Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Kindes- und Jugendalter

Transcription

Aus der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
Direktor: Universitätsprofessor Dr. Gerd Lehmkuhl
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)
im Kindes- und Jugendalter:
Veränderungen unter Therapie und im Langzeitverlauf mit besonderer
Berücksichtigung der Effekte auf die intellektuelle Leistungsfähigkeit
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der der Würde eines
doctor rerum medicinalium
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Stephanie Schürmann
aus Köln
promoviert am
22.02.2012
Dekan:
Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg
1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. sc. hum. M. Döpfner
2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. phil. K. Vogeley
Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige
Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel
angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen
Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des
Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten
(Mitautoren der Artikel):
Universitätsprofessor Dr. Döpfner, Dr. Wolff Metternich-Kaizman, Dr. Breuer, Dipl.
Psych. Rademacher, Universitätsprofessor Dr. Lehmkuhl, Dr. Melchers, Dipl.
Psych. Scholten.
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit
nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer
Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte
haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten
erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten
Dissertationsschrift stehen.
Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in
gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Köln, den 07.07.2011
_____________________________
Stephanie Schürmann, Dipl.Psych.
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten wurden von mir mit Unterstützung und
Mitarbeit der Koautoren der Artikel selbständig in der Klinik und Poliklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu
Köln erhoben.
Bei der Kölner Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT) habe ich einen
Großteil der Patienten selbst verhaltenstherapeutisch behandelt und war an der
Datenerhebung, der Datenerfassung und Auswertung der Ergebnisse maßgeblich
beteiligt. Unterstützung erhielt ich von Universitätsprofessor Dr. Manfred Döpfner
als Projektleiter und den Mitautoren des Artikels.
Bei der 8,5 Jahres Katamnese der KAMT-Studie habe ich alle 61 ehemalige
Patienten zum Katamnesezeitpunkt mittels des K-TIM (differenzieller
Intelligenztest) selbständig untersucht und die Fragebogendaten, das
halbstrukturierte Interview sowie die klinische Beurteilungen über die ehemaligen
Patienten erhoben. Auch bei der Datenerfassung und Auswertung der Ergebnisse
war ich maßgeblich beteiligt. Hierbei erhielt ich Unterstützung von
Universitätsprofessor Dr. Manfred Döpfner als Projektleiter und den Mitautoren der
Artikel.
Bei der Übersetzung, Adaption und Normierung des Kaufman- Test zur
Intelligenzmessung für Jugendliche und Erwachsene (K-TIM) war ich maßgeblich
beteiligt und erhielt Unterstützung von meinen Mitautoren Dr. Peter Melchers und
Stefan Scholten. Die Normierungsdaten wurden überwiegend von
Psychologiestudenten durchgeführt, die von mir und Dr. Peter Melchers angeleitet
und supervidiert wurden.
Danksagung
Ich möchte mich bei allen Kolleginnen und Kollegen, insbesondere bei meinen
Mitautoren der Artikel bedanken, die mich in dem Vorhaben meiner Dissertation
unterstützt haben.
Frau Christiane Rademacher und Frau Dr. Tanja Wolff Metternich-Kaizman danke
ich dafür, dass Sie mich während der fast 20-jährigen Zusammenarbeit im KAMTProjekt und darüber hinaus beruflich begleitet haben und mir vor allem immer
motivierend zur Seite standen. Schon länger verbindet uns nicht nur unser Beruf,
sondern es sind daraus feste Freundschaften entstanden.
Herrn Dr. Peter Melchers und Herrn Stefan Scholten danke ich für die lange,
intensive, sehr gute und immer persönlich angenehme Zusammenarbeit in der Zeit
der Übersetzung und Normierung des K-TIM. Vor allem Herrn Dr. Peter Melchers
danke ich dabei für seine fachlich fundierte Unterstützung und die über Jahre
entstandene Freundschaft und gegenseitige Wertschätzung.
Bei Herrn Dr. Dieter Breuer bedanke ich mich für die langjährige statistische
Begleitung des KAMT-Projektes und für seine Unterstützung bei kniffeligen
Auswertungsfragen.
Herrn Universitätsprofessor Dr. Gerd Lehmkuhl danke ich als Klinikdirektor für das
jahrelange berufliche Vertrauen und die Möglichkeit, über die Jahre nicht nur
klinisch, sondern auch forschungsmäßig in unserer Klinik tätig sein zu können.
Am Ende gilt mein besonderer Dank Herrn Universitätsprofessor Dr. Manfred
Döpfner, der mich als Doktorvater und Projektleiter von KAMT bei der Erhebung
der Daten, der wissenschaftlichen Fragestellung und vor allen der Auswertung und
Interpretation begleitet hat und mir dabei mit seinen vielfältigen Erfahrungen
immer hilfreich zur Seite stand und mich nicht nur bei der Doktorarbeit, sondern
auch bei anderen Projekten intensiv unterstützt hat.
Meiner Familie gewidmet.
Insbesondere meinen Eltern, die mir jahrelang durch die liebevolle Betreuung
meiner Kinder Leon und Niklas erst ermöglicht haben, in dem Umfang zu arbeiten,
wie es die vorliegende Arbeit erforderlich gemacht hat.
Inhaltsverzeichnis
Kapitel
Inhalt
Seite
1
Einleitung
9
2
Döpfner M, Breuer D, Schürmann S, Wolff Metternich T,
Rademacher C, Lehmkuhl G (2004). Effectiveness of an
adaptive multimodal treatment in children with AttentionDeficit Hyperactivity Disorder - global outcome. European
Child & Adolescent Psychiatry. 13(I): 117-129
21
3
Schürmann S, Scholten S, Melchers P (2010). Das Kaufman
Test-System im Jugendalter. Test zur Intelligenzmessung für
Jugendliche und Erwachsene (K-TIM). Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 4: 273-282
51
4
Schürmann S, Breuer D, Wolff Metternich-Kaizman T,
Döpfner M (2011). Die Entwicklung intellektueller Fähigkeiten
bei Kindern mit ADHS im Langzeitverlauf - Ergebnisse der
8,5-Jahre-Katamnese der Kölner Adaptiven Multimodalen
Therapiestudie (KAMT). Zeitschrift für Neuropsychologie. 1:
7-20
73
5
Schürmann S, Breuer D, Wolff Metternich-Kaizman T,
Döpfner M (2012). Intellektuelle Fähigkeiten bei Jugendlichen
mit früherer ADHS-Diagnose: Zusammenhänge zu aktuellen
ADHS-Symptomen, Komorbidität und früherer Medikation Ergebnisse der 8,5-Jahre-Katamnese der Kölner Adaptiven
Multimodalen Therapiestudie (KAMT). Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 1: 51-60
105
6
Diskussion und Zusammenfassung
127
7
Gesamt-Literaturverzeichnis
139
8
Vorabveröffentlichungen von Ergebnissen
155
9
Lebenslauf
157
Kapitel 1: Einleitung
KAPITEL 1
Einleitung
9
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine im Kindes- und
Jugendalter häufig auftretende psychische Störung, die durch die Kernmerkmale
der Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität gekennzeichnet ist.
Die Kinder zeigen sich motorisch deutlich unruhiger als Gleichaltrige, haben
Schwierigkeiten, sich längere Zeit zu konzentrieren und sind schneller als andere
abgelenkt, unter anderem von Außenreizen. Zudem zeigen sie eine erhöhte
Impulsivität, d.h. sie handeln oft unüberlegt, reden sehr viel und können schlecht
abwarten (28). Die Störung ist nach ICD-10 durch einen frühen Beginn (vor dem
siebten Lebensjahr) gekennzeichnet sowie durch die Unabhängigkeit der
Symptome von spezifischen Situationen und der Beständigkeit über eine längere
Zeit. Zudem müssen die Symptome ein deutliches Leiden oder eine
Beeinträchtigung der sozialen, schulischen und / oder beruflichen
Funktionsfähigkeit verursachen. Nach den Leitlinien darf die Störung nicht die
Kriterien einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer manischen Episode, einer
depressiven Episode oder einer Angststörung erfüllen (3).
Die Behandlung von ADHS sollte multimodal vielfältige therapeutische Angebote
kombinieren. Auf der einen Seite geht es um die Verminderung der unmittelbaren
Symptome der Störung, auf der anderen Seite müssen aber auch die
Komorbiditäten Beachtung finden, die häufig mit dieser Störung assoziiert sind. Im
Wesentlichen geht es um die Wiederherstellung bzw. Verbesserung der
psychosozialen Funktionen. Nach nationalen und internationalen Leitlinien (5, 29)
sollte die Therapie Psychoeduktion des Patienten und der Bezugspersonen
(Eltern, Lehrer, Erzieherinnen; 24) sowie verhaltenstherapeutische Elterntrainings
und Einzeltherapie des Patienten umfassen. Bei den verhaltenstherapeutischen
Elterntrainings hat sich im deutschsprachigen Raum das THOP –
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem
Problemverhalten (6) bewährt. Es beinhaltet die Kombination aus
verhaltenstherapeutischem Elterntraining, kindzentrierten Therapien und Beratung
von Lehrern bzw. Erzieherinnen. Bei dem Elterntraining bzw. Eltern-Kind-Training
kommen sowohl Methoden zum Einsatz, die die positive Beziehung zwischen
Eltern und Kind stärken, als auch Methoden, die die Eltern zu einem
konsistenteren Erziehungsverhalten anleiten. Auch Verstärkerpläne (Punkte-Pläne
und Punkte-Entzugs-Pläne) sind Bestandteil dieser Therapie. Unter
kinderzentrierten Therapien werden vor allem Konzentrations- bzw.
10
Selbstinstruktionstrainings, Spieltraining sowie Selbstmanagementansätze
verstanden.
Im internationalen Sprachraum liegen eine Vielzahl von Studien zur Wirksamkeit
von Interventionen vor, die eltern- und familienzentriert sowie kindergarten- und
schulzentriert angelegt sind. Pelham et al. (22) und Pelham & Fabiano (23) fassen
die Literatur zur Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen bei ADHS
zusammen. Es ist belegt, dass sowohl Elterntrainings als auch Interventionen im
Kindergarten und in der Schule als gut etablierte Verfahren bewertet werden
können und sich deutliche Effekte zeigen (7). Diese systematischen
Übersichtsarbeiten werden zudem durch neuere Meta-Analysen bestätigt (8, 30).
Am bekanntesten ist die Multisite Treatment Study of ADHD (MTA). Hier konnte im
Verlauf durch die verhaltenstherapeutischen (familien-, schul- und
patientenzentrierten) Interventionen erhebliche Veränderungen sowohl der ADHSSymptomatik als auch der komorbiden Symptome nachgewiesen werden (20). Im
deutschen Sprachraum wurde das Therapieprogramm THOP mittlerweile in
mehreren Studien untersucht (6). Die im Rahmen dieser Dissertation vorgelegte
Analyse der Kölner Studiengruppe (4) stellt die erste empirische Überprüfung
dieses Programmes dar (siehe Kapitel 2).
Neben den verhaltenstherapeutischen Therapien stellt die medikamentöse
Therapie einen weiteren wichtigen Aspekt bei der Behandlung von ADHS dar. Hier
kommen vor allem Psychostimulanzien mit dem Wirkstoff Methylphenidat zum
Einsatz, die unretardiert (schnellfreisetzend) oder retardiert gegeben werden
können. Ein weiterer Wirkstoff ist Amphetamin. Zusätzlich kann auch mit dem
Wirkstoff Atomoxetin behandelt werden. Die Kurzzeitwirksamkeit von der
Pharmakotherapie ist sehr gut belegt (1) und generell liegen die Effekte der
Psychostimulanzientherapie über der von verhaltenstherapeutischen
Interventionen, zumindest bezüglich der ADHS-Symptomatik (30). Die meisten
Studien vergleichen medikamentöse Therapie mit Placebo oder alternativen
Behandlungsverfahren, z.B. Verhaltenstherapie. Selten wurde bislang ein
adaptives Studiendesign gewählt, das der Frage nachgeht, ob eine gegebene
Behandlung wirkungsvoll ist, wenn die alternative Therapie geringe oder keine
Effekte hat. Dieser Fragestellung geht die im Rahmen dieser Dissertation
11
vorgelegte Kölner Adaptive Multimodale Therapiestudie (KAMT) nach (4, siehe
Kapitel 2).
Mittlerweile liegen auch mehrere Studien zum Langzeitverlauf von behandelten
oder auch unbehandelten Kindern mit ADHS vor (28). Es ist bekannt, dass die
Prävalenzraten vom Kinder- zum Jugend- und Erwachsenenalter abnehmen. Die
Remissionsraten sind dabei jedoch abhängig von deren Definition. So wird
deutlich, dass die Remissionsrate im Jugendalter bei syndromatischer Remission
(Erfüllung aller diagnostischen Kriterien) deutlich höher ist als die symptomatische
Remission (2). Die Funktionsremission (Ebene der psychosozialen
Funktionstüchtigkeit) fällt demgegenüber am geringsten aus. Dier Ergebnisse von
mehreren Verlaufsstudien zu ADHS in der Adoleszenz (28) zeigen, dass bei einer
beträchtlichen Anzahl von Kindern mit ADHS mit einer Persistenz der Störung
gerechnet werden muss. Die Persistenzraten schwanken zwischen 43 und 72%.
Mittlerweile liegen auch mehrere Studien zum Langzeitverlauf nach intensiven
therapeutischen Interventionen vor. Am bekanntesten ist die MTA-Studie, in der
mehr als 500 Kinder zunächst 14 Monate lang intensiv entweder pharmakologisch,
verhaltenstherapeutisch oder kombiniert behandelt und mit einer Kontrollgruppe
verglichen wurden, die „Treatment as Usual (TAU)“ erhielt. Die Langzeitanalysen
liegen über den Zeitraum von 24 Monaten (21), drei Jahren (11) und acht Jahren
nach Behandlungsbeginn (19) vor. Sie zeigen insgesamt, dass sich erstens die
Symptomatik in allen Behandlungsgruppen kontinuierlich vermindert und zweitens,
dass die unterschiedlichen Kurzzeiteffekte zwischen den verschiedenen
Therapieformen mit zunehmendem Abstand von der 14monatigen
Intensivbehandlung verschwinden. Über den Verlauf der kognitiven Funktionen
nach einer intensiven Therapie, der Gegenstand von zwei Arbeiten dieser
Dissertation ist (26,27), liegen demgegenüber noch relativ wenige Erkenntnisse
vor.
In der Kinder- und Jugendpsychiatrie generell und bei der Diagnosestellung einer
ADHS ist die differentielle Intelligenzdiagnostik ein wichtiger Bestandteil der
allgemeinen Diagnostik. Auf der einen Seite wird die Intelligenzdiagnostik zur
Überprüfung bestimmter Diagnosen benötigt, auf der anderen Seite können aus
12
der Profilinterpretation wertvolle neuropsychologische Informationen gewonnen
werden.
Bei bestimmten Diagnosen muss die intellektuelle Leistungsfähigkeit eines Kindes
oder Jugendlichen überprüft werden, um eine intellektuelle Unter- oder auch
Überforderung auszuschließen, die zu bestimmten Symptomausprägungen und
damit zu Fehldiagnosen führen kann. So kann beispielsweise ein Kind in der
Schule Symptome der Konzentrationsschwäche, der motorischen Unruhe und
Impulsivität zeigen. Diese Symptome können auf eine Aufmerksamkeits-DefizitHyperaktivitäts-Störung (ADHS) hinweisen, können aber auch alleine von
intellektueller Überforderung (oder auch Unterforderung) in der Schule bedingt
sein. Aus diesem Grunde ist es wichtig, die intellektuelle Begabung des Kindes bei
der Diagnosestellung zu überprüfen. Ist das Kind weder intellektuell über- oder
unterfordert, können die Symptome für eine ADHS sprechen und die weiteren
Kriterien dieser Diagnose sollten überprüft werden. Ist das Kind intellektuell überoder unterfordert, sollte zunächst ein Wechsel auf die angemessene Schulform
stattfinden. Wird dieses Kind entsprechend seiner Begabung beschult und zeigen
sich die Symptome dann nicht mehr, kann die Diagnose einer ADHS nicht gestellt
werden. Die Symptome waren alleine Ausdruck einer intellektuellen Über- oder
Unterforderung. Wäre in diesem Falle die intellektuelle Über- oder Unterforderung
mittels eines Intelligenztestes nicht festgestellt und eine angemessene
Beschulung nicht eingeleitet worden, wäre vermutlich die Fehldiagnose eine
ADHS gestellt worden.
Ein weiterer wichtiger Nutzen der differenzierten Intelligenzdiagnostik sind die
neuropsychologischen Informationen, die aus dem Befund gezogen werden
können. Auch die Verhaltensbeobachtung des Leistungsverhaltens trägt dazu bei.
So können individuelle Stärken oder Schwächen im Leistungsprofil und bestimmte
beobachtete Verhaltensprobleme wie Konzentrationsprobleme und kognitive
Impulsivität eine Diagnose stützen und wichtige Informationen für die weitere
Beratung und Therapie liefern. Zudem zeigen sich häufiger „typische“
Intelligenzprofile bei bestimmten Diagnosen. So zeigt sich beispielsweise, dass bei
der Kaufman-Assessment Battery for Children (12,13, 16, 17), einem
differentiellen Intelligenztest für Kinder, bei ADHS-Kindern typischerweise die
Skala einzelheitlichen Denkens signifikant schwächer ausgeprägt ist als die Skala
13
ganzheitlichen Denkens (27). Aus diesen dargestellten Gründen bedürfen viele
kinderund jugendpsychiatrischen Fragestellungen einer fundierten differentiellen
Intelligenzdiagnostik.
Es gibt mittlerweile verschiedene differentielle Intelligenztests auf dem
deutschsprachigen Markt, die für die oben genannten Fragestellungen verwendet
werden können. Es gibt verschiedene Intelligenzdefinition und damit auch
verschiedene Intelligenztheorien. Die differentiellen Intelligenztests beruhen auf
diesen teils unterschiedlichen Intelligenztheorien. Für die hier vorliegende Arbeit
wurden die Intelligenztests von Alan S. Kaufman und Nadeen L. Kaufman gewählt,
da diese jeweils auf neuropsychologisch fundierten Intelligenzmodellen beruhen
und daher neben der zu messenden Gesamtintelligenz zusätzlich wertvolle
neuropsychogische Informationen liefern, die für die weitere Therapie genutzt
werden können. Bei Kindern im Alter von 2;05 bis 12;05 Jahren kann die Kaufman
– Assessment Battery for Children (12, 13) angewendet werden, die 1983
veröffentlicht wurde und bereits seit 1991 auch in deutscher Übersetzung und
Normierung auf dem Markt ist (16,17). Dieser Test wurde bei der
Eingangsdiagnostik der in dieser Arbeit beschriebenen Studie verwendet. Für das
8,5 Jahres Follow up der Studie wurde der Kaufman Adolescent and Adult
Intelligence Test (KAIT) verwendet, der von Kaufman entwickelt und 1993
veröffentlicht wurde (14). Die deutschsprachig übersetzte und normierte Fassung
(18) wird in Kapitel 3 genau dargestellt (25).
Die K-ABC basiert auf dem neuropsychologischen Modell von Luria (15). Die
Intelligenz wird mit der Skala intellektueller Fähigkeiten gemessen, die in die Skala
einzelheitlichen Denkens (folgerichtiges, serielles Denken) und in die Skala
ganzheitlichen Denkens (simultanes Denken, räumlich-gestalthaftes Denken,
Analogieschlüsse) unterteilt ist. Demgegenüber wird die Fertigkeitenskala gestellt,
die erworbenes (schulisches und nicht schulisches) Wissen misst. Der K-TIM
basiert demgegenüber in Übereinstimmung mit altersentsprechenden
Entwicklungsaspekten auf der Theorie fluider und kristalliner Intelligenz von Horn
und Cattell (10). Im neuropsychologischen Modell von Luria (15) gehören
sequenzielle und simultane Verarbeitung (K-ABC) zu den Block-II-Funktionen,
während die Planungsfähigkeit, wie sie mit der Skala fluider Intelligenz des K-TIM
gemessen wird, mehr den höheren, den exekutiven Funktionen und damit dem
14
Bock III zugeordnet ist. Die Skala intellektueller Fähigkeiten der K-ABC und die
Skala fluider Intelligenz im K-TIM messen daher beide Aspekte fluider Intelligenz,
wenngleich sie sich im neuropsychologischen Modell von Luria unterscheiden. Die
Fertigkeitenskala des K-ABC misst kulturell erworbenes Wissen und wird daher
nicht mit der Skala intellektueller Fähigkeiten zusammengefasst. Die Skala
kristalline Intelligenz des K-TIM ist zwar ebenfalls von angeeigneten Wissen,
Akkulturation und Auseinandersetzung mit der Umwelt abhängig, wobei in dieser
Skala mehr als in der Fertigkeitenskala das logische Denken innerhalb des
erworbenen Wissen im Vordergrund steht. In der in dieser Arbeit beschriebenen
Studie werden die Ergebnisse der Intelligenztests von ADHS-Kindern im
Altersverlauf (K-ABC im Kindesalter, K-TIM im Jugendalter) dargestellt und
diskutiert.
Die nachfolgenden Kapitel beziehen sich auf folgende Schwerpunkte:
Im zweiten Kapitel wird zunächst die Kölner Adaptiven Multimodalen TherapieStudie (KAMT) vorgestellt, die das Ziel hat, die kurzfristigen und langfristigen
Effekte einer im Grundschulalter durchgeführten multimodalen (d.h. medikamentös
und/oder verhaltenstherapeutisch ausgerichteten) Behandlung von Kindern mit
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) zu überprüfen (4). Hier
werden zunächst die Kurzzeiteffekte der multimodalen Intensivtherapie dargestellt.
Im darauffolgenden dritten Kapitel wird der Kaufman - Tests zur
Intelligenzmessung für Jugendliche und Erwachsene (K-TIM) dargestellt, der
innerhalb der Kölner Adaptiven Multimodalen Therapie-Studie (KAMT) in der 8,5Jahres-Katamnese durchgeführt wurde. Er ist die deutschsprachige Adaption des
Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test und dient einer differenzierten
Erfassung intellektueller Fähigkeiten im Altersbereich von 11 bis über 85 Jahren.
Das Verfahren gründet auf den Modellen zur Intelligenzentwicklung von Horn und
Cattell, Luria und Piaget (18). Es umfasst 10 Untertests, die Konzept orientiert in
fluide Intelligenz, kristalline Intelligenz und Erfassung verzögerter Reproduktion
gegliedert sind. In diesem Kapitel werden die Übersetzung und Normierung des
Verfahrens und die Gütekriterien des Tests dargestellt. Neben Voruntersuchungen
während der Übersetzung und Adaption sowie Neukonstruktion von Aufgaben mit
15
hoher sprachlicher und kultureller Ladung wurden schrittweise
Evaluationsuntersuchungen durchgeführt. Die Endfassung wurde mit einer
Stichprobe von 2320 Probanden aus Deutschland, Österreich, der Schweiz und
Südtirol normiert, wobei eine erneute Evaluation erfolgte. Gegen Ende wird an
einem Fallbeispiel einer 14-jährigen Patientin in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
dargestellt, welche neuropsychologischen Informationen der K-TIM als
differenzieller Intelligenztest leistet und wie diese für die Beratung und die weitere
Therapieplanung von Nutzen sein können (25).
Die Kapitel vier und fünf beziehen sich auf die 8,5-Jahres-Katamnese der KAMTStudie mit einem besonderen Augenmerk auf die intellektuelle Entwicklung der
Patienten (26,27). Dabei wird in Kapitel vier überprüft, inwieweit sich die
Leistungsfähigkeit der Jugendlichen, die in der Kindheit aufgrund einer ADHS in
der Studie behandelt wurde, von der Norm unterscheidet und wie diese
Unterschiede erklärt werden können. Eine Profilanalyse soll klären, ob sich, wie
bereits bei der K-ABC bekannt, ein typisches Leistungsprofil bei den untersuchten
Jugendlichen ergibt. Zudem werden die Zusammenhänge zwischen den früheren
Intelligenzergebnissen zu Behandlungsbeginn und -ende der Intensivtherapie
einerseits und den aktuellen Intelligenzergebnissen andererseits analysiert.
Kapitel 5 untersucht die Zusammenhänge der intellektuellen Leistungsfähigkeit mit
der aktueller ADHS-Symptomatik, komorbider Symptomatik sowie früherer
Medikation.
16
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Kapitel 2: KAMT Study – Global outcome
KAPITEL 2
21
Introduction
Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a childhood and adolescence
disorder, characterized by a pattern of extreme, pervasive, persistent, and
debilitating inattention, overactivity, and impulsiveness. Psychostimulants (e. g.,
methylphenidate, dextroamphetamine) and behaviour therapy are the preferred
forms of treatment for this disorder. Several studies have demonstrated the
efficacy of behavioural interventions especially of parent trainings and
interventions in school [19, 24, 39, 40] as well as pharmacological and multimodal
treatment, the combination of behavioural and pharmacological interventions [30,
35]. The relative efficacies of these interventions remain unclear, however. The
Multimodal Treatment Study for Children (MTA), conducted by the National
Institute of Mental Health (NIMH),is regarded a landmark study on ADHD. The
main focus of the trial was to investigate the efficacy of treatment for ADHD by
comparing 4 treatment forms for ADHD: behavioural treatment (BT), medication
management (MM), combined behavioural treatment and medication management
(COM), and a community treatment by own choice as a comparison control group
(CC). Seven to 9-year-old children with ADHD were recruited from various
community resources and randomly assigned to 1 of the 4 treatment groups. As a
global result, it is reported that all 4 treatment groups improved dramatically from
baseline to 14 months,with changes (in terms of baseline SDs) of 0.9 to 1.3 for BT
from baseline on parent and teacher symptom ratings and community groups,
having similar outcomes, and changes of 1.5 to 1.8 for combined and MM groups,
also having similar outcomes [36, 38]. Best outcomes were achieved with
medication management and combined treatment; in first analyses no significant
difference was found between them [36].Medical management was superior to BT
on parent and teacher ratings of inattention and teacher ratings of hyperactivity,
but not on any other of the 16 measures, including classroom observed behaviour,
parent- and teacher-rated social skills, parent-child relationships, sociometric
ratings, and academic achievement. Combined treatment and medical
management did not differ on any dependent measure [38].
In a secondary analysis Conners et al. [12] built by factor analyses a total-score of
several sub-scores with an increased statistical power. Thus, the authors gathered
evidence for the superiority of multimodal treatment as opposed to behaviour
22
therapy only,medication management and community care. Effect sizes reached
from small (multimodal therapy vs. medication) to medium (multimodal therapy vs.
behaviour therapy or usual community care), analogous to Cohen [11]. Swanson
et al. [43] analysed the clinical relevance of the MTA findings by calculating
success rates based on the severity of ADHD and ODD symptoms at the end of
treatment. Combined treatment had the highest success rates with 68%, followed
by medical management (56 %), behavior therapy (34 %) and community care (25
%). On this categorical outcome measure the superiority of the combined
treatment was now statistically significant (p<0.05).
The limitations of the MTA study have been discussed in several papers. Greene
and Ablon [28] argued that behavioural treatment matched less optimal the needs
of children than pharmacological treatment. The treatment components were not
sufficiently individualized and were therefore not specifically tailored to meet the
patients´ and the families´ needs. The intensity of the behavioural interventions is
impressive: (a) 27 group sessions and 8 individual sessions of parent
management training; (b) an 8-week, 5-days-per-week, 9-hoursper-day summer
treatment program including a contingency management program, time-out from
reinforcement, social reinforcement, modelling, group problem solving, sports
skills, social skills training, and individualized academic skills practice; and (c)
schoolbased treatment, consisting of 10 to 16 sessions of biweekly teacher
consultation, focusing on classroom behavior management strategies and 12
weeks (60 school days) of a part-time, behaviourally trained, paraprofessional aide
working directly with the child and providing feedback (via a daily report card) to
the child´s parents. All children in the psychosocial arm received all treatment
components regardless of their need. Perhaps, a less intensive, but more
individually tailored program would have been more adequate.
Greene and Ablon [28] also question the ecological validity of the outcome
regarding the behavioural interventions since the impressive level of intensity
cannot be realized in clinical routine care – and if so – the cost-effectiveness ratio
may be questionable. On a more general level, there is a growing body of
literature indicating that the laboratory-based efficacy studies have produced a
family of empirically supported treatments which may not fit smoothly into clinical
practice contexts [31.33, 48]. Although these trials have provided important
23
information, there is a need for effectiveness trials that model more closely the
conditions of clinical practice [29]. Especially three features of these efficacy
studies make a generalization of the results difficult to clinical routine:
Randomization. Stringent inclusion and exclusion criteria and the need for
randomization to different treatment forms make the external validity of efficacy
studies questionable since the subjects are not representative for the patients who
are seen in clinical routine. Randomization is a core feature of efficacy studies;
however, it reduces the ecological validity when it is likely that large numbers of
patients will not want to take part in a randomized trial. Partly randomized designs
may be a good alternative, since there is no need to exclude those patients who
are not willing to be randomized.
Standardized behaviour therapy. As Greene and Ablon [28] pointed out, in
clinical practice a more adaptive intervention strategy would be applied in
determining the number of sessions, the focus of the treatment (parent-, teacher-,
child focussed) and the type of treatment technique used.
Fixed design. The MTA Study and other efficacy studies used fixed treatment
devices in order to answer the following question: is pharmacotherapy more
effective than behaviour therapy or is the combination of both more effective than
the single interventions? In clinical practice, however, it is more suitable either to
start with one intervention (e. g.behaviour therapy) and to add the other treatment
(e. g. pharmacotherapy) if the first intervention is not sufficiently effective or to
switch over to the second intervention when the first intervention is largely
ineffective. These strategies are also recommended by guidelines for clinical
practices (Taylor et al., this issue). This adaptive treatment strategy is not covered
by the fixed research designs, since the clinically most relevant question: is
treatment A (or the combination of A and B) effective in cases where treatment B
is ineffective? This cannot be answered by fixed group designs. The Cologne
Adaptive Multimodal Treatment (CAMT) Study is an effectiveness study which
attempts to realize greater ecological validity by using a partly randomized and
adaptive research design with variable intensity and focus on the behavioural
interventions. Such more ecological valid studies are also required from the British
National Institute of Clinical Excellence [35]. CAMT started in 1990 with the aim of
evaluating the effects of an individually tailored multimodal intervention for children
24
with either a DSM-III-R diagnosis of ADHD or with a Hyperkinetic Disorder as
defined by ICD-10. The long-term evaluation of treatment effects is still in
process.CAMT utilizes an adaptive treatment approach by imitating clinical
decisions . depending on the effects of one intervention (i. e. medication or
behavior therapy), other treatment components were added or unsuccessful
treatment was replaced by another treatment. CAMT is one of the few ADHD
treatment studies conducted outside English-speaking countries.
Method
Participants
The sample consists of 75 children referred to the outpatient unit of the Clinic of
Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy at the University of Cologne
for treatment of inattentiveness, impulsivity or overactivity. All children met the
following inclusion criteria: (1) aged 6 to 10 years; (2) attendance at school
between the first and the fourth grade; (3) nonverbal IQ of 80 or higher; (4)
diagnosis of ADHD according to DSM-III-R criteria or of Hyperkinetic Disorder
(HKD) based on the 1989 draft of the preliminary ICD-10 research diagnostic
criteria (ICD-10-PRDC) [50]. These preliminary ICD-10 criteria differ from the final
criteria [49] in several aspects. The main difference is that the preliminary ICD-10
criteria for behaviour problems in family and school are defined separately while in
the final version there is only one set of criteria containing a pervasiveness
criterion which states that these symptoms should be present in more than a
single situation. Therefore, the preliminary ICD-10 criteria were stronger than the
criteria of the final version.
Study design
Fig. 1 presents the study design. The adaptive design is intended to mimic a
clinical strategy starting with psychoeducation and then switching to either
behavioural interventions or pharmacological treatment.Depending on the effects
of these interventions further treatment steps are defined. For all patients the first
intervention stage was a 6-to-8-week baseline period, consisting of six 45- to 60minute sessions of psychoeducation (PE).
25
Fig. 1: Design and kinds of interventions actually taken place (PE Psychoeducation; BT Behaviour
Therapy; MED Medication)
The children were then randomly assigned either to medication+psychoeducation
(MED+PE) or to behavior therapy including psychoeducation (BT+PE) if no
contraindication for initial BT+PE or initial MED+PE was present. For initial BT+PE
the contraindications were (a) very severe ADHD symptoms which endanger the
continuation of school attendance and (b) non-compliance of the parents for initial
behavioural treatment. For initial MED+PE (stimulant treatment) the following
contraindications were defined: (a) past or present tic disorder of the patient or
first-degree relatives, (b) history of seizures or respective EEG anomalies, (c)
noncompliance of the parents for initial behavioural interventions. After each
treatment stage the treatment could be terminated if no further clinically significant
problems persisted. The clinical significance of the behavior problems was
evaluated after each treatment stage by the therapist and the senior psychologist
(M.D.), after reviewing parent and teacher rating scales and a clinical interview
with the parents and teachers.
26
In the second treatment stage one group received 6 to 8 weeks BT+PE with parent
training and interventions in the family, with interventions at school and with self
instructional training as indicated.The second group received MED+PE.In both
groups,6 sessions (45.60 minutes) were performed.Medication effects were tested
in a titration trial. Depending on the effects of the stimulant medication, in a third
treatment stage, stimulants were either combined with behaviour therapy
(MED+BT) if medication was effective but not sufficiently effective, or
pharmacotherapy was ceased and behavioural interventions were performed
(BT+PE) if stimulant medication was not effective at all, or finally the weekly
treatment was finished if no clinically significant problems further persisted.
MED+PE+BT and BT+PE covered two treatment stages of 6 sessions each. The
second treatment arm started with 12 sessions of BT+PE following initial
PE.Depending on the effects of this treatment, medication was added to BT+PE (if
BT+PE was partially effective) or the treatment was changed to MED+PE only (if
BT+PE was ineffective) or the weekly treatment was finished (if no clinically
significant problems further persisted). In case of medication, effects of
psychostimulants were tested in a titration trial. After these treatment stages with
usually weekly sessions, a long-term treatment stage with BT and/or MED and/or
PE was continued,depending on the intensity of the residual problems of the
children.
Treatment conditions
Psychoeducation (PE)
The PE (6 sessions) aimed at the development of a therapeutic relationship with
the child and the family as well as the psychoeducation of the child, the family and
the teacher regarding the individual causes and the maintaining conditions in the
child (i. e. genetic factors), in the family (i. e.problems of the parents or parental
reactions to problem behaviour of the child) and in the school (i. e. reactions of the
teachers to the child). Specific problem situations at home and at school were
identified together with parents, teachers and the child with the help of the
Individual Problem Checklist (IPC). Stressors for the family, the parents and the
child were discussed, such as partner problems of the parents and emotional
27
problems of the parents. General counseling about managing these everyday
problems was given both to parents and teachers without developing specific
behavioural interventions at home or at school. The teachers were contacted by at
least one visit at school and additionally by regular phone calls.
Medication + psychoeducation (MED + PE)
The effects of stimulant medication (methylphenidate, MPH) were assessed by
single blind placebo trials using three steps: first week placebo, second week
0.3.0.4 mg/kg MPH (low dosage), and third week 0.7.0.8 mg/kg MPH (high
dosage). During this titration phase, the children received on school days one
dose in the morning. Effects were assessed by daily teacher ratings using the
Abbreviated Conners Teacher Questionnaire (ACTQ) and the Individual Problem
Checklist (IPC). In 40 of 75 cases psychostimulants were tested during the whole
course of the study. 37 (93 %) cases were treatment responders. Of these 37
responders 17 (46%) patients received a low dosage and 20 patients (54 %)
received a higher dosage. If medication proved to be effective during school time,
a second afternoon dosage (with half of the morning dose) could be added. During
this phase 6 sessions were conducted with counseling regarding medical
management and further psychoeducation.
Behaviour therapy including psychoeducation (BT + PE)
BT was individually tailored according to a treatment manual [23] which integrates
family based and school based interventions with cognitive behaviour therapy of
the child. The family interventions are based on the parent training manuals of
Forehand, McMahon [26] and Barkley [7]; the school interventions are based on
manuals of DuPaul and Stoner [25] and Swanson [42]. Self instructional
procedures are based on Camp and Bash [10]. Basic aims and principles for
interventions in the family and school were (1) the reduction of specific problem
behaviour in specific family or school situations as defined by the Individual
Problem Checklist; (2) the enhancement attending skills of parents and teachers;
in addition for parents during supervised playtime sessions; (3) development of
effective methods of communicating commands and setting rules in specific
problem situations (parents and teachers); (4) token economies, response cost for
systems and daily home report cards in order to reinforce appropriate behavior
28
and to reduce problematic behaviour in specific situations (parents and teachers);
(5) development of appropriate negative consequences for problem behavior and
use of time out in order to reduce problem behavior in specific situations (parents
and teachers). In this therapeutic process the child was integrated as an active
member. Self instructional training was added as indicated. The child was taught
steps of self instruction (“Stop, what is the problem? .Are there possible plans?
What is the best plan? Do the plan! Did the plan work?”) which were trained with
different materials especially school-related materials. Training generalization was
enhanced by using self monitoring and self evaluation of whether procedures have
been followed. Parents and teachers were taught to help the child to apply selfinstruction procedures at home or at school. In a pilot study this combination of
self instructional training and interventions in the family and school was shown to
be effective [27].
Measures
DSM-III-R diagnoses of ADHD, Oppositional Defiance Disorder (ODD) or Conduct
Disorder (CD) and the ICD-10 (preliminary RDC) diagnoses of HKD or ODD/CD at
intake are based on a structured interview of both parents and teachers [18]. Other
comorbid symptoms were assessed with a semi-structured clinical interview [17].
The interviews of the parent took place in the clinic while the teacher interview was
conducted on the phone.
Symptom checklists for parents (Parent Symptom Checklist, PSC) and for
teachers (Teacher Symptom Checklist, TSC) were used at baseline, during the
course of treatment at each assessment-point after each treatment stage, and at
the end of the treatment. These symptom checklists consist of 47 items,each with
a four-point rating scale of symptom severity (0=not at all, 1=just a little, 2=pretty
much, 3=very much): 23 items describe symptoms of ADHD, 24 items include
oppositional and conduct behaviour problems [18]. The items represent the
diagnostic criteria of DSM-III-R and ICD-10 (preliminary RDC) of ADHD/HKD,
ODD and CD. Based on factor analyses the items were clustered into two scales
describing ADHD symptoms (PSC-ADHD and TSCADHD) and ODD/CD
symptoms (PSC-ODD/CD and TSC-ODD/CD). Scale scores were calculated by
29
averaging the item scores within the domains of ADHD and ODD/CD. Thus the
scale scores could vary from 0 to 3. The internal consistencies (Cronbach
fs
alpha) are α=0.91 for PSC-ADHD, α=0.89 for PSC-ODD/CD, α=0.88 for TSCADHD, and α=0.91 for TSC-ODD/CD [18].
At the beginning and the end of the treatment general behaviour problems of the
children were rated by parents with the German version of the Child Behavior
Checklist [5] and by teachers with the German version of the Teachers Report
Form [4]. Both German versions of the checklists, developed by Achenbach [1, 2]
were analysed in independent studies with clinical and field samples regarding
their psychometric properties. In clinical samples the scales of the German CBCL
and TRF were found to be factorially valid and sufficiently internally consistent [15,
16, 21]. In epidemiological samples the CBCL scores of German,Dutch, and US
populations showed only small differences [20, 22].Moreover, CBCL scores
discriminate representative from clinical samples [41]. For the assessment of
behaviour problems of the child in specific home situations, the German version of
the Home Situations Questionnaire (HSQ), developed by Barkley [6] was used at
every treatment stage. The HSQ consists of 16 situations in which problematic
child behaviour can occur. Parents rate whether the problem behaviour is present
in that setting; if so, they rate its severity on a 9-point scale. Numerous US studies
support the reliability and validity of the HSQ [8, 9]. The reliability and validity of
the German version was examined in a clinical and a field sample. The internal
consistency of the severity scale proved to be good (α=0.83); substantial
correlations were found between parent ratings of CBCL externalizing problems
and CBCL attentions problems,but not with TRF teacher ratings of problem
behaviour. For the assessment of problem behaviour during homework the
Homework Problem Checklist (HPC) [3] was used. This parent checklist consists
of 20 items which are rated on a 4-point frequency scale. The parents are also
asked to indicate whether the specific behaviour is regarded a problem or not. The
reliability and validity of the German version was checked in a clinical and a field
sample [23]. The internal consistency of the frequency scale proved to be good
(α=0.92); substantial correlations were found with CBCL externalizing problems
and CBCL attention problems, but not with CBCL internalizing problems.
30
At the beginning of the treatment three to four target behaviour problems were
defined together with the parents (Individual Problem Checklist for Parents, IPC-P)
and with the teachers (Individual Problem Checklist for Teachers (IPC-T) which
should be reduced by the treatment. Especially those behaviour problems were
selected as treatment targets which were impairing for the child or stressful for the
reference person in the family or at school. On a weekly basis both parents and
teachers rated the frequency of the problem behaviour on a four-point rating scale
and the intensity of these behavior problems on a ten-point rating scale (from 0=no
problems to 9=severe problems). By averaging the ratings on the three to four
items, a total problem score on the IPC-P and the IPC-T was derived. Therefore,
the total problem score could vary form 0 to 9. Intelligence was assessed by the
German versions of the Culture Fair Intelligence Test [46, 47]. Missing values
were replaced by median at baseline, with the last valid values at the following
measurements.
For categorical outcome analyses, three scores were derived on the basis of
pretest and posttest parent and teacher ratings as indicators for treatment
success. (1) The percentage of children with no diagnosis of a disruptive disorder
(ADHD, ODD or CD), based on parent/ teacher ratings on the PSC and TSC. (2)
The percentage of children with scores < 1 on the combined ADHD and ODD/CD
scores on the parent rating (PSC) and the combined ADHD and ODD/CD scores
on the teacher rating (TSC). The percentage of children without a diagnosis of a
disruptive disorder at post-treatment is a weak effectiveness criterion since
children with subclinical behaviour problems are defined as responders. The
percentage of children with a mean score ≤ 1 is closer to normalization rates. It is
a logical cutoff based on the DSM-IV/ICD-10 criteria, stating that low severity of
the specified behaviours would not be sufficient to qualify as symptoms of ADHD
or ODD (i. e. in the range from ”not at all” to “just a little” in the subjective ratings
on the PSC/TSC). Swanson et al. [43] developed a similar criterion for clinical
relevance of the MTA Study findings, using the ≤ 1 cutoff for the SNAP checklist
which is a DSM-IV based parent and teacher rating scale for ADHD and ODD/CD.
(3) A third score for effectiveness represented the percentage of children with only
mild individual target problems on the IPC-P and the IPC-T.The cutoff was . 3 on
the 0 to 9 point problem ratings of the parents and the teachers. Treatment
success on these three criteria was separately calculated for the behaviour in
31
school based on teacher ratings and for the behaviour in the family based on
parent ratings. For comparison purposes with the MTA study [43], the parent and
teacher ratings of ADHD and ODD/CD were combined for a global outcome
measure by averaging the parent and teacher ratings. Furthermore, the rate of
children with scores ≤ 1 was calculated.
Data analysis
Besides descriptive statistics (rates of subjects in different treatments, success
rates, effect sizes) statistical analyses were conducted with paired t-tests.
Results
Sample description
The sample (n=75) consisted of 70 boys (93.3 %); the mean age was 8.3 years
(SD=1.1; range 6.4 to 10.7). Of the children, 86.7% attended an ordinary
elementary school, while 14.3% visited special schools for children with learning
problems (5.3 %), behaviour problems (4.0 %), physical handicaps (2.7%) or
language problems (1.3 %). 41% were in first grade, 24% in second, 23 % in third
and 12 % in fourth grade. Mean IQ of the sample was 102.4, (SD=9.8). Table 1
shows the ADHD and HKD diagnoses based on structured interviews with parents
and teachers using DSM-III-R criteria and ICD-10 preliminary RDC.
Table 1: ICD-10 and DSM-III-R HD/ADHD diagnoses by diagnostic interviews
+
(n)
DSM-III-R
(27)
(62)
(n)
(56)
(55)
(n)
(n)
(22)
(42)
(61)
(75)
All 75 children received a DSM-III-R diagnosis of ADHD based on either parent or
teacher interview, while 56% received the diagnosis based on both parent and
teacher interview. The full diagnosis of HKD in both the parent and teacher
interview was fulfilled by 22 children (20.3 %),and 61 (81.3 %) children met the
32
HKD criteria in either the parent or the teacher interview. All children with a
diagnosis based on only one interview also had ADHD/HKD symptoms according
to the second interview.
In the parent interview but not in the teacher interview the criteria for ODD and CD
were assessed in addition to ADHD/HKD. 46 (61.3 %) showed a DSM-III-R
diagnosis of ODD or CD and 42 (56%) had an ICD-10-PRDC diagnosis of
ODD/CD.Additional clinical ICD-10-diagnoses for other than disruptive disorders
were based on a structured clinical interview CASCAPD [17]. The comorbid
disorders were 9.3% enuresis, 3.9% developmental disorders of speech and
language, 2.6% tic disorders. 5.2% stuttering, and 2.6% dysthymia.
Interventions
Fig. 1 also shows the distribution of the different interventions and the individual
courses of treatment. All 75 children received the first six sessions of PE (box
#1).After this first treatment stage two children dropped out despite still showing
clinically significant problems (box #11). However, the parents either showed no
further treatment motivation or moved to another residence.
In the second treatment stage, 28 children (37 %) received MED+PE (box #3), and
45 children (60%) obtained BT+PE (box #10). Out of the 73 children in this
treatment stage, 42 (57.5%) were randomly assigned to behaviour therapy (n=20)
or to medication (n=22) while 31 patients (42.5%) due to contraindications could
not be randomly assigned. 25 children were assigned to behaviour therapy
because of contraindication for primary stimulant medications either due to tic
disorders of the child or of a first grade relative (n=6) or due to a history of seizures
or respective anomalies in the EEG (n=3). In most cases, however, as an initial
intervention (n=16) parents did not comply with medication. Since behaviour
therapy was not indicated due to severe ADHD symptoms endangering the
continuation of school attendance, 6 children were assigned to stimulant
treatment.
The randomly assigned (RA) and the not randomly assigned (NRA) group did not
differ with respect to the IQ (RA: 101.5±8.9; NRA: 104.6±10.3; df=71 t=1.37), to
TRF total scores (RA: 68.7±23.1; NRA: 66.5±26.1; df=62, t=0.36), to TRF
externalizing scores (RA: 29.1±13.1; NRA: 27.3±13.7; df=62, t=0.54), to TRF
33
internalizing scores (RA: 9.9±6.6;NRA: 10.5±7.5; df=62, t=–0.31), and to TRF
attention problems scores (RA: 22.8±6.4; NRA: 21.8±6.4; df=62, t=0.63). The
groups did also not differ on CBCL total scores (RA: 58.5±28.9; NRA: 60.7±24.6;
df=69, t=–0.34), on CBCL externalizing scores (RA: 26.7±12.4; NRA: 25.0±11.1;
df=69, t=0.59), on CBCL internalizing scores (RA: 9.5±8.2; NRA: 12.2±7.4; df=69,
t=1.44), on Parent Symptom Checklist – ADHD (RA: 2.0±0.6; NRA: 1.8±0.5;
df=70, t=1.12), on Parent Symptom Checklist – ODD/CD (RA: 0.9±0.5; NRA:
0.9±0.4; df=70, t=0.41), on Teacher- Symptom Checklist – ADHD (RA: 2.1±0.5;
NRA: 2.0±0.4; df=67, t=1.04), and on Teacher Symptom Checklist – ODD/CD (RA:
0.8±0.5; NRA: 0.7±0.4; df=67, t=1.41).
In the MED+PE condition, the intensive treatment with weekly sessions could be
ceased in two cases out of 28 (7 %) (box #3), since after this treatment period
clinically significant problems did not further persist.Medication was continued after
the termination of the intensive treatment. In three cases (11 %), medication was
not effective and therefore the treatment was changed to behaviour therapy only
(box #5). In most cases parents decided to give only one MPH morning dose
because the problem behaviour at school could be reduced effectively (in
Germany school is usually in the morning only), and the behaviour problems of the
child in the family were less severe or the problems could also be reduced by the
morning dose.Moreover, many of the parents decided to use behavioural
interventions in order to reduce behaviour problems in the family. Thus in 82% of
the cases, BT in addition to MED+PE was necessary because either in school or
in the family clinically significant problems further persisted (box #4).At the next
level out of the remaining 23 subjects in the MED+PE+BT condition, four subjects
(17 %) terminated the treatment after this stage (with no further treatment relevant
problem),one (4%) dropped out,and in one case (4%) parents did not comply with
the continuation of medical treatment, and therefore the child received BT (box
#6). A total of 17 subjects (74%) received a second phase of MED+PE+BT (box
#7).Out of the three patients with BT in treatment stage 3 (box #5), only one
subject received further BT (box #8), one subject finished treatment and another
subject changed from BT to BT+MED (box #9).
On the second treatment arm, 45 patients started with BT+PE (box #10) after
initial PE. After 6 sessions of BT+PE, seven of 45 children (= 16%) were not in
34
need for further treatment any more, since no clinically significant problem further
persisted and one dropped out (box #13). Thus 34 subjects (76%) entered the
second BT+PE period (box #12). Some interventions were not planned according
to the design at this stage, but they were necessary due to other conditions. At this
stage, in three cases (7 %) it was decided in a consensus conference to give
medication in addition to BT+PE, instead – as planned – after a second stage of
BT+PE because the children were at severe risk of dropping out of school due to
their disruptive behaviour at school (box #13).
According to the design, at the fourth treatment stage out of the 34 subjects with a
second BT+PE (box #12), nine cases (26 %) changed to BT+PE+MED (box #14).
A total of 14 (41 %) terminated treatment according to the design, and one
dropped out (box #16). In 10 cases (29 %), an additional third phase of BT+PE
was added because the therapists argued that further BT+PE would be
presumably helpful, and/or the remaining behavior problems were not severe
enough to justify medical intervention (box #16).
Therefore overall, the 6 sessions of PE in the first treatment stage were not as
expected sufficiently effective for any of the children. In 7% of the cases 6 weeks
MED+PE was sufficient (and long-term MED was initiated) (box #3). Only 3 cases
(11%) were non-responders to methylphenidate and received BT+PE in the
following treatment stage (box #5), and in 82% of the cases with MED+PE
behaviour therapy was added (box #4). Of those 45 cases started with BT+PE in
the second treatment arm, 12 subjects (27 %) received an additional medication
stage during the course of treatment (box #13+box #14). Out of all 75 children
treated, 2 received PE only (box #11), 35 finished the treatment with BT+PE and
without MED (n=8 in box #13, n=25 in box #16, n=1 in box #8, n=1 in box #9), 2
received MED+PE (box #3), and 36 received MED+BT (n=2 in box #3, n=5 in box
#6, n=17 in box #7, n=3 in box #10, n=9 in box #14). For further analyses, PE only
and BT were combined to PE/BT (n=37); MED+PE and MED+BT were combined
to MED+PE/BT (n=38).The mean number of sessions in PE/BT was 17 (range: 6
to 24), and in MED+PE/BT it was 23 (range: 12 to 30).
35
Overall changes during multimodal treatment
Table 2 shows means and standard deviations of parent and teacher ratings of
child behaviour problems on the PSC-ADHD, PSC-ODD/CD, TSC-ADHD, TSCODD/CD and the CBCL and TRF scales assessing internalizing, externalizing and
total problems before treatment and after the termination of the intensive treatment
(pre/post comparisons) as well as Cohen’s d as an effect size [11].
Table 2: Overall changes in during adaptive multimodal treatment in parent and teacher ratings of
child behaviour problems (N = 75) and comparison of post ratings with population means in
representative samples
Treatment sample
Representative sample
Parent ratings
Scales
Post
mean (SD)
1.9 (0.6)
0.9 (0.4
1.4 (0.5)
0.7 (0.4)
9.6 (3.6)
10.6 (7.7)
25.9 (11.5)
59.1 (26.3)
IPC
HSQ
HPC
PSC/TSC
ADHD
ODD/CD
CBCL/TRF
Attention Pr.
Internalizing
Externalizing
Total
Parent ratings
Teacher ratings
Pre
mean (SD)
Effect size
(d)
Effect size
(d)
Effect size
(d)*
Pre
mean (SD)
Post
mean (SD)
1.0
0.5
2.0 (0.4)
0.8 (0.4)
1.2 (0.6)
0.5 (0.4)
1.2
0.7
0.9 (0.6)
0.5 (0.4)
1.0
0.5
6.6 (3.6)
7.9 (7.7)
18.6 (10.4)
41.1 (23.1)
0.9
0.6
1.0
1.1
22.4 (5.9)
10.1 (6.5)
28.5 (12.2)
68.0 (22.4)
15.1 (7.6)
8.0 (5.8)
17.5 (11.7)
44.4 (23.3)
1.1
0.3
0.9
1.0
2.4 (2.5)
3.8 (4.4)
6.1 (6.1)
15.6 (14.3)
1.4
0.7
1.5
1.3
5.0 (2.0)
2.8 (2.2)
1.0
5.9 (2.0)
2.8 (2.4)
1.1
3.2 (1.6)
2.4 (1.6)
0.6
1.2 (1.0)
0.9
1.6 (0.6)
1.2 (0.6)
0.7
0.8 (0.5)
0.8
Mean (SD)
Representative samples: PSC N = 308; CBCL N = 645; HSQ N = 256; HPC N = 241, weighted by age and gender
During the multimodal treatment statistically significant decreases of the parent
ratings of ADHD symptoms (PSC-ADHD: t=9.0, df=74, p<0.001), ODD/CD
symptoms (t=4.7, df=74, p<0.001), CBCL Attention Problems (= 7.6, df=74,
p<0.001), CBCL Externalizing Problems (t=8.4, df=74, p<0.001), CBCL
Internalizing Problems (t=5.0, df=74, p<001t), and CBCL Total Problems (t=9.9,
df=74, p<0.001) were found. The individual problem intensity was also reduced
significantly (IPC-P: t=9.0,df=74,p<0.001).Behaviour Problems in specific home
situations (HSQ Intensity Score) (t=5.4, df=74, p<0.001) and homework problems
(HPC: t=6.2, df=74, p<0.001) decreased as well significantly. The range of the
effect sizes of the parent rated problem behaviour was between 0.6 and 1.1 which
is medium to large according to the criteria of Cohen [11].
Statistically significant decreases were also found for teacher ratings of ADHD
symptoms (TSC-ADHD: t=10.8, df=74, p<0.001) of ODD/CD symptoms
36
(TSCODD/CD: t=5.9, df=74, p<0.001, for TRF Attention Problems (t=7.5, df=74,
p<0.001), TRF Externalizing Problems (t=6.9, df=74, p<0.001), TRF Internalizing
Problems (t=3.6,df=74,p<0.001) and TRF Total Problems (t=7.7,
df=74,p<0.001,d=1.0). The teacher rated individual problem intensity was also
reduced significantly (t=9.2, df=74, p<0.001). The range of the effect sizes of the
teacher rated disruptive problem behavior is between 0.7 and 1.2 which is medium
to large according to Cohen’s criteria.
Table 2 also shows the comparison of post-test parent and teacher ratings with the
scores obtained in field samples. Despite the reduction of problem behaviour
during treatment, the mean parent ratings of ADHD symptoms and ODD/CD
symptoms at post-test differ significantly from the ratings of children in a local
representative sample (n=308) [18], weighted for age and gender according to the
distribution in the clinical sample (PSCADHD: t=–7.5, df=381, p<0.001; PSCODD/CD: t=–5.5, df=381, p<0.001). Similarly, problem behavior in family situations
and homework problems are increased compared to field samples (HPS: n=241;
HSQ: n=256) weighted for age and gender according to the clinical sample (HSQ
Intensity: t=–6.2, df=92.4, p<0.001; HPC Frequency: t=–6.4, df=314, p<0.001).
The CBCL scores at post-test were significantly higher than the scores in a
nationwide representative sample (weighted for age and gender according to the
clinical sample) of n=645 children aged 6 to 10 [20] (Attention Problems: t=–10.0,
df=82.6,p<0.001; Internalizing Problems: t=–4.7, df=80.4, p<0.001; Externalizing
Problems: t=–10.2, df=79.9, p<0.001; Total: t=–9.3, df=80.1, p<0.001).
Changes during behavioural treatment and combined treatment
Table 3 shows outcome statistics for changes during PE/BT (n=37) and during
MED+PE/BT (n=38). For PE/BT and MED+PE/BT separate t-tests between pre
and post-treatment ratings were calculated instead of two factorial analyses of
variance, because both groups are not statistically independent. In n=12 (32%)
subjects of the MED+PE/BT group, medication was added after initial BT,which
proved to be not sufficiently effective and in 3 (8 %) cases of the PT/BT ineffective
medication was finished before treatment was changed to BT. Due to this adaptive
procedure, a direct statistical test is not adequate. Table 3 shows results of the
separate t-tests.
37
Table 3: Outcome statistics for changes during psychoeducation/behaviour therapy (PE/BT; n = 37)
and combined behavioural and pharmacological treatment (MED + PE/BT; n = 38)
Parent ratings
Scales
Pre
Post
Effect size
t-Test
mean (SD)
mean (SD)
(d)
t
df
p<
0.001
0.001
0.001
0.05
0.001
0.001
2.0 (0.4)
2.1 (0.4)
0.7 (0.4)
0.8 (0.4)
1.3 (0.4)
1.4 (0.3)
1.5 (0.4)
0.9 (0.5)
0.6 (0.4)
0.4 (0.3)
1.1 (0.4)
0.6 (0.4)
1.0
2.0
0.3
1.0
0.8
1.8
5.9
12.1
2.1
6.4
5.0
11.5
36
37
36
37
36
37
0.001
0.001
0.05
0.001
0.001
0.001
36
37
36
37
36
37
36
37
0.001
0.001
0.002
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
21.6 (5.5)
23.1 (6.4)
10.4 (6.6)
9.9 (6.6)
25.9 (12.2)
31.0 (11.9)
64.8 (21.0)
71.2 (23.6)
18.3 (5.3)
12.0 (8.3)
9.4 (5.4)
6.7 (5.9)
21.2 (10.5)
13.9 (11.8)
53.5 (19.1)
35.6 (23.9)
0.7
1.2
0.3
0.6
0.5
1.2
0.7
1.2
4.0
7.3
1.5
3.4
2.9
7.4
4.3
7.4
36
37
36
37
36
37
36
37
0.001
0.001
Ns
0.001
0.01
0.001
0.001
0.001
6.0
6.9
36
37
0.001
0.001
5.7 (1.7)
6.1 (2.2)
3.7 (2.0)
1.8 (2.3)
0.9
1.4
5.4 36
8.4 37
0.001
0.001
0.8
0.5
4.6
3.2
36
37
0.001
0.003
0.8
0.6
5.1
3.7
36
37
0.001
0.001
Pre
Post
Effect size
t-Test
mean (SD)
Mean (SD)
(d)
t
df
p<
PE/BT
MED + PE/BT
PE/BT
MED + PE/BT
PE/BT
MED + PE/BT
1.8 (0.5)
2.0 (0.6)
0.9 (0.4)
0.9 (0.5)
1.4 (0.4)
1.4 (0.5)
1.2 (0.4)
1.5 (0.6)
0.7 (0.4)
0.7 (0.4)
1.0 (0.4)
1.1 (0.4)
1.1
1.0
0.7
0.4
1.0
0.9
6.4
6.0
4.2
2.0
6.2
5.3
36
37
36
37
36
37
PE/BT
MED + PE/BT
PE/BT
MED + PE/BT
PE/BT
MED + PE/BT
PE/BT
MED + PE/BT
10.0 (3.4)
9.2 (3.8)
11.5 (7.1)
9.8 (8.3)
25.7 (11.2)
26.0 (11.9)
60.4 (23.9)
57.9 (28.7)
6.4 (3.7)
6.8 (3.5)
9.0 (8.0)
6.8 (6.6)
17.2 (8.3)
20.0 (12.0)
39.8 (21.3)
42.3 (25.0)
1.0
0.8
0.5
0.6
1.1
0.8
1.4
1.0
5.8
5.1
3.3
3.8
6.8
5.1
8.2
6.0
IPC
PE/BT
MED + PE/BT
4.3 (2.1)
5.5 (1.7)
2.6 (2.1)
2.9 (2.2)
1.0
1.1
HSQ
PE/BT
MED + PE/BT
2.8 (1.3)
3.7 (1.8)
1.8 (1.1)
2.9 (1.8)
HPC
PE/BT
MED + PE/BT
1.7 (0.5)
1.6 (0.7)
1.2 (0.6)
1.2 (0.6)
PSC/TSC
ADHD
ODD/CD
Total
CBCL/TRF
Attention Pr.
Internalizing
Externalizing
Total
Treatment
Teacher ratings
In the two treatment groups, statistically significant reductions of the parent ratings
of ADHD symptoms, ODD/CD symptoms, CBCL Attention Problems, CBCL
Externalizing Problems, CBCL Internalizing Problems, CBCL Total Problems,
individual problem intensity (IPC), behaviour problems in specific home situations
(HSQ) and homework problems (HPC) were found. The effect sizes vary from
small (d=0.4) for ODD/CD in the MED+PE/BT group to large (d=1.4 for CBCL
Total during BT). In both treatment groups the effect sizes were quite similar.
Statistically significant decreases were also found for teacher ratings of all
behavioural and emotional problems except for CBCL Internalizing during BT.The
effect sizes ranged between d=0.3 and d=2.0. The largest effect size was obtained
for the reduction of ADHD symptoms during MED+PE/BT.On all ratings, the effect
sizes during MED+PE/BT were larger than the effect size during PB/BT.
Categorical analyses
Table 4 shows the results of the categorical analyses of success rates during
PE/BT,MED+PE/BT and in the total sample. In the total sample, after the intensive
treatment the percentage of children who did not meet the DSM-III-R criteria for
38
any disruptive disorder based on parent ratings in the PSC raised from 9.3% at
baseline to 42%. Based on teacher ratings in the TSC, the respective percentage
increased from 12 % to 65%.The rate of children with scores < 1 on the symptom
checklists increased from 16 % to 46.7 % for parent ratings and from 9.3 % to 60%
for teacher ratings. The rate of children with only mild individual target problems at
home increased from 20% to 64 % and the rate of children with only mild individual
target problems at school increased from 13.3 % to 62.7%.Conversely, the rate of
children with severe individual target problems at home (. 7) decreased from
17.3% at pre-test to 3.9% at post-test.At school the rate of children with severe
individual target problems decreased from 31.9 % at pre-test to 6.7 % at posttest.These changes in the total sample were statistically significant (nonparametric
binomial tests p<0.0001).
Table 4: Success rates during psychoeducation/behaviour therapy (PE/BT; n = 37), combined
behavioural and pharmacological treatment (MED + PE/ BT; n = 38) and in the total sample
(All, n = 75)
(%)
+
+
0–3)
+
(%)
(%)
(10.8)
(7.9)
(9.3)
(16.2)
(15.8)
(16.0)
(51.5)
(33.3)
(42.0)
(48.6)
(44.7)
(46.7)
(18.9)
(5.3)
(12.0)
(16.2)
(2.6)
(9.3)
(29.7)
(10.5)
(20.0)
(62.2)
(65.8)
(64.0)
(10.8)
(15.8)
(13.3)
(%)
(65.0)
(86.8)
(60.0)
The CBCL scores were dichotomized at the 95th percentiles of the representative
German samples. In the total sample, the rates of children with high CBCL pretest
scores were 78.7 % for Attention Problems, 81% for Externalizing Problems, 30.7
% for Internalizing Problems and 74.5 % for Total Problems. Post treatment, the
percentage of children above the cutoff was reduced on all scales but a
considerable percentage of children still rated above the cutoff point: 48% for
Attention Problems, 60% for Externalizing Problems, 20% for Internalizing
Problems and 41.3 % for Total Problems.
Table 4 also shows the success rates in both treatment sub-samples PE/BT and
MED+PE/BT. On all outcome measures, the success rates equal on parent rated
39
behavior problems; on the teacher rated behaviour problems, however, they are
substantially higher for the combined treatment than for PE/BT.
Analogous to the MTA analysis of success rates with combined parent and
teacher ADHD/ODD symptom ratings [43], a global outcome measure by
averaging the parent and teacher ratings was created. This global score
decreased in the total sample from 1.6 (±0.3) to 1.1 (±0.3) post treatment
(t=14.3,df=74,p<0.001,d=1.7). The percentage of children with good outcome
(scores ≤ 1) increased from 2.7% at baseline to 42.7 % post treatment. In the
PE/BT sub sample, the increase was from 5.4% to 29.7%; in the combined
treatment group the success rates increased from 0% to 55.3%.
Discussion
The aim of the CAMT study was to evaluate the effectiveness of an individually
tailored adaptive and multimodal intervention for 75 children with ADHD aged 6 to
10. In contrast to efficacy studies like the MTA study which used fixed treatment
devices, CAMT utilized an adaptive treatment approach by imitating stepwise
clinical decision making.Depending on the effects of one intervention (i.
e.medication or behaviour therapy), other treatment forms were added or
unsuccessful treatment was replaced by another form of treatment.Within behavior
therapy, an adaptive intervention strategy regarding the treatment components
was also realized.Patients whose parents did not consent to randomization to one
of the two main treatment forms in the second treatment stage were not excluded.
Therefore, and also because of some medical contraindications, 42.5% of the
patients could not be randomly assigned to either behavioural interventions or to
stimulant treatment plus psychoeducation.At intake, no differences between
randomized and not randomized patients were found in reference to IQ,ADHD and
ODD/CD symptoms or overall behaviour problems in teacher or parent rating,
however.
After initially 6 sessions of PE, children were treated either with BT or with
MED+PE. Of the cases with MED+PE, 82% received additional behaviour therapy
in the third treatment stage. In these cases, stimulant treatment was effective, but
some behaviour problems in the family or in school persisted. In the MTA study,
40
56 % had a good outcome after 14 months medical management [43]. In the
present study, after 6 to 8 weeks of MED+PE in only 7% of the cases the
treatment was terminated (and long-term stimulant treatment was started).
Regarding stimulant treatment there are two main differences between MTA and
the CAMT.First,6 to 8 weeks of stimulant treatment and psychoeducation in the
CAMT study may be too short to show stable and reliable behaviour changes on
parent and teacher ratings compared to 14 months in MTA. In some cases, BT
may have been added because parents, teachers and clinicians were not sure
about the stability of the behavior change during the first few weeks of medication.
The main reason for the different outcomes in MTA and CAMT may be, however,
that in the CAMT study most children had only one morning dose of short-acting
stimulants (with a mean daily dosage of 15 mg) whereas in the MTA study, most
children had three times daily treatment with stimulants with a mean daily dosage
of 30.5 mg at the end of the 14 months treatment [43]. Hence, the stimulant
treatment in the present study was less intensive than in the MTA.Despite the
treatment option for additional afternoon doses, in the present study only a few
parents agreed to additional doses in the afternoon.
One of the reasons for such different approaches may be the worry about potential
and unknown negative effects of pharmacotherapy,which were in the first half of
the last decade more common than nowadays in Germany when this study was
started. Another reason may be differences in the school system. German children
usually only attend elementary school in the morning and are at home in the
afternoon. Therefore, with one morning dose the behaviour problems at school
can often be diminished.Many parents decide to treat the remaining behaviour
problems in the afternoon with educational and behavioural interventions.
Therefore, the high rate of additional behavioural treatment can be explained by
different school systems and different attitudes of parents, teachers and clinicians
towards pharmacotherapy. Given these differences, 27% of the patients treated
with BT in the second treatment stage received additional pharmacotherapy in the
following treatment stages while 73% were treated with BT only.
Overall, substantial and statistically significant changes were found during this
individually tailored multimodal treatment. Parent and teacher rated ADHD
symptoms (PSC/TSC) and attention problems (CBCL/TRF) as well as individually
41
defined target behavior problems and total problems (CBCL/TRF) showed large
effects according to Cohen (1988), with pre/post-effect sizes between d=1.0 and
d=1.2. For parent and teacher rated ODD/CD symptoms and internalizing
problems as well as parent rated behavior problems in specific situations (HSQ)
and during homework (HPC) low to medium effects (d=0.3 to d=0.7) were found.
However, compared with representative samples parents still rated the behaviour
problems of their children significantly higher at the end of the treatment.
Statistically significant changes were found both during behaviour therapy and
during combined treatment. Based on parent ratings similar effect sizes are found
while behaviour problems in school decrease more during combined treatment
than during behavior therapy. This result is especially important since the
combined treatment group consisted of patients in which either behaviour therapy
or pharmacotherapy was less effective.
On a global success measure of parent and teacher rated disruptive symptoms,
which is similar to a measure used in the MTA study [43], a success rate for
behavior therapy proved to be 30% which is very close to the success rate of 34%
for behaviour therapy found in the MTA study,whereas in the present study the
success rate of 55% for combined treatment is somewhat lower than the rate of
68% found in the MTA study. Both the pharmacological and the behavioural
treatment forms, realized in the CAMT study,however, were less intensive than the
treatment forms examined in the MTA study. Behaviour therapy in the CAMT study
comprised on average 17 individual sessions with the parents and/or the child, in
addition one school visit and one phone contact with the teacher compared to 35
group/individual parent training sessions plus 10 to 16 sessions of biweekly
teacher consultations plus 60 school days of direct work with the child plus 8
weeks summer camp in the MTA study. The exact doses of behaviour therapy are
hard to quantify, but it may be estimated that the MTA behavior therapy dosage is
more than three times higher than the CAMT behaviour therapy dose. Similarly,
the MTA pharmacotherapy dose with three daily doses of psychostimulants and a
mean dosage of 30.5 mg/day is double the dosage of that used in the present
study (15 mg/day).Applying an adaptive intervention strategy of less intensive and
less expensive behaviour therapy than that one used in MTA study showed
substantial results in those patients who respond quite well to behavioural
interventions. Depending on the success criteria, the parent rated behaviour
42
problems were largely reduced up to 62% of this group. The success rates in
teacher rated behaviour problems at school were somewhat smaller. However, in
40 to 49% of the cases the problems at school were largely diminished.Despite the
fact that the combined treatment group consisted of patients where either
behaviour therapy or pharmacotherapy has been less effective, high success rates
could be found after combined treatment. The effects were more pronounced on
teacher rated behaviour problems with success rates of 76% to 91% than on
parent rated behavior problems with success rates of 33% to 66%.The different
success rates may be due to the fact that in most cases the stimulant treatment
was restricted to only one dose in the morning. Nevertheless, a combined
treatment with non-optimal pharmacotherapy resulted in substantial success rates.
These results replicate findings of the MTA where compared to medical
management [45] higher success rates were found with lower doses of MPH in
combined treatment.
Limitations
This study is an effectiveness study which intended to maximize the external
(ecological validity) by modeling clinical decision processes. The limitations of this
study consist of the reduced experimental control (i. e. internal validity). Therefore,
this design makes it difficult to control the effects of other confounding variables.
However, it was not intended to test the efficacy of treatments which have been
proven to be effective in other trials. The aim of this study was to estimate the
changes in behaviour problems during different stages of an adaptive individually
tailored treatment.
Since, this study already started in 1990, neither DSM-IV nor the final ICD-10
criteria could be used. The criteria of DSM-III-R and the preliminary research
diagnostic criteria of ICD-10, however, are quite similar to the criteria used in the
final versions.
Given the sample size of n=75 children, the statistical power is much lower than
the power of the MTA study. Nevertheless, with our sample size this study belongs
to the larger treatment studies in this field. Further analyses will show the effects
43
on the different treatment stages and the long-term stability of the treatment
effects.
Acknowledgements Financial support for this study has been provided by the German
Research Foundation (Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG).We would like to thank
all the co-workers of this project, the parents, teachers and the children who participated
in this study.
44
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50
Kapitel 3: Darstellung des K-TIM
KAPITEL 3
Jugendalter. Test zur Intelligenzmessung für Jugendliche und Erwachsene
(K-TIM). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie.
4: 273-282
51
Einleitung
Der Kaufman-Test zur Intelligenzmessung (K-TIM) kann im Altersbereich von 11
bis über 85 Jahren angewendet werden und misst allgemeine Intelligenz. Es
handelt sich um die deutschsprachige Adaptation des Kaufman- Adolescent and
Adult Intelligence Test (KAIT; 14). Der K-TIM stellt somit eine alterbezogene
Verlängerung der im deutschsprachigen Raum bekannten K-ABC (17) dar und
schließt konzeptuell an diese an. Von der theoretischen Grundlage des Modells
von Horn und Cattell (12) ausgehend, besteht der K-TIM aus den zwei getrennten
Skalen fluider und kristalliner Intelligenz. Die Skala fluider Intelligenz misst die
Fähigkeit, neuartige Probleme zu lösen, während die Skala kristalliner Intelligenz
erworbene Konzepte misst und in ihrer erfolgreichen Bewältigung von
Schulbildung und Akkulturation abhängig ist.
Der K-TIM besteht aus zehn Untertests: Je vier Untertests bilden die Skala fluider
und die Skala kristalliner Intelligenz, zwei weitere, fakultative Untertests messen
das verzögerte Erinnern (“delayed recall“) und erlauben somit einen Vergleich von
unmittelbarer und verzögerter Erinnerung (siehe Abb. 1). Die Durchführungszeit
beträgt etwa 90 Minuten. Es besteht auch die Möglichkeit einer verkürzten
Durchführung von nur 6 Untertests, im Interesse einer vollständigen
neuropsychologischen Interpretation des Ergebnisprofils sollte jedoch regelhaft
immer die Durchführung des Gesamttests angestrebt werden.
Theoretische Grundlagen und Anwendung
Der K-TIM wurde auf der Grundlage von drei Modellen der Intelligenzentwicklung
konstruiert:
a) der Theorie der fluiden und kristallinen Intelligenz von Horn und Cattell (12),
einschließlich der Erweiterung nach Carroll (3, 4)
b) der Definition der Planungsfähigkeit von Luria und Golden (8, 16) und
c) der höchsten Stufe der kognitiven Entwicklung nach Piaget, der Stufe der
formalen Operationen (13, 22).
Die Grundlage der Skalenstruktur des K-TIM mit ihrer Unterscheidung zwischen
kristalliner und fluider Intelligenz geht auf das theoretische Modell von Horn und
Cattell zurück. Die von Luria und Golden sowie Piaget formulierten Definitionen
reifer Denkprozesse von Jugendlichen und Erwachsenen bestimmten in
wesentlichen Aspekten die Konstruktion der K-TIM Untertests.
52
Der K-TIM kann als Messinstrument in medizinischen, neuropsychologischen,
schulpsychologischen und/oder beruflichen Zusammenhängen in Schulen,
Kliniken, Heimen, Beratungsstellen und Praxen angewendet werden. Er eignet
sich für alle Fragestellungen, die eine mehrdimensionale Intelligenzdiagnostik
erfordern, wie z.B. eine schulpsychologische Untersuchung zur Diagnostik einer
möglichen Lernschwäche eines Jugendlichen. Zudem hat er sich bei der
klinischen und neuropsychologischen Diagnostik als sehr nutzbringend erwiesen,
die ggf. auch diverse andere Verfahren umfasst. Weitere Einsatzmöglichkeiten
sind vor allem bei Patienten gegeben, bei denen die differenzierte
Gedächtnisprüfung diagnostisch relevant ist. Große Bedeutung hat der K-TIM
zudem für die differenzierte Untersuchung von Patienten, von denen
angenommen wird oder bekannt ist, dass sie geistig behindert sind, an einer
Demenz oder Amnesie leiden, eine Hirnschädigung durch eine bekannte Ursache
(z.B. Apoplex, Tumor, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie) aufweisen,
medikamenten-, alkohol- oder drogenabhängig sind oder an Aids, Multipler
Sklerose oder an einer anderen neurologischen Erkrankung leiden. Derartige
Zustände werden oft mit umfassenden oder partiellen kognitiven und
neuropsychologischen Störungen in Verbindung gebracht.
Der K-TIM dient zur Bestimmung des intellektuellen Funktionsniveaus eines
Patienten mit Hilfe von Aufgaben zur kristallinen und fluiden Intelligenz. Darüber
hinaus ermöglicht er jedoch auch die Erfassung individueller kognitiver Stärken
und Schwächen und den daraus abgeleiteten leistungsfördernden und
leistungsmindernden Aspekten. Diese vielfältigen Informationen können
nutzbringend in die weitere Behandlung mit einbezogen werden, u. a. im Rahmen
einer Förder- oder Rehaplanung, sowie in der therapeutischen Beratung bei
Leistungsproblemen im Schulalltag (Lernstrategien, Lehrerberatung).
Beschreibung der Skalen und Untertests
Im Folgenden werden die beiden Skalen des K-TIM erläutert: Die Skala fluider
Intelligenz umfasst die Untertests Symbole Lernen, Zeichen Entschlüsseln,
Logische Denkschritte und Figurales Gedächtnis. Die Skala misst die
Anpassungsfähigkeit und Flexibilität einer Person, die für sie neuartige
Problemstellungen zu lösen hat, unter Verwendung von verbalen und sprachfreien
Reizvorgaben. Der Schwerpunkt der Aufgaben liegt auf der Hypothesenprüfung
53
und dem Treffen von Entscheidungen (Planungsfähigkeit und formale
Denkoperationen). Aus diesem Grunde erfordern alle Untertests so wenig
vorausgegangenes schulisches Lernen wie möglich, und kein Untertest setzt
formale Bildung oder spezifisches Lernen voraus.
Die Skala kristalliner Intelligenz des K-TIM umfasst die Untertests Worträtsel,
Auditives Verständnis, Doppelte Bedeutungen und Persönlichkeiten. Die Skala
misst den Erwerb von Faktenwissen und die Fähigkeit, Probleme unter
Verwendung von Kompetenzen zu lösen, die auf formaler Schulbildung, kulturellen
Erfahrungen und verbaler Konzeptbildung basieren. Obwohl die Skala kristalliner
Intelligenz als ein Instrument zum Messen von Fertigkeiten im Sinne des K-ABCModells für Kinder angesehen werden könnte, ist sie als ein Instrument zur
Beurteilung der Intelligenz von Jugendlichen und Erwachsenen konzipiert; denn
sie umfasst keine Untertests zu Fertigkeiten, die spezifisch gelehrt werden, wie
zum Beispiel Lesen oder Rechnen. Selbst die Untertests mit dem engsten
Zusammenhang zu schulischem Lernen, Auditives Verständnis und
Persönlichkeiten, beziehen sich auf Situationen des realen Lebens. Im Untertest
Auditives Verständnis wird zum Beispiel eine fiktive Nachrichtensendung
verwendet. Worträtsel und Doppelte Bedeutungen erfordern zwar
Ausdrucksvermögen und verbale Konzeptbildung, sind aber mehr spielerischer
Natur und beziehen sich stärker auf das Lösen von Problemen als auf das reine
Aufzählen von Fakten.
Mit dem Gesamt-Standardwert des K-TIM kann die allgemeine intellektuelle
Leistungsfähigkeit einer Person dargestellt werden. Sie stellt aber eher einen
summativen Wert der getrennten Skalen kristalliner und fluider Intelligenz als ein
theoretisches Konstrukt dar. Aus diesem Grunde sollte der Gesamt-Standardwert
des K-TIM auch nur dann interpretiert werden, wenn ein Proband auf den beiden
Skalen kristalliner und fluider Intelligenz vergleichbare Werte erzielt.
Im Folgenden werden alle Untertests des K-TIM kurz beschrieben. Die
Untertestreihenfolge bei der Durchführung kann Abbildung 1 entnommen werden.
Zunächst werden die vier Untertest der Skala fluider Intelligenz vorgestellt:
54
Abbildung 1: Aufbau des K-TIM
Im Untertest Symbole Lernen sollen die Probanden mit jeweils einem bestimmten
Symbol assoziierte Worte oder Konzepte lernen und anschließend aus diesen
Symbolen bestehende Phrasen und Sätze „lesen“.
Die Probanden müssen im Untertest Logische Denkschritte optisch und
akustisch dargebotene logische Prämissen beachten und dann auf eine Frage
antworten, indem sie von diesen logischen Prämissen Gebrauch machen.
Die Probanden sehen sich beim Untertest Zeichen Entschlüsseln die mit einem
Satz bildhafter Reize assoziierten Identifizierungskodes an und sollen dann den
Kode für einen neuen bildhaften Reiz bestimmen.
Beim Untertest Figurales Gedächtnis sehen die Probanden kurz ein
vorgegebenes abstraktes Muster an und sollen dieses Muster dann aus dem
55
Gedächtnis unter Verwendung von sechs gelb-schwarzen Kunststoffwürfeln
reproduzieren.
Der Skala kristalliner Intelligenz sind die folgenden vier Untertests zugeordnet:
Im Untertest Worträtsel sollen die Probanden dargebotene Buchstaben zu einem
Wort ergänzen, zu dessen Bedeutung ein Hinweis visuell und auditiv gegeben
wird.
Beim Untertest Auditives Verständnis hören die Probanden gesprochene
„Nachrichten“ und sollen dann inhaltliche oder Verständnisfragen beantworten.
Die Probanden sollen beim Untertest Doppelte Bedeutungen nach einem Wort
mit zwei Bedeutungen („Teekesselchen“) suchen, das engen Bezug zu den beiden
Wortpaaren hat, die ihnen visuell und auditiv dargeboten werden.
Beim Untertest Persönlichkeiten sollen die Probanden auf Fotos dargebotene
berühmte Persönlichkeiten der Gegenwart und Vergangenheit erkennen und
benennen, zu denen zusätzlich ein auditiver Hinweis gegeben wird.
Die folgenden beiden Untertests stellen die Instrumente zum Messen des
verzögerten Erinnerns dar:
Beim Untertest Symbole - Abruf nach Intervall sollen die Probanden Phrasen
und Sätze „lesen“, die aus Symbolen bestehen, die sie bei der Durchführung des
Untertests Symbole Lernen etwa 35 Minuten früher gelernt haben.
Beim Untertest Auditives Verständnis - Abruf nach Intervall müssen weitere
Fragen zu Inhalt und Verständnis beantworten werden, die sich auf die etwa 25
Minuten früher beim Untertest Auditives Verständnis gehörten „Nachrichten“
beziehen.
Methodik
Die Bearbeitung der deutschsprachigen Adaptation erfolgte parallel zu der
Erarbeitung des Kaufman-Neuropsychologischen Kurztest (K-NEK, 19). Während
die Untertests der Skala fluider Intelligenz nach der Übersetzung weitgehend aus
der Originalfassung übernommen werden konnten, wurden die Untertests der
Skala kristalliner Intelligenz unter Beibehaltung des jeweiligen Konstruktions- und
Durchführungsprinzips umfassend neu erarbeitet, da diese primär verbale oder
kulturell relevante Inhalte haben. Aufeinander aufbauende
Evaluationsuntersuchungen zu Itemanalyse, Reliabilität und Validität fanden von
56
1998 bis 1999 statt. Die hierbei gewonnen Ergebnisse wurden dann genutzt, um
die endgültige Fassung des K-TIM zu erstellen. Anschließend erfolgte die
Erhebung der Normstichprobe mit 2320 Probanden aus Deutschland, Österreich,
der Schweiz und Südtirol im Alter von 11 bis 92 Jahren. Aus diesen Fällen wurde
die endgültige, weitgehend repräsentative Normierungsstichprobe von 2009
Personen ausgewählt.
Normentwicklung: Für 17 Anker-Altersgruppen wurden im Weiteren die relativen
Häufigkeiten der Untertest-Rohwertsummen festgestellt. Jede untersuchte Person
in der Normstichprobe wurde gemäß ihrem Bildungsstand gewichtet, indem dieser
mit der Verteilung der Bildungsgrade in der Grundgesamtheit in Beziehung gesetzt
wurde, um auch diesbezüglich ein möglichst weitgehende Repräsentativität der
Normstichprobe zu gewährleisten. Um die endgültigen Untertestnormen zu
gewinnen, wurde dann der prototypische Verlauf über das Alter
regressionsanalytisch modelliert. Die Skalennormwerte wurden analog gewonnen
mit einem Mittelwert von 100 und einer Standardabweichung von 15.
Ergebnisse
Reliabilität
Schon in den Studien zur ersten Experimentalversion konnte eine gute Reliabilität
sowohl in Bezug auf die Skalen wie auf die Untertests nachgewiesen werden (25).
Diese Untersuchungen zur internen Konsistenz ließen sich im Rahmen der
Normierung durchweg bestätigen.
In Tabelle 1 sind die nach der Testhalbierungsmethode berechneten
Reliabilitätskoeffizienten für die drei Skalen aufgeführt. Die Reliabilität wurde für
die Skalen kristalliner, fluider und Gesamtintelligenz nach der Formel von Guilford
(9) zur Bestimmung der Reliabilität eines zusammengesetzten Maßes berechnet.
Die Reliabilitätskoeffizienten betragen im Mittel für die kristalline und fluide
Intelligenz .96 und .98 sowie für die Gesamtintelligenz .97. Auch die der
Intelligenzmessung dienenden Untertests sind sehr reliabel und verfügen
durchweg über hohe bis sehr hohe Reliabilitätskoeffizienten. Damit kann die sehr
gute Testgenauigkeit des Verfahrens als gesichert gelten.
57
Tabelle 1: Reliabilität (split-half) der Skalen in den Altersstufen der Normierungsstichprobe
Skala
Alter in
fluider
Jahren
Intelligenz
11-14
.95
15-19
.97
20-24
.95
25-29
.96
30-34
.96
35-39
.96
40-44
.97
45-49
.96
50-54
.96
55-59
.97
60-64
.96
65-69
.96
70-74
.98
75-79
.97
80 +
.96
Gesamt.98
Stichprobe
Skalen
Skala
kristalliner
Intelligenz
.95
.94
.93
.92
.94
.95
.95
.96
.95
.94
.96
.94
.95
.94
.95
Skala
Gesamtintelligenz
.96
.97
.96
.96
.96
.97
.97
.97
.96
.96
.97
.96
.98
.98
.95
.96
.97
Die Koeffizienten wurden bezüglich der halben Testlänge nach der Formel von Spearman-Brown korrigiert. Die
Koeffizienten für die Skalenergebnisse wurden nach Guilfords Formel für die Reliabilität eines zusammenfassenden Maßes
berechnet.
In einer unabhängigen Untersuchung von Pinion (23) wurde die amerikanische
Originalversion mit einer Stichprobe von 60 Personen, die zum Teil zur
Normierungsstichprobe gehörten, nach einem Jahr wiederholt. Diese Stichprobe
bestand aus 33 weiblichen und 27 männlichen Personen. Das Alter der
Probanden lag zwischen 11 und 83 Jahren (Median = 30 Jahre). Der Zeitraum
zwischen den beiden Testdurchführungen betrug zwischen 323 und 438 Tagen
(Median = 367 Tage). Die Ergebnisse ließen eine beachtliche Stabilität hinsichtlich
der Gesamtintelligenz erkennen, was trotz Alter und Stichprobengröße dieser
Studie auf die deutschsprachige Fassung übertragen werden kann. Der
Testwiederholungskoeffizient betrug .92. Die Skalen kristalliner und fluider
Intelligenz zeigten dabei Stabilitätskoeffizienten von .85 bzw. .79.
Validität
Die Überprüfung der Konstruktvalidität als zentrales Maß der Validität fand
ebenfalls weitgehend parallel zur Normierung statt. Hierfür wurde zunächst der
58
Verlauf der mittleren Untertestrohwertsummen über das Alter (s. Tabelle 2)
hinsichtlich zwei Aspekten genauer betrachtet.
Zeichen
Entschlüsseln
Doppelte
Bedeutungen
Symbole – Abruf
UT2
23,1
19,0
23,6
23,5
24,8
26,9
27,5
25,6
25,9
25,1
25,3
24,8
23,6
22,7
19,5
19,8
17,3
15,1
13,7
11,8
11,1
7,5
21,5
UT 3
7,4
7,2
9,5
10,2
10,2
11,1
12,6
12,0
12,5
11,9
11,6
11,0
10,1
9,2
8,8
7,6
7,1
5,9
5,5
4,3
4,5
3,8
9,2
UT 4
7,4
7,1
10,2
10,3
10,4
11,9
12,6
12,5
13,2
12,9
12,7
13,0
12,5
12,0
12,2
11,4
11,5
10,2
10,1
8,7
8,5
6,0
11,4
UT 5
20,3
19,7
21,1
21,1
21,8
22,7
25,9
24,0
24,1
24,7
23,9
23,8
20,6
19,6
19,0
16,9
15,0
13,0
13,2
9,7
9,5
6,8
19,7
UT 6
8,5
8,1
11,1
13,5
14,7
16,1
15,2
14,8
16,5
16,4
16,4
16,8
16,0
15,8
15,2
14,2
12,6
11,2
10,8
8,1
8,5
4,8
14,0
UT 7
22,8
19,8
26,2
24,3
26,2
29,1
30,6
26,4
27,5
27,4
26,2
25,3
23,8
22,9
19,0
18,7
15,5
12,6
11,3
7,6
7,3
4,2
21,5
Gesamt
Persönlichkeiten
Auditives
Verständnis
UT1
9,3
9,3
13,9
15,5
16,2
17,8
18,7
18,1
19,7
19,8
20,1
20,7
20,2
19,4
18,9
18,2
18,0
16,3
15,5
14,5
13,8
10,0
17,7
Figurales
Gedächtnis
Logische
Denkschritte
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
Aud. Verständnis
– Abruf
Altern in
Jahren
Symbole Lernen
Verlauf der mittleren Untertestrohwertsummen über das Alter
Worträtsel
Tabelle 2:
UT 8 UT 9 UT 10
2,7
9,4
3,3
2,5
8,7
3,8
3,5
10,7
5,1
4,1
11,3
5,9
4,0
11,9
6,2
4,4
11,6
8,3
4,5
12,5
8,2
4,6
13,2
7,0
4,9
12,4
9,6
5,1
12,5
10,5
5,2
12,3
11,0
5,3
12,0
13,9
4,9
10,7
13,6
4,4 10,3
14,1
4,3
9,6
13,8
4,4
8,6
14,1
4,3
7,9
15,0
3,7
7,2
13,4
3,4
6,7
12,4
2,7
5,5
11,9
3,1
5,4
11,7
2,0
4,6
7,7
4,3
10,1
11,3
Zum einen konnte für alle Untertests ein entwicklungsbedingter
Fähigkeitszuwachs zwischen 11 und 19 Jahren nachgewiesen werden, wie
Anastasi (1, 2) ihn als Validitätsnachweis fordert. So zeigt sich bei jedem
einzelnen Untertest ein substanzieller Anstieg der mittleren Rohwerte, der sich im
Ausmaß zwischen 12,1% des Ausgangswerts beim Untertest Symbole Lernen und
190,9% beim Untertest Persönlichkeiten bewegt.
Zum anderen wurde geprüft, inwieweit der Verlauf der mittleren Rohwertsummen
aller Untertests zur fluiden und kristallinen Intelligenz der Voraussage der Theorie
von Horn und Cattell hinsichtlich des Altersverlaufs entspricht. Hierzu wurde für
die Substichprobe der 20 bis über 80-jährigen eine einheitliche altersübergreifende
59
Normierung erarbeitet (“all-adult-norms”). Die Bildung der einzelnen
Versuchspersonen wurde hierbei berücksichtigt, um die z. T. deutlichen, z. B.
durch Krieg und Änderungen im Bildungssystem bedingten Unterschiede
zwischen den Generationen im Altersverlauf auszugleichen.
120,0
Standardwerte
110,0
SFI
100,0
SKI
90,0
80,0
20-24
25-29
30-34
SFI = Skala fluider Intelligenz
SKI = Skala kristalliner Intelligenz
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Altersklassen in Jahren
Abbildung 2: Verlauf der mittleren Standardwerte für die Skalen kristalliner und fluider Intelligenz
Abbildung 2 veranschaulicht den Verlauf der mittleren Standardwerte (korrigiert
nach formaler Bildungsdauer; 20, S. 116 ff.) für die Skalen kristalliner und fluider
Intelligenz über den gesamten Altersbereich der Erwachsenen in der Normierung
des K-TIM. Dies bedeutet eine wesentliche Bestätigung des zugrunde liegenden
theoretischen Konstrukts von Horn und Cattell.
So persistiert der korrigierte Mittelwert der Skala kristalliner Intelligenz bis auf
einen kleinen Peak im Alter von 30-35 Jahren von der Altersgruppe 20-24 (100,3)
bis zur Altersgruppe 50-54 bei etwa 102 nahezu unverändert. Dann nimmt der
Wert bis zur Altersgruppe 65-69 (96,2) leicht aber stetig ab. Erst in der ältesten
Gruppe fällt er auf 90,4 ab. Hiermit folgt die Kurve für kristalline Intelligenz den
theoretischen Erwartungen von Horn (10, 11).
60
Der korrigierte Mittelwert der Skala fluider Intelligenz variiert deutlich stärker.
Während der Mittelwert für die Altersgruppe 20-24 (110,2) im Vergleich zur
Gesamtstichprobe eine weit größere Fähigkeit zur Lösung fluider Anforderungen
widerspiegelt, fällt er zunächst stärker ab und bleibt dann in flacherem Verlauf für
die 35- bis 49-jährigen bei Werten um 100. Ab dem Alter von 50 Jahren nimmt er
dann schneller ab und in der obersten Altersgruppe erreicht er einen Mittelwert
von nur noch 83,7. Auch hier zeigt sich die Theorie von Horn insofern bestätigt, als
dass zum einen die höchste Leistungsfähigkeit im späten Jugend- und frühen
Erwachsenenalter auftritt. Zum anderen nimmt sie zwischen frühem
Erwachsenenalter und hohem Alter beachtlich ab, insbesondere im Vergleich zur
entsprechend geringeren Abnahme der kristallinen Intelligenz.
Die Unterscheidung in primär fluide und primär kristalline Untertests ließ sich
weiter auch in den Interkorrelationen zwischen den Untertests und den einzelnen
Skalen bestätigen, wie in Tabelle 3 aufgeführt.
Tabelle 3: Interkorrelationen der zur Intelligenzmessung herangezogenen Untertests und Skalen
auf der Ebene von Skalen- und Standardwerten in der Normierungsstichprobe (N = 2009)
Skala fluider
Intelligenz
Skala kristalliner
Intelligenz
Skala
Gesamtintelligenz
Worträtsel
.57
.83
.77
Symbole Lernen
.78
.54
.73
Logische Denkschritte
.81
.53
.74
Auditives Verständnis
.57
.80
.76
Zeichen Entschlüsseln
.78
.50
.71
Doppelte Bedeutungen
.51
.80
.72
Figurales Gedächtnis
.74
.42
.64
Persönlichkeiten
.39
.77
.64
Untertests und Skalen
Die Korrelation des Untertests mit der Skala fluider oder kristalliner Intelligenz ist hervorgehoben, der der Untertest
zugeordnet ist. Die Berechnung der Korrelationen erfolgte unter Teil-Ganzes Korrektur.
Trotz ca. 49% gemeinsamer, aufgeklärter Varianz zwischen den Untertests und
der Skala Gesamtintelligenz zeigt sich eine eindeutige Untertest-SkalenDifferenzierung bezüglich der Skala fluider und der Skala kristalliner Intelligenz. So
zeigt sich bei jedem einzelnen Untertest eine deutlich höhere Korrelation mit der
61
Skala, der der betreffende Untertest zugeordnet ist, als mit der anderen Skala.
Dies ist als weiterer aussagekräftiger Beleg für die gegebene Konstruktvalidität zu
werten.
Dies konnte auch in faktorenanalytischen Studien gestützt werden. Hierbei lud das
Verfahren ausreichend auf dem g-Faktor als hypothetischem, der
Gesamtintelligenz zugrundeliegenden Generalfaktor. Für jede Altersgruppe
wurden darüber hinaus unter Anwendung sowohl „schiefer“ (Oblimin) als auch
orthogonaler (Varimax) Rotation Zwei-, Drei- und Vier-Faktoren-Lösungen
untersucht. In allen Altersgruppen erzielte die Zwei-Faktoren-Lösung bei beiden
Rotationsarten die besten Ergebnisse. In allen Fällen bestätigten die Faktoren
eindeutig die Zuordnung der Untertests zur Skala fluider oder zur Skala kristalliner
Intelligenz (20, S. 122 ff.).
Neben der Konstruktvalidität gilt die Übereinstimmungsvalidität als zentrales
Kennzeichen eines ausreichend validierten Verfahrens. Hierzu wurden
verschiedene Korrelationsstudien sowohl am Orginalverfahren wie an der
deutschsprachigen Adaption durchgeführt, von denen hier nur die
Zusammenhänge zwischen dem K-TIM und der K-ABC bzw. dem HAWIE-R
referiert werden.
Oest (21) untersuchte an 68 Probanden zwischen 11 und 12;5 Jahren, inwieweit
der K-TIM normativ gut an die K-ABC anschließt. Beide Verfahren gründen zwar
auf unterschiedlichen theoretischen Konstrukten, die sich entsprechend in den
unterschiedlich hohen Korrelationen widerspiegeln. Inhaltich bauen diese jedoch
aufeinander auf (20, S. 22ff). Beide zusammen geben die Möglichkeit,
intellektuelle Leistungsfähigkeit über nahezu die gesamte Lebensspanne zu
erfassen. Die in Tabelle 4 beschriebenen mittleren Standardwerte der Skalen
bestätigen den guten Anschluss. So erreichen die Probanden in Bezug auf die
Skalen fluider und kristalliner Intelligenz Standardwerte zwischen 97,4 und 99,2,
die mittleren Standardwerte der K-ABC grenzen mit 96,8 und 96,7 eng hieran an.
Ausgehend vom theoretischen Konstrukt sollte die Skala kristalliner Intelligenz mit
der K-ABC Fertigkeitenskala höher korrelieren als mit der Skala intellektueller
Fähigkeiten, da nur die Untertests der Fertigkeitenskala kristalline Fähigkeiten
62
messen. Die Skala fluider Intelligenz sollte sich theoretisch umgekehrt verhalten.
Dies ließ sich für die deutschsprachige Version mit Eindeutigkeit bestätigen, wie in
Tabelle 4 dargestellt.
Tabelle 4: Korrelationen der K-TIM Skalen- und Standardwerte mit den Standardwerten der
K-ABC; N=68. (Oest, 2002)
K-TIM Untertest
bzw. Skala
Fluide Untertests
Symbole Lernen
Kristalline Untertests
Worträtsel
Persönlichkeiten
Skala fluider
Intelligenz
Skala kristalliner
Intelligenz
Skala Gesamtintelligenz
K-ABC Skala
Skala
einzelheitlichen
Denkens
Skala ganzheitlichen
Denkens
Skala
Fertigkeiten
intellek-skala
tueller
Fähigkeiten
Sprachfreie
Skala
M
SD
9,8
9,8
10,3
9,6
2,2
2,6
2,6
2,4
.36
.26
.48
.31
.40
.49
.63
.61
.47
.48
.70
.59
.54
.37
.49
.47
.43
.52
.66
.59
9,2
9,6
9,8
10,0
2,4
2,4
2,1
2,7
.28
.25
.27
-.07
.31
.30
.48
.16
.37
.34
.48
.08
.64
.64
.56
.25
.23
.33
.43
.06
99,2
12,1
.47
.67
.72
.59
.70
97,4
11,1
.35
.47
.49
.67
.42
98,0
10,9
.42
.60
.64
.73
.59
95,4
11,3
98,0
11,5
96,8
9,1
96,7
12,0
96,7
11,3
K-ABC Mittelwert (M)
Standardabweichung (SD)
In Tabelle 5 werden die an einer kleineren Stichprobe für den deutschen
Sprachraum erhobenen Korrelationen zwischen dem K-TIM und dem HAWIE-R
aufgeführt (24). Für alle drei Skalen des K-TIM zeigen sich hier hohe Korrelationen
mit dem Gesamt-IQ des HAWIE-R. Auf Skalenebene ist eine klare Zuordnung
festzustellen. So korreliert die Skala kristalliner Intelligenz höher mit dem Verbalals mit dem Handlungsteil des HAWIE-R, während die Skala fluider Intelligenz mit
dem Handlungsteil höher (.81) korreliert.
63
Tabelle 5: Korrelation des K-TIM mit dem HAWIE-R, N=30. (Rickel, 1998)
K-TIM
Skala fluider
Intelligenz
Skala kristalliner
Intelligenz
Skala
Gesamtintelligenz
Worträtsel
Symbole Lernen
Persönlichkeiten
HAWIE-R
M
SD
98,4
17,7
108,2
15,1
103,6
16,8
10,7
3,2
9,9
2,6
9,7
3,6
10,2
3,1
8,7
3,4
11,5
2,8
10,5
3,5
12,7
2,4
HAWIE-R
M
SD
Verbal-IQ
Handlungs-IQ
Gesamt-IQ
.75
.81
.82
.83
.65
.82
.85
.77
.88
.83
.54
.74
.70
.64
.73
.74
.69
.80
.68
.62
.71
.51
.62
.64
.68
.46
.64
.49
.58
.58
.52
.43
.49
111,5
17,6
108,0
16,0
111,7
17,9
Die mittleren Gesamtskalen-Standardwerte sind beim K-TIM ca. 8 Punkte
niedriger als beim HAWIE-R. Diese Differenz ist zum Teil sicherlich auf den zu
erwartenden Flynn-Effekt zurückzuführen (7, 15 - Kapitel 3).
Im Vergleich der beiden Studien fällt auf, dass die Korrelationen der Skalen des KTIM mit denen der K-ABC deutlich niedriger ausfallen als mit den Skalen des
HAWIE-R. Der Übergang von der K-ABC zum K-TIM ist eben auch mit dem
Wechsel von einem „typischen Kindertest“, der in seiner Intelligenzmessung sehr
verarbeitungsorientiert ist, zu einem Test für Jugendliche und Erwachsene
verbunden, bei dem Exekutivfunktionen und die Fähigkeit zu formal-abstrakten
Denkoperationen eine viel größere Rolle spielen. In dem Altersbereich, in dem
beide Verfahren anwendbar sind (11;0 bis 12;5 Jahre) finden markante
Veränderungen statt, sowohl in den neuropsychologischen Funktionen als auch
höchstwahrscheinlich in der zerebralen Organisation (18). Für die Praxis
psychologischer Diagnostik ist daraus abzuleiten, dass die K-ABC für Kinder bis
zu 12;5 Jahren im Regelfall das angemessenere Testverfahren ist. Eine klare
64
Ausnahme ist bei Kindern über 11;0 Jahren dann zu sehen, wenn eine
überdurchschnittliche oder sogar eine so genannte Hochbegabung vermutet wird.
Für diese Probanden ist eindeutig der K-TIM zu bevorzugen, da in diesem
Verfahren auch bei 12;5 Jahre alten „Hochbegabten“ keine Deckeneffekte zu
erwarten sind.
Für die Gesamtergebnisse von K-TIM und HAWIE-R liegt der Anteil gemeinsamer
Varianz bei 77%. Die Standardwerte für fluide und kristalline Intelligenz haben
eine Varianzüberlappung von 67 % mit den Gesamt-IQ von HAWIE-R. Diese
Ergebnisse bestätigen erneut die Konstruktvalidität des K-TIM als Intelligenzmaß,
darüber hinaus die Übereinstimmungsvalidität.
Diskussion
Die dargestellten Ergebnisse zeigen, dass die Adaption des Verfahrens an die
deutsche Sprache sowie spezifische kulturelle Aspekte des deutschen
Sprachraums keine relevante Veränderung von Konzept und Struktur bedingt hat.
Alle Parameter stimmen stark mit denen der Originalfassung überein. Unter
Berücksichtigung von theoretischer Grundlage und Gütekriterien kann festgestellt
werden, dass der K-TIM gut zur differenzierenden Erfassung intellektueller
Fähigkeiten im Jugend- und Erwachsenenalter geeignet ist. Die klinische
Relevanz des Verfahrens soll durch die folgende Fallvignette verdeutlicht werden.
Praktisches Anwendungsbeispiel
Die 14-jährige Jessica wurde im Rahmen einer stationären kinderund
jugendpsychiatrischen Behandlung mit dem K-TIM untersucht. Behandlungsanlass
war eine agitierte Depression mit vielfältigen somatischen Beschwerden, diffusen
Ängsten sowie ausgeprägtem Rückzug und Schulvermeidung. Sie berichtete von
massiven Hänseleien in der Schule, da sie „anders“ sei. Sie wirkte im Kontakt sehr
sensitiv-misstrauisch, zurückgezogen und betonte permanent, dass sie nach
Hause wolle. Sie berichtete von häufigen Bauchschmerzen, speziell bei Stress.
Stimmung und Affekt waren stark niedergedrückt und nicht schwingungsfähig. Der
Gedankengang gestaltete sich formal stark eingegrenzt, perseverierend. Bei leicht
vermindertem Antrieb wirkten Impulsivität und Konzentration unauffällig. Sie
konnte sich gut und eloquent ausdrücken und wirkte sprachlich nicht retardiert. Bei
allen Anforderungen, die ein etwas komplexeres Maß an Handlungs- und
65
Planungskompetenz erforderten, zeigte sie sich jedoch massiv überfordert. Zum
Aufnahmezeitpunkt besuchte sie die 9. Klasse einer Schule für Lernbehinderte.
Tabelle 6: HAWIK-III Ergebnisse zum Fallbeispiel
Fallbeispiel: HAWIK-III Ergebnisse
Jessica, 14 Jahre
Gesamt-IQ 82
Verbal-IQ
88
Handlungs-IQ
79
Skalen
Sprachliches
Verständnis
Unablenkbarkeit
Untertests
Allgemeines
Wissen
Gemeinsamkeitenfinden
Rechnerisches
Denken
IQ
IQ
WP
Skalen
Wahrnehmungsorganisation
Arbeitsgeschwindigkeit
Untertests
WP
8
Bilderergänzen
1
8
Zahlen-SymbolTest
7
5
Bilderordnen
8
12
Mosaik-Test
8
7
Figurenlegen
8
5
Symbolsuche
6
Wortschatz-Test
Allgemeines
Verständnis
Zahlennachsprechen
93
74
79
82
IQ: M = 100, SD = 15
WP: Wertpunkte, M = 10, SD = 3
Es existierte ein HAWIK-III-Vorbefund (siehe Tab. 6), der etwa ein Jahr alt war.
Hier erreichte Jessica einen Gesamt-IQ von 82, einen Verbal-IQ von 88 und einen
Handlungs-IQ von 79. Berücksichtigt man die 4-Faktorenlösung, so differenzierte
sich der Unterschied dahingehend weiter aus, dass Jessica in Bezug auf den
Faktor Sprachliches Verständnis einen Standardwert von 93 (Unablenkbarkeit 74)
erreichte, in Bezug auf den Faktor Wahrnehmungsorganisation jedoch nur einen
Standardwert von 79 (Arbeitsgeschwindigkeit 82) erreichte.
66
Tabelle 7: K-TIM- Ergebnisse zum Fallbeispiel
Fallbeispiel: K-TIM Ergebnisse
Jessica, 14 Jahre
Skalen
SW
88
Skala fluider Intellligenz
70
Skala kristalliner Intelligenz
112
Kristalline
Fluide Untertests
SK
Untertests
Symbole
4
Worträtsel
Lernen
Logische
Auditives
6
Denkschritte
Verständnis
Zeichen
Doppelte
4
Entschlüsseln
Bedeutungen
Figurales
5
Persönlichkeiten
Gedächtnis
SK
10
14
13
11
SW: Standardwerte, M = 100, SD = 15
SK: Skalenwerte, M = 10, SD = 3
Im Rahmen der stationären Behandlung wurde der Kaufman-Test zur
Intelligenzmessung durchgeführt (s. Tab. 7). Hier erreichte Jessica ein knapp
durchschnittliches Gesamtergebnis mit einem Standardwert von 88. Im Vergleich
fluider und kristalliner Fähigkeiten imponierte jedoch eine massive Diskrepanz zu
Gunsten der Letzteren. So erreichte sie einen Standardwert von 70 in der Skala
fluider Intelligenz und einen Standardwert von 112 in der Skala kristalliner
Intelligenz. Die standardmäßig vorgegebene Profilinterpretation erbrachte
aufgrund dieser Diskrepanz und der somit erforderlichen separaten Beurteilung
beider Skalen zwar keine relevanten Ergebnisse. In der Verhaltensbeobachtung
zeigten sich jedoch massive Schwierigkeiten mit eher komplexeren, logischdeduktiven Aufgaben. Auch zeigten sich ausgeprägte Schwierigkeiten im Bereich
der visuellen Merkfähigkeit, während sie in Bezug auf ihre auditive Merkfähigkeit
ein überdurchschnittliches Ergebnis erzielte. Sprachliche Inhalte konnte sie sich
nicht nur gut merken, sondern auch verstehen und wiedergeben, weiter war der
Ausdruck auch sprachlich differenziert.
Betrachtet man die beiden Befunde nebeneinander, so fallen erhebliche
Diskrepanzen auf, die auf den ersten Blick nicht erklärbar sind. So korreliert -wie
oben dargestellt- generell die Skala kristalliner Intelligenz des K-TIM höher mit
dem Verbalteil des HAWIK-III und die Skala fluider Intelligenz mit dem
Handlungsteil. Das aktuelle Fallbeispiel demonstriert jedoch, dass dies
67
differenziert betrachtet werden muss. Das deutlich schlechtere Abschneiden in der
Skala fluider Intelligenz gegenüber dem Handlungsteil ist dadurch zu erklären,
dass die Aufgabenstruktur der Skala fluider Intelligenz im K-TIM und damit die
Anforderungen an das Abstraktionsvermögen der Probandin deutlich komplexer
sind. Dem gegenüber ist die Aufgabenstruktur im Handlungsteil des HAWIK-III
deutlich einfacher und eine Regulierung des Schwierigkeitsgrades erfolgt zu
einem wesentlichen Anteil über die Geschwindigkeit der Bearbeitung. Das deutlich
ungünstigere Abschneiden im K-TIM reflektiert eben diese beeinträchtigte
Abstraktionsfähigkeit von Jessica.
Die ausgeprägte Differenz zwischen der Skala kristalliner Intelligenz des K-TIM
und dem Verbalteil des HAWIK-III wird vor allem getragen von dem
überdurchschnittlichen Abschneiden im K-TIM-Untertest Auditives Verständnis
(Skalenwert von 14) und dem unterdurchschnittlichen Ergebnis im HAWIK-IIIUntertest Rechnerisches Denken (5 Wertpunkte). Unabhängig davon, dass diese
Diskrepanz gut mit Verhaltensbeobachtung und Anamnese korrespondiert, liefert
sie wichtige Hinweise auf gut entwickelte sprachliche Verständnis- und
Gedächtnisleistungen. Dem gegenüber steht der Untertest Rechnerisches Denken
in enger Beziehung zu Jessicas schwach ausgeprägten, formalen
Denkoperationen und erworbenen schulischen Fertigkeiten. Das extrem schwache
Ergebnis im Untertest Bilderergänzen korrespondiert mit wenig Flexibilität im
Denken und -bei gegebenem Zeitdruck- Schwierigkeiten, Wichtiges von
Unwichtigem zu unterscheiden.
Beide Testverfahren verweisen bei um 6 Punkte differierenden
Gesamtergebnissen zusammenfassend auf eine Gesamtbegabungslage im
Grenzbereich von Normalbegabung und Lernbehinderung und stimmen insofern
überein (Validität). In der Profilinterpretation zeigen sich jedoch gravierende
Unterschiede. Während das HAWIK- Ergebnis weitgehend homogen ist, zeigen
sich beim K-TIM Teilleistungsschwächen bis fast in den Bereich der geistigen
Behinderung, andererseits aber auch leistungsstarke Bereiche, in denen Jessica
zumindest eine gut durchschnittliche Leistungsfähigkeit zeigt. Die
Leistungsstärken in sprachgebundenen Anforderungen führten regelmäßig zu
einer Überschätzung Jessicas, so dass ihre ausgeprägten Defizite in
Leistungsbereichen, die formal-operatorisches Denken erfordern, zwar von der
Umwelt unentdeckt blieben, aber bei Jessica trotz Beschulung auf
68
Lernbehindertenniveau zu ausgeprägten Frustrationserlebnissen führten.
Therapeutisch konnte herausgearbeitet werden, dass diese zumindest
mitursächlich für die eingangs geschilderte Problematik waren.
69
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Psychologischen Institut der Universität
72
Kapitel 4: KAMT-Studie: Intellektuelle Entwicklung im Langzeitverlauf – 8,5 Jahres Follow-up
KAPITEL 4
Langzeitverlauf - Ergebnisse der 8,5-Jahre-Katamnese der Kölner
Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT). Zeitschrift für
Neuropsychologie. 1: 7-20
73
Einführung und Stand der Forschung
Die schulische Leistungsfähigkeit ist bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS im
Vergleich zu unauffälligen Gleichaltrigen um mehr als eine Standardabweichung
vermindert, wie eine Vielzahl von Studien zeigt (1, 2) und auch bei Jugendlichen,
die als Kinder die Diagnose einer ADHS hatten, lassen sich sowohl deutliche
Auffälligkeiten in der Schulkarriere (verminderte Schulnoten, häufigere
Klassenwiederholungen und Umschulungen) als auch Minderleistungen in
Schulleistungstests nachweisen (13, 14). Diese Beeinträchtigung kann potentiell
sowohl durch die Verhaltensauffälligkeiten der Schüler bedingt sein als auch auf
ihre kognitiven Beeinträchtigungen zurückgeführt werden. Verminderte
Aufmerksamkeitsleistungen und Störungen in den exekutiven Funktionen lassen
sich auch bei Jugendlichen mit ADHS-Diagnosen im Kindesalter nachweisen (13).
Kinder und Jugendliche mit ADHS zeigen generell sowohl im Vergleich zu
Normpopulationen als auch zu den eigenen Geschwistern eine deutlich
verminderte Intelligenzleistung, wie eine aktuelle Meta-Analyse über 123 Studien
zeigt (15), die Intelligenz- und neuropsychologische Funktionen bei ADHSPatienten mit gesunden Kontrollstichproben verglichen haben. Die große Mehrzahl
der Patienten war unter 18 Jahren. Die Intelligenz wurde überwiegend mit dem
vollständigen Wechsler-Intelligenztest erfasst. Die Effektstärken für den GesamtIQ lag bei d= 0,61 (für Verbalteil d = 0,67, für den Handlungsteil d = 0,58). Die
Minderung bei Patienten mit ADHS betrug im Schnitt 9 Standardwertpunkte
(Spannweite 7-15 Punkte). Die durchschnittliche Effektstärke des Gesamt-IQs war
unabhängig vom Alter, dem Geschlecht und der Art des verwendeten
Intelligenztests. Auch bei Jugendlichen, die als Kinder die Diagnose einer ADHS
hatten, konnte ein geringerer Wortschatz als in einer Kontrollgruppe festgestellt
werden, der als Hinweis auf verminderte verbale Intelligenzleistungen interpretiert
wird (13). Biederman et al. (4) konnten in ihrer Nachuntersuchung von jungen
Erwachsenen, bei denen als Kinder ADHS diagnostiziert worden war, sowohl im
Wortschatz als auch im Mosaiktest statistisch signifikante Minderungen im
Vergleich zu einer Kontrollgruppe feststellen. Bei erwachsenen Patienten mit
ADHS konnten ebenfalls signifikante, wenn auch geringfügige Minderungen der
allgemeinen Intelligenzleistungen festgestellt werden (5). Allerdings liegen auch
74
widersprüchliche Ergebnisse vor, so konnten Drechsler et al. (12) in einer
Nachuntersuchung von Kindern mit ADHS im Alter von 13 Jahren zwar
Unterschiede in der Aufmerksamkeitsspanne, im rechnerischen Denken und im
Mosaiktest (HAWIK) finden, nicht jedoch in Gemeinsamkeiten finden und im
Wortschatz.
Analysen zu Intelligenzprofilen von Kindern mit ADHS erbrachten uneinheitliche
Ergebnisse. So konnten Mayes & Calhoun (24) in einer großen Stichprobe von
Kindern mit ADHS zeigen, dass in den Wechsler-Tests (WISC-III, WISC-IV) die
Skalen Unaufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, sowie die Arbeitsgeschwindigkeit im
Vergleich zum Gesamt-IQ signifikant reduziert waren. In einer Meta-Analyse aller
WISC-Tests ließen sich diese Unterschiede jedoch nicht bestätigen (15, 19).
Bei längsschnittlichen Untersuchungen zur Intelligenz, wie in dieser Studie, stellt
sich die Frage nach der generellen Stabilität von Intelligenz. Die Stabilität von
Intelligenz zwischen 4 und 13 Jahren, erfasst über die Wechsler-Tests, liegt mit r=
.72 im mittleren bis höheren Bereich, wobei die Gruppenmittelwerte sehr nah
beieinander liegen (32) und auch zwischen 7 und 13 Jahren zeigen sich
vergleichbare Korrelationen und vernachlässigbare
Gruppenmittelwertunterschiede (28). Studien mit dem WISC-III über den Zeitraum
von zwei bis drei Jahren erbrachten Korrelationen zwischen r=.80 und r=.90 für
den Gesamt-IQ (6, 7).
Zur Langzeitstabilität von Intelligenzleistung bei Kindern oder Jugendlichen mit
ADHS liegen unseres Wissens kaum Ergebnisse vor. Biederman und Mitarbeiter
(3) untersuchten die Stabilität von exekutiven Funktionen, Intelligenzleistungen
und Schulleistungen über den Zeitraum von sieben Jahren bei einer Stichprobe
von 85 männlichen Patienten mit ADHS im Alter von 9 bis 22 Jahren und fanden in
einer Kurzform des Wechsler-Intelligenztests (Mosaiktest und Wortschatztest) eine
Stabilität (Intraklassenkorrelation) von r=.84 und eine nur geringfügige Differenz in
den Gruppenmittelwerten. Bei Patienten mit ADHS lassen sich zudem Störungen
der exekutiven Funktionen im Jugendalter anhand der Aufmerksamkeitsprobleme
im Kindesalter vorhersagen (16) und auch über eine Zeitspanne von sieben
75
Jahren konnte eine Stabilität von Störungen der exekutiven Funktionen
nachgewiesen werden (3).
Die vorliegende Analyse wird im Rahmen der Kölner Adaptiven Multimodalen
Therapie-Studie (KAMT) durchgeführt, deren Ziel die Überprüfung der kurzfristigen
und langfristigen Effekte einer im Grundschulalter durchgeführten multimodalen
(d.h. medikamentös und/oder verhaltenstherapeutisch ausgerichteten)
Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS) ist (9).
Ziel der vorliegenden Analyse ist die Untersuchung der intellektuellen
Leistungsfähigkeit der KAMT-Stichprobe in der 8,5-Jahres-Katamnese. Dabei wird
überprüft, inwieweit sich die Leistungsfähigkeit der Jugendlichen, die als Kinder
aufgrund der ADHS in der Studie behandelt wurde, von der Norm unterscheidet
und wie diese Unterschiede erklärt werden können. Eine Profilanalyse soll klären,
ob sich ein typisches Leistungsprofil bei den untersuchten Jugendlichen ergibt.
Zudem werden die Zusammenhänge zwischen den früheren
einerseits und den aktuellen Intelligenzergebnissen andererseits analysiert.
Folgende Hypothesen werden dabei untersucht:
(1) Die intellektuelle Leistungsfähigkeit der Jugendlichen, die als Kinder
aufgrund einer ADHS behandelt worden sind, ist signifikant schwächer
ausgeprägt als der Normmittelwert.
(2) Es wird erwartet, dass diese schwächere Leistungsfähigkeit teilweise, aber
nicht vollständig auf die geringere Schulbildung der KAMT-Stichprobe im
Vergleich zur Norm zurückzuführen ist.
(3) Vom Intelligenzprofil ist zu erwarten, dass die Skala fluider Intelligenz
signifikant stärker ausgeprägt ist als die Skala kristalliner Intelligenz, die
stärker (schul-) bildungsabhängig ist.
(4) Beim Vergleich der Intelligenztestergebnisse des K-TIM bei der
Nachuntersuchung und der K-ABC bei Behandlungsbeginn und
Behandlungsende wird aufgrund der testtheoretischen Grundlagen beider
Verfahren erwartet, dass die Skala fluider Intelligenz höher mit der Skala
intellektueller Fähigkeiten korreliert und die Skala kristalliner Intelligenz
höher mit der Fertigkeitenskala.
76
(5) Zur Vorhersage der K-TIM Ergebnisse durch die K-ABC Ergebnisse wird
erwartet, dass eine bedeutsamer Anteil der Varianz des K-TIM durch die
Ergebnisse im K-ABC zu Behandlungsbeginn und zu Behandlungsende
erklärt werden kann und diese Varianzaufklärung vor allem durch jene
Skalen erfolgt, die eine gemeinsame theoretische Grundlage mit dem
jeweiligen Kriterium haben.
Messinstrumente
Zum Follow-up-Zeitpunkt wurden folgende Daten erhoben:
Aktuelle expansive Symptomatik in der Familie und in der Schule. Mit allen n=75
Patienten der Ausgangsstichprobe wurde ein telefonisches Kurzinterview
durchgeführt, bei dem nach der Erhebung von Informationen zur Symptomatik in
der Familie, in der Schule /am Arbeitsplatz und während der Freizeit anhand eines
halbstrukturierten Interviews vom Interviewer eine klinische Einschätzung darüber
abgegeben wurde, wie ausgeprägt die aktuelle expansive Symptomatik in der
Familie (4 Items zu Symptomatik ADHS und Störung des Sozialverhaltens mit 5stufiger Antwortskala) und in der Schule / Arbeitsplatz (3 Items zu Symptomatik
ADHS und Störung des Sozialverhaltens mit 5-stufiger Antwortskala) war. Aus den
vier Items zur aktuellen expansiven Symptomatik in der Familie wurden ein
entsprechender Kennwert gebildet (Summe der Itemrohwerte /4; Cronbach Alpha
= .72; Spannweite der Trennschärfen r it .= .39 bis r it .=.64). Aus den drei Items zur
aktuellen expansiven Symptomatik in der Schule/am Arbeitsplatz wurden ebenfalls
ein entsprechender Kennwert gebildet (Summe der Itemrohwerte /3; Cronbach
Alpha = .61; Spannweite der Trennschärfen r it .= .49 bis r it .=.60).
Schul-/Berufsqualifikation. Aus den Angaben im Telefoninterview zum
Schulverlauf und zur aktuellen schulischen / beruflichen Tätigkeit wurde eine
Kategorie reguläre Schul-/Berufsqualifikation (Besuch der Regelschule,
Ausbildung / Lehre / Berufsschule und Erwerbstätigkeit mit Qualifikation) bzw.
nicht reguläre Schul-/Berufsqualifikation (Besuch der Sonderschule, Schulbesuch
zur Nachqualifikation des Hauptschulabschlusses, Erwerbstätigkeit ohne
Qualifikation, aktuell keine Beschäftigung / arbeitslos) gebildet.
77
Intelligenzdiagnostik. Bei Behandlungsbeginn und –ende wurde die KaufmanAssessment Battery for Children (K-ABC) (25, 26) durchgeführt, welche die
deutschsprachige Fassung der gleichnamigen Originalversion von Kaufman &
Kaufman (20, 21) ist. Es handelt sich um einen individuell durchzuführenden
differentiellen Intelligenztest für die Altersspanne von 2;5 bis 12;5 Jahren. Die KABC besteht aus zwei getrennten Skalen: Der Skala intellektueller Fähigkeiten, die
die eigentliche Intelligenz misst, und der Fertigkeitenskala, die erworbenes Wissen
misst. Die Skala intellektueller Fähigkeiten wird aus der Skala ganzheitlichen
Denkens und der Skala einzelheitlichen Denkens gebildet.
Der Kaufman – Test zur Intelligenzmessung für Jugendliche und Erwachsene (KTIM) (27) wurde zum Follow-up-Zeitpunkt verwendet, da die K-ABC nur bis zu
einem Alter von 12;05 Jahren eingesetzt werden kann. Der K-TIM ist die
deutschsprachige Fassung des Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test
(KAIT, 22). Es wurde für die Nachuntersuchung der K-TIM gewählt, da er
altersmäßig an die K-ABC anschließt und zu den Kaufman-Intelligenztestverfahren
zählt. Er ist zwar von der Intelligenztheorie altersentsprechend auf ein anderes
Intelligenzmodell zurückzuführen – Horn-Cattells-Modell der fluiden und
kristallinen Intelligenz (17, 18) vs. Lurias neuropsychologische Theorie der
Verarbeitungsdichotomie (23) – erlaubt aber wie die K-ABC die standardisierte
Möglichkeit einer individuellen Profilinterpretation. Es handelt sich um einen
individuell durchzuführenden differentiellen Intelligenztest für die Altersspanne von
11 bis über 85 Jahren. Neben der Skala Gesamtintelligenz besteht er aus den
zwei getrennten Skalen, die aus jeweils vier Untertests zusammengesetzt sind:
fluide Intelligenz (Untertests: Symbole Lernen, Logische Denkschritte, Zeichen
Entschlüsseln und Figurales Gedächtnis) und kristalline Intelligenz (Untertests
Worträtsel, Auditives Verständnis, Doppelte Bedeutungen und Persönlichkeiten).
Zwei zusätzliche Untertests erfassen das verzögerte Erinnern (Symbole - Abruf
nach Intervall; Auditives Verständnis - Abruf nach Intervall). Die Skala fluide
Intelligenz erfasst die Fähigkeit, neuartige Probleme zu lösen, wogegen die Skala
kristalline Intelligenz erworbene Konzepte misst und damit in ihrer erfolgreichen
Bewältigung von Schulbildung und Akkulturation abhängig ist. Für die innere
Konsistenz (Testhalbierungsmethode, berechnet nach der Formel von Guilford)
ergaben sich Reliabilitätskoeffizienten im Mittel für die kristalline Intelligenz und
78
fluide Intelligenz von .96 und.98 sowie für die Gesamtintelligenz von .97 (27). Die
mittleren Stabilitätskoeffizienten (Testwiederholung nach 6 bis 99 Tagen; Mittel: 31
Tage, Median: 27 Tage) betrugen bei den Skalen kristalline Intelligenz .94, für
fluide Intelligenz .87 und für die Gesamtintelligenz .94 in der amerikanischen
Originalfassung des Verfahrens. Der Stabilitätskoeffizient bei einer
Testwiederholung nach einem Jahr (Median: 367 Tage) betrug hier bei den Skalen
kristalline Intelligenz .85, für fluide Intelligenz .79 und für die Gesamtintelligenz .92
(Pinion, 1994).
Voruntersuchungen zur Vergleichbarkeit der beiden Kaufmann-Tests zeigen eine
mittlere Übereinstimmung auf der Ebene der Gesamtskalen. In einer Studie von
Oest (30, 27) wurden 68 Kinder im Alter von 11;0-12;05 Jahren bezüglich ihrer
Intelligenz sowohl mit der K-ABC, als auch mit dem K-TIM getestet, um die
Übereinstimmung beider Testverfahren zu untersuchen. Die Mittelwerte beider
Testverfahren zeigten eine große Übereinstimmung (K-ABC: SW=96,8; SD=9,1;
K-TIM: SW=98,0; SD=10,9). Die Korrelation zwischen den beiden Gesamtskalen
fiel mit r=.64 nur in den mittleren Bereich und bildet damit die unterschiedlichen
Konstrukte der Intelligenztests ab. Die K-ABC ist als Kindertest sehr
verarbeitungsorientiert, wohingegen beim K-TIM als Test für Jugendliche und
Erwachsene mehr die Exekutivfunktionen und die Fähigkeit zu formal-abstrakten
Denkoperationen eine viel größere Rolle spielen. Bei den Korrelationen der
einzelnen Skalen zeigte sich, dass die K-TIM-Skala fluide Intelligenz tendenziell
höher mit der K-ABC-Skala intellektueller Fähigkeiten korreliert als mit der K-ABCFertigkeitenskala (r=.72 vs r=.59) und die K-TIM-Skala kristalliner Intelligenz
umgekehrt (r=.49 vs r=.67). Eine Studie zur Vorhersage der K-TIM Ergebnisse
über frühere K-ABC Ergebnisse sind uns nicht bekannt.
Stichprobenbeschreibung
Ausgangsstichprobe für diese Studien bildeten n=75 Kinder, die im Alter zwischen
6 und 10 Jahren in die Kölner Multimodale Therapiestudie (KAMT) aufgenommen
worden waren. Die Kinder besuchten zum damaligen Zeitpunkt die Grundschule
oder eine Sonderschule der Klassenstufen 1 bis 4. Das Haupteinschlusskriterium
war die Diagnose ADHS nach ICD 10 (vorläufige Forschungskriterien) und DSM
III-R, die nach einem strukturierten Interview mit den Eltern und den Lehrern
79
gestellt wurde. Die Grundintelligenz wurde zunächst mit dem CFT 1 (8) gemessen.
Nach diesem Kriterium musste die allgemeine Grund-Intelligenz > 80 sein, d.h.
mindestens im Grenzbereich zur Normalbegabung liegen. In die Stichprobe
wurden 5 Mädchen und 70 Jungen aufgenommen. Der Altersrange lag von 6;4 –
10;7 (Median von 8;3). 87% besuchten zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie
eine Regelgrundschule, 13% eine Sonderschule (9).
Nach der Diagnostik- und Beratungsphase (insgesamt 9 Therapiestunden) wurden
60% der Stichprobe verhaltenstherapeutisch behandelt. 37% der Stichprobe
wurden medikamentös mit Methylphenidat im Doppel-Blind-Versuch eingestellt,
wobei die Beratung fortgeführt wurde. 3% der Stichprobe brachen zu diesem
Zeitpunkt die Behandlung ab. Bei der Gruppe der Patienten, die nach der
Beratungsphase in die verhaltenstherapeutische Behandlung gewechselt haben,
reichte bei 73% die verhaltenstherapeutische Behandlung aus. Bei 27% dieser
Gruppe wurde nach der verhaltenstherapeutischen Behandlung die VT mit
Medikation kombiniert. Bei der Gruppe der Patienten, die nach der
Beratungsphase zunächst medikamentös im Doppel-Blind-Versuch mit
Methylphenidat eingestellt wurden, wechselten anschließend 82% in die
Kombination Medikation und Verhaltenstherapie. 11% dieser Gruppe wechselten
zur rein verhaltenstherapeutischen Behandlung, weil die Medikation zu geringe
Effekte oder zu hohe Nebenwirkungen erbracht hatte. Bei 7% dieser Gruppe
verbesserten sich die Symptome soweit, dass die Behandlung beendet werden
konnte und nicht mehr mit Verhaltenstherapie kombiniert wurde (9).
Alle 75 ehemaligen Patienten, die an der KAMT-Studie teilgenommen hatte,
konnten zum 8,5-Jahres-Follow-up kontaktiert werden. Mit allen wurde das
telefonische halbstrukturiertes Kurzinterview durchgeführt. Das Durchschnittsalter
lag bei 18;3 Jahren (SD=1,6 Jahre, Spannweite= 16;0-22;5 Jahre). 32% hatten
den Hauptschulabschluss, 27% die mittlere Reife und 1% Fachabitur. 27% gingen
noch in die Schule (6,7% besuchten die Sonderschule, der Rest überwiegend die
gymnasiale Oberstufe). 8% befanden sich in einer Schule zur Nachqualifikation
zum Hauptschulabschluss und 5% hatten keinen Schulabschluss erreicht. Damit
zeigten bis zu diesem Zeitpunkt 13% keinen Schulabschluss nach regulärem
Verlauf. 49,3% benötigten in ihrer Schulkarriere keine Klassenwiederholung, 40%
80
mussten eine Klasse wiederholten und 10,7% wiederholten zweimal eine
Klassenstufe. 53,3% der Jugendlichen mussten nicht aufgrund von Verhaltensoder Leistungsproblemen die Schule wechseln, 29,3% mussten einmal
außerplanmäßig die Schule wechselten, 12% wechselten zweimal die Schule und
5,3% mussten dreimal oder noch häufiger die Schule aufgrund von Verhaltensoder Leistungsproblemen wechseln.
N= 61 Jugendliche waren bereit, für Untersuchungen in die Klinik zu kommen und
Fragebogen auszufüllen. Zur Erfassung der ADHS-Symptomatik im Elternurteil
wurde eine Vorfassung des Fremdbeurteilungsbogen für ADHS (FBB-ADHS) und
für das Selbsturteil wurde der Selbstbeurteilungsbogen (SBB-ADHS) durchgeführt.
Beide Fragebögen erfassen die Kriterien von ADHS entsprechend ICD-10 und
DSM-IV auf jeweils vierstufigen Antwortskalen (10). Zur Charakterisierung der
Stichprobe wurde als inhaltliches Kriterium ein Grenzwert von 1,0 auf der
gemittelten Gesamtskalen ADHS jedes Fragebogens festgelegt. Auf der Basis
dieses Grenzwertes wurde der auffällige Anteil der Stichprobe errechnet (d.h. der
Anteil der ehemaligen Patienten, die weiterhin im Durchschnitt jedes Item mit mehr
als „ein wenig“ beurteilt haben. Danach werden im Elternurteil weiterhin 31,2% der
ehemaligen Patienten als auffällig beschrieben; im Selbsturteil sind es20,3%. Mit
diesen 61 Jugendlichen konnte ein Intelligenztest durchgeführt werden
(Katamneseteilnehmer). N=14 Jugendliche waren nicht bereit, zur Untersuchung
in die Klinik zu kommen, so dass mit ihnen der Test nicht durchgeführt werden
konnte (Verweigerer). Zur Überprüfung der Repräsentativität der
Katamneseteilnehmer (N=61) wurden diese mit der Verweigererstichprobe (N=14)
bezüglich folgender Parameter verglichen:
1. Kennwert zur expansiven Symptomatik in der Familie und Kennwert zur
expansiven Symptomatik in der Schule
2. Anteil der Jugendlichen mit regulärer Schul-/Berufsqualifikation.
Die Kennwerte zur expansiven Symptomatik in der Familie sind insgesamt gering
ausgeprägt und bei den Katamneseteilnehmern (M=0,69; SD=0,61) und in der
Verweigererstichprobe (M=0,37; SD=0,63) nicht signifikant unterschiedlich (t=1,75, p=.08). Auch die Kennwerte zur expansiven Symptomatik in der Schule sind
insgesamt gering ausgeprägt; sie sind aber bei den Katamneseteilnehmern
(M=0,69; SD=0,60) signifikant höher (t=-2,49, p<.05) als in der
81
Verweigererstichprobe (M=0,26; SD=0,41). 62,3% (n=38) der
Katamneseteilnehmer weisen eine reguläre Schul-/Berufsqualifikation auf,
während die Rate in der Verweigererstichprobe bei 64,3% (n=9) lag und damit
statistisch nicht signifikant unterschiedlich verteilt ist (Chi-Quadrat= .89; p=.01).
Die Katamneseteilnehmer fallen somit insgesamt durch eine eher höhere
expansive Symptomatik in der Schule auf, unterscheiden sich aber ansonsten
nicht von der Verweigererstichprobe.
Analysemethoden
Zur Überprüfung der Hypothesen zu den Unterschieden zwischen kristalliner und
fluider Intelligenz sowie zwischen (gewichteter) Normstichprobe und der KAMTStichprobe wurden 2 (Normstichprobe versus KAMT-Stichprobe) x 2 (kristalline
versus fluide Intelligenz) faktorielle Varianzanalysen mit einem
Messwiederholungsfaktor (Intelligenz) gerechnet. Nachrangig wurden für die 10
Untertests des K-TIM t-Tests für unabhängige Stichproben durchgeführt, um zu
prüfen auf welche der Subtests die Ergebnisse der Varianzanalysen
zurückzuführen sind. Dafür wurde eine konservative Alpha-Adjustierung
vorgenommen und jede Einzelprüfung auf p< .005 bewertet. Zur Überprüfung des
Zusammenhangs der Intelligenzmessungen zu den beiden Messzeitpunkten
wurden Produkt-Moment-Korrelationen durchgeführt. Zur Vorhersage der
aktuellen Intelligenzleistungen wurden zusätzlich multiple Regressionsanalysen
durchgeführt.
Ergebnisse
Intelligenztestergebnisse der KAMT-Stichprobe
In Tabelle 1 sind die Intelligenztestergebnisse der 8,5-Jahres-Follow-up
Stichprobe (N=61) im K-TIM auf Untertest- und Skalenwertebene dargestellt.
Auf der Skala Gesamtintelligenz wird mit einem SW von 90,87 eine im unteren
Durchschnittsbereich liegende Intelligenzleistung ermittelt. Alle drei Standardwerte
der Intelligenzskalen unterscheiden sich hoch signifikant vom erwarteten NormStandardwert 100, auch nach Alpha-Adjustierung. Die fluide Intelligenz ist mit
einem SW von 94,2 hoch signifikant (t =-3,41, p<.01) stärker ausgeprägt als die
kristalline Intelligenz, die bei einem SW von 89,44 liegt.
82
Tabelle 1:
Ergebnisse des K-TIM auf Untertest- und Skalenebene (N=61)
Untertest /Skala
p
Mittelwert
SD
T
SK UT1 Worträtsel2)
7,15
2,762
-8,07
,000
SK UT2 Symbole Lernen1)
8,33
2,143
-6,10
,000
SK UT3 Logische Denkschritte1)
9,90
2,998
-0,26
,799
SK UT4 Auditives Verständnis2)
8,28
2,444
-5,50
,000
SK UT5 Zeichen Entschlüsseln1)
9,05
2,860
-2,60
,012
SK UT6 Doppelte Bedeutungen2)
8,51
2,580
-4,52
,000
SK UT7 Symbole – Abruf nach
Intervall
7,92
2,238
-7,27
,000
SK UT8 Audit.Verst.- Abruf n.
Intervall
8,51
2,706
-4,31
,000
SK UT9 Figurales Gedächtnis1)
9,03
2,595
-2,91
,005
SK UT10 Persönlichkeiten2)
9,30
2,194
-2,51
,015
SW Skala kristalline Intelligenz
89,44
11,357
-3,76
,000
SW Skala fluide Intelligenz
94,20
12,047
-7,26
,000
SW Skala Gesamtintelligenz
90,87
11,220
-6,36
,000
(zum
Normmittel)
SK = Skalenwert (10+3), SW = Standardwert (100+15)
1)
Untertests der Skala fluide Intelligenz
2)
Untertests der Skala kristalline Intelligenz
Damit zeigt die Stichprobe der Jugendlichen, die im Grundschulalter ein ADHS
diagnostiziert bekommen haben, eine stärkere Leistung in der Lösung neuartiger
Probleme und im induktiven, deduktiven und analytischen Denken, der
Klassifizierung, Konzeptbildung und Flexibilität, als in dem Produkt früherer
Problemlösungen, die abhängig von Wissen, der Akkulturation und den
Auseinandersetzung mit der Umwelt sind.
83
Auf der Untertestebene liegt die Spanne der Skalenwerte zwischen einem
Skalenwert von 7,15 (Untertest 1: Worträtsel) und einem Skalenwert von 9,90
(Untertest 3: Logische Denkschritte), d.h. von einem Wert, der verglichen mit der
Altersnorm im Grenzbereich durchschnittlich-unterdurchschnittlich liegt (fast eine
Standardabweichung unter dem Normmittelwert), bis zu einem Wert, der absolut
im Durchschnittsbereich liegt. Die Untertests Worträtsel, Symbole Lernen,
Auditives Verständnis, Doppelte Bedeutungen, Symbole – Abruf nach Intervall und
Auditives Verständnis – Abruf nach Intervall unterscheiden sich hoch signifikant
vom Norm-Skalenwert 10, auch nach Alpha-Adjustierung. Der Untertest Figurales
Gedächtnis unterscheidet sich hoch signifikant (p<.01) vom Norm-Skalenwert 10,
nach Alpha-Adjustierung bleibt dieser Unterschied weiterhin signifikant (p<.05).
Die Untertests Zeichen Entschlüsseln und Persönlichkeiten unterscheiden sich
signifikant (p<.05) vom Norm-Skalenwert 10, der Unterschied ist jedoch nach
Alpha-Adjustierung nicht mehr signifikant. Der Untertest Logische Denkschritte
unterscheidet sich nicht signifikant vom Norm-Skalenwert 10.
Die niedrigsten individuellen Standardwerte auf den Skalen Gesamtintelligenz,
fluide Intelligenz und kristalline Intelligenz in der KAMT-Stichprobe liegen im
Bereich von 69 bis 71, während die höchsten Werte im Bereich 122 bis 126 liegen.
Damit liegt das schwächste Ergebnis pro Skala jeweils im Grenzbereich
unterdurchschnittlich-weitunterdurchschnitt (unteren Lernbehindertenbereich) und
das stärkste Ergebnis liegt jeweils im überdurchschnittlichen Bereich.
Vergleich der Intelligenztestergebnisse mit einer alters- und
geschlechtsgewichteten Normpopulation
Da die Normstichprobe eine andere Alters- und Geschlechtsverteilung aufweist als
die Untersuchungsstichprobe könnten die geringeren Intelligenzleistungen durch
solche Stichprobenverzerrungen bedingt sein. Deshalb wurde die Normstichprobe
der 16;0 bis 22;05 Jährigen des K-TIM (N=257), die in den Jahren 2000-2003 im
Rahmen der Entwicklung des K-TIM im deutschsprachigen Raum erhoben wurde
(27), entsprechend der Verteilung in der Untersuchungsstichprobe gewichtet. Auf
der Ebene der Intelligenzskalen ergeben sich in einer 2 x 2 faktoriellen
Varianzanalyse auch im Vergleich zu der nach Alter und Geschlecht gewichteten
Normstichprobe weiterhin hoch signifikante Unterschiede zur KAMT-Stichprobe,
84
selbst nach Alpha-Adjustierung (Haupteffekt Stichprobe: F= 28,29; p<.001,
Gruppeneffekt).
Vergleich der Intelligenztestergebnisse mit einer alters-, geschlechts- und
schulformgewichteten Normpopulation
Da die Alters- und Geschlechtsverteilung der KAMT-Stichprobe die schwächeren
Ergebnisse im Intelligenztest nicht erklären konnte, stellt sich die Frage, ob die
Schulbildung die Unterschiede in den Ergebnissen erklären kann. Die
Schulbildung der KAMT-Stichprobe entspricht nicht der Schulbildung der
Normstichprobe, d.h. es gibt mehr Jugendliche in der KAMT-Stichprobe mit einer
schwächeren Schulbildung als in der Normstichprobe. Um diese Frage zu
untersuchen wurde ein Vergleich der KAMT-Stichprobe zu einer alters-,
geschlechts- und schulformgewichteten Normstichprobe hergestellt. Dazu wurde
der Datensatz der Normstichprobe verwendet, bei denen auch eine vollständige
Angabe zur Schulkarriere vorhanden war (N=225). Da in der Normstichprobe des
K-TIM in dieser Altersgruppe kein Fall mit Sonderbeschulung vorkam, mussten die
drei Sonderschüler der KAMT-Stichprobe aus dieser Berechnung eliminiert
werden, weil in der Normstichprobe keine entsprechende Gewichtung
vorgenommen werden konnte. Somit ergibt sich bei dieser Berechnung in der
KAMT-Stichprobe ein N = 58. Damit ändern sich in dieser Tabelle auch die
Mittelwerte der Intelligenztestergebnisse gegenüber der oben dargestellten
Tabelle. Die drei Sonderschüler der KAMT-Stichprobe erreichen im Mittel auf der
Skala Gesamtintelligenz eine SW von 76,67, auf der Skala fluider Intelligenz ein
Mittel von 78,33 und auf der Skala kristalliner Intelligenz ein Mittel von 78,33.
Dadurch dass diese drei sehr schwachen Intelligenztestergebnisse der drei
Sonderschüler bei dieser Berechnung aus der KAMT-Stichprobe herausfallen,
ergeben sich höhere Mittelwerte bei der Rest-KAMT-Stichprobe.
In Tabelle 2 sind die Ergebnisse der Intelligenzskalen - mit dem Vergleich der
nach Alter, Geschlecht und Schulform gewichteten Normstichprobe dargestellt.
Die 2 x 2 faktorielle Varianzanalyse (Intelligenzskalen: fluide versus kristalline
Intelligenz; Stichproben: gewichtete Normstichprobe versus KAMT-Stichprobe)
ergab signifikante Unterschiede zwischen den beiden Stichproben (Haupteffekt
Stichprobe: F= 12,40; p<.001) sowie zwischen den beiden Intelligenzskalen (F=
85
9,81; p=.002). Darüber hinaus konnte ein Interaktionseffekt festgestellt werden (F=
3,98; p=.047). Damit lassen sich auch in der nach Alter, Geschlecht und Schulart
gewichteten Stichprobe höhere Werte bei der fluiden Intelligenz sowie höhere
Werte in der Normstichprobe nachweisen. Zusätzlich kann gezeigt werden, dass
bei der kristallinen Intelligenz in der KAMT-Stichprobe im Vergleich zur
Normstichprobe stärkere Verminderungen nachweisbar sind als in der fluiden
Intelligenz.
Tabelle 2: Mittelwerte und Standardabweichungen der Intelligenzskalen für die KAMT- Stichprobe
(N=58) und die nach Alter, Geschlecht und Schulform gewichtete Normstichprobe (G-Norm,
N=225)
Stichprobe
Skala (SW)
M
SD
G-Norm
98,60
13,73
KAMT
95,02
11,63
G-Norm
97,49
11,36
KAMT
90,02
11,33
G-Norm
97,79
11,67
KAMT
91,60
10,96
fluide Intelligenz
kristalline Intelligenz
Gesamtintelligenz
SW = Standardwert (100+15)
Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der Untertests in beiden Stichproben, sowie
nachrangig durchgeführter t-Tests für abhängige Stichprobend und aufgrund der
10maligen Signifikanztestungen alpha-adjustierten p-Werte (errechneter p-Wert x
10). Der im Trend gesicherte Interaktionseffekt auf den Skalen fluide versus
kristalline Intelligenz spiegelt sich darin wieder, dass bei den Subskalen der fluiden
Intelligenz auf dem adjustierten Signifikanzniveau kein Unterschied zwischen
beiden Stichproben festzustellen ist, während auf drei von vier Subskalen der
kristallinen Intelligenz geringere Werte in der KAMT-Stichprobe nachgewiesen
werden können.
86
Tabelle 3:
Intelligenztestergebnisse der Untertests der KAMT- Stichprobe (N=58) vgl. mit der nach Alter,
Geschlecht und Schulform gewichteten Normstichprobe (G-Norm, N=225)
Untertest /Skala
M
SD
225
9,47
2,30
KAMT
58
7,38
2,57
G-Norm
225
9,11
2,79
KAMT
58
8,43
2,14
G-Norm
225
9,94
2,84
KAMT
58
10,12
2,86
G-Norm
225
9,87
2,61
KAMT
58
8,29
2,50
G-Norm
225
9,67
3,14
KAMT
58
9,26
2,76
G-Norm
225
9,10
2,44
Doppelte Bedeutungen2)
KAMT
58
8,62
2,55
SK UT7 Symbole – Abruf
G-Norm
225
9,24
2,51
KAMT
58
8,03
2,22
G-Norm
225
9,42
2,82
KAMT
58
8,60
2,73
G-Norm
225
10,26
2,91
KAMT
58
9,07
2,62
G-Norm
225
10,31
2,07
KAMT
58
9,34
2,22
SK UT1 Worträtsel2)
SK UT2 Symbole1)
SK UT3 Logische
Denkschritte1)
SK UT4
Auditives Verständnis2)
SK UT5
Zeichen Entschlüsseln1)
SK UT6
nach Intervall
SK UT8 Audit.Verst.Abruf nach Intervall
SK UT9
Figurales Gedächtnis1)
SK UT10
Persönlichkeiten2)
Stichprobe
N
G-Norm
t
pa)
5,90
,001
2,00
,47
-0,44
>1
4,12
,001
0,94
>1
1,23
>1
3,60
,01
1,95
,53
2,78
,06
3,10
,02
SK = Skalenwert (10+3),
1)
Untertests der Skala fluide Intelligenz
2)
Untertests der Skala kristalline Intelligenz
a)
Alpha-adjustierter p-Wert (errechneter p-Wert x 10)
Profilanalyse des K-TIM
Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, ob sich im Vergleich zur
Normpopulation und im Vergleich zum individuellen Gruppenmittelwert ein
typisches kognitives Leistungsprofil der KAMT-Stichprobe ergibt.
Die Ergebnisse der einzelnen Untertest werden zunächst mit der Normpopulation
verglichen, die in jedem Untertest einen Erwartungswert von 10
87
Skalenwertpunkten haben. In Tabelle 1 wurde bereits dargestellt, welche
Untertests sich signifikant vom erwarteten Normmittelwert unterscheiden. Die
Untertestskalenwerte der KAMT-Stichprobe reichen von 7,15 bis 9,90. Das Profil
kann damit als inhomogen beschrieben werden (MANOVA: F = 11,28; df 9,52; p =
.000). Die stärksten Ergebnisse werden in den Untertests Logische Denkschritte,
Persönlichkeiten, Zeichen Entschlüsseln und Figurales Gedächtnis erreicht. Bis
auf den Untertest Persönlichkeiten sind dies alles Untertests, die der Skala fluider
Intelligenz zugeordnet sind. Das schwächste Ergebnis wird im Untertest Worträtsel
erreicht, einem kristallinen Untertest.
Zur Gruppen-Profilinterpretation mit Bildung von signifikanten gruppenindividuellen
Stärken und Schwächen sowie der daraus abgeleiteten leistungsfördernden und
leistungsmindernden Aspekten wird zunächst der individuelle Gruppenmittelwert
über alle Untertests berechnet. Dieser beträgt 8,6. Nun werden alle
Gruppenmittelwerte der einzelnen Untertests mit diesem Gruppenmittelwert
verglichen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 4 eingetragen.
Tabelle 4: Ergebnisse der Untertest-Mittelwerte im Vergleich zum Erwartungs-Gruppenmittelwert
von 8,6 (N=61)
SK UT1 Worträtsel
7,15
Individ.
Gruppenmittelwert
8,6
SK UT2 Symbole Lernen
8,33
8,6
-,992
,325
SK UT3 Logische Denkschritte
9,90
8,6
3,39
,001
SK UT4 Auditives Verständnis
8,28
8,6
-1,03
,309
SK UT5 Zeichen Entschlüsseln.
9,05
8,6
1,23
,225
SK UT6 Doppelte Bedeutungen
8,51
8,6
-0,28
,782
SK UT7 Symbole – Abruf nach Intervall
7,92
8,6
-2,38
,021
SK UT8 Audit. Verst.- Abruf nach Intervall
8,51
8,6
-0,27
,792
SK UT9 Figurales Gedächtnis
9,03
8,6
1,30
,198
SK UT10 Persönlichkeiten
9,30
8,6
2,48
,016
Mittel
-wert
K-TIM Untertest
88
t
p
-4,11
,000
Wie der Tabelle 4 zu entnehmen ist, ergibt sich im Vergleich zum individuellen
Gruppenmittelwert aller Untertests eine hoch signifikante Schwäche im Untertest
Worträtsel, dagegen eine hoch signifikante Stärke in Logische Denkschritte
(p<.01, auch nach Alpha-Adjustierung). Die Untertest Symbole – Abruf nach
Intervall und Persönlichkeiten ergeben einen signifikanten Unterschied (p<.05)
zum individuellen Gruppenmittelwert aller Untertests, der jedoch nach AlphaAdjustierung nicht mehr signifikant ist. Daher werden diese beiden Ergebnisse
auch nicht in die Profilinterpretation einbezogen.
In der Interpretation des kognitiven Leistungsprofils der Jugendlichen, die früher
die ADHS-Diagnose erhalten hatten, wird nun nach leistungsfördernden und –
mindernden Aspekten gesucht, die dieses Profil erklären können. Welche
spezifischen Fähigkeiten oder Einflüsse auf die Testleistung können eine mögliche
Ursache für dieses Profil sein? Für dieses Vorgehen werden zunächst die
spezifischen Fähigkeiten und Einflüsse auf die Testleistung für den Untertest
betrachtet, der eine signifikante Stärke ergeben hat (Logische Denkschritte). Nun
werden die Untertests betrachtet, die ebenfalls von diesen Fähigkeiten und
Einflüsse abhängig sind. Weichen diese Untertests wie die Stärke (Logische
Denkschritte) in die gleiche Richtung vom individuellen Gruppenmittelwert (8,6)
ab, können diese Fähigkeiten und Einflüsse als Arbeitshypothesen verifiziert
werden. Weichen diese Untertests in die entgegengesetzte Richtung ab, muss
diese Arbeitshypothese verworfen werden (27, vgl. Kap. 6.2). Das gleiche wird
anschließend für die signifikante Schwäche (Worträtsel) vorgenommen. Aus
dieser Profilinterpretation ergeben sich für die Gruppe der Jugendlichen, die früher
die ADHS-Diagnose erhalten hatten, folgende Arbeitshypothesen:
Leistungsfördernd wirkt sich das gute hypothesenbildend-deduktives Denken und
Planen bei der Bearbeitung neuartiger Problemstellungen, das räumliche
Vorstellungsvermögen und die Fähigkeit, unter Zeitdruck zu arbeiten aus.
Leistungsmindernde Aspekte ergeben sich dagegen durch eine eher schwache
verbale Konzeptbildung, dem Wortschatz und der Speicherung und dem Abruf von
Wörtern.
89
Vergleich der Intelligenz-Standardwerte bei Behandlungsbeginn,
Behandlungsende und zum Follow-up
In Tabelle 5 werden die Mittelwerte der Skalen des K-TIM und der K-ABC (25, 26,
20, 21) zu Behandlungsbeginn und zu Behandlungsende (in Standardwerten, SW)
und deren Standardabweichungen (SD) aufgeführt. Die Stichprobengröße (N)
unterscheidet sich jeweils, da nicht zu jedem Zeitpunkt alle Kinder / Jugendlichen
untersucht werden konnten: zu Behandlungsbeginn wurden 74 Kinder untersucht,
zu Behandlungsende 70 Kinder und zum Follow-up Zeitpunkt 61 Jugendliche.
Tabelle 5: Ergebnisse auf den Skalen der K-ABC (Behandlungsbeginn und Behandlungsende) und
des K-TIM (Follow-up-Zeitpunkt)
Intelligenztest
Intelligenzskalen
N
M
SD
K-ABC
Skala einzelheitlichen
Behandlungsbeginn
Denkens (SED)
74
92,93
12,33
74
98,46
10,83
74
96,09
9,62
74
95,14
13,63
70
96,86
11,43
70
105,70
11,71
70
101,81
9,48
Fertigkeitenskala (FS)
69
100,16
14,68
K-TIM
Skala fluider Intelligenz
61
94,20
12,05
8,5-Jahres-Follow-up
61
89,44
11,36
61
90,87
11,22
Denkens (SGD)
Skala intellektueller
Fähigkeiten (SIF)
Fertigkeitenskala (FS)
K-ABC
Skala einzelheitlichen
Behandlungsende
Denkens (SED)
Denkens (SGD)
Skala intellektueller
Fähigkeiten (SIF)
Die Ergebnisse der K-ABC zu Behandlungsbeginn liegen zwischen einem
Standardwert von 92,93 (Skala einzelheitlichen Denkens) und 98,46 (Skala
ganzheitlichen Denkens). Damit liegt das schwächste Ergebnis im (unteren)
90
Durchschnittsbereich, eine halbe Standardabweichung unter dem Normmittel, und
das stärkste Ergebnis im absoluten Durchschnittsbereich, fast an der Normmitte.
Zu Behandlungsende zeigte sich eine deutliche Steigerung in allen Ergebnissen
bis zu 7 Standardwertpunkten (Skala ganzheitlichen Denkens). Die Ergebnisse
zum Follow-up-Zeitpunkt liegen zwischen einem Standardwert von 89,44 (Skala
kristalliner Intelligenz) und 94,2 (Skala fluider Intelligenz).
Es zeigen sich hoch signifikante Unterschiede zwischen der Skala intellektueller
Fähigkeiten des K-ABC zum Behandlungsende und der Gesamtskala des K-TIM
(t= 8,96, p<.01). Diese Tendenz zeigt sich bei allen anderen Subskalen der Tests
außer zwischen der Skala einzelheitlichen Denkens und der Skala fluider
Intelligenz. Bei der K-ABC zu Behandlungsbeginn zeigt sich auch ein hoch
signifikanter Unterschied zwischen der Skala intellektuelle Fähigkeiten und der
Gesamtskala des K-TIM (t=3,45, p<.01). Der Vergleich der anderen Skalen des KABC zu Behandlungsbeginn und des K-TIM zum Follow-up Zeitpunktes ergibt
unterschiedliche Ergebnisse: Es zeigt sich keine signifikante Differenz zwischen
der Skala einzelheitlichen Denkens und allen Skalen des K-TIM. Die Skala fluider
Intelligenz zeigt keine signifikante Differenz zur Skala intellektueller Fähigkeiten
und Fertigkeitenskala. Bei alle anderen Skalen ergeben sich hoch signifikante
Unterschiede (p<.01).
Korrelationen zwischen den Intelligenz-Standardwerten zu Behandlungsbeginn,
Behandlungsende und zum Follow-up.
In Tabelle 6 sind die Korrelationen zwischen den K-TIM Skalen zum Follow-upZeitpunkt und den Skalen der K-ABC zu Behandlungsbeginn und
Behandlungsende dargestellt.
Wie Tabelle 6 zu entnehmen ist, ergeben sich Korrelationen zwischen den Skalen
der K-ABC zu Behandlungsbeginn und dem K-TIM zwischen r=.28 (Skala
einzelheitliches Denken und Skala kristalline Intelligenz) und r=.58
(Fertigkeitenskala und Skala kristalline Intelligenz). Zwischen den Skalen der KABC zu Behandlungsende und dem K-TIM variieren die Korrelationen zwischen
r=.26 (Skala einzelheitliches Denken und Skala fluider Intelligenz) und r=.71
(Fertigkeitenskala und Skala kristalliner Intelligenz).
91
Tabelle 6: Korrelationen zwischen den K-ABC-Skalen zu Behandlungsbeginn / Behandlungsende
und den K-TIM-Skalen zum Follow-up-Zeitpunkt
Korrelationen
K-ABC (1) Behandlungsbeginn
K-TIM
SGI
K-TIM
SFI
K-TIM
SKI
Skala
fluide Intelligenz
Skala
kristalline
Intelligenz
.34**
.34**
.28*
.51**
.52**
.39**
.49**
.50**
.38**
.53**
.37**
.58**
.34*
.26
.36**
.60**
.57**
.50**
.60**
.54**
.54**
.69**
.52**
.71**
N
60
Skala einzelheitlichen Denkens
Skala ganzheitlichen Denkens
Skala intellektuelle Fähigkeiten
Fertigkeitenskala
K-ABC (2) Behandlungsende
57
Skala einzelheitlichen Denkens
Skala intellektuelle Fähigkeiten
Fertigkeitenskala
**= hoch signifikant (p<.01), *=signifikant (p<.05)
Grau unterlegt: Korrelationen korrespondierender Skalen
Aufgrund der Testkonstruktion der beiden Verfahren sind vor allem die
Korrelationen zwischen der Skala intellektueller Fähigkeiten und der
Fertigkeitenskala der K-ABC mit den Skalen kristalline und fluide Intelligenz des KTIM interessant. Die fluide Intelligenz wird in der K-ABC durch Untertests zur
sequenziellen (Skala einzelheitlichen Denkens) und simultanen Verarbeitung
(Skala ganzheitlichen Denkens) definiert, die in der Skala intellektuellen
Fähigkeiten zusammengefasst sind. Im neuropsychologischen Modell von Luria
(23) gehören sequenzielle und simultane Verarbeitung (K-ABC) zu den Block-IIFunktionen, während die Planungsfähigkeit, wie sie mit der Skala fluider
Intelligenz des K-TIM gemessen wird, mehr den höheren, den exekutiven
Funktionen und damit dem Bock III zugeordnet ist. Die Skala intellektueller
Fähigkeiten der K-ABC und die Skala fluider Intelligenz im K-TIM messen daher
92
beide Aspekte fluider Intelligenz, wenngleich sie sich im neuropsychologischen
Modell von Luria unterscheiden. Die Fertigkeitenskala des K-ABC misst kulturell
erworbenes Wissen und wird daher nicht mit der Skala intellektueller Fähigkeiten
zusammengefasst. Die Skala kristalline Intelligenz des K-TIM ist zwar ebenfalls
von angeeigneten Wissen, Akkulturation und Auseinandersetzung mit der Umwelt
abhängig, wobei in dieser Skala mehr als in der Fertigkeitenskala das logische
Denken innerhalb des erworbenen Wissen im Vordergrund steht. Dennoch ist vom
theoretischen Aufbau der Skalen zu erwarten, dass die Skala intellektueller
Fähigkeiten der K-ABC höher mit der Skala fluider Intelligenz im K-TIM und die
Fertigkeitenskala der K-ABC höher mit der Skala kristalliner Intelligenz im K-TIM
korreliert (27).
Die Skala intellektueller Fähigkeiten des K-ABC zu Behandlungsbeginn korreliert
mit der Skala fluider Intelligenz des K-TIM mit r=.50 und mit der Skala kristalliner
Intelligenz mit r=.38. Damit lassen sich zwischen den Korrelationen Unterschiede
in der erwarteten Richtung feststellen (höhere Korrelationen der Skala
intellektueller Fähigkeiten mit fluider Intelligenz); diese konnten jedoch statistisch
nicht abgesichert werden (p=.426). Das Gleiche gilt für die Korrelation der
Fertigkeitenskala der K-ABC. Auch hier korreliert die Fertigkeitenskala zwar höher
mit der Skala kristalliner Intelligenz (r=.58) als mit der Skala fluider Intelligenz
(r=.37), aber auch dieser Unterschied lässt sich statistisch nicht absichern
(p=.143). Bei der Skala intellektueller Fähigkeiten zu Behandlungsende ergibt sich
kein Unterschied zwischen den Korrelationen zur Skala fluider und kristalliner
Intelligenz (je r=.54). Die Fertigkeitenskala der K-ABC zu Behandlungsende
korreliert zwar wieder höher mit der Skala kristalliner Intelligenz des K-TIM (r=.71)
als mit der Skala fluider Intelligenz (r=.52), aber auch dieser Unterschied ist nicht
signifikant (p=.106).
Multiple Korrelations- und Regressionsanalysen zur Vorhersage der aktuellen
durch frühere Intelligenzleistungen
In Erweiterung der bivariaten Korrelationen zwischen den aktuellen und den
früheren Intelligenzleistungen wurden multiple Korrelations- und hierarchische
Regressionsanalysen durchgeführt.
93
Tabelle 7: Regressionsanalysen zur K-ABC (Behandlungsbeginn und -ende) und den K-TIM
Ergebnissen zum Follow-up
Kriterium
Prädiktoren
K-TIM
Behandlungsbeginn (K-ABC):
Skala fluider
Skala einzelheitlichen Denkens,
Intelligenz
Skala ganzheitlichen Denkens,
R
RQuadrat
Korr. RQuadrat
.54
.30
.26
.60
.36
.32
.60
.36
.33
.71
.51
.48
.61
.37
.34
.72
.51
.49
Fertigkeitenskala
Behandlungsende (K-ABC):
Fertigkeitenskala
K-TIM
Skala kristalliner
Intelligenz
Fertigkeitenskala
Fertigkeitenskala
K-TIM
Skala
Gesamtintelligenz
Fertigkeitenskala
Fertigkeitenskala
Alle multiplen Korrelationen sind hoch signifikant
Zunächst wurden die K-ABC zu Behandlungsbeginn bzw. Behandlungsende mit
den Skalen einzelheitlichen Denkens, ganzheitlichen Denkens und der
Fertigkeitenskala in die Regressionsanalyse eingebracht und die multiple
Korrelation errechnet. Die Skala intellektueller Fähigkeiten und die nonverbale
Skala wurden nicht mit eingegeben, da sie aus den anderen Skalen bzw.
Untertests zusammengesetzt sind und daher inhaltlich abhängig sind. Die
Ergebnisse sind in Tabelle 7 dargestellt. Alle aufgeführten multiplen Korrelationen
sind hoch signifikant (p<.01); sie liegen jedoch nicht deutlich über den höchsten
Einzelkorrelationen (vgl. Tab.6). Am stärksten lässt sich die Skala der
94
Gesamtintelligenz des K-TIM von den K-ABC Ergebnissen zu Behandlungsende
vorhersagen (fast 50% aufgeklärte Varianz, gegenüber 1/3 aufgeklärte Varianz
von den K-ABC Ergebnissen zu Behandlungsbeginn). Es ergibt sich auch auf der
Skala fluider Intelligenz und kristalliner Intelligenz höhere Zusammenhänge mit
den K-ABC Ergebnissen zu Behandlungsende als zu Behandlungsbeginn.
Tabelle 8: Hierarchische Regression mit dem Forward Einschluss-Kriterium
Kriterium
Prädiktoren
K-TIM
Skala fluider
Intelligenz
R
RQuadrat
Korr. RQuadrat
.52
.27
.26
.57
.33
.31
.58
.34
.32
.71
.51
.50
.61
.37
.35
.69
.48
.47
K-TIM
Skala kristalliner
Fertigkeitenskala
Intelligenz
Fertigkeitenskala
K-TIM
Skala
Gesamtintelligenz Fertigkeitenskala
Fertigkeitenskala
Die Ergebnisse der hierarchischen Regressionsanalyse mit dem Forward
Einschluss-Kriterium sind in Tabelle 8 dargestellt. Dabei wird deutlich, dass in die
meisten Regressionsanalysen lediglich ein Prädiktor eingegangen ist und die
beiden anderen Prädiktoren, die in die multiplen Korrelationen a priori
aufgenommen wurden (siehe Tab. 7), keine bedeutsame zusätzliche
Varianzaufklärung liefern. Lediglich beim K-ABC zu Behandlungsbeginn nehmen
die Skala ganzheitlichen Denkens und die Fertigkeitenskala gemeinsam Einfluss
auf die Skala Gesamtintelligenz des K-TIM. Beim K-ABC zu Behandlungsende hat
nur die Fertigkeitenskala einen bedeutsamen Einfluss auf die Skala
Gesamtintelligenz (47% aufgeklärte Varianz). Zur Vorhersage der Skala fluider
Intelligenz eignet sich ausschließlich die Skala ganzheitlichen Denkens, zur
Vorhersage der Skala kristalliner Intelligenz die Fertigkeitenskala.
95
Diskussion
Ziel der vorliegenden Analyse war die Untersuchung der intellektuellen
Leistungsfähigkeit von Jugendlichen im Alter von 16-22 Jahren, die als Kinder
aufgrund einer ADHS multimodal in der KAMT-Studie behandelt worden sind.
Dabei sollte erstens die aktuelle Intelligenzleistung und das Intelligenzprofil der
Jugendlichen im Vergleich zur Normstichprobe unter Berücksichtigung der Effekte
von Alter, Geschlecht und besuchter Schulform querschnittlich überprüft werden.
Zweitens sollten längsschnittlich die Zusammenhänge zwischen den
einerseits und den aktuellen Intelligenzergebnissen andererseits analysiert
werden.
Die querschnittlichen Ergebnisse zeigen hypothesenkonform insgesamt eine im
unteren Durchschnittsbereich liegende Leistungsfähigkeit (SW 91). Damit werden
die Ergebnisse der Meta-Analyse von Frazier und Mitarbeitern (15) für Kinder und
Jugendliche mit ADHS und die Ergebnisse der Studie von Biederman und
Mitarbeitern (4) für junge Erwachsene auch für diese Stichprobe von Jugendlichen
repliziert, die als Kinder die Diagnose einer ADHS hatten. In der vorliegenden
Stichprobe haben die Jugendliche zwar noch erhöhte Verhaltensauffälligkeiten im
Vergleich zur Norm, doch liegt bei der Mehrzahl der ehemaligen Patienten keine
ausgeprägte ADHS mehr vor.
Auch die Unterskalen (fluide und kristalline Intelligenz) liegen im (unteren)
Durchschnittsbereich, wobei erwartungsgemäß die fluide Intelligenz hoch
signifikant stärker ausgeprägt ist als die kristalline Intelligenz. Damit zeigt sich,
dass diese Gruppe eine stärkere Leistung in der Lösung neuartiger Probleme und
im induktiven, deduktiven und analytischen Denken, der Klassifizierung,
Konzeptbildung und Flexibilität hat, als in dem Produkt früherer Problemlösungen,
die abhängig von Wissen, der Akkulturation und den Auseinandersetzung mit der
Umwelt sind. Es konnte –ebenfalls hypothesenkonform - gezeigt werden, dass das
zur Norm schwächere Ergebnis in der Skala fluider Intelligenz zum größeren Teil
durch die geringe Schulbildung der KAMT-Stichprobe erklärt werden kann. Das
zur Norm schwächere Ergebnis in der Skala kristalliner Intelligenz kann jedoch
nicht alleine dadurch erklärt werden, sodass anzunehmen ist, dass die früher
96
diagnostizierte ADHS-Symptomatik zu diesem schwächeren Ergebnis in der Skala
kristalliner Intelligenz vermutlich beiträgt.
Ergebnisse internationaler Studien zu höheren Auffälligkeiten in der Schulkarriere
sowie zu Minderleistungen in Schulleistungstests (13, 14) stehen im Einklang mit
diesen Ergebnissen, wobei diese Studie zeigt, dass solche bildungsabhängige
Minderleistungen (die mit kristalliner Intelligenz korrespondieren) nicht
ausschließlich durch geringere Schulbildung erklärbar sind.
Aus der Profilinterpretation dieser Intelligenztestergebnisse ergeben sich für die
Gruppe der Jugendlichen, die früher die ADHS-Diagnose erhalten hatten, folgende
Arbeitshypothesen: Leistungsfördernd wirkt sich das gute hypothesenbildendededuktive Denken und Planen bei der Bearbeitung neuartiger Problemstellungen,
das räumliche Vorstellungsvermögen und die Fähigkeit, unter Zeitdruck zu
arbeiten aus. Leistungsmindernde Aspekte ergeben sich dagegen durch eine eher
schwache verbale Konzeptbildung, den Wortschatz und die Speicherung und
Abruf von Wörtern. Diese Interpretation steht im Einklang mit den Ergebnissen von
Fischer und Mitarbeitern (13), die bei Jugendlichen, welche als Kinder die
Diagnose einer ADHS hatten, einen verminderten Wortschatz feststellen konnten,
wobei in anderen Studien, z.B. bei Drechsler und Mitarbeitern (12) keine
entsprechenden Unterschiede gefunden wurden, die sich jedoch teilweise auch
durch geringe Stichprobengrößen bedingt sein könnten.
Bei der längsschnittlichen Betrachtung wurde die zu Behandlungsbeginn und
Behandlungsende der Intensivtherapie durchgeführte K-ABC mit den Ergebnissen
des K-TIM in der Katamnese herangezogen. Dabei wurde deutlich, dass sich zu
Behandlungsbeginn eine Gesamtleistungsfähigkeit von SW=96 zeigte, die sich bis
zum Behandlungsende auf SW=102 leicht steigerte und zur Katamnese auf einen
Wert von SW=91 zurückging. Dieser Verlauf wird vermutlich durch mehrere
Faktoren beeinflusst:
(1) Eine leichte Steigerung der Testergebnisse zwischen Behandlungsbeginn und
–ende könnte alleine aufgrund der Testwiederholung zurückzuführen sein, da es
sich bei den Messungen um dasselbe Verfahren handelt. Bei der Katamnese
wurde in deutlich größerem zeitlichem Abstand ein anderes Verfahren
97
durchgeführt, wodurch Testwiederholungseffekte vermutlich kaum einen Einfluss
hatten.
(2) Zudem könnten die höheren Ergebnisse in der K-ABC zu Behandlungsende
auch dadurch zustande gekommen sein, dass die behandelnden Therapeuten
selbst die Testung durchgeführt haben und damit optimale Testbedingungen
vorlagen. Zu Behandlungsbeginn war dies ein anderer, für das Kind nicht
bekannter Therapeut und auch beim Follow-up waren die Jugendlichen mit der
Testleiterin allein durch den zeitlichen Abstand weniger vertraut.
(3) Außerdem ließen sich im Verlauf der Intensivtherapie die ADHS-Symptomatik
und die komorbide Symptomatik durch verhaltenstherapeutische und/oder durch
pharmakologische Interventionen vermindern (9). Durch eine verbesserte
Aufmerksamkeitsleistung könnte daher auch die Leistungsfähigkeit im
Intelligenztest bei Behandlungsende günstig beeinflusst worden sein. Während zu
Beginn kein Kind mit Medikation oder Verhaltenstherapie behandelt wurde, lag die
Rate der medikamentös behandelten bei Behandlungsende bei 50,7%, jedoch
zum Katamnesezeitpunkt nur bei 9%. Fast alle Patienten wurden bis
Behandlungsende verhaltenstherapeutisch behandelt, während zum
Katamnesezeitpunkt sich kein Jugendlicher mehr in psychotherapeutischer
Behandlung befand. Mehrere Studien zeigen, dass eine Verbesserung kognitiver
Fähigkeiten, wie beispielsweise Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistungen oder
exekutive Funktionen unter medikamentöser Therapie möglich ist, wobei auch
widersprüchliche Befunde vorliegen, Meta-Analysen jedoch mittlere Effekte auf
Intelligenzleistungen nahelegen (1, 34). Damit ist nicht auszuschließen, dass die
verbesserten K-ABC-Leistungen bei Behandlungsende auf den erhöhten Anteil
pharmakologisch behandelter Patienten zurückzuführen ist.
(4) Die Reduktion der Intelligenzleistungen im Katamnesezeitraum lässt sich nicht
durch eine generelle Zunahme der Verhaltensauffälligkeiten erklären, da sich
diese im Katamnesezeitraum weiter verminderten (11). Möglicherweise können
sich aber die in der Therapie eingeübten spezifischen Problemlösestrategien
wieder verschlechtert haben und dadurch für Minderungen der
Intelligenzleistungen im Katamnesezeitpunkt verantwortlich sein. Der offensichtlich
komplexe Zusammenhang von Verhaltensauffälligkeiten und Intelligenzleistungen
wird in einer eigenen Publikation analysiert (33).
(5) Außerdem muss berücksichtigt werden, dass zur Nachuntersuchung mit dem
98
K-TIM aufgrund des Alters der Probanden ein Verfahren gewählt werden musste,
dem ein anderes Intelligenzmodell zugrunde liegt und das damit auch nicht die
identischen intellektuellen Funktionen erfasst.
Die längsschnittlichen Analysen zum Zusammenhang früher und aktueller
Intelligenzleistungen zeigen – hypothesenkonform - Einzelkorrelationen über einen
Zeitraum von mehr als acht Jahren, die im mittleren Bereich liegen. Den höchsten
Einfluss auf die Skala Gesamtintelligenz des K-TIM zum Katamnesezeitpunkt hat
die Fertigkeitenskala des K-ABC zu Behandlungsende mit fast 50%
Varianzaufklärung. Dieser Zusammenhang lässt sich durch eine Hinzunahme
weiterer Intelligenzskalen nicht bedeutsam steigern. Dies bedeutet, dass das Maß,
wie gut die Kinder mit ADHS sich Wissen zu Behandlungsende der
Intensivtherapie aneignen konnten, am stärksten die späteren
Intelligenztestergebnisse im Jugendalter voraussagt.
Aufgrund der Testkonstruktion der beiden Verfahren wurden die beiden
Korrelationen zwischen der Skala intellektueller Fähigkeiten und der
Fertigkeitenskala der K-ABC mit den Skalen kristalline und fluide Intelligenz des KTIM genauer miteinander verglichen. Vor dem Hintergrund des theoretischen
Aufbaus der Skalen und der Vorbefunde zum Zusammenhang zwischen den KTIM und den K-ABC-Skalen (30) war zu erwarten, dass die Skala intellektueller
Fähigkeiten der K-ABC höher mit der Skala fluider Intelligenz im K-TIM und die
Fertigkeitenskala der K-ABC höher mit der Skala kristalliner Intelligenz im K-TIM
korreliert. Dies konnte in der vorliegenden Untersuchung zwar von der Tendenz
her bestätigt werden, die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Hierbei
muss die Frage offen bleiben, ob dies mit der speziellen Stichprobe ehemaliger
ADHS-Patienten zu tun hat.
Wie jedoch erwartet, hat die Skala ganzheitlichen Denkens des K-ABC (zu
Behandlungsbeginn und -ende) den stärksten Einfluss auf die Skala fluider
Intelligenz im K-TIM. Die Skala ganzheitlichen Denkens erfordert logisches
Schlussfolgern und liegt damit enger am Konzept der fluiden Intelligenz. Zudem
kann vermutet werden, dass das einzelheitliche Denken, das
Kurzzeitgedächtnisleistungen erfordert, stärker durch Störvariablen, wie
99
Aufmerksamkeitsschwäche und Ablenkbarkeit beeinträchtigt wird. Störungen im
Kurzzeitgedächtnis sind bei Kindern mit ADHS in mehreren Studien nachgewiesen
worden (29). Die in dieser Studie gegenüber der Skala ganzheitliches Denken
festgestellten verminderten Leistungen auf der Skala einzelheitlichen Denkens
sowohl zu Behandlungsbeginn als auch –ende weisen in die gleiche Richtung.
Die Skala kristalliner Intelligenz wiederum wird am stärksten von der
Fertigkeitenskala der K-ABC vorausgesagt (zu Behandlungsbeginn und -ende).
Auch dies entspricht der theoretischen Konzeption der Tests, da sowohl die Skala
kristalliner Intelligenz als auch die Fertigkeitenskala von angeeignetem Wissen,
Akkulturation und Auseinandersetzung mit der Umwelt abhängig sind. Damit sagt
der Wissenserwerb zu Behandlungsbeginn und -ende am stärksten die
Leistungsfähigkeit auf der Skala kristalliner Intelligenz etwa 8 Jahre später voraus.
100
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Vorber.). Intellektuelle Fähigkeiten bei Jugendlichen mit früherer ADHSDiagnose: Zusammenhänge zu aktuellen ADHS-Symptomen, Komorbidität
und früherer Medikation - Ergebnisse der 8,5-Jahre-Katamnese der Kölner
Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT)
34. Swanson JM, McBurnett K, Wigal T, Pfiffner LJ, Lerner MA, Williams L,
Christian, DL, Tamm L, Willcutt E, Crowley K, Clevenger W, Khouzam N,
Woo C, Crinella FM, Fisher TD (1993). Effect of stimulant medication on
children with attention deficit disorder: A “review of reviews.” Exceptional
Children. 60: 154-162
104
Kapitel 5: KAMT-Studie – Intellekt. Fähigkeiten u. Zusammenhänge (Sympt./Med.) – 8,5 Jahres Follow-up
KAPITEL 5
Zusammenhänge zu aktuellen ADHS-Symptomen, Komorbidität und
früherer Medikation - Ergebnisse der 8,5-Jahre-Katamnese der Kölner
Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT). Zeitschrift für Kinder- und
105
Einführung und Fragestellung
Die schulische Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen mit
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) ist, wie mehrere
Studien zeigen, im Vergleich zu unauffälligen Gleichaltrigen um mehr als eine
Standardabweichung vermindert (5, 6). Auch bei Jugendlichen und jungen
Erwachsenen, die im Kindesalter die Diagnose einer ADHS hatten, lassen sich
sowohl deutliche Auffälligkeiten in der Schulkarriere (verminderte Schulnoten,
häufigere Klassenwiederholungen und Umschulungen) als auch Minderleistungen
in Schulleistungstests im Vergleich zu unauffälligen Jugendlichen oder jungen
Erwachsenen nachweisen, wie die Milwaukee-Study der Arbeitsgruppe um
Barkley zeigt (6, 15, 16). Außerdem zeigen Kinder und Jugendliche mit ADHS
sowohl im Vergleich zu Normpopulationen als auch zu den eigenen Geschwistern
eine deutlich verminderte Intelligenzleistung (17). Dieser Unterschied zu einer
unauffälligen Kontrollgruppe lässt sich auch noch im frühen Erwachsenenalter
nachweisen (6). Die Ursachen für diese Zusammenhänge sind noch nicht
endgültig geklärt. Es gibt Hinweise auf eine familiäre Assoziation zwischen IQLeistungen und anderen neuropsychologischen Funktionen sowie ADHS, jedoch
scheinen die Intelligenzminderleistungen nicht hauptsächlich durch bekannte
spezifische kognitive Defizite erklärbar zu sein (26). Zudem besteht ein negativer
Zusammenhang zwischen der ADHS-Symptomatik und der Intelligenzleistung im
Kindesalter einerseits sowie mit der weiteren Schulkariere im Jugendalter
andererseits (6).
Biederman et al. (7) konnten in einer 10-Jahres-Katamnese ehemaliger Patienten,
bei denen im Kindesalter eine ADHS diagnostiziert wurde, zum Follow-up
Zeitpunkt statistisch signifikant höhere Intelligenzleistungen in der unauffälligen
Kontrollgruppe im Vergleich zu zwei klinischen Stichproben (remittierte versus
persistierende ADHS) nachweisen. Zwischen den klinischen Stichproben konnten
geringfügig verminderte Leistungen bei persistierender ADHS im Vergleich zu
remittierter ADHS in der Gesamtintelligenz (5 IQ-Punkte), im Mosaiktest (3 IQPunkte) und im Wortschatz (6 IQ-Punkte) nachgewiesen werden. Man könnte
daher erwarten, dass innerhalb einer Gruppe von Jugendlichen, die im Kindesalter
106
die Diagnose einer ADHS hatten, die aktuelle ADHS-Symptomatik schwach
negativ mit Intelligenzleistungen korreliert (Hypothese 2 in diesem Artikel).
Die ausgeprägten Kurzzeiteffekte medikamentöser Behandlung auf das Verhalten
sind gut belegt (4) und auch die im Ausmaß geringeren Effekte auf die schulische
Leistungsfähigkeit und weitere neuropsychologische Leistungsparameter sind in
mehreren Studien nachgewiesen worden, während die Kurzzeiteffekte auf
Intelligenzleistungen umstritten sind (5). Unklar sind weiterhin die Langzeiteffekte
einer solchen Therapie, sowohl auf das Verhalten als auch auf die kognitive
Leistungsfähigkeit und den Schulerfolg. So konnten beispielsweise in der MTAStudie nur minimale Langzeiteffekte der Medikation auf die Symptomatik im
Vergleich zu alternativer Behandlung gesichert werden (23). Allerdings haben
solche Studien mit erheblichen methodischen Problemen zu kämpfen, vor allem
mit dem Umstand, dass hier nur noch der Verlauf in den naturalistischen Gruppen
untersucht werden kann (3). Auch in der KAMT-Studie ließen sich bei Patienten,
die mehr als ein Jahr Medikation erhalten haben im Vergleich zu Patienten, die gar
nicht oder kürzer medikamentös behandelt wurden, keine stärkeren Effekte auf
das Verhalten nachweisen (14).
Die vorliegende Analyse wird im Rahmen der Kölner Adaptiven Multimodalen
Therapie-Studie (KAMT) durchgeführt, deren Ziel die Überprüfung der kurzfristigen
und langfristigen Effekte einer im Grundschulalter durchgeführten multimodalen
(d.h. medikamentös und/oder verhaltenstherapeutisch ausgerichteten)
Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS) ist (10). Es zeigten sich in der Intensivbehandlung große Effektstärken auf
verschiedenen Parametern zur ADHS-Symptomatik im Eltern- und Lehrerurteil.
Die Daten dieses Artikels beziehen sich auf die 8,5-Jahres-Katamnese. In einem
gesonderten Artikel (25) wurde bereits die aktuelle Leistungsfähigkeit der
Jugendlichen in der 8,5-Jahres- Katamnese differenziert dargestellt und
Zusammenhänge zwischen früheren Intelligenzergebnissen zu
Behandlungsbeginn und -ende der Intensivtherapie einerseits und den aktuellen
Intelligenzergebnissen andererseits analysiert. Dabei zeigte sich eine
Gesamtleistungsfähigkeit im unteren Durchschnittsbereich (SW 91). Auch die
Skalen fluider (SW 94) und kristalliner Intelligenz (SW 89) lagen im (unteren)
Durchschnittsbereich, wobei erwartungsgemäß die fluide Intelligenz hoch
107
signifikant stärker ausgeprägt war als die kristalline Intelligenz. Es konnte durch
den Vergleich mit einer nach Alter, Geschlecht und Schulbildung gewichteten
Normgruppe gezeigt werden, dass das zur Norm schwächere Ergebnis auf der
Skala fluider Intelligenz weitgehend durch die geringe Schulbildung der KAMTStichprobe erklärt werden kann. Das zur Norm schwächere Ergebnis auf der Skala
kristalliner Intelligenz konnte jedoch nicht alleine durch die geringere Schulbildung
erklärt werden, sodass anzunehmen ist, dass die früher diagnostizierte ADHSSymptomatik zu diesem schwächeren Ergebnis in der Skala kristalliner Intelligenz
beigetragen hat. Bei der Analyse des längsschnittlichen Verlaufs der Intelligenz in
der KAMT-Studie zeigte sich zu Behandlungsbeginn eine intellektuelle
Leistungsfähigkeit im Durchschnittsbereich (K-ABC: SW 96). Dabei war die Skala
ganzheitlichen Denkens (SW 98) signifikant stärker ausgeprägt als die Skala
einzelheitlichen Denkens (SW 93). Bei Beendigung der Intensivtherapie konnte die
intellektuelle Leistungsfähigkeit auf allen Skalen bis zu sieben SW-Punkten
gesteigert werden, wobei die Differenz zwischen einzelheitlichem und
ganzheitlichem Denken bestehen blieb. Im Jugendalter ergaben sich Werte im
(unteren) Durchschnittsbereich (K-TIM: SW 91). Die längsschnittlichen Analysen
zum Zusammenhang früher und aktueller Intelligenzleistungen zeigten
Einzelkorrelationen über einen Zeitraum von mehr als acht Jahren, die im mittleren
Bereich liegen (25).
Ziel der vorliegenden Analyse ist die Untersuchung der Zusammenhänge der
intellektuellen Leistungsfähigkeit zum Katamnese-Zeitpunkt mit der aktuellen
ADHS-Symptomatik und komorbider Symptomatik sowie mit bisher durchgeführter
medikamentöser Therapie. Diese Analysen werden mit den Daten der 8,5-JahresKatamnese der KAMT-Stichprobe durchgeführt. Dabei sollen folgende
Hypothesen überprüft werden:
(1) Jugendliche, die länger als ein Jahr medikamentös mit Methylphenidat
behandelt wurden, unterscheiden sich in ihren Intelligenzleistungen nicht
von Jugendlichen, die keine oder eine kürzere medikamentöse Therapie
erhalten haben. Für diese Hypothese sprechen sowohl die
Langzeitergebnisse der MTA-Studie als auch die der KAMT-Studie zu den
Verhaltensparametern.
108
(2) Die aktuelle ADHS-Symptomatik korreliert mit der aktuellen
Intelligenzleistung signifikant negativ.
Zusätzlich soll explorativ untersucht werden, welchen Einfluss die aktuelle
komorbide Symptomatik und globale klinische Einschätzungen zur psychosozialen
Anpassung und zur weiteren Prognose auf die Intelligenzleistung haben. Es
könnte davon ausgegangen werden, dass auch die komorbide Symptomatik
negativ mit der Intelligenzleistung korreliert, da eine komorbide Symptomatik den
Verlauf generell negativ beeinflusst (5).
Messinstrumente
Zum Follow-up-Zeitpunkt wurden folgende Daten erhoben:
Klinisches Interview. Mit allen 75 Patienten der Ausgangsstichprobe wurde ein für
diese Studie entwickeltes persönliches oder telefonisches halbstrukturiertes
Interview durchgeführt, in dem vielfältige Informationen zu Schulentwicklung,
Familie, Verlauf in der Katamnese, aktuelle Beschwerden und Symptomatik
erhoben wurde. Es wurden keine Informationen zu den Gütekriterien dieses
Verfahren berechnet.
Aktuelle expansive Symptomatik in der Familie und in der Schule. Nach der
Erhebung von Informationen zur Symptomatik in der Familie, in der Schule /am
Arbeitsplatz und während der Freizeit anhand eines halbstrukturierten Interviews,
wurde von den Untersuchern (Diplom Psychologen) nach Erfassung aller
Untersuchungsergebnisse im Team eine klinische Einschätzung darüber
abgegeben, wie ausgeprägt die aktuelle expansive Symptomatik in der Familie (4
Items, Cronbach Alpha = .72) und in der Schule / Arbeitsplatz (3 Items, Cronbach
Alpha = .61) ist.
Standardisierte Verhaltensbeobachtung. Zur Einschätzung des
Leistungsverhaltens während der Testung mit dem Intelligenztest wurde von der
Untersucherin (Erstautorin dieses Artikels) der Beurteilungsbogen: Verhalten
während der Untersuchung (VWU in Döpfner und Mitarbeiter, 11) ausgefüllt mit
den Subskalen VWU-ADHS-Symptome (3 Items, Cronbach Alpha = .77) und
VWU-emotionale und oppositionelle Auffälligkeiten (7 Items, Cronbach Alpha =
.76).
109
Intelligenzdiagnostik. In der KAMT-Studie wurde zu Behandlungsbeginn und –
ende die K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children; 21) durchgeführt. Da
die K-ABC nur bis zum Alter von 12;5 Jahren durchzuführen ist, wurde für die 8,5
Jahres-Katamnese der Kaufman – Test zur Intelligenzmessung für Jugendliche
und Erwachsene (K-TIM, 22) verwendet. Er ist die deutschsprachige Fassung des
Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT, 19). Es handelt sich um
einen individuell durchzuführenden differentiellen Intelligenztest für die
Altersspanne von 11 bis über 85 Jahren. Neben der Skala Gesamtintelligenz
besteht er aus zwei getrennten Skalen, die aus jeweils vier Untertests
zusammengesetzt sind: fluide Intelligenz (Untertests: Symbole Lernen, Logische
Denkschritte, Zeichen Entschlüsseln und Figurales Gedächtnis) und kristalline
Intelligenz (Untertests Worträtsel, Auditives Verständnis, Doppelte Bedeutungen
und Persönlichkeiten). Zwei zusätzliche Untertests erfassen das verzögerte
Erinnern (Symbole - Abruf nach Intervall; Auditives Verständnis - Abruf nach
Intervall). Die Skala fluide Intelligenz erfasst die Fähigkeit, neuartige Probleme zu
lösen, wohingegen die Skala kristalline Intelligenz erworbene Konzepte misst und
damit in ihrer erfolgreichen Bewältigung von Schulbildung und Akkulturation
abhängig ist. Die Skalen haben sich in mehreren Studien als intern konsistent und
als valide erwiesen (24).
Fragebogenverfahren. Als Breitbanddiagnostikum zur Erfassung von
Kompetenzen und psychischen Auffälligkeiten wurde der Elternfragebogen über
das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL/4-18), die deutsche Fassung
der Child Behavior Checklist (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist,
1), sowie der Fragebogen für Jugendliche, die deutsche Fassung des Youth Self
Report (YSR; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 2) verwendet. Für
die vorliegende Arbeit wurden sowohl aus der CBCL als auch aus dem YSR die
Skalen Aufmerksamkeitsprobleme, Dissoziales Verhalten und die Skalen
Aggressives Verhalten verwendet, die durchweg hohe interne Konsistenzen
zeigen (13).
Aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ; 9) wurden die
Fremdbeurteilungsfragebogen zu Hyperkinetischen Störungen und Störung des
Sozialverhaltens (FBB-HKS und FBB-SSV) sowie die entsprechenden
110
Selbstbeurteilungsfragebogen (SBB-HKS und SBB-SSV) verwendet, die diese
Störungen entsprechend den Kriterien von ICD-10 und DSM-IV erfassen. Die
Gesamtwerte zu hyperkinetischen Störungen und zu Störungen des
Sozialverhaltens haben sich in mehreren Studien als intern konsistent und als
valide erwiesen (12).
Stichprobenbeschreibung
Ausgangsstichprobe für diese Studien bildeten 75 Kinder, die im Alter zwischen
sechs und zehn Jahren in die Kölner Multimodale Therapiestudie in den Jahren
1992-1998 aufgenommen worden waren. Die Kinder besuchten zum damaligen
Zeitpunkt die Grundschule oder eine Sonderschule der 1. bis 4. Klasse. Das
Haupteinschlusskriterium war die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung / ADHS“ oder „Hyperkinetische Störung des
Sozialverhaltens“ nach ICD 10 (vorläufige Forschungskriterien) und DSM III-R
sowie eine allgemeine Grund-Intelligenz > 80. In die Stichprobe wurden fünf
Mädchen und 70 Jungen aufgenommen. Das Durchschnittsalter lag bei 8;3 Jahren
(Altersrange 6;4–10;7). 87% besuchten zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie
eine Regelgrundschule, 13% eine Sonderschule (10).
Nach der Diagnostik- und Beratungsphase wurde eine sequentielle multimodale
Behandlung durchgeführt: zunächst wurde mit Verhaltenstherapie oder
Methylphenidat-Therapie begonnen, anschließend folgten Behandlungsoptionen
entsprechend Indikation (10).
Alle 75 ehemaligen Patienten, die an der KAMT-Studie teilgenommen hatte,
konnten zum 8,5-Jahres-Follow-up kontaktiert werden. Mit allen wurde das
telefonische halbstrukturiertes Kurzinterview durchgeführt. Das Durchschnittsalter
lag bei 18;3 Jahren (SD=1,6 Jahre, Spannweite=16;0-22;5 Jahre). 32% hatten den
Hauptschulabschluss, 27% die mittlere Reife und 1% Fachabitur. 27% gingen
noch in die Schule (6,7% besuchten die Sonderschule, der Rest überwiegend die
gymnasiale Oberstufe). 8% befanden sich in einer Schule zur Nachqualifikation
zum Hauptschulabschluss und 5% hatten keinen Schulabschluss erreicht. Damit
zeigten bis zu diesem Zeitpunkt 13% keinen Schulabschluss nach regulärem
Verlauf. 49,3% benötigten in ihrer Schulkarriere keine Klassenwiederholung, 40%
111
mussten eine Klasse wiederholten und 10,7% wiederholten zweimal eine
Klassenstufe. 53,3% der Jugendlichen mussten nicht aufgrund von Verhaltensoder Leistungsproblemen die Schule wechseln, 29,3% mussten einmal
außerplanmäßig die Schule wechseln, 12% wechselten zweimal die Schule und
5,3% mussten dreimal oder noch häufiger die Schule aufgrund von Verhaltensoder Leistungsproblemen wechseln.
61 Jugendliche waren bereit, für Untersuchungen in die Klinik zu kommen und
Fragebogen auszufüllen. Zur Erfassung der ADHS-Symptomatik wurde eine
Vorfassung des Fremdbeurteilungsbogen für ADHS (FBB-ADHS) und für das
Selbsturteil der Selbstbeurteilungsbogen (SBB-ADHS) durchgeführt. Die
Fragebogen erfassen auf einer jeweils vierstufigen Antwortskala die ADHSSymptomatik (12). Zur Charakterisierung der Stichprobe wurde als inhaltliches
Kriterium ein Grenzwert von 1,0 auf der gemittelten Gesamtskala jedes
Fragebogens festgelegt. Auf der Basis dieses Grenzwertes wurde der auffällige
Anteil der Stichprobe errechnet (d.h. der Anteil der ehemaligen Patienten, die
weiterhin im Durchschnitt jedes Item mit mehr als „ein wenig“ beurteilt haben).
Danach werden im Elternurteil weiterhin 31,2% der ehemaligen Patienten als
auffällig beschrieben; im Selbsturteil sind es 20,3%. Mit den 61 Jugendlichen, die
an der Nachuntersuchung in der Klinik teilnahmen, konnte zudem ein
Intelligenztest durchgeführt werden (Katamneseteilnehmer). 14 Jugendliche waren
nicht bereit, zur Untersuchung in die Klinik zu kommen, so dass mit ihnen der Test
nicht durchgeführt werden konnte (Verweigerer). Zur Überprüfung der
Repräsentativität der Katamneseteilnehmer (N=61) wurde diese mit der
Verweigererstichprobe (N=14) bezüglich des Kennwertes zur expansiven
Symptomatik in der Familie und in der Schule (klinisches Urteil nach Interview)
und des Anteils der Jugendlichen mit regulärer Schul-/Berufsqualifikation (Besuch
der Regelschule, Ausbildung / Lehre / Berufsschule und Erwerbstätigkeit mit
Qualifikation) verglichen. Der Vergleich zeigte, dass es insgesamt keine großen
Unterschiede zwischen den Katamneseteilnehmern und den Verweigerern gab.
Allerdings fallen die Katamneseteilnehmer insgesamt im klinischen Urteil durch
eine von der Tendenz eher höhere expansive Symptomatik in der Schule auf (t=2,49, p<.05).
112
Analysemethoden
Die Hypothese zur Äquivalenz der Intelligenzleistungen bei Patienten mit bzw.
ohne Methylphenidatbehandlung wird anhand von Mittelwertvergleiche über tTests für unabhängige Stichproben geprüft. Da es sich um eine
Äquivalenzhypothese handelt, wird das Alpha-Niveau auf p<=.20 für den t-Test
angehoben, der auf Differenzen prüft. Zusätzlich wurden Effektstärken (Cohen’s d)
berechnet (8). Anhand von Produkt-Moment-Korrelationen wurde der
Zusammenhang zwischen Intelligenzleistungen und aktueller Symptomatik
überprüft. Zur Vorhersage der aktuellen Intelligenzleistungen wurden zusätzlich
multiple Regressionsanalysen durchgeführt.
Ergebnisse
Zusammenhang von Medikation im Langzeitverlauf und aktuelle intellektuelle
Leistungsfähigkeit
Es wurde der Frage nachgegangen, ob die medikamentöse Behandlung der
ADHS (mit Methylphenidat) gegenüber der nicht-medikamentösen Behandlung
einen Einfluss auf die Intelligenztestergebnisse zum Follow-up-Zeitpunkt hat.
Hierzu wurde die Stichprobe in zwei Gruppen unterteilt: In der Gruppe
"Medikation>1 Jahr" wurden alle Patienten zugeordnet, die im Verlaufe der Studie
(nicht notwendigerweise in der Intensivbehandlung) durchgehend und
weitestgehend compliant ein Jahr oder länger mit Methylphenidat behandelt
wurden. In der Gruppe "Medikation<1 Jahr" wurden alle Patienten zugeordnet, die
zu keinem Zeitpunkt oder weniger als 1 Jahr mit Methylphenidat behandelt
wurden. Es gab einige Patienten, bei denen die Medikation mehrere Monate
erprobt, aufgrund nicht eindeutiger Wirkung jedoch wieder abgesetzt wurde. Es
schien sinnvoll, diese Patienten der medikamentös unbehandelten Gruppe
zuzuordnen und jener Gruppe gegenüberzustellen, die mindestens ein Jahr
wirkungsvoll mit Methylphenidat behandelt wurden. Da sich die beiden Gruppen in
der Ausgangsstichprobe der 6- bis 10-Jährigen bzgl. der Intelligenz, gemessen mit
der K-ABC, nicht signifikant unterschieden, wurde die früher gemessene
Intelligenz nicht als Kovariate in diese Rechnung mit einbezogen.
113
In der Tabelle 1 sind die Intelligenztestergebnisse der 8,5-Jahres-Follow-up
Stichprobe (N=61) auf Untertest- und Skalenwertebene dargestellt, unterteilt nach
der Gruppe „Medikation<1 Jahr“ und „Medikation>1 Jahr“.
Tabelle 1: Intelligenztestergebnisse der Stichprobe N=61, auf Untertest- und Skalenwertebene,
unterteilt in die Gruppen "Medikation < 1 Jahr" und "Medikation > 1 Jahr"
Medikation
N
< 1 Jahr
30
SWMittelwert
6,57
> 1 Jahr
31
7,71
2,21
< 1 Jahr
30
7,87
2,22
> 1 Jahr
31
8,77
2,00
SK UT3 Logische
< 1 Jahr
30
9,33
3,16
Denkschritte
> 1 Jahr
31
10,45
2,78
SK UT4 Auditives
< 1 Jahr
30
8,10
2,62
Verständnis
> 1 Jahr
31
8,45
2,29
< 1 Jahr
30
8,03
2,65
> 1 Jahr
31
10,03
2,75
< 1 Jahr
30
8,23
2,45
> 1 Jahr
31
8,77
2,72
< 1 Jahr
30
7,50
2,21
> 1 Jahr
31
8,32
2,23
< 1 Jahr
30
8,43
2,56
> 1 Jahr
31
8,58
2,88
< 1 Jahr
30
9,43
2,78
> 1 Jahr
31
8,65
2,39
< 1 Jahr
30
9,07
2,68
> 1 Jahr
31
9,52
1,61
< 1 Jahr
30
91,83
13,09
> 1 Jahr
31
96,48
10,66
< 1 Jahr
30
87,73
11,71
> 1 Jahr
31
91,10
10,94
< 1 Jahr
30
88,67
11,66
> 1 Jahr
31
93,00
10,52
K-TIM Skalen
SK UT1 Worträtsel
SK UT2 Symbole Lernen
SK UT5 Zeichen
Entschlüsseln
SK UT6 Doppelte
Bedeutungen
SK UT7 Symbole – Abruf
nach Intervall
SK UT8 Audit.Verst.Abruf n. Intervall
SK UT9 Figurales
Gedächtnis
SK UT10 Persönlichkeiten
Skala fluider Intelligenz
Skala Gesamt-Intelligenz
114
sd
3,17
p
Effektstärke
d
,107
0,42
,098
0,50
,147
0,38
,579
0,14
,005
0,74
,418
0,21
,153
0,37
,834
0,06
,239
-0,30
,428
0,23
,133
0,39
,251
0,30
,133
0,39
Auf Skalenebene wird die Gleichheitshypothese für die beiden Skalen
"Gesamtintelligenz" und "fluide Intelligenz" auf p < 0,20 verworfen. Die
Effektstärken liegen bei d=0.39 für beide Skalen und weisen damit auf einen
geringen Effekt hin, wobei die Gruppe "Medikation>1 Jahr" höhere Werte erzielt.
Auf Untertestebene wird die Gleichheitshypothese für die Untertests "Worträtsel",
"Symbole Lernen", "Logische Denkschritte", "Zeichen Entschlüsseln" und
"Symbole - Abruf nach Intervall" ebenfalls verworfen, wobei die Effektstärken
zwischen d= 0,37 und 0,74 variieren und damit auf geringe bis mittlere Effekte
hinweisen zugunsten der Gruppe, die länger als ein Jahr mit Medikation behandelt
wurde.
Bivariate Zusammenhänge zwischen Verhaltensbeurteilungen und
Intelligenzleistungen.
Tabelle 2 zeigt die Einzelkorrelation zwischen den Variablen zur Erfassung von
ADHS-Symptomatik, von komorbider Symptomatik und globaler klinischen
Einschätzungen auf der einen Seite und den drei Hauptskalen des K-TIM auf der
anderen Seite.
Bei den Zusammenhängen zwischen ADHS-Symptomatik und
Intelligenzleistungen zeigt sich, dass die meisten Variablen nur sehr geringe
Korrelationen aufweisen, die nicht signifikant sind. Alleine die VWU-ADHS zeigt
signifikante Korrelationen zu den Intelligenzskalen. Dies bedeutet, dass
Jugendliche, die im klinischen Urteil während der Untersuchung insgesamt als
auffälliger in der ADHS-Symptomatik beurteilt wurden, schwächere
Intelligenztestergebnisse zeigten. Bei den Fremd- und Selbstbeurteilungen der
ADHS-Symptomatik in den Fragebogenverfahren lassen sich diese
Zusammenhänge nicht nachweisen.
In einem zweiten Schritt wurden nun die Variablen berechnet, die die expansive
und internale Komorbidität erfassen. Auch hier konnte kein Fragebogenergebnis
(sowohl Selbst- als auch Fremdeinschätzung) zur Erklärung des
Intelligenztestergebnisses beitragen. Die Verhaltensbeurteilung im VWUemotionale und oppositionelle Auffälligkeiten (VWU-EMO/OPP) zeigt jedoch hoch
signifikante Korrelationen zu den Intelligenzskalen mit Werten zwischen r = -.47
115
und r = -.57 und damit einen negativen Zusammenhang zwischen emotionalen
und oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten während der Untersuchung und der
aktuell gezeigten Intelligenztestleistungen.
Tabelle 2: Bivariate Korrelationen zwischen Verhaltensbeurteilungen und Intelligenzleistungen
Verhaltensbeurteilungen
Skala
fluider
Intelligenz
Skala
kristalliner
Intelligenz
Skala
GesamtIntelligenz
-.33**
-.09
-.12
-.05
-.06
-.26*
-.11
-.11
-.09
-.04
-.33**
-.11
-.12
-.08
-.06
-.55**
-.10
-.47**
-.13
-.57**
-.13
.03
.16
.10
-.00
.09
-.18
-.11
-.08
-.01
-.22
-.07
-.04
.04
-.22
-.10
• Klinisches Urteil –Expansives
Verhalten in der Familie (aktuell)
(N=61)
-.31*
-.28*
-.33**
• Klinisches Urteil –Expansives
Verhalten in der Schule (aktuell)
(N=58)
-.25
-.30*
-.31*
• Straftaten (Häufigkeit) (N=61)
-.29*
-.28*
-.32*
• Psychosoziale Anpassung (N=61)
-.20
-.23
• Prognose Gesamtentwicklung (N=61)
-.16
-.20
-.18
ADHS-Symptomatik (N=57)
• VWU-ADHS
• CBCL – Aufmerksamkeitsskala
• YSR – Aufmerksamkeitsskala
• FBB-ADHS (Total score)
• SBB-ADHS (Total score)
Expansive und internale Symptomatik
• VWU-EMO/OPP (N=61)
• CBCL – Expansive Symptomatik (N=60)
• CBCL – Introversive Symptomatik
(N=60)
• YSR – Expansive Symptomatik (N=60)
• YSR – Introversive Symptomatik (N=60)
• FBB-SSV (Total score) (N=58)
• SBB-SSV (Total score) (N=61)
Klinische Globalbeurteilungen
-.19
** sign. p<.01
* sign. p<.05
Weiterhin ergeben sich signifikant negative Zusammenhänge mit dem klinischen
Urteil über expansives Verhalten in der Familie. Ähnliche negative
Zusammenhänge zeigen sich beim Klinischen Urteil über expansives Verhalten in
der Schule mit der Skala kristalliner Intelligenz und der Skala Gesamtintelligenz.
Dies bedeutet, dass Jugendliche, die im klinischen Urteil insgesamt als höher
116
auffällig beurteilt werden, schwächere Intelligenztestergebnisse zeigten. Weitere
negative Zusammenhänge zeigen sich mit der Häufigkeit der Straftaten. Die
Jugendlichen, die mehr Straftagen angaben, zeigten schwächere Leistungen in
den Intelligenztestergebnissen.
In einem dritten Schritt wurden die bivariaten Korrelationen mit dem klinischen
Gesamturteil zur Psychosozialen Anpassung und zur Prognose
Gesamtentwicklung gerechnet (siehe Tab. 2). Hierbei ergaben sich keine
signifikanten Zusammenhänge.
In Tabelle 3 sind die quadrierten korrigierten multiplen Korrelationen zwischen den
Verhaltensbeurteilungen und Intelligenzleistungen dargestellt, wenn alle
Verhaltensparameter gleichzeitig berücksichtigt werden, sowie die Ergebnisse der
schrittweisen Regressionsanalysen, in die nur Variablen als Prädiktoren
aufgenommen werden, die statistisch bedeutsam sind.
2
Tabelle 3: Quadrierte korrigierte multiple Korrelationen (R korr) zwischen Verhaltensbeurteilungen
und Intelligenzleistungen und Ergebnisse der schrittweisen Regressionsanalysen
Verhaltensbeurteilungen
Multiple Korrelationen mit allen
fünf Variablen zur Erfassung der
ADHS-Symptomatik
Schrittweise Selektion bei ADHSVariablen: Multiple Korrelation
(ausgewählte Variablen)
Multiple Korrelationen mit allen 10
Variablen zur Erfassung der
expansiven und internalen
Symptomatik.
Schrittweise Selektion bei
Variablen zur Erfassung der
expansiven und internalen
Symptomatik: Multiple Korrelation
(ausgewählte Variablen)
Multiple Korrelationen mit allen 17
Variablen
Schrittweise Selektion bei allen
Variablen
Skala
fluider
Intelligenz
.057
Skala
kristalliner
Intelligenz
.006
Skala
GesamtIntelligenz
.057
.091*
.052*
.090*
(VWU-ADHS)
(VWU-ADHS)
(VWU-ADHS)
.215*
.167*
.246*
.277**
.208**
.302
(VWUEMO/OPP)
(VWUEMO/OPP)
(VWUEMO/OPP)
.182
.064
.185
.277**
.208**
.302**
(VWUEMO/OPP)
(VWUEMO/OPP)
(VWUEMO/OPP)
* p<.05
** p<.01
117
Es ist Tabelle 3 zu entnehmen, dass die aufgeklärte Varianz der
Intelligenztestergebnisse durch die aktuelle ADHS-Symptomatik insgesamt
statistisch nicht signifikant und auch von der Höhe her unbedeutend ist (R2korr
=.057). Werden in die Regressionsanalyse nur jene Parameter schrittweise
eingefügt, die eine bedeutsame Varianzaufklärung leisten können, ergeben sich
auch bei Betrachtung der minderungskorrigierten Varianz insgesamt signifikante
Ergebnisse. Die Zusammenhänge sind jedoch weiterhin nicht groß und liegen
zwischen 5 und gut 9% Varianzaufklärung. Als einzige Einflussvariable ergibt sich
bei diesem Vorgehen auf allen Intelligenzskalen die Skala zur Erfassung der
ADHS-Symptomatik aus dem Beurteilungsbogen: Verhalten während der
Untersuchung (VWU). Da bei den multiplen Korrelationen eine stärkere
Minderungskorrektur erfolgt als bei den Einzelkorrelationen fallen die
Varianzaufklärungen bei den schrittweisen Selektionen sogar höher aus als bei
multiplen Korrelationen.
Die aufgeklärte Varianz der Intelligenztestergebnisse durch die aktuelle komorbide
Symptomatik liegt zwischen 16% und knapp 25%. Bei schrittweiser Selektion der
Variablen bleibt als ausgewählte Variable aus dem Beurteilungsbogen: Verhalten
während der Untersuchung (VWU) die Skala der Items stehen, welche die
komorbide Symptomatik erfassen (VWU- EMO/OPP: emotionale und
oppositionelle Auffälligkeiten). Hierbei liegt die Varianzaufklärung zwischen 20 und
30%. Auch wenn alle 17 Variablen einbezogen werden (aktuelle ADHSSymptomatik, aktuelle komorbide Symptomatik und klinische Globalurteile) ergibt
sich weder bei der multiplen Korrelation mit allen Variablen noch bei der
schrittweisen Regression eine größere Varianzaufklärung. Als Einflussvariable
bleibt alleine der VWU-EMO/OPP stehen.
Diskussion
Die vorliegende Analyse untersucht den Zusammenhang zwischen intellektuellen
Leistungsfähigkeiten von Jugendlichen mit früherer ADHS-Diagnose und ihrer
aktuellen ADHS-Symptomatik, ihrer komorbiden Symptomatik sowie der
bisherigen medikamentösen Therapie im Rahmen der 8,5-Jahre-Katamnese der
Kölner Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT). Bislang fehlten Studien zu
118
dieser Fragestellung über einen solch langen Katamnesezeitraum. Dabei sollten
folgende Hypothesen geklärt werden:
(1)
Jugendliche, die länger als ein Jahr medikamentös mit Methylphenidat
behandelt wurden, unterscheiden sich in Ihren Intelligenzleistungen nicht von
Jugendlichen, die keine oder eine kürzere medikamentöse Therapie erhalten
haben.
Diese Hypothese ließ sich nur teilweise bestätigen und zwar auf
Gesamtskalenebene nur für die Skala kristalline Intelligenz. Bei den Skalen
Gesamtintelligenz und fluide Intelligenz zeigten sich höhere Intelligenzleistungen
bei der Gruppe der Patienten, die länger als ein Jahr mit Methylphenidat behandelt
worden ist. Auf Untertestebene wird die Gleichheitshypothese für die Untertests
„Worträtsel“, „Symbole Lernen“, „Logische Denkschritte“, „Zeichen Entschlüsseln“
und „Symbole – Abruf nach Intervall“ verworfen. Die höheren Leistungen in der
mindestens mit einem Jahr mit Methylphenidat behandelten Gruppe erreichen
Effektstärken im unteren bis mittleren Bereich. Sie könnten als ein Hinweis auf die
positiven Effekte von Medikation im Bereich der exekutiven Funktionen
interpretiert werden, die auch in anderen Studien belegt wurden (vgl. Konrad et al.,
2004). Bei inhaltlicher Betrachtung von mehreren der signifikant unterschiedlichen
Untertests gemeinsam gemessenen intellektuellen Fähigkeiten, wie sie im K-TIMHandbuch (22) vorgeschlagen werden, zeigen sich vor allem Verbesserungen bei
der Effizienz des Lernens und dem hypothesenbildenden-deduktiven Denken.
Insgesamt können diese Ergebnisse jedoch nur als schwacher Hinweis gewertet
werden, weil lediglich die Gleichheit der Befunde nicht bestätigt werden konnte
und die Effektstärken überwiegend im niedrigen Bereich liegen. Dieses Ergebnis
entspricht den bisherigen unklaren Befunden zu Kurzzeiteffekten von
Methylphenidat auf Intelligenzleistungen (5, 4) sowie den Langzeitergebnissen der
MTA-Studie, die insgesamt nur geringe Effekte der Medikation im Vergleich zu
alternativen Behandlungen auf das Verhalten im Langezeitverlauf nachweisen
konnten (23). Allerdings handelt es sich in der vorliegenden Studie - wie auch in
der MTA-Studie - um eine Analyse von naturalistischen Verläufen, so dass die
Aussagemöglichkeiten dieser Analysen noch weiter begrenzt werden.
119
(2)
Die zweite Hypothese, dass die aktuelle ADHS-Symptomatik schwach
negativ mit der aktuellen Intelligenzleistung korreliert, konnte überwiegend nicht
bestätigt werden. Zwischen den aktuellen Intelligenzleistungen und der aktuellen
Beurteilung der ADHS-Symptomatik durch Eltern und ehemalige Patienten selbst
konnten keine Zusammenhänge belegt werden. Allerdings zeigten sich
signifikante Korrelationen im unteren Bereich zur Beurteilung der ADHSSymptomatik während der Durchführung der Intelligenzdiagnostik. Möglicherweise
konnte durch die Verhaltensbeobachtung in der Untersuchungssituation eine
residuale ADHS-Symptomatik differenzierter erfasst werden als durch globalere
Beurteilungen von Eltern und Patienten. Außerdem darf ein engerer
Zusammenhang zwischen Testleistung und Testverhalten als zu Verhalten in
anderen Lebensbereichen vermutet werden. Die Befunde von Biedermann und
Mitarbeitern (7), dass bei persistierender ADHS geringere Intelligenzleistungen
nachweisbar sind, konnten hier somit nur bezogen auf das unmittelbare
Testverhalten bestätigt werden.
Zusätzlich sollte explorativ untersucht werden, welchen Einfluss die aktuelle
komorbide Symptomatik und die globale klinische Einschätzungen zur
psychosozialen Anpassung und zur weiteren Prognose auf die Intelligenzleistung
hat. Da der Verlauf von Störungen durch komorbide Symptomatik häufig ungünstig
beeinflusst wird, schien diese zusätzliche Überprüfung wichtig. Eine schwache
negative Korrelation wäre daher zu erwarten. Für die von Eltern und ehemaligen
Patienten und die in der Untersuchungssituation beurteilte komorbide
Symptomatik (emotionale und oppositionelle Auffälligkeiten) zeigte sich jedoch ein
ähnliches Bild wie bei der AHDS-Symptomatik: Es ergaben sich keine
Zusammenhänge zwischen Intelligenzleistung und Beurteilung der aktuellen
komorbiden Symptomatik durch Eltern und ehemalige Patienten selbst, wohl aber
zwischen der Intelligenzleistung und der beobachteten komorbiden Symptomatik
in der Untersuchungssituation. Dieser Zusammenhang war sogar höher als der
zur ADHS-Symptomatik. Außerdem ließen sich überwiegend signifikante
Korrelationen zwischen Intelligenz und klinischer Beurteilung des expansiven
Verhaltens in der Familie und der Schule/Arbeitsplatz belegen. Da der klinische
Beurteiler auch immer die Intelligenzdiagnostik durchgeführt hat, können
wechselseitige Einflüsse von Verhaltensbeurteilung und klinischer Beurteilung der
120
Symptomatik in der Schule bzw. Familie jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Zudem konnte eine geringe negative Korrelation zwischen Intelligenzleistung und
Straftaten gefunden werden, wodurch die Ergebnisse anderer Studien zum
negativen Zusammenhang von Strafauffälligkeiten und Intelligenz auch für die
Gruppe der Jugendlichen mit ehemaliger ADHS-Diagnose bestätigt werden (18).
Allerdings ist dieser hier gefundene Zusammenhang sehr gering und nur auf dem
5%-Niveau abgesichert, das aufgrund der Mehrfachtestungen nur mit großer
Vorsicht zu interpretieren ist.
Grenzen der Studie und Ausblick
Bei der KAMT-Studie besteht wie bei den meisten Längsschnittstudien das
erhebliche methodische Problem, dass hier nur noch der Verlauf in den
naturalistischen Gruppen untersucht werden kann. So gab es im Längsschnitt
keine Zufallsverteilung mehr zwischen Behandlung mit und ohne Medikation,
sodass die Aussage, inwieweit ehemalige ADHS-Patienten von Medikation in
Hinsicht auf intellektuelle Leistungsfähigkeit profitieren, nur eingeschränkt möglich
ist. Zusammenhänge zwischen aktueller ADHS- und komorbider Symptomatik und
Intelligenzleistung konnte nur bei der beobachteten Symptomatik in der
Testsituation gefunden werden. Auf keinem Fragebogenverfahren (Selbst- und
Fremdurteil) zeigte sich dieser Zusammenhang. Da die Testleiterin, die die
Intelligenzdiagnostik durchgeführt hat, auch das Verhalten in der
Untersuchungssituation beurteilt hat, können Einflüsse auf die
Verhaltensbeurteilung durch ein schwaches Intelligenztestergebnis nicht
ausgeschlossen werden. Das Gleiche gilt für die klinische Beurteilung der
Symptomatik in der Schule bzw. Familie. Auch hier sind wechselseitige Einflüsse
von Verhaltensbeurteilung und klinischer Beurteilung möglich.
Für die klinische Praxis lässt sich aus dieser Studie schlussfolgern, dass bei
Jugendlichen, bei denen im Kindesalter die Diagnose ADHS gestellt worden war,
keine engen Zusammenhänge zwischen der aktuellen ADHS-Symptomatik im
Alltag und den Intelligenzleistungen zu erwarten sind. Allenfalls lassen sich
gewisse Beziehungen zwischen der Intelligenzleistung und der beobachteten
ADHS-Symptomatik in der Untersuchungssituation erkennen, wobei ein engerer
Zusammenhang zu mangelnder Kooperation und oppositionellen
121
Verhaltenstendenzen in der Untersuchungssituation festgestellt werden konnte.
Zudem gibt die Studie zwar keine starken Hinweise auf positive Einflüsse einer
zeitlich begrenzten Methylphenidat-Behandlung auf die Intelligenzleistungen, wohl
aber können Signale identifiziert werden, dass eher positive Effekte in einer so
behandelten Gruppe zu erwarten sind. Diese lassen sich eher im Bereich der
fluiden Intelligenz finden, bei der auch exekutive Funktionen eine Rolle spielen.
Hinsichtlich der Langzeitverläufe von Patienten mit ADHS bleiben trotz vielfältiger
empirischer Untersuchungen noch viele Fragen unbeantwortet. Weitere Studien
sind daher nötig, die allerdings überwiegend nur die naturalistischen Verläufe
abbilden können und daher kausale Schlussfolgerung nur eingeschränkt erlauben.
Im Rahmen der KAMT-Studie werden gegenwärtig mehre Publikationen zu den
Langzeitverläufen bezüglich der Symptomatik und der Auswirkungen auf das
psychosozialer Funktionsniveaus vorbereitet
122
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Child Behavior Checklist (CBCL/4-18). Einführung und Anleitung zur
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125
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Faraone SV, Asherson P, Kuntsi J (2011). The relationship between ADHD
and key cognitive phenotypes is not mediated by shared familial effects with
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126
Kapitel 6: Diskussion und Zusammenfassung
KAPITEL 6
Diskussion und Zusammenfassung
127
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Aufmerksamkeitsdefizit- /
Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Kindes- und Jugendalter und deren
Veränderungen unter verhaltenstherapeutischer und / oder medikamentöser
Therapie, sowie deren Langzeitverlauf, wobei hier der Schwerpunkt auf die Effekte
der intellektuellen Leistungsfähigkeit gelegt wird.
Es konnte im Rahmen der KAMT-Studie gezeigt werden, dass sich unter einer
adaptiven multimodalen Therapie von Kindern mit ADHS (Psychoedukation,
Verhaltenstherapie und/oder medikamentöse Therapie) deutliche Veränderungen
im Problemverhalten erzielen lassen (2). Die Ergebnisse der Intensivtherapie
wurden ausführlich im Kapitel 2 dargestellt: Nach der multimodalen Therapie wird
bei 40-50% der Patienten das Problemverhalten im Elternurteil als so gering
eingeschätzt, dass die Diagnosekriterien eine ADHS oder eine Störung des
Sozialverhaltens nicht mehr erfüllt sind. Das gleiche gilt bei 55-60% der Patienten
im Lehrerurteil. Bei den Kindern, die mit dem Therapieprogramm für Kinder mit
hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) behandelt
wurden, zeigten sich im Einzelnen folgende Ergebnisse: Bei 72% reichten die
Behandlungserfolge soweit aus, dass keine zusätzliche medikamentöse Therapie
notwendig war. Nur 28% der Kinder wurden zusätzlich mit Methylphenidat
behandelt. 50 bis 60% der Kinder, die ausschließlich mit dem Therapieprogramm
THOP behandelt wurden und bei denen keine medikamentöse Behandlung
durchgeführt wurde, zeigen nach dem Urteil der Eltern bei Behandlungsende nur
noch geringe Auffälligkeiten; im Urteil der Lehrer lag diese Normalisierungsrate bei
35-40%. Bei Behandlungen mit Stimulanzien zeigten sich folgende Ergebnisse:
Bei 82% der Kinder, die initial Stimulanzien erhielten, wurde die Behandlung
anschließend mit Verhaltenstherapie kombiniert. Dies lag in der Regel daran, dass
meisten nur eine Vormittagsgabe der Medikation von den Eltern gewünscht wurde
und die Probleme am Nachmittag in der Familie mit verhaltenstherapeutischen
Methoden behandelt werden sollten. 30-50% der Kinder, die mit Stimulanzien und
Verhaltenstherapie behandelt wurden, zeigten bei Behandlungsende nur noch
geringe Verhaltensauffälligkeiten in der Familie nach Elternurteil. In der Schule
waren dies 60-80% nach Lehrerurteil. In der Schule zeigte sich die Kombination
von Verhaltenstherapie und Stimulanzien der reinen Verhaltenstherapie
überlegen. Konnten die Verhaltensprobleme mit Verhaltenstherapie nicht
hinreichend vermindert werden, zeigte die zusätzliche Stimulanzientherapie
128
deutliche Effekte. In dieser Studie wurde im Gegensatz zu den meisten bislang
vorliegenden Untersuchungen ein adaptives Design verwendet, in dem die für die
klinische Praxis wichtigen Fragestellungen bearbeitet werden. Die parallel dazu in
den USA durchgeführte groß angelegte MTA-Studie, die eine klassische
randomisierte Kontrollgruppenstudie darstellt (11) zeigt allerdings ähnliche
Ergebnisse, auch was die Rate der erfolgreich behandelten Kinder unter
Bedingungen einer Kombinationsbehandlung betriff. Diese Studie ist auch als
Referenzstudie für die Untersuchungen zum Langzeitverlauf von Bedeutung.
Bei der 8,5-Jahres Katamnese dieser Stichprobe wurde im Jugendalter die
kognitive Leistungsfähigkeit der ehemaligen Patienten untersucht. Da in der
Eingangs- und Abschlussmessung der Intensivtherapie die Kaufman –
Assessment Battery for Children (4, 5, 8, 9) verwendet wurde, wurde für die
Katamnesestudie das Verfahren gewählt, welches altersmäßig im Kaufman-TestSystem an die K-ABC anschließt. Dieses Verfahren ist der Kaufman Adolescent
and Adult Intelligence Test (KAIT, 6). Die Darstellung der Untertests und Skalen
des KAIT sowie seine Übersetzung und Normierung auf den deutschsprachigen
Raum (K-TIM; 10) wurde in Kapitel 3 genauer beschrieben (13). Es konnte gezeigt
werden, dass die Adaptation an den deutschsprachigen Raum keine strukturellen
Veränderungen des Testkonzepts zur Folge hatte. Es zeigte sich in den
Untersuchungen eine sehr hohe Testreliabilität (interne Konsistenz.96 bis .98 für
die Skalen; Testwiederholungskoeffizient .92). Auch die Validität des Verfahrens
kann als abgesichert angesehen werden, einerseits in Hinblick auf die im
Jugendalter wichtigen Entwicklungskriterien als auch hinsichtlich der
Konstruktvalidität mit korrelations- und faktorenanalytischen Berechnungen. Auch
die Übereinstimmungsvalidität konnte durch Korrelationsuntersuchungen mit
verschiedenen anderen Testverfahren als Außenkriterium belegt werden. Somit
konnte gezeigt werden, dass der K-TIM als differentieller Intelligenztest für
Jugendliche und Erwachsene gut dazu geeignet ist, in der klinischen Praxis
angewendet zu werden und durch seine Profilinterpretation vielfältige
neuropsychologische Informationen liefern kann. Aus diesem Grunde wurde
dieser Test für die Katamneseuntersuchung der KAMT-Studie verwendet.
In Kapitel 4 wurde der Verlauf der intellektuellen Entwicklung der Patienten
beschrieben, die in der Kindheit die Diagnose einer ADHS erhielten (14). Bei der
129
aktuellen Messung der kognitiven Leistungsfähigkeit mit dem K-TIM zeigte sich,
dass die Gesamtleistungsfähigkeit sowie die Skalen fluider und kristalliner
Intelligenz im unteren Durchschnittsbereich liegen. Dabei war die fluide Intelligenz
stärker ausgeprägt ist als die kristalline Intelligenz, die stärker von Akkulturation
und Schulbildung abhängig ist. Es wurde untersucht, ob das schwächere
Abschneiden in den einzelnen Skalen auf Alters-, Geschlechts- oder
Schulformeffekte zurückgeführt werden kann, da die Stichprobe der
Katamneseuntersuchung bezüglich dieser Parameter nicht der Normpopulation
entsprach. Es konnte gezeigt werden, dass die Alters- und Geschlechtseffekte
diesen Unterschied nicht erklären. Unter Berücksichtigung der Schulformeffekte
wurde der Unterschied auf der Skala fluider Intelligenz minimal (und nicht mehr
signifikant); der Unterschied auf der Skala kristalliner Intelligenz blieb jedoch
bedeutsam. Dies bedeutet, dass das schwächere Abschneiden auf der Skala
fluider Intelligenz weitestgehend durch das niedrigere Schulniveau der KAMTStichprobe erklärt werden konnte. Dies erklärte jedoch nicht das noch schwächere
Abschneiden auf der Skala kristalliner Intelligenz. Insofern kann vermutet werden,
dass die frühere oder noch aktuell bestehende ADHS womöglich zu dem
schwächeren Abschneiden auf dieser Skala beiträgt.
Zusätzlich wurde untersucht, ob sich neben dem Unterschied zwischen fluider und
kristalliner Intelligenz zugunsten der fluiden Intelligenz beim K-TIM auch ein
typisches Intelligenzprofil bei den Jugendlichen zeigt, die in der Kindheit aufgrund
einer ADHS behandelt wurden. Aus der Profilinterpretation der Gesamtgruppe
ergab sich als leistungsfördernder Aspekt das gute hypothesenbildend-deduktive
Denken und Planen bei der Bearbeitung neuartiger Problemstellungen, das
räumliche Vorstellungsvermögen und die Fähigkeit, unter Zeitdruck zu arbeiten.
Leistungsmindernd dagegen zeigten sich eine eher schwache verbale
Konzeptbildung, der Wortschatz sowie die Speicherung und der Abruf von
Wörtern.
Weiterhin wurde in Kapitel 4 der längsschnittliche Verlauf der kognitiven
Leistungsfähigkeit der Patienten dargestellt. Die kognitive Leistungsfähigkeit zu
Beginn, gemessen mittels der K-ABC lag in der Skala intellektueller Fähigkeiten
bei einem Standardwert von 96 und konnte zum Ende der Intensivtherapie auf 102
gesteigert werden. Die Skala fluider Intelligenz im Schnitt 8,5 Jahre später
(gemessen mit dem K-TIM) lag bei einem Standardwert von 94. Das schwächere
130
Abschneiden zu Behandlungsbeginn und im Jugendalter bestätigen andere
Studien, die zeigen, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS sowohl im Vergleich
zur Normpopulationen als auch zu den eigenen Geschwistern eine deutlich
verminderte Intelligenzleistung zeigen (3). Dennoch stellt sich die Frage, wie es
nach Abschluss der Intensivtherapie zu dieser Steigung der kognitiven
Leistungsfähigkeit kam. Zum einen wurde Testwiederholungseffekte in Betracht
gezogen, da erstens bei Behandlungsende dasselbe Verfahren angewendet
wurde und auch der zeitliche Abstand wesentlich kürzer war. Zum anderen wurde
diskutiert, ob durch die optimale Zusammenarbeit von Kind und Testleiter das
stärkere Ergebnis zustande kommen konnte, da der Test bei Behandlungsende
vom Therapeuten durchgeführt wurde. Weiterhin könnte die höhere Anzahl
pharmakologisch behandelter Patienten zu Behandlungsende das Ergebnis
beeinflusst haben, genauso wie die Tatsache, dass sich alle Patienten (noch) in
intensiver therapeutischer Betreuung befanden, was zum Katamnesezeitpunkt
nicht der Fall war.
Bei den längsschnittlichen Analysen über einen Zeitraum von mehr als acht
Jahren ließen sich bei den Intelligenzskalen Einzelkorrelationen feststellen, die im
mittleren Bereich liegen. Dabei zeigte sich der höchste Einfluss auf die Skala
Gesamtintelligenz des K-TIM zum Katamnesezeitpunkt durch die Fertigkeitenskala
des K-ABC zu Behandlungsende mit fast 50% Varianzaufklärung. Durch
Hinzunahme weiterer Intelligenzskalen ließ sich dieser Zusammenhang nicht
bedeutsam steigern. Dies bedeutet, dass die späteren Intelligenztestergebnisse im
Jugendalter am stärksten dadurch vorausgesagt werden, wie gut sich die Kinder
mit ADHS zu Behandlungsende der Intensivtherapie Wissen aneignen konnten.
Innerhalb dieser Längsschnittstudie wurde untersucht, inwieweit die
verschiedenen Skalen der zwei Intelligenztests (K-ABC, K-TIM) auch im
Langzeitverlauf entsprechend der Testkonstruktion korrelieren. Hier wurden vor
allem die beiden Korrelationen zwischen der Skala intellektueller Fähigkeiten und
der Fertigkeitenskala der K-ABC mit den Skalen kristalline und fluide Intelligenz
des K-TIM miteinander verglichen. Aufgrund des theoretischen Aufbaus der
Skalen konnte erwartet werden, dass die Skala intellektueller Fähigkeiten der KABC höher mit der Skala fluider Intelligenz im K-TIM und die Fertigkeitenskala der
K-ABC höher mit der Skala kristalliner Intelligenz im K-TIM korreliert. Die
gefundenen Unterschiede zwischen den Korrelationen zeigten zwar die
131
entsprechende Tendenz, waren jedoch nicht signifikant. Inwieweit dieses Ergebnis
mit der speziellen Stichprobe ehemaliger ADHS-Patienten zu tun hat, kann nicht
abschließend geklärt werden.
Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die Skala ganzheitlichen Denkens des KABC (zu Behandlungsbeginn und -ende) den stärksten Einfluss auf die Skala
fluider Intelligenz im K-TIM hat. Dies entspricht den Erwartungen, da die Skala
ganzheitlichen Denkens logisches Schlussfolgern erfordert und damit enger am
Konzept der fluiden Intelligenz liegt als die Skala einzelheitlichen Denkens. Die
Skala einzelheitlichen Denkens kann stärker durch Störvariablen, wie
Aufmerksamkeitsschwäche und Ablenkbarkeit beeinträchtigt werden, da diese
Skala auch Kurzzeitgedächtnisleistungen erfordert. In mehreren Studien konnten
Störungen im Kurzzeitgedächtnis bei Kindern mit ADHS nachgewiesen werden
(12). Auch die Ergebnisse dieser Studie weisen in diese Richtung. Hier wurde eine
gegenüber der Skala ganzheitliches Denken festgestellter verminderter
Leistungsfähigkeit auf der Skala einzelheitlichen Denkens sowohl zu
Behandlungsbeginn als auch -ende nachgewiesen.
Bezogen auf die Skala kristalliner Intelligenz konnte gezeigt werden, dass sie am
stärksten von der Fertigkeitenskala der K-ABC vorausgesagt wird, sowohl
gemessen zu Behandlungsbeginn und als auch zu Behandlungsende. Dies
entspricht den theoretischen Konzeptionen der Tests, da beide Skalen, d.h.
sowohl die Skala kristalliner Intelligenz als auch die Fertigkeitenskala, sind
abhängig von angeeignetem Wissen, Akkulturation und Auseinandersetzung mit
der Umwelt. Damit sagt der Wissenserwerb zu Behandlungsbeginn und -ende am
stärksten die Leistungsfähigkeit auf der Skala kristalliner Intelligenz etwa acht
Jahre später voraus.
In Kapitel 5 wurde die intellektuelle Leistungsfähigkeit der Patienten der KAMTStudie in der 8,5-Jahre-Katamnese beschrieben, in Bezug auf den
Zusammenhang mit ihrer aktuellen ADHS-Symptomatik, ihrer komorbiden
Symptomatik sowie der bisherigen medikamentösen Therapie (15).
Die Hypothese, dass sich die Jugendlichen, die länger als ein Jahr medikamentös
mit Methylphenidat behandelt wurden, sich nicht in Ihren Intelligenzleistungen von
den Jugendlichen unterscheiden, die keine oder eine kürzere medikamentöse
132
Therapie erhalten haben, konnte nicht durchgehend bestätig werden. Diese
Hypothese ließ sich auf den Gesamtskalen nur für die Skala kristalline Intelligenz
bestätigen. Bei den Skalen Gesamtintelligenz und fluide Intelligenz zeigten sich
dagegen höhere Intelligenzleistungen bei der Gruppe der Patienten, die länger als
ein Jahr mit Methylphenidat behandelt worden ist. Auch auf Untertestebene zeigte
sich ein ähnliches Bild: Hier musste die Gleichheitshypothese für die Untertests
"Worträtsel", "Symbole Lernen", "Logische Denkschritte", "Zeichen Entschlüsseln"
und "Symbole - Abruf nach Intervall" verworfen werden. Die erreichten
Effektstärken lagen dabei im unteren bis mittleren Bereich. Die Ergebnisse wurden
dahingehend interpretiert, dass sie als Hinweise auf leichte positive Effekte von
Medikation im Bereich der exekutiven Funktionen angesehen werden können.
Ähnliche Befunde ergaben sich auch in Studien (7). Die Untertests, in denen die
länger als ein Jahr mit Methylphenidat behandelte Gruppe stärkere Ergebnisse
zeigten, beziehen sich vor allem auf eine Verbesserungen bei der Effizienz des
Lernens und dem hypothesenbildenden-deduktiven Denken. Da jedoch lediglich
die Gleichheit der Befunde nicht bestätigt werden konnte und auch die
Effektstärken eher im niedrigen Bereich liegen, müssen diese Befunde sehr
vorsichtig interpretiert werden.
Weiterhin wurde in dieser Studie untersucht, ob sich ein schwach negativer
Zusammenhang zwischen der aktuellen Intelligenzleistung und der aktuellen
ADHS-Symptomatik zeigt. Auch diese zweite Hypothese konnte überwiegend
nicht bestätigt werden. Die aktuelle ADHS-Symptomatik wurde dabei sowohl
anhand von Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebogen (Eltern, ehemalige
Patienten selbst) als auch während der Durchführung der Intelligenzdiagnostik
beurteilt. Es zeigte sich hier lediglich ein geringer schwach negativer
Zusammenhang der aktuellen Intelligenzleistung zu der beurteilten ADHSSymptomatik während der Durchführung der Intelligenzdiagnostik. Dagegen
konnte kein Zusammenhang zu der aktuellen Beurteilung der ADHS-Symptomatik
durch Eltern und ehemalige Patienten selbst belegt werden. Es wurde in der
Interpretation vermutet, dass eine residuale ADHS- Symptomatik differenzierter in
der Verhaltensbeobachtung erfasst werden konnte als durch globalere
Beurteilungen von Eltern und Patienten und auch ein engerer Zusammenhang
zwischen Testleistung und Testverhalten als zu Verhalten in anderen
Lebensbereichen gesehen werden kann. Dennoch konnte Befunde von
133
Biedermann und Mitarbeitern (1), dass bei persistierender ADHS geringere
Intelligenzleistungen nachweisbar sind, hier insofern nur bezogen auf das
unmittelbare Testverhalten bestätigt werden.
Als letzter Punkt wurde explorativ die Bedeutung der komorbiden Symptomatik
(emotionale und oppositionelle Auffälligkeiten) untersucht. Da der Verlauf von
Störungen durch komorbide Symptomatik häufig ungünstig beeinflusst wird, wurde
eine schwach negative Korrelation erwartet. Es zeigte sich jedoch ein
vergleichbares Bild wie bei der zuvor untersuchten ADHS-Symptomatik. Auch hier
zeigten sich Zusammenhänge zwischen der Intelligenzleistung und der
beobachteten komorbiden Symptomatik in der Untersuchungssituation, die sogar
höher ausfielen als bei der ADHS-Symptomatik; aber es ergaben sich keine
Zusammenhänge zwischen Intelligenzleistung und Beurteilung der aktuellen
komorbiden Symptomatik durch Eltern und ehemalige Patienten selbst. Zudem
ließen sich überwiegend signifikante Korrelationen zwischen Intelligenz und
klinischer Beurteilung des expansiven Verhaltens in der Familie und der
Schule/Arbeitsplatz belegen.
Grenzen der Arbeit
Einschränkungen dieser Arbeit ergeben sich einerseits durch die eher kleine
Stichprobengröße in den Untersuchungen. Auch wenn ursprünglich 75 Kinder in
die KAMT-Studie aufgenommen werden konnten, ergeben sich durch die
Unterteilung dieser Kinder in verschieden Behandlungszweige (z.B. Medikation vs.
Nicht-Medikation) deutlich kleinere Stichprobengrößen. Auch konnten zum Followup-Zeitpunkt 8,5 Jahre nach Behandlungsende zwar alle 75 Patienten kontaktiert
werden, jedoch erklärten sich nur 61 Patienten bereit, auch zu einer Untersuchung
in die Klinik zu kommen.
Vom Design der Interventionen wurde in der KAMT-Studie mehr nach einem
„stepped care“- Modell vorgegangen und damit die „natürlichen Strategien“ in der
klinischen Routine abgebildet. Dadurch ergibt sich – vor allem auch im
Längsschnitt – keine randomisierte Kontrollgruppen-Studie, die einen head-tohead-Vergleich ermöglicht hätte. Deshalb sind vor allem auch die Langzeitdaten
dieser Arbeit naturalistische Verläufe und stellen keine Überprüfungen der
Langzeiteffekte an randomisierten Gruppen dar. Die gleichen Schwierigkeiten
134
ergeben sich allerdings auch bei der MTA-Studie, die ebenso nach Abschluss der
Intensivphase nur noch den Verlauf in naturalistischen Gruppen untersuchen
kann. Aus diesen Gründen können einige Aussagen dieser Studie nur beschränkt
interpretiert werden. Die für die Beantwortung dieser Fragen notwendigen
randomisierten Langzeit-Kontrollgruppen-Studien sind jedoch aus ethischen
Gründen nicht möglich und auch aus praktischen Gründen nicht durchführbar.
Eine weitere Einschränkung der vorliegenden Arbeit besteht darin, dass bei den
Längsschnittdaten die Untersuchung mittels der Intelligenztestung, die
Verhaltensbeurteilung dieses Tests und die abschließende klinische Einschätzung
alleine von der Autorin dieser Dissertation durchgeführt wurden. Insofern können
wechselseitige Einflüsse der Daten untereinander nicht gänzlich ausgeschlossen
werden.
Trotz dieser Begrenzungen können diese Analysen als ein weiterer Mosaikstein in
der Beantwortung der Fragen zu den therapeutischen Langzeiteffekten und den
Langzeitverläufen von Kindern mit ADHS gewertet werden.
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Kapitel 8: Vorabveröffentlichungen von Ergebnissen
KAPITEL 8
Vorabveröffentlichungen von Ergebnissen
155
Kapitel 8: Vorabveröffentlichungen von Ergebnissen
1.
2.
3.
4.
156
BERUFLICH:
DIPL.PSYCH. STEPHANIE SCHÜRMANN
KLINIK
FÜR
PSYCHIATRIE
UND
PSYCHOTHERAPIE DES KINDES- UND
JUGENDALTERS AN DER UNIKLINIK KÖLN
ROBERT-KOCH-STR.10
50931 KÖLN
TEL.: 0221 - 478 3621 ODER -6271
FAX: 0221 - 478 3962
E-MAIL: [email protected]
Mein Lebenslauf wird aus Gründen des Datenschutzes in der elektronischen
Fassung meiner Arbeit nicht veröffentlicht.
157

Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Kindes- und Jugendalter

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