersten Blick leuchtet das ein: Einfach einschlafen, und erst wieder aufwachen, wenn alles vorbei ist, klingt für viele Patienten sehr verlockend. Auch wenn wir in unserer Praxis und in der Hirslanden-Klinik St.Anna zahlreiche Narkoseeingriffe durchführen, stellen wir beim Dentophobiker die Indikation für die Narkose doch mit einer gewissen Zurückhaltung. Gemäss unserer Philosophie wollen wir nämlich unseren Patienten nicht nur eine möglichst gute, angst- und stressfreie Behandlung zukommen lassen. Es ist darüber hinaus unser Ziel, einen nachhaltigen Abbau der Zahnarztangst herbeizuführen, also den Patienten dauerhaft von seiner Phobie zu befreien. Aus unserer umfangreichen Erfahrung wissen wir, dass die Narkosebehandlung zwar sehr attraktiv für den ängstlichen Patienten ist, aber keine echte Heilung seiner Phobie ermöglicht. Im Gegenteil schafft sie eine gewisse Abhängigkeit, da der Patient bei der nächsten Gelegenheit wieder nach einer Vollnarkose verlangen wird. Aus diesem Grund ist die Behandlung mit Sedierung, v.a. mit Lachgas, für uns die erste Wahl bei Angstpatienten. Wir wollen unsere Patienten aber beraten und nicht bevormunden und führen auf Wunsch des Patienten jede Behandlung auch in Vollnarkose durch, wenn das sinnvoll und vertretbar ist. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Die Erfolgsbilanz unserer Strategie gegen Zahnarztangst In den letzten Jahren haben wir über 1000 Angstpatienten mit unserer Methode behandelt und die Ergebnisse aus den Befragungen nach Abschluss der Behandlung statistisch erfasst. Danach gaben 53% der befragten Personen an, überhaupt keine Angst mehr vor dem Zahnarzt zu empfinden, bei 21% war die Angst deutlich reduziert, bei 12% mässig vermindert. Nur bei 14% der Patienten war nach der Behandlung die Dentalphobie unverändert stark vorhanden. Der Erfahrungsbericht eines ehemaligen Angstpatienten schildert eine erfolgreich abgeschlossene Behandlung aus der Sicht des Patienten. © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected] Kontakt zum Zahnarztteam Luzern, Praxis Dr. Schulte Adresse Zahnarztteam Luzern, Praxis Dr. Markus Schulte Winkelriedstrasse 37 CH-6003 Luzern Telefon 041 - 210 58 58 Telefax 041 - 210 58 48 Mobil 076 - 523 08 70 E-Mail [email protected] Weiterführende Informationen Informationen über die Anfahrt zu unserer Praxis , über unsere Öffnungszeiten und zur Anmeldung neuer Patienten sowie ausführlichere Kontaktinformationen erhalten Sie auf unserer Praxiswebseite www.ztlu.ch Wollen Sie sofort mit uns sprechen? Kein Problem. Rufen Sie uns einfach an: 041-210 58 58, vom Ausland aus: 0041-41-210 58 58. Mo.-Fr.: 08:00 - 12:00 Uhr, 13:00 - 16:15 Uhr © 2010-2013 Zahnarztteam Luzern, Dr. Markus Schulte, Luzern / Schweiz · Telefon 041 - 210 58 58 · E-Mail: [email protected]