Vergleich unterschiedlich angelegter, total extraperitonealer Patch

Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Karl-Heinz Bauer
Dienstort: St. Maria-Hilf Krankenhaus Bochum
Abteilung für Allgemein- u. Unfallchirurgie
_________________________________________
Vergleich unterschiedlich angelegter, total extraperitonealer PatchPlastiken bei der videoassistierten Hernienreparation (TEP)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Kirsten Meurer
aus Bochum
2003
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
1. Referent: Priv.- Doz. Dr. med. K.-H. Bauer
2. Referent: Prof. Dr. med. R. Viebahn
Tag der mündlichen Prüfung: 22.01.2004
Für meine Eltern
Inhaltsverzeichnis
Kap.
Inhalt
Seite
1
Einleitung
1.1
Leistenhernien
1
1.1.1
Anatomie
1
1.1.2
Definition und Einteilung
6
1.1.3
Pathogenese
10
1.1.4
Epidemiologie
13
1.2
Chirurgie der Leistenhernien
14
1.2.1
Geschichte der Leistenhernienchirurgie
14
1.2.2
Aktueller Stand der Leistenhernienchir urgie
17
1.3
Problemstellung
20
2
Patienten und Methodik
2.1
Studiendesign
22
2.2
Patienten: Ein- und Ausschlußkriterien
23
2.3
Methodik
24
2.3.1
Prä-, peri- und postoperative Maßnahmen
24
2.3.2
Anästhesie
25
2.3.3
Operationstechnik: Die total extraperitoneale Patch-Plastik (TEP)
26
2.3.4
Unterschiede zwischen den verschieden angelegten Patch-Plastiken
32
2.3.5
Verwendete Biomaterialien
36
2.4
Statistik
38
3
Ergebnisse
3.1
Patientencharakteristika
39
3.1.1
Häufigkeitsverteilung der unterschiedlich angelegten Patch-Plastiken
40
3.1.2
Alters- und Geschlechtsverteilung
41
3.1.3
Ernährungsstatus
43
3.1.4
Verteilung und Formen der Leistenhernien
44
3.1.5
Krankenhausverweildauer
47
3.1.6
Beschäftigungsstatus und Dauer der Arbeitsunfähigkeit
47
3.2
Operationscharakteristika
49
3.2.1
Voroperationen
49
3.2.2
Simultaneingriffe
50
3.2.3
Operationsdauer
51
3.2.4
Technische Lernkurve
53
3.2.5
Intraoperative Komplikationen
54
3.3
Frühkomplikationen
56
3.3.1
Formen und Verteilung der Frühkomplikationen
56
3.3.2
Revisionsbedürftige Nachblutungen
58
3.3.3
Seromentwicklungen
58
3.4
Spätkomplikationen
59
3.4.1
Formen und Verteilung der Spätkomplikationen
59
3.4.2
Fremdkörpergefühl
61
3.4.3
Sensibilitätsstörungen
62
3.4.4
Leistenschmerzen
63
3.4.5
Schmerzen Bauchmuskulatur
67
3.4.6
Netzinfektionen
68
3.5
Rezidive
69
3.6
Zufriedenheit mit dem Opera tionsergebnis
71
4
Diskussion
74
4.1
Vergleich der Ergebnisse mit konventionellen OP-Verfahren
76
4.2
Unterschiede zwischen den verschieden angelegten PatchPlastiken hinsichtlich der Komplikationen
84
4.3
Betrachtung der Rezidivraten
88
4.4
Beurteilung der „Tension free“-Techniken
90
5
Zusammenfassung
92
6
Literatur
94
7
Anhang
110
Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
A.
Arteria
BLV
Bruchlückenverschluß
BMI
Body Mass Index
bzw.
beziehungsweise
ca.
circa
CO2
Kohlendioxid
d. h.
das heißt
ggf.
gegebenenfalls
gyn.
gynäkologisch
kPa
Kilo-Pascal
Lig.
Ligamentum
M.
Musculus
mind.
mindestens
N.
Nervus
n. Chr.
nach Christus
o.
oder
o. g.
oben genannt
OP
Operation
PE
Probeentnahme
sog.
sogenannt
TAPP
Transabdominelle präperitoneale Patch-Plastik
TEP
Total extraperitoneale Patch-Plastik
u.
und
V.
Vena
v. Chr.
vor Christus
vgl.
vergleiche
z. B.
zum Beispiel
z. Zt.
zur Zeit
Seite 1
1
Einleitung
1.1
Leistenhernien
1.1.1
Anatomie
Als Leistengegend (Regio inguinalis) bezeichnet man das Übergangsgebiet vom Unterbauch zum Oberschenkel. Grenzen der Leistengegend stellen kranial die Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores, medial der laterale Rand des M. rectus abdominis und kaudal das Lig. inguinale dar. Der in der Regio
inguinalis verlaufende Leistenkanal (Canalis inguinalis) wird durch die verschiedenen
Strukturen der Bauchwand gebildet und ist eigentlich ein präparatorisches Kunstprodukt, das erst durch Entfernung des Funiculus spermaticus bzw. des Lig. teres uteri geschaffen wird. Der Canalis inguinalis hat etwa eine Länge von 4-5 cm (bei der Frau
etwas länger) und eine Breite von 1,5 cm. Er durchsetzt die Bauchwand schräg von
hinten, oben, innen nach vorne, unten, außen, mit einer Neigung von ca. 15° zum Lig.
inguinale. Er beginnt innen mit dem Anulus inguinalis profundus (innerer Leistenring)
und endet außen mit dem Anulus inguinalis superficialis (äußerer Leistenring).
Als Wände werden die folgenden vier Strukturen beschrieben:
Die vordere, breite und dicke Wand wird von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis mit dem Crus laterale und Crus mediale gebildet. Als deutlich dünnere
Hinterwand dient ausschließlich die Fascia transversalis. Kaudal wird der Leistenkanal
durch das Leistenband und kranial durch den Unterrand des M. obliquus internus und
M. transversus abdominis begrenzt.
Da diese anatomischen Strukturen bei der Entstehung und operativen Versorgung von
Leistenhernien von Wichtigkeit sind, werden sie im Folgenden ausführlich beschrieben.
Seite 2
Anulus inguinalis profundus:
Der innere Leistenring liegt ca. 1 cm oberhalb der Mitte des Lig. inguinale in der Fossa inguinalis lateralis. Diese wird lateral der Vasa epigastrica gefunden. Dementsprechend wird der mediale Rand des inneren Leistenrings von den epigastrischen Gefäßen gebildet. Um den Anulus herum zieht eine nach kranial- lateral offene, schlingenartige Verdichtung der Fascia transversalis, die sog. Henle-Schlinge. Durch den inneren Leistenring tritt beim Mann der Funiculus spermaticus mit dem Ductus deferens,
der Vasa testicularia, dem N. ilioinguinalis und dem Ramus genitalis des N. genitofemoralis in den Leistenkanal ein. Bei der Frau findet sich an Stelle des Funiculus spermaticus das Lig. teres uteri.
Anulus inguinalis superficialis:
Der äußere Leistenring liegt 1-1,5 cm oberhalb des Tuberculum pubicum und wird
vom Crus mediale und Crus laterale des M. obliquus externus abdominis begrenzt. An
den Rä ndern des Anulus heftet sich die Fascia abdominalis superficialis an und setzt
sich trichterförmig auf den Funiculus spermaticus als Fascia spermatica externa fort.
Ligamentum inguinale:
Bei dem Leistenband handelt es sich nicht um ein Ligament im eigentlichen Sinne,
sondern um eine komplexe, aus verschiedenen Bestandteilen zusammengesetzte Struktur. Zum größten Teil entspricht es dem nach dorsal rinnenartig eingerollten unteren
Rand der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis. Lateral wird es durch Fasern der Fascia iliopsoas und Fasern der schrägen und queren Bauchmuskulatur gebildet. Als knöcherne Fixpunkte dienen lateral die Spina iliaca anterior superior und medial das Tuberculum pubicum.
Fascia transversalis:
Die Fascia transversalis ist eine Bindegewebsschicht von unterschiedlicher Dicke und
Ausbreitung. Sie liegt dem M. transversus abdominis dorsal auf und bedeckt so die
ganze Inguinalregion. Als Fascia spermatica interna setzt sie sich am Anulus inguinalis profundus auf den Funiculus spermaticus fort. Die um den inneren Leistenkanal
ziehende, U- förmige, schlingenartige Verdichtung der Faszie wird Henle-Schlinge ge-
Seite 3
nannt. Die Spannung dieser Schlinge ist vom Funktionszustand der Muskulatur abhängig und bewirkt durch Kontraktion eine Verengung des Leistenrings.
Hesselbach-Dreieck:
Als Hesselbach-Dreieck wird die Fossa inguinalis medialis bezeichnet. Diese liegt
medial der Vasa epigastrica und kranial des Leistenbands. In diesem Bereich ist die
Bauchwand muskelfrei (muskulo-aponeurotische Lücke) und wird lediglich durch die
Fascia transversalis bedeckt. Daher spricht man auch von einem „Locus minoris resistentiae“.
Peritoneum:
Das Peritoneum zählt zu den serösen Häuten und bedeckt mit seinem parietalen Blatt
die gesamte Innenseite des Bauchraums. Das viszerale Blatt schlägt sich auf die Oberfläche der intraperitonealen Organe um. Während der Embryonalentwicklung tritt
beim Mann der Hoden und Nebenhoden aus der Bauchhöhle in den Hodensack, was
als Deszensus testis bezeichnet wird. Dies geschieht durch den Processus vaginalis peritonei, der nach Abschluß des Deszensus obliteriert. Die beiden Blätter entsprechen
anschließend dem Epi- und Periorchium.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Abbildung 1
M. iliopsoas
Funiculus spermaticus
Anulus inguinalis profundus
Vasa epigastrica
Vasa iliaca
Ramus pubicus
Ligamentum Cooperi
Ligamentum inguinale
Proc. falciformis lacunaris
M. pectineus
Anatomischer Querschnitt der Leistenregion (modifiziert nach [77])
Seite 4
Ligamentum pubicum:
Das auch Cooper-Ligament genannte Band verläuft von der Symphyse entlang dem
Pecten ossis pubis und strahlt am Übergang zum Os ilium in die Faszie des M. iliopsoas ein.
Ebenfalls wichtige Strukturen der Leistenregion stellen die Gefäße und Nerven dar.
Die A. iliaca communis teilt sich im Unterbauch in die A. iliaca interna und externa.
Diese wiederum verläuft auf dem medialen Anteil des M. psoas, unterkreuzt in der
Lacuna vasorum das Lig. inguinale und wird anschließend zur A. femoralis. Die A.
epigastrica inferior entspringt aus der A. iliaca externa dorsal des Tractus iliopubicus
und verläuft medial des inneren Leistenrings in der Plica umbilicalis lateralis an der
Innenseite der Bauchwand nach kranial. Corona mortis nennt man eine akzessorische
Verbindung zwischen dem Ramus pubicus der A. epigastrica inferior und der A. obturatoria aus der A. liliaca interna, deren Inzidenz mit 20 Prozent angegeben wird. Diese
spannt sich über dem Cooper-Ligament aus und führt bei Verletzung zu schwersten
Blutungen.
Für die Innervation der Leisten-, Genital- und Hüftregion sind Nerven, die aus dem
Plexus lumbalis (Th 12- L 4) entspringen, verantwortlich. Der N. iliohypogastricus
(Th 12-L 1) durchquert den M. transversus abdominis und liegt zwischen M. obliquus
internus und externus. Er versorgt motorisch die Bauc hmuskulatur und sensibel die
Haut der seitlichen Hüftgegend unterhalb der Crista iliaca. Der N. ilioinguinalis (L 1)
läuft zwischen dem M. obliquus internus und M. transversus liegend zum Leistenkanal. Er zieht mit dem Funiculus spermaticus durch diesen ins Skrotum bzw. mit dem
Lig. teres uteri zum Labium majus. Sensibel innerviert er beim Mann das Skrotum und
die Peniswurzel, bei der Frau die Schamlippen. Motorische Äste versorgen Teile der
Bauchmuskulatur. Der N. genitofemoralis (L 1-L 2) verläuft nach dem Austritt aus
dem M. psoas major auf seiner Vorderfläche abwärts und teilt sich in seine beiden
Äste, den Ramus genitalis und femoralis. Der Ramus genitalis verläuft über die Iliakalgefäße und tritt durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal. Er innerviert
motorisch den M. cremaster und die Tunica dartos. Sensibel werden die Skrotalhaut
bzw. das Labium majus sowie die gegenüberliegende Haut des Oberschenkels versorgt. Der Ramus femoralis zieht durch die Lacuna vasorum zum Oberschenkel und
Seite 5
innerviert sensibel den lateralen Teil des Oberschenkels im Bereich des Hiatus saphenus. Der N. cutaneus femoris lateralis (L 2-L 3) tritt am lateralen Rand des M. psoas
aus, zieht zur Fossa iliaca und gelangt durch die Lacuna musculorum zum lateralen
Oberschenkel. Dort innerviert er die Haut des lateralen Oberschenkels. Der N. femoralis (L 1- L 4) ist der stärkste Ast des Plexus lumbalis. Er zieht durch die Lacuna musculorum zum Oberschenkel. Neben seiner motorischen Funk tion versorgt er sensibel
die Haut an der Vorder- und Innenseite des Oberschenkels bis zum Knie [54, 55, 56,
61, 66, 77].
Besonderheiten der Anatomie beim präperitonealen Zugang:
Bei der videoassisitierten, präperitonealen Technik der Hernienreparation wird ein
Raum, der in dieser Weise nicht existiert, durch Dilatation zweier Strukturen voneinander geschaffen. Dieser Raum liegt zwischen dem Peritoneum parietale und der Fascia transversalis.
Die Sicht auf die Regio inguinalis erfolgt nun von dorsal, entge gen den üblichen Darstellungen von ventral, wie sie aus Anatomiebüchern bekannt sind. Als Orientierungspunkte dienen die folgenden vier Strukturen:
- Linea alba
- Plica umbilicalis lateralis
- Plica epigastrica
- Transversalisschlinge am inneren Leistenring
Weiterhin wurden zwei Regionen definiert, die sich als besonders gefährdet bei den
endoskopischen Methoden herausgestellt haben.
Das sog. “Triangle of Doom” ist ein mit seiner Spitze zum inneren Leistenring ausgerichtetes Dreieck, das medial vom Ductus deferens und lateral von den Vasa testicularia begrenzt wird. In ihm verlaufen die Vasa iliaca externa sowie die sie begleitenden
Lymphgefäße [95].
Lateral davon befindet sich das sog. „Triangle of Pain“, dessen kraniale Begrenzung
der Tractus iliopub icus darstellt. Hierin verlaufen die beiden Äste des N. genitofemoralis, der N. cutaneus femoris lateralis und in der Tiefe der N. femoralis [4].
Seite 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Vasa epigastrica
Henle-Schleife
Plica umbilicalis med
Corona mortis
Ligamentum Cooperi
Ramus obturatorius
Nervus obturatorius
Fascia transversalis
Tractus iliopubicus
N. cutaneus fem. lat.
Vasa testicularia
N. femoralis
N. genitofemoralis
Vasa iliaca
Ductus deferens
M. rectus abdominis
a
b
c
Hernia supravesicalis
Hernia medialis
Hernia lateralis
blau Triangle of Doom
rot Triangle of Pain
Abbildung 2
Leistenregion aus endoskopischer Sicht (modifiziert nach [61])
In beiden Regionen sollte eine vorsichtige Präparation erfolgen sowie eine Fixierung
der Netze vermieden werden, um schwerwiegende Blutungen und Dysästhesien sowie
chronische Schmerzsyndrome zu verhindern.
1.1.2 Definition und Einteilung
Als Hernie (= Bruch) bezeichnet man die Ausstülpung des Peritoneums parietale
durch eine Lücke. Diese kann präformiert (wie bei Leistenhernien) oder sekundär erworben (Narbenhernien) sein. Wird diese Ausstülpung nach außen sichtbar, spricht
man von einer äußeren Hernie. Dementsprechend kann es sich bei Vorwölbungen in
Bauchfelltaschen um eine innere Hernie handeln.
Weiterhin werden je nach Ausmaß der Vorwölbung komplette von inkompletten Hernien unterschieden. Eine Sonderform der Hernie stellt die sog. Gleithernie dar, bei der
retroperitoneal gelegene Eingeweide vorfallen, so dass der Bruch nicht vollständig mit
Peritoneum ausgekleidet ist [85].
Seite 7
Eine Hernie ist typischerweise aus folgenden Strukturen aufgebaut:
Die Bruchpforte wird durch die verschiedenen Schichten der Bauchwand gebildet. Die
Bezeichnung der Hernie richtet sich nach ihrer Lokalisation. Die Bruchpforte kann erworben oder angeboren sein. Der Bruchsack kleidet die Hernie aus und hat je nach
Bruchgröße unterschiedliche Ausmaße. In den meisten Fällen wird er durch das Peritoneum gebildet. Der Bruchinhalt kann aus fast allen mobilen Strukturen des Bauc hraums bestehen, wobei am häufigsten Netz und Darm beteiligt sind. In der Regel wird
der Bruch durch ein Transsudat gleitfähig gehalten. Bei lange bestehenden Hernien
kann der Bruchinhalt seinen ursprünglichen Platz im Bauchraum verloren haben, dann
spricht man von einer Eventrationshernie. Als Bruchhüllen bezeichnet man die den
Bruchsack umgebenden anatomischen Schichten [80].
Die im Erwachsenen- und Kindesalter am häufigsten vorkommenden Hernien sind in
der Leistenregion lokalisiert. Diese werden anatomisch traditionell nach ihrer Lage zu
den epigastrischen Gefäßen eingeteilt.
Abbildung 3
A
B
C
Mediale Hernie
Laterale Hernie
Schenkelhernie
2
3
4
5
6
7
8
9
Ligamentum Cooperi
Ductus deferens
Vasa iliaca
N. genitofemoralis
Vasa testicularia
Tractus iliopubicus
Netzfläche
Klammer
Bruchpforten aus endoskopischer Sicht (modifiziert nach [83])
Seite 8
Dabei treten indirekte Hernien lateral der Vasa epigastrica durch den Anulus inguinalis profundus durch die Bauchdecke. Direkte Hernien finden sich medial der epigastrischen Gefäße und haben ihren Ursprung in dem muskelfreien Hesselbach-Dreieck. Als
kombinierte Leistenhernie bezeichnet man Hernien mit zwei Bruchpforten, sowohl einer medialen als auch lateralen Lücke. Große, bis ins Skrotum reichende, indirekte
Hernien werden zusätzlich als Skrotalhernie klassifiziert.
Die Femoral- oder Schenkelhernien treten unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna vasorum zum Oberschenkel.
Eine Übersicht gibt Tabelle 1.
Tabelle 1
Anatomische Klassifikation der Leistenhernien
Hernientyp
Bruchpforte
indirekt
lateral der Vasa epigastrica (Anulus inguinalis profundus)
direkt
medial der Vasa epigastrica (Hesselbach-Dreieck)
kombiniert
laterale und mediale Bruchpforte
skrotal
laterale Bruchpforte, Bruchinhalt bis ins Skrotum reichend
femoral
unterhalb des Leistenbandes durch Lacuna vasorum
In der Literatur finden sich eine Vielzahl weiterer, unterschiedlichster Klassifikationen, die neben den anatomischen Gegebenheiten auch eine Beschreibung der Bruc hgröße und des Fasziendefektes bzw. des Zustandes der Fascia transversalis enthalten.
Am gebräuchlichsten ist hiervon die Klassifikation nach Nyhus [68]. Sie unterscheidet
vier Typen von Leistenhernien, wobei der Größe der Bruchpforte und der Beschaffe nheit der Hinterwand eine besondere Bedeutung zukommen. Siehe Tabelle 2.
Tabelle 2
Klassifikation der Leistenhernien nach Nyhus
Hernientyp
Definition
1
indirekte Hernie mit normalem inneren Leistenring
2
indirekte Hernie mit erweitertem inneren Leistenring
3a
direkte Hernie mit Hinterwanddefekt
3b
indirekte Hernie mit Hinterwanddefekt
3c
Femoralhernie durch Lacuna vasorum
4
Rezidivhernie
Seite 9
Die Anwendung dieser Klassifikation gestaltet sich bei dem präperitonealen Verfahren
allerdings als schwierig, da es beim Aufblasen mit dem Ballon zur Schaffung des präperitonealen Raumes regelmäßig zum Einreißen der Fascia transversalis längs der Plica umbilicalis lateralis kommt [105].
Eine weitere Einteilung, die sowohl den offenen als auch laparoskopischen Zugang berücksichtigt, ist die von Schumpelick. Es werden hierbei die Lokalisation der Bruc hpforte (M = medial, L = lateral, F = femoral) und die Größe der Bruchpforte in ihrem
Querdurchmesser angegeben [85]. Siehe auch Tabelle 3.
Tabelle 3
Klassifikation der Leistenhernien nach Schumpelick
Lokalisation der Bruchpforte
Definition
L
laterale = indirekte Hernie
M
mediale = direkte Hernie
F
Femoralhernie
C oder ML
kombinierte Hernien
Rx
Rezidivhernien, Anzahl der Voroperationen
Größe der Bruchpforte
Definition
I
< 1,5 cm
II
1,5 – 3 cm
III
> 3 cm
Als Referenzgröße (1,5 cm) dient beim offenen Verfahren der Querdurchmesser der
Zeigefingerkuppe des Operateurs, beim laparoskopischen Vorgehen eine Branche nlänge der Endoskopiezange.
Trotz der Vielzahl der Klassifikationen hat sich in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals die Einteilung nach traditionellen anatomischen Gesichtspunkten bewährt, so dass sie auch im Folgenden ausschließlich verwendet wird. Die Beurteilung
der Leistenhernie geschieht intraoperativ, da durch eine rein äußere, klinische Untersuchung die Unterscheidung nicht sicher erfolgen kann.
Seite 10
1.1.3
Pathogenese
In der Pathogenese der Leistenhernien sieht man heutzutage ein multifaktorielles Geschehen, das eine Kombination aus mehreren Faktoren und eine individuelle Disposition vereint. Dabei ist die Entstehung einer Hernie Ausdruck des Missverhältnisses
zwischen der Druckbelastung und der Festigkeit der aus Muskeln, Faszien und Bindegewebe bestehenden vorderen Bauchwand. Die anatomischen Gegebenheiten mit den
zwei prädeformierten Schwachstellen in der Leistenregion, nämlich dem muskelfreien
Hesselbach-Dreieck und dem inneren Leistenring mit dem Durchtritt des Funiculus
spermaticus bzw. des Lig. rotundum, bestimmen schließlich die Manifestationsorte der
Hernienentwicklung [1, 85].
Die folgenden Faktoren spielen in der multifaktoriellen Genese eine wesentliche Ro lle:
Intraabdominelle Druckerhöhung:
Bereits 1870 wurde erstmals eine intraabdominelle Druckmessung durchgeführt [11].
Die damals gemessenen Werte entsprechen ungefähr den heute ermittelten Werten,
dabei beträgt der Ruhedruck im Stehen ca. 1,72 kPa und im Liegen ca. 0,2 kPa. Beim
Pressvorgang, Husten oder Niesen können Werte bis 20 kPa erreicht werden. Während
sich der Druck innerhalb der Bauchhöhle auf horizontaler Ebene gleichmäßig verteilt,
nimmt er im aufrechten Stand aufgrund des Gewichtes der Eingeweideorgane von
kaudal nach kranial hin zu. Aus diesem Grunde ist auch eine stärkere Vorwölbung unterhalb des Nabels zu beobachten [49]. Während eine akute kurzzeitige Steigerung des
intraabdominellen Drucks nicht zu einer erhöhten Inzidenz von Bauchwandhernien
führt [73], ist dies für die chronische Drucksteigerung eindeutig nachgewiesen [53].
Hierdurch kommt es zum einen zu einem Festigkeitsverlust der Fascia transversalis,
zum anderen wird der sphinkterartige Verschluß des inneren Leistenrings durch
Schlingen der Bauchmuskulatur aufgeweitet und insuffizient. Weiterhin findet eine
chronische Überdehnung der vorderen Bauchwand statt [53]. Chronische Erkrankungen mit nachgewiesener, erhöhter Inzidenz an Leistenhernien sind Adipositas, chronische Bronchitiden, Prostatahyperplasie, Obstipation, organische Dickdarmstenosen
Seite 11
und Aszites. Des weiteren sind Schwangerschaften vermehrt mit Leistenhernien assoziiert [1, 49].
Bindegewebsstörungen:
Dem unter dem Begriff Bindegewebsstörung oder Bindegewebsschwäche zusammengefassten kausalen Faktor liegt am ehesten eine Störung des Kollagenstoffwechsels
zugrunde. Neben der altersbedingten Abnahme des Bauchfetts wird die Steigerung der
Inzidenz einer Leistenhernie mit zunehmendem Alter auch durch eine altersbedingte
Störung im Kollagenstoffwechsel verantwortlich gemacht. Natürlich spielt die erhöhte
Rate an Erkrankungen beim älteren Menschen, die mit der zuvor beschriebenen Steigerung des intraabdominellen Drucks einhergehen, auch eine entscheidende Rolle.
Die wichtige Rolle des Kollagenstoffwechsels konnte durch weitere experimentelle
Arbeiten verdeutlich werden. Conner et al. konnten in einem Tierexperiment zeigen,
dass durch die Störung der Kollagensynthese durch beta-Aminopropionitril (beschle unigte Kollagenbildung ohne Vernetzung) bei heranwachsenden Ratten Leistenhernien
spontan in 50% der Fälle auftraten. Durch zusätzliche Inzision des inneren Leistenrings wurde bei 90% der Tiere ein Leistenbruch ausgebildet [19].
Genetische Erkrankungen, die mit eine r Störung der Bindegewebsstruktur einhergehen
wie z.B. das Marfan-Syndrom oder das Ehler-Danlos-Syndrom, gehen ebenfalls mit
einer erhöhten Inzidenz von Leistenhernien einher. Von dieser Tatsache ausgehend
untersuchten Friedman et al. das Verhältnis von reifem, stabilem Kollagen I zu unreifem, mechanisch unstabilem Kollagen III. Bei Patienten mit Leistenhernien konnte ein
deutlich verminderter Anteil des Typ I-Kollagen in Haut, Faszie und Bruchsack nachgewiesen werden, was ebenfalls die Bedeutung des Kollagens in der Pathogenese der
Hernien unterstreicht [30].
Offener Processus vaginalis:
Während der Embryonalentwicklung wandern die Keimdrüsen aus dem Bauchraum in
den Hoden, was auch als Deszensus testis bezeichnet wird. Sie sind dabei von den beiden Blättern des Peritoneums umhüllt, dem sog. Processus vaginalis peritonei. Im Normalfall obliteriert der Processus vaginalis nach dem erfolgten Deszensus in den ersten
Lebensjahren. Bei Neugeborenen findet sich in 80-94% ein offener Processus vaginalis, nach einem Jahr noch in 31%. Ein späterer Spontanverschluß ist selten.
Seite 12
Bei ca. 25% persistiert der offene Processus bis in Erwachsenenalter [94]. Da trotz
dieser hohen Raten die Inzidenz des Auftretens eines Leistenbruches in der Gesamtpopulation mit 1-2% deutlich niedriger ist, und auch bei den Kindern im ersten Lebensjahr nur bei 1-4% liegt, scheint der offene Processus vaginalis nicht die alleinige
Ursache der Hernienentstehung zu sein [19].
Insuffizienter Sphinktermechanismus:
Als Sphinktermechanismus des inneren Leistenrings bezeichnet man die nach kranial
offene, U- förmige Verstärkung der Fascia transversalis (Henle-Schleife) und die Fasern des M. transversus. Bei Erschlaffung der Bauchdecken findet sich eine Media nstellung des Sphinkters mit relativ steilem Verlauf des Leistenkanals. In dieser Phase
ist der innere Leistenring weit und geöffnet. Bei Anspannung der Bauchdecken kommt
es zu einer Kontraktion des M. transversus und dadurch des Sphinkterapparats. Durch
den Zug nach kranio- lateral verschließt sich der innere Leistenring, der Leistenkanal
selbst nimmt einen eher transversalen Verlauf an. Eine Vorwölbung in den Leistenkanal ist dadurch kaum möglich [63]. Dies lässt sich bei einer in Lokalanästhesie durchgeführten konventionellen Herniotomie gut beobachten, wenn man den Patienten zur
Betätigung der Bauchpresse auffordert [56]. Durch eine Lähmung oder Insuffizienz
der Muskulatur z.B. nach einem Trauma oder einer lateralen Laparotomie im Rahmen
eines operativen Eingriffs kann eine Störung des Sphinktermechanismus verursacht
werden, die dann mit der Entstehung einer Leistenhernie einhergehen kann [63, 85].
Weitere Faktoren, die in der Hernienentwicklung eine Rolle spielen sollen, sind eher
umstritten.
Die Bedeutung des präperitonealen Fettgewebes ist weiterhin ungeklärt. Während einige Autoren durch das Fettgewebe eine Aufhebung bzw. Störung des Schichtengefüges im Bereich der muskulo-aponeurotischen Lücken in der Bauchwand sehen, durch
die die Hernienentstehung begünstigt wird (sog. „lipo-aponeurotische Herniengenese“)
[56], erachten andere das Fettgewebe als eine Art Schutzplombe für die potentiellen
Bruchpforten [19, 85].
Unumstritten ist der Einfluß der anatomischen Varianten. Ein schmales, steiles Becken
verändert die Ansatzwinkel der Bauchmuskeln, was zu einer Vergrößerung des Hes-
Seite 13
selbach-Dreiecks führt. Dies liegt auch der Tatsache zugrunde, dass bei Frauen mit
eher breitem Becken nur selten eine direkte Hernie auftritt [19].
1.1.4
Epidemiologie
Die Leistenhernien stellen mit ca. 80% den größten Anteil aller Hernien des Erwachsenen. Schenkelhernien finden in ca. 10% der Fälle. Die Inzidenz von Leistenbrüchen
in Deutschland beträgt zur Zeit bezogen auf die Gesamtbevölkerung ca. 0,3-0,5%. Dabei wird für Männer eine Inzidenz von 2% und für Frauen von 0,3% angegeben. Man
geht von einer jährlichen Leistenhernienoperationszahl von ca. 200000-220000 aus.
Während bei Kindern 90% der Leistenhernien beim männlichen Geschlecht auftreten
und 70% der Inkarzerationen sich im ersten Lebensjahr ereignen, ist bei den Erwachsenen eine andere statistische Aufteilung zu erkennen [41].
Zwar ist die Verteilung hier auch signifikant zu Lasten des männlichen Geschlechts
verschoben, allerdings kann man heutzutage nicht mehr, wie noch vor 100 Jahren, von
einem Verhältnis von 20:1 ausgehen [6]. In den letzten Jahren hat sich das Verhältnis
immer mehr zum weiblichen Geschlecht verlagert, gegenwärtig geht man je nach Autor von einem Verhältnis von 4:1 bis 8:1 Männer: Frauen aus. Der Häufigkeitsgipfel
für das Auftreten einer Leis tenhernie liegt in der Gruppe der 55-75jährigen. Inkarzerationen finden sich am häufigsten um das 80. Lebensjahr, wobei die Inzidenz einer Inkarzeration insgesamt bei 12-15 pro 100000 anzunehmen ist [41].
Die statistische Verteilung der Leistenhernienformen ist eindeutig in Richtung der indirekten Hernien verschoben, die bei den Männern mit 55% und bei den Frauen mit
33% die häufigste Bruchform darstellen. Die direkten Hernien treten bei Männern mit
28% am zweithäufigsten auf, bei Frauen machen sie mit 1,5% allerdings nur einen geringen Anteil aus. Bei ihnen ist wiederum die Schenkelhernie mit 11,1% relativ häufig
anzutreffen [85]. Beidseitige Hernien liegen bei 10-15% vor, wobei es sich zu 80% um
direkte Hernien handelt [45].
Seite 14
1.2
Chirurgie der Leistenhernien
1.2.1 Geschichte der Leistenhernienchirurgie
Die Beschreibung von Leistenhernien und die daraus resultierende Problematik lässt
sich weit zurückverfolgen. Bereits 1555 v. Chr. wurde im ägyptischen Papyrus Ebers
die Leistenhernie beschrieben. Dies ist der älteste existierende Hinweis über Hernien.
Das Wort Hernie selbst leitet sich vom griechischen Wort „hernios“ = Knospe ab.
Hippokrates (460- 375 v. Chr.) und Praxagoras von Kos (400 v. Chr.) beschäftigten
sich ebenfalls mit den Brüchen der Scham- u. Nabelgegend. Hier war bereits das
Grundprinzip der Reposition des Bruches und das Zurückhalten mittels einer Art
Bruchband zu erkennen.
Erste anatomische Untersuchungen der Leistenregion führte Galen (131-210 n. Chr.)
durch. Die exakte Darstellung der Le istenregion mit den wesentlichen anatomischen
Strukturen erfolgte Ende des 18. und zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Hier sind vor allem Gimbernati, Cooper und Hesselbach zu erwähnen [85].
Obwohl bereits in der Antike erkannt wurde, dass die konservative Therapie mit Reposition und Bruchband keine dauerhafte Heilung brachte, und dass diese nur durch
einen operativen Eingriff zu erzielen war, existierte bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts
keine eigentliche Chirurgie der Leistenhernien, da dies von Seiten der Kirche verboten
wurde [76]. Die chirurgischen Tätigkeiten wurden von umherziehenden Barbieren ausgeführt. Es wurden verschiedenste Möglichkeiten entwickelt, im Bereich der Leistenregion eine Narbenplatte zu induzieren, um so eine Festigkeit zu erreichen. Dies reic hte vom Gebrauch von Glüheisen, Bandagen, Applikation von Eisenfeilspänen zur
magnetischen Reposition bis zur Injektion der verschiedensten Substanzen, die durch
eine Entzündung zur Ausbildung einer Narbenplatte führen sollten [85]. Später wurde
durch die sog. Bruchschneider eine Spaltung des äußeren Leistenrings bis auf den
Bruchsack durchgeführt, der Bruchinhalt reponiert und der Bruchsack selber mitsamt
Samenstrang ligiert. Zusätzlich wurde oftmals eine Ablatio testis vorgenommen. Die
Ergebnisse dieser Operationen waren allerdings katastrophal, die meisten Patienten
verstarben an Infektionen, Darmgangränen oder schweren Blutungen [76, 82].
Seite 15
Mit Einführung der Anästhesie und dem Wissen um Asepsis und Antisepsis Ende des
19. Jahrhunderts begann das eigentliche Zeitalter der Hernienchirurgie. Bislang wurde
bei allen Operationen lediglich der Bruchsack abgetragen. Einer der ersten, der den
Versuch machte, neben der Abtragung des Bruchsacks zur Ursache nbehebung eine
Einengung der Bruchpforte herbeizuführen, war im Jahre 1877 Czerny. Er führte nach
Freilegung des Bruchsacks, Reposition des Inhalts und anschließender Abtragung des
Bruchsackes eine Verengung der Bruchpforte durch eine sog. „Miedernaht“ durch.
Wie alle seine Vorgänger operierte er allerdings auch vom äußeren Leistenring aus, so
dass durch sein Verfahren auch nur an diesem eine Einengung erzielt werden konnte
[21].
Lucas-Championnière war der erste, der 1881 die Spaltung der Externus-Aponeurose
zur Freilegung des inneren Leistenrings und zur Darstellung der Fascia transversalis
durchführte. Damit war der entscheidende Schritt in der Hernienchirurgie, nämlich die
Möglichkeit zur Reparation der Hinterwand des Leistenkanals, getan [82].
Dieser Ansatz, den inneren Leistenring einzuengen, wurde in der Folgezeit von mehreren Chirurgen aufgegriffen. Der erste, der ein taktisch operatives Prinzip der Leistenhernienversorgung definierte, war Bassini 1890. Neben der Versorgung des Bruchsackes beschrieb er detailliert die Naht der „dreifachen Schicht“ aus M. obliquus internus, M. transversus und Fascia transversalis an den Hinterrand des Leistenbandes. Als
Nahtmaterial verwendete er nicht-resorbierbare Seide. Als Beweis des Erfolgs seines
Verfahrens konnte er in einer Studie nach 6 Jahren eine Rezidivrate von 2,9% nachweisen. 95% der von ihm operierten Patienten wurden dafür nachuntersucht [6]. Da
dieses Verfahren einen neuen Standard in der Leistenhernienchirurgie setzte, wurde es
von vielen aufgegriffen und modifiziert (Ferguson, Halsted, Lotheissen, Kirschner,
Hackenbruch).
Erst Mitte des 20. Jahrhunderts kam es zu einer Weiterentwicklung des Konzepts von
Bassini. McVay und Anson (1946) und vor allem Shouldice (1945) konnten nachweisen, dass die besten Ergebnisse durch die Rekonstruktion der Leistenkanalhinterwand
auf der Ebene der Fascia transversalis zu erzielen waren. Aus diesem Grunde entwickelte Shouldice eine standarisierte Technik mit fortlaufender Doppelung der Fascia
transversalis und zusätzlicher Fixierung von M. transversus bzw. M. obliquus internus
Seite 16
(ebenfalls fortlaufend) am Leistenband [8]. Trotzdem konnte der konstant hohe Anteil
an Rezidiven von ca. 15% durch diese Methode nicht gesenkt werden.
Dies verstärkte die Idee, den Bruchlückenverschluß mit künstlichem Material durchzuführen. Bereits Billroth war 1878 der Überzeugung, dass nur so eine Radikaltherapie
der Hernien erzielt werden könnte: „Wenn wir künstliches Gewebe mit der Dichtigkeit
und Festigkeit von Fascie oder Sehne herstellen könnten, wäre das Geheimnis der radikalen Hernienbehandlung entdeckt.“ [36].
Neben dem Versuch der Verwendung von autologem Material (Periostlappen, Fascia
lata-Streifen) wurden zunehmend auch künstliche Materialien genutzt. Bereits 1889
beschrieb Witzel die Verwendung von Silberdrahtnetzen [106]. 1940 wurden von
Ogilvie Stoffnetze und von Preston Drahtnetze im Rahmen der Kriegschirurgie implantiert.
Nach dem 2. Weltkrieg wurden dann die polymeren Kunststoffe entwickelt, die in der
Chirurgie zunehmend verwendet wurden. Allerdings wurden die ersten alloplastischen
Netze erst in den 60er Jahren systematisch eingesetzt und ihre Eignung auch tierexperimentell bestätigt [71]. Als einer der ersten beschrieb Usher 1958 die Verwendung eines Polypropylene-Netzes zur Versorgung von Narbenhernien [98], in deren Therapie
sie sich dann schnell durchsetzten.
1973 beschrieb Stoppa erstmals die präperitoneale Implantation eines Riesennetzes zur
Versorgung großer, komplizierter Hernien über einen medianen Unterbauchschnitt.
Das Netz wurde so groß gewählt, dass beide Leistenregionen und auch die femorale
Bruchlücke ausreichend abgedeckt wurden [96]. Lichtenstein entwickelte 1986 durch
die Verwendung eines unter die Externus-Aponeurose implantierten Netzes die spannungsfreie Technik („Tension free“-Reparation) über den transinguinalen Zugang
[59]. Rutkow kombinierte dieses Netz noch mit einer schirmchenartigen Netzplombe
[81]. Beide Verfahren wurden wegen ihrer relativ einfachen Technik, der Möglichkeit
einer Durchführung in Lokalanästhesie und der geringen Rezidivraten sehr erfolgreich.
Seite 17
Im Zuge des Vormarsches der Laparoskopie Ende der 80er-Jahre entwickelte sich die
Hernienchirurgie auch in diese Richtung weiter. Der Gynäkologe Bogojavlensky gilt
als Erster, der 1989 über eine Laparoskopie eine indirekte Leistenhernie versorgte. Er
eröffnete dafür das Peritoneum über dem Defekt, verstopfte ihn mit Vicryl-Netzen und
engte den inneren Leistenring zusätzlich durch Nähte ein [15]. In der Folgezeit wurden
verschiedenste Versuche der laparoskopischen Bruchversorgung unterno mmen. Diese
umfassten das Einlegen von Netzröllchen in den Bruchsack, den Verschluß der Bruc hpforte mit Titanclips oder fortlaufender Naht [65]. Schon bald wurde allerdings erkannt, dass hierdurch keine spannungsfreie Reparation erreicht werden konnte.
Schultz (1990), Corbitt (1991) und Arregui (1991) nahmen die schon zuvor erfolgten
Versuche des Bruchlückenverschlusses mit einem Kunststoffpatch auf und entwickelten hieraus die „transabdominelle präperitoneale Patch-Plastik“ (TAPP). Hierbei wurde das Peritoneum über der Inguinalregion inzidiert, das Kunststoffnetz präperitoneal
zur Abdeckung der Bruchpforten plaziert und mit Nähten fixiert und anschließend das
Peritoneum wieder verschlossen [5].
Fast gleichzeitig entwickelten in Frankreich Dulucq und Bergin und in den USA Ferzli, McKernan und Phillips 1991/92 die „total extraperitoneale Patch-Plastik“ (TEP).
Durch komplette Verlagerung aller Operationsschritte in den präperitonealen Raum
konnten die Risiken des transabdominellen Zugangswegs vermieden werden [23, 40].
Eine genauere Beschreibung dieser Technik erfolgt im Methodenteil dieser Arbeit.
1.2.2
Aktueller Stand der Leistenhernienchirurgie
Das große Interesse und auch die hohe sozioökonomische Bedeutung der Leistenhe rnienoperation liegt darin begründet, dass sie aufgrund der hohen Inzidenz an Leistenbrüchen zu den häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffen gehört [41]. Auf
Deutschland bezogen handelt es sich um ca. 200000 Leistenhernien jährlich, die in ca.
2000 operativen Abteilungen von ca. 8000 Chirur gen operiert werden [84]. Aufgrund
dieser hohen Anzahl von Operationen ist es verständlich, dass das Auftreten von Rezi-
Seite 18
diven und Komplikationen nicht nur eine Beeinträchtigung der Patientenversorgung
darstellt, sondern auch mit einem großen ökonomische n Schaden verbunden ist.
Gerade die immer noch unbefriedigend hohe Rate an Rezidiven hat dazu geführt, dass
neue operative Verfahren entwickelt wurden, die die Ergebnisse verbessern sollten.
Mit Einführung der videoassistierten Verfahren Anfang der 90er-Jahre und der Verwendung von alloplastischen Materialien hat die Leistenhernienchirurgie einen erheblichen Wandel erfahren. Hierdurch konnte eine neue Verfahrensvielfalt erzielt werden.
Allerdings wird seitdem die Diskussion um die optimale Verfahrenswahl kontrovers
geführt [41].
Um die verschiedenen Reparationsverfahren zu unterscheiden, teilt man sie in die fo lgenden drei Gruppen ein:
1.
Offene Nahtverfahren (Shouldice, Bassini, McVay)
2.
Offene, spannungsfreie Verfahren unter Verwendung eines Kunststoffnetzes
(Lichtenstein, Rutkow, Stoppa)
3.
Videoassistierte, spannungsfreie Verfahren unter Verwendung eines Kunststoffnetzes (TEP, TAPP)
Um die Effizienz der verschiedenen Methoden vergleichen zu können, orientiert man
sich in der heutigen Hernienchirurgie an folgenden Endpunkten:
1.
Rezidivrate
2.
Intra- u. postoperative Komplikationen (Morbidität)
3.
Zeit bis zur Wiederaufnahme von Arbeit u. Freizeitaktivität
4.
Kosten
5.
Hospitalisationszeit
6.
Schwierigkeitsgrad und technische Durchführbarkeit
Leider hat die Verfahrensvielfalt dazu geführt, dass die einzelnen Methoden größtenteils einseitig propagiert werden.
Seite 19
In der Literatur existieren unzählige Studien zu jedem Operationsverfahren, die die
einzelnen Vor- u. Nachteile darstellen. Bis auf wenige Ausnahmen sehen die meisten
Autoren die spannungsfreien Verfahren (sog. „Tension free“-Techniken) unter Verwendung eines Kunststoffnetzes, egal ob über den transinguinalen, transabdominellen
oder präperitonealen Zugang, den offenen Nahtverfahren als überlegen an [31, 34, 40,
84, 90, 93].
Hierbei haben sich in Deutschland die videoassistierten Verfahren in letzter Zeit zunehmend durchgesetzt. Zahlreiche Studien belegen geringere postoperative Schmerzen, eine frühzeitige Mobilisation mit schneller Rückkehr zur Arbeitsfähigkeit und
sportlicher Betätigung, einen Vorteil im Erkennen und in der Therapie bilateraler Hernien, einer Überlegenheit in der Behandlung von Rezidivhernien sowie einer niedrigeren Rezidivrate bei Versorgung von Primärhernien [14, 17, 31, 91].
Allerdings gibt es in Deutschland auch die größten Kritiker bezüglich der videoassistierten Verfahren. Neben den erhöhten Kosten, der technisch schwierigeren Durchführbarkeit und der Bedingung einer Vollnarkose wird vor allem die Einbringung eines Kunststoffnetzes angeführt. Hier werden neben chronischen Schmerzsyndromen,
Netzinfektionen, Netzschrumpfungen und -wanderungen vor allem chronische Fremdkörperreaktionen beschrieben, die gerade durch nicht vorhandenen Langzeitergebnisse
ein nicht kalk ulierbares Risiko darstellen sollen [39, 48, 50, 87, 88].
Trotzdem lässt sich der Erfolg der videoassistierten Hernioplastik nicht bestreiten. Die
letzte offizielle Statistik der Ärztekammer zeigt eine Zunahme der spannungsfreien
Verfahren, wobei 1999 27% der Patienten laparoskopisch und 18% konventionell unter Verwendung eines Kunststoffnetzes operiert wurden. Insgesamt wurde bei mehr als
der Hälfte der Leistenbruchoperationen Fremdmaterial eingebracht. Die Operation
nach Shouldice hatte ihren Höhepunkt 1994 und verzeichnet seitdem stetig abnehme nde Zahlen [57]. Inzwischen muß man von einer weiteren Zunahme der oben beschriebenen Tendenzen ausgehen.
In welche Richtung sich die Leistenhernienchirurgie weiter entwickeln wird, werden
daher die nächsten Jahre zeigen, wenn vor allem erste Langzeitstudien über die videoassistierten Verfahren vorliegen. Insgesamt ist ein weiterer Vormarsch der „Tension
Seite 20
free“-Techniken zu erwarten, die zunehmend beherrschende Frage wird die des optimalen Netzmaterials und seiner Eigenschaften hinsichtlich der Biokompatibilität werden.
1.3
Problemstellung
In der Chirurgischen Klinik der Universitätsklinik St. Josef- Hospital Bochum hat sich
die videoassistierte extraperitoneale Patch-Plastik (TEP) als ein Standardverfahren zur
Leistenbruchversorgung etabliert.
In einer vorausgegangenen Arbeit („Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)“[103]) konnte der Vorteil dieses Verfahrens
dargestellt werden.
Es ließ sich allerdings auch zeigen, dass ein Wandel der ursprünglich ve rwendeten
Netzkonfiguration des zunächst einfachen, dann einfachen, geschlitzten Netzes zu anderen Netzformen notwendig war, um Rezidive von kaudal und dann sog. „Schlitzr ezidive“ zu verme iden.
Aus dieser Überlegung wurde die sog. „Double Mesh-Technik“ eingeführt. Diese gewährleistete zum einen eine Überlappung aller potentiellen Bruchpforten, als auch eine
zusätzliche Abdeckung des Schlitzes. Allerdings wurde hierdurch die Menge des implantierten Fremdmaterials deutlich erhöht. Um dem Rechnung zu tragen, entstand der
sog. „Türflügel“, auf ein ursprüngliches Netz wurde ein halbiertes als lateral angeschlagener Türflügel aufgenäht. Im Verlauf dieser Studie wurde es als sog. „Bochumer
Netz“ konventionell gefertigt. Der eingebrachte Fremdkörperanteil konnte dadurch reduziert werden.
Ziel dieser Studie war es, die unterschiedlichen Netzformen hinsichtlich der bekannten
Qualitätsmerkmale für die Leistenhernienchirurgie zu untersuchen.
Seite 21
An einem großem Patientenkollektiv sollte anhand eines Fragebogens und ggf. einer
klinischen Untersuchung neben der Rezidivrate, den Früh- u. Spätkomplikationen, der
Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis das subjektiv geschilderte Fremdkörpergefühl analysiert werden. Insbesondere war von Interesse, ob durch die unterschiedliche
Menge des eingebrachten Fremdmaterials Auswirkungen auf das klinische Outcome
der Patienten zu beobachten waren.
Seite 22
2
Patienten und Methodik
2.1
Studiendesign
Bei dieser Studie handelte es sich um eine klinische, retrospektiv angelegte Untersuchung an dem Patientengut der Chirurgischen Klinik des St. Josef- Hospitals in Bochum. Der der Studie zugrunde liegende Zeitraum umfasste alle Operationen, die vom
01.01.1999 – 31.03.2001 durchgeführt wurden.
In einer vorausgegangenen Arbeit konnte bereits an einem Kollektiv von 623 Patie nten, die in dem Zeitraum vom 01.01.1996 – 31.12.1998 operiert wurden, die Überlegenheit der videoassistierten Technik gegenüber den konventionellen Verfahren gezeigt werden („Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)“[103]).
Um die in der Zwischenzeit hinsichtlich der Netzkonfiguration weiterentwickelte
Technik bezüglich der Qualitätsmerkmale der Leistenhernienchirurgie analysieren zu
können, wurde ein weiteres Patientenkollektiv retrospektiv ermittelt. Dazu wurden die
Operations- u. Patientendaten dem klinikinternen Dokumentationssystem Medwork
(Firma Lenz u. Partner) entnommen. Alle in diesem Kollektiv enthaltenen Patienten
wurden anhand eines standardisierten Fragebogens schriftlich nachbefragt. Die schriftliche Befragung wurde frühestens nach Ablauf von 6 Monaten postoperativ durchgeführt. Die Fragen bezogen sich zum einen auf objektive Charakteristika (Größe, Gewicht, Beruf, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, postoperative Komplikationen) als auch
auf subjektive Beschwerden (Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Fremdkörpergefühl).
Die Fragen wurden einfach und verständlich formuliert. Außerdem wurde Platz für
persönliche Mitteilungen gelassen. Zum Schluß konnte das Operationsergebnis mittels
Noten von 1 bis 6 bewertet werden. Der Fragebogen findet sich im Anhang dieser Arbeit.
Alle Patienten, die Beschwerden angaben oder bei denen der Verdacht auf das Vorliegen eines Rezidivs bestand, wurden zu einer klinischen Nachuntersuchung einbestellt.
Diese wurde von einem in der Operationstechnik erfahrenen Facharzt vorgeno mmen.
Seite 23
Weitere Informationen zum postoperativen Verlauf wurden den Kranken- oder Ambulanzakten entnommen.
Die Operationen selbst wurden in dem Beobachtungszeitraum von insgesamt 13 verschiedenen Operateuren durchgeführt, wobei immer ein erfahrener Facharzt entweder
als Operateur selbst oder als Assistent beteiligt war. Welche Technik hinsichtlich der
Netzkonfiguration gewählt wurde, hing von der Entscheidung des Operateurs ab, eine
Standardisierung oder Randomisierung wurde nicht vorgenommen.
2.2
Patienten: Ein- u. Ausschlusskriterien
Die vorliegende Studie bezog sich auf den Beobachtungszeitraum vom 01.01.1999 bis
zum 31.03.2001. In dieser Zeit wurden in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals insgesamt 575 Patienten an einer Inguinal- oder Femoralhernie operiert, wobei
insgesamt 749 Hernien operativ versorgt wurden.
Die Wahl des Operationsverfahrens wurde durch mehrere Faktoren bestimmt, wobei
schwere kardio-pulmonale Vorerkrankungen, ausgedehnte Voroperationen im Bereich
des Unterbauches, eine pathologische Blutgerinnung sowie Inkarzerationen eine entscheidende Rolle spielten.
In die Untersuchung wurden alle Patienten eingeschlossen, bei denen die Operation
mittels der videoassistierten, total extraperitonealen Patch-Plastik (TEP) begonnen und
auch beendet wurde. Ausgeschlossen wurden die Patienten, die einen konventionellen
Bruchlückenverschluß (mit oder ohne Netz) erhielten, bei denen ein Umstieg von der
TEP auf andere Verfahren notwendig war, oder bei denen ein Bruchlückenverschluß
in der TAPP-Technik durchgeführt wurde.
Dadurch ergab sich ein Patientenkollektiv von 508 Patienten mit 680 Hernien, d.h. der
Bruchlückenverschluß erfolgte zu 90,8% in der TEP-Technik.
Die Verteilung der anderen Techniken demonstriert Abbildung 4:
Seite 24
TEP
Lichtenstein
Shouldice
Stoppa
TAPP
Sonstige
508
55
6
2
3
Abbildung 4
1
Verteilung der Leistenhernien-Operationsverfahren (Absolut-Zahlen)
Im Untersuchungszeitraum war in drei Fällen ein Umstieg von der TEP auf ein anderes Verfahren notwendig. In einem Fall wurde die Operation aufgrund von Verwachsungen nach Voroperationen als TAPP (Konversionsrate 0,2%), in den zwei anderen
Fällen wurde sie konventionell (einmal nach Shouldice und einmal nach Lichtenstein)
beendet (Konversionsrate 0,4%). Ursache für den Umstieg waren hier ebenfalls Verwachsungen und eine Inkarzeration.
2.3
Methodik
2.3.1 Prä-, peri- und postoperative Maßnahmen
Die Indikation zur Operation und die Wahl des Operationsverfahrens erfolgte in allen
Fällen durch einen Facharzt.
Zur präoperativen Vorbereitung gehörte neben einer körperlichen Untersuchung eine
Bestimmung der laborchemischen Parameter, ein Ruhe-EKG und bei Patienten über
50 Jahren eine Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen.
Seite 25
Während des stationären Aufenthaltes wurde eine Thromboseprophylaxe mit einem
niedermolekularen Heparin durchgeführt.
Kurz vor der Operation wurden die Patienten aufgefordert, ihre Blase zu entleeren.
Auf die Anlage eines Blasendauerkatheters konnte dadurch ve rzichtet werden. Eine
prophylaktische Antibiotika-Gabe perioperativ erfolgte standardisiert nicht.
Postoperativ erhielten die Patienten Cold-Packs auf die operierte Region und bei Bedarf ein Analgetikum. Am Operationstag wurde besonders auf das Auftreten einer
Schwellung im OP-Gebiet und eine normale Miktion geachtet. Je nach subjektivem
Befinden konnte der Patient in der Regel schon am Operationstag frühmobilisiert werden, die Entlassung erfolgte bei ausreichender Schmerzfreiheit.
Vor der Entlassung wurde nochmals eine klinische Untersuchung durchgeführt, um
Frührezid ive, Wundinfektionen, Hämatome oder Serome zu erkennen. Hinsichtlich
der Weiterbehandlung wurde den Patienten empfohlen, für 7-10 Tage eine relative
körperliche Schonung einzuhalten. Anschließend sollte die Belastung schmerzorie ntiert erfolgen.
2.3.2
Anästhesie
Die videoassistierten Bruchlückenverschlüsse wurden alle in einer Intubationsnarkose
mit kontrollierter Beatmung durchgeführt. Die Notwendigkeit hierzu ergab sich zum
einen dadurch, dass durch die Insufflation von CO2 in den präperitonealen Raum die
Atemmechanik verändert wurde, zum anderen dadurch, dass durch die Resorption des
Kohlendioxids vermehrte Atemarbeit zur Aufrechterhaltung des Gasaustausches anfiel. Weiterhin bot einzig die Intubation einen sicheren Schutz vor Aspiration, da einerseits der Patient während der Operation zwischenzeitlich in eine Kopftieflage gebracht wurde und andererseits durch das Verfahren der intraabdominelle Druck gesteigert wurde.
Seite 26
2.3.3
Operationstechnik: Die total extraperitoneale Patch-Plastik (TEP)
Die total extraperitoneale Patch-Plastik zur Leistenbruchversorgung hat sich in der
Chirurgischen Klinik des St. Josef- Hospitals zu einem Standardeingriff entwickelt.
Die Operationstechnik wird im Folgenden daher nach den dort eingeführten Standards
beschrieben.
Für die Operation wird der Patient unabhängig von der zu operierenden Seite mit Abduktion des rechten und Adduktion des linken Armes gelagert. Anschließend wird das
Kopfteil um 20-30° abgesenkt , was als sog. Trendelenburg-Position bezeichnet wird.
Um ein Herunterrutschen zu verhindern, werden Schulterstützen angebracht.
Abbildung 5
Position des Operationsteams und der Apparatur (modifiziert nach [83])
Der Operateur steht auf der linken Seite des Patienten, der Assistent entweder auf der
rechten Seite oder am Kopfende. Der Videoturm wird in der Regel am rechtsseitigen
Fußende des Patienten aufgebaut, die instrumentierende OP-Pflegekraft steht am
linksseitigen Fußende.
Nach der Desinfektion und dem sterilen Abdecken wird infraumbilical durch Hautinzision der Zugang für den Optiktrokar geschaffen. Nach stumpfer Präparation des subcutanen Fettgewebes wird das vordere Rektusscheidenblatt dargestellt, das quer inzi-
Seite 27
diert wird. Der darunter gelegene M. rectus abdominis wird dann von der Mittellinie
ausgehend nach lateral geschoben, um das hintere Rektusscheidenblatt zu identifizieren. Auf diesem, also zwischen M. rectus abdominis und hinterem Rektussche idenblatt, geht man ein. Damit ist der Zugang zum präperitonealen Raum geschaffen, da
kaudal der Linia arcuata das hintere Rektussche idenblatt nicht mehr vorhanden ist und
man so die präperitoneale Schicht erreicht.
Anschließend wird über den so geschaffenen Zugang der Dissektionstrokar (sog. Ba llon-Spacemaker) Richtung Symphyse vorgeschoben. Über einen Ventilmechanismus
wird unter Sicht der präperitoneale Raum aufdilatiert. Hierbei entfaltet sich der Ballon
und erzeugt einen gleichmäßig verteilenden Druck, wodurch es in der Regel zu einem
stumpfen Einriß der Fascia transversalis kommt. Der so erzeugte Druck kann bis zu
100 mmHg betragen.
Präperitoneales Fett
Vasa epigastrica
Peritoneum
Abbildung 6
Dissektion des präperitonealen Raumes mit Blick
durch den Spacemaker-Ballon
Die Dilatation mittels Ballon-Spacemaker hat sich als die am wenigsten traumatisierende Art zur Schaffung des präperitonealen Raumes etabliert.
Seite 28
Anschließend wird nach Entfernung des Spacemakers der 10 mm Kameratrokar eingebracht, das CO2 zur Aufrechterhaltung des Extrapneumoperitoneums insuffliert und
eine 0°-Optik eingeführt. Der Insufflationsdruck wird dabei auf 12 mmHg begrenzt.
Dann werden 2 zusätzliche Arbeitstrokare positioniert.
Bei einer einseitigen Hernie wird der erste 5 mm Trokar leicht lateral der Linea alba
im oberen Drittel zwischen Nabel und Symphyse eingebracht. Der zweite 5 mm Trokar wird weiter lateral auf Höhe der Spina iliaca anterior, aber ebenfalls unterhalb des
Nabels angelegt. Bei dieser Positionierung ist die Gefahr einer Verletzung des Peritonealsacks und damit von Darmanteilen besonders groß, sie sollte daher immer unter
Sicht erfolgen, ggf. kann eine vorherige Probepunktion mit einer Kanüle sinnvoll sein.
Bei der Versorgung von beidseitigen Hernien werden beide Arbeitstrokare über den
lateralen Zugang angelegt.
Nach der Darstellung der anatomischen Strukturen und Identifizierung der Hernie wird
der Bruchsack aus der Bruchlücke (entweder Hesselbach-Dreieck oder Anulus inguinalis profundus) herausgelöst.
Laterale Bruchpforte
Vasa epigastrica
Abbildung 7
Identifikation der indirekten Hernie
Seite 29
Peritoneale Umschlagfalte
Abbildung 8
Präparation des Bruchsacks
Anschließend werden der Ductus deferens und die Vasa testicularia schrittweise durch
stumpfe Präparation vom Bruchsack isoliert und weit nach proximal mobilisiert. Wesentlich ist eine langstreckige Abpräparation des Peritoneums vom Samenstrang unter
Vermeidung einer Devaskularisation. Hierdurch wird später ein vollständiges, glockenförmiges Überdecken des Netzes gewährleistet und ein Hochschlagen des Netzes
verhindert.
Ductus deferens
Abbildung 9
Identifikation des Ductus deferens
Seite 30
Der isolierte Samenstrang kann nun mit der Zange unterfahren werden, der Bruchsack
wird ca. 8-10 cm weit von der Bruchpforte wegpräpariert, so dass so ein ausreichend
großes Netzlager geschaffen wird.
Abbildung 10
Unterfahren des Samenstrangs und Schaffung des Netzlagers
Nun werden sämtliche Bruchpforten noch einmal inspiziert, ein zusätzlich bestehendes
präperitoneales Lipom kann eventuell mitentfernt werden.
Anschließend wird das Netz zur Plazierung vorbereitet. Je nachdem, ob eine DoubleMesh Technik, eine Türflügeltechnik oder ein einfaches Netz gewählt wird, unterscheidet sich die eigentliche Anlage des Netzes. Diese wird im nächsten Kapitel ausführlich beschrieben.
Gemeinsam ist allen Techniken, dass das Netz über den Kameraport eingebracht wird
und dann so positioniert wird, dass alle Bruchpforten (sowohl die eigentliche als auch
die potentiellen) weit überlappt werden. Die Überlappung sollte dabei 3 cm nicht unterschreiten.
Auf eine Staplerfixierung kann durch die spezielle Schlitzung der Netze verzichtet
werden, so können die beschriebenen Komplikationen verhindert werden.
Die zwei folgenden Bilder zeigen die Anordnung der Netze bei der Double MeshTechnik.
Seite 31
Abbildung 11
Positionierung des geschlitzten Basis -Mesh (Double Mesh-Technik)
Abbildung 12
Fertigstellen des Double Mesh
Nach der faltenfreien Positionierung der Netze wird das CO2 unter Kamerasicht langsam abgelassen. So wird die Netzlage bis zur vollständigen Kollabierung des präperitonealen Raumes kontrolliert, ein Aufrollen oder Hochschlagen des Netzes kann rechtzeitig erkannt werden.
Seite 32
Peritoneum
Abbildung 13
Ablassen des Gases unter Sicht und Zug des zuvor abgelösten
Peritoneums über die kaudale Netzkante
Vor Ablassen des Gases wird der Situs noch auf Bluttrockenhe it überprüft, in der Regel ist durch die schonende stumpfe Präparation die Einlage einer Redon-Drainage
nicht notwendig. Sollte trotzdem eine größere Blutung auftreten, kann die Drainage
über einen Arbeitszugang problemlos ausgeleitet werden.
2.3.4
Unterschiede zwischen den verschieden angelegten Patch-Plastiken
Die Erstbeschreiber der TEP verwendeten zum Bruchlückenverschluß ein einfaches
Netz, das zusätzlich mittels Stapler fixiert wurde.
In den ersten Jahren nach Einführung des Operationsverfahrens in der Chirurgischen
Klinik des St. Josef-Hospitals wurde ebenfalls ein einfaches, ca. 10 x 15 cm großes
Netz verwendet, das fixiert wurde.
Im Laufe der Zeit stellte sich allerdings heraus, dass die Stapler-Fixierung keine wesentlichen Vorteile brachte. Auf Rücksicht auf die anatomischen Strukturen konnten
die Tacker nur an ungefährdeten Strukturen wie dem Cooper-Ligament fixiert werden.
Die Gebiete, wo eine Fixierung sinnvoller bezüglich der Rezidivvermeidung erschien,
konnten wegen der Gefährdung von Nervenstrukturen nicht genutzt werden.
Seite 33
So ging man zunehmend dazu über, das Netz unfixiert einzulegen, da ein Verrutschen
durch die Größe und das Verkleben des präperitonealen Raum nach Ablassen des Gases verhindert wurde. Trotzdem kam es zu Rezidiven, die sich in vielen Fällen entlang
des Same nstrangs von kaudal und von lateral her bildeten.
Aus einer Einzelbeobachtung heraus entstand die Idee, das Netz von kranial her zu
schlitzen und um den Samenstrang herum zu legen, so dass die kaudale Hälfte des
Netzes unter dem Samenstrang zu liegen kam. Hierdurch konnten alle Bruchpforten
gut abgedeckt werden, besonders von kaudal her war die Inguinalregion besser gesichert, und ein Verrutschen des Netzes war nicht mehr möglich. Allerdings war eine
neue Schwachstelle geschaffen, der Netzschlitz. Wie bereits vorher wollte man auf einen Verschluß mit dem Stapler verzichten, musste dafür aber die relativ ungeschützte
Schlitzöffnung in Kauf nehmen.
Dieses Problem wurde durch Einbringen eines zweiten Netzes zur Abdeckung des
Schlitzes gelöst.
Die Double-Mesh Technik:
Hierbei erfolgt der Bruchlückenverschluß durch zwei voneinander unabhängige Netze
[75]. Ein 15 x 15 cm großes Polypropylene-Netz wird in einen ca. 8 x 14 cm und einen
ca. 7 x 14 cm großen Anteil zugeschnitten. Das 8 x 14 cm große Netz wird von der
längeren Kante ausgehend in einem Verhältnis von 1/3 zu 2/3 senkrecht geschlitzt.
Das geschlitzte Netz wird dann zuerst eingebracht und dabei so um den Samenstrang
positioniert, dass die kaudale Hälfte des Netzes unter dem Samenstrang liegt und die
Schlitzöffnung nach kranial zeigt.
Seite 34
Abbildung 14
Geschlitztes Basis -Mesh
Anschließend wird das zweite, kleinere Netz auf das Basis-Mesh aufgelegt und somit
der Schlitz abgedeckt. Eine zusätzliche Fixierung ist nicht notwendig.
Abbildung 15
Beide Netze der Double Mesh-Technik
Bei dem hierzu verwendeten Biomaterial handelt es sich um Polypropylene mit einem
Flächengewicht von 95 g/m². Insgesamt wird bei der Double-Mesh Technik 210 cm²
Fremdmaterial eingebracht.
Seite 35
Die Türflügeltechnik:
Um den Fremdmaterialanteil zu verringern, entstand die Idee zur Türflügeltechnik.
Hierbei wird von dem Basis-Mesh ein ca. 5 cm breiter Streifen abgeschnitten. Dieser
wird dann mit einem nicht-resorbierbaren Faden lateral des Schlitzes aufgenäht, so
dass der Flügel selbst nach medial geklappt werden kann.
Abbildung 16
Türflügelnetz mit zur Seite geschlagenem Flügel
Das Netz wird es ebenfalls mit dem kranialen Schlitz um den Samenstrang herumgelegt. Anschließend wird die Öffnung mit dem lateral angehefteten Türflügel verdeckt.
Abbildung 17
Geschlossenes Türflügelnetz
Seite 36
Im Laufe der Studie wurde dieses zunächst selbst genähte Netz maschinell gefertigt.
Da sich vom Prinzip der Netzkonfiguration dadurch keine Änderung ergab, wird im
weiteren nicht zwischen selbst-genähten und maschinell- gefertigten Türflügeln unterschieden.
Bei dem verwandten Biomaterial handelt es sich ebenfalls um Polypropylene, das eingebrachte Fremdmaterial hat eine Größe von 200 cm².
Das einfache Netz:
Bei kleinen, beginnenden Hernien wurde der Bruchlückenverschluß mit einem einfachen Polypropylene-Netz der Größe 12 x 15 cm durchgeführt. Dieses Netz wurde
nicht geschlitzt und in der Regel nicht zusätzlich fixiert. Insgesamt werden bei dieser
Variante 180 cm² Fremdmaterial eingebracht.
2.3.5
Verwendete Biomaterialien
Bei dem videoassistierten Bruchlückenverschluß nach dem „Tension free“-Prinzip ist
die Verwendung eines Kunststoff-Netzes unumgänglich. Die Kunststoff-Netze oder
Meshes werden hinsichtlich ihrer strukturellen Eigenschaften unterschieden. Bezüglich der optimalen Eigenschaften der Netze existieren vielfältige Meinungen [3, 13,
50, 89].
Das Gebiet der Biokompatibilität unterliegt seit einigen Jahren starken Wandlungen.
Insbesondere in Europa und vor allem in Deutschland wird eine zunehmend kontroverse Debatte über die Materialreduktion geführt, während in außereuropäischen Staaten eine solche Diskussion nicht stattfindet.
Die Kunststoffnetze werden bezüglich verschiedener Eigenschaften unterschieden. Die
derzeit gebräuchlichste Differenzierung erfolgt nach dem verwendeten Material, der
Porengröße und dem Flächengewicht [89]. So werden Netze mit einem Flächengewicht von über 100 g/m² als „Heavy weight“- und Netze mit einem Flächengewicht
unter 50 g/m² als „Low weight-Meshes“ bezeichnet.
Seite 37
Beträgt die Porengröße mehr als 300 µm, spricht man von großporigen, bei einer Porengröße unter 100 µm von kleinporigen Meshes.
Die in der vorliegenden Studie verwendeten Meshes bestehen aus Polypropylene. Bei
dem Polymer Polypropylen handelt es sich um ein Thermoplast mit einem Erweichungspunkt von 160° C bei einem Molekulargewicht von 100000. Eine Degradation
nach langfristigem Einsatz ist nicht bekannt [89].
Die Netze sind aus monofilen Filamenten konstruiert. Bei einem Flächengewicht von
95 g/m² handelt es sich um „Heavy weight-Meshes“. Mit einer Porengröße von 100600 µm lassen sie sich nicht als typisch klein- oder großporig bezeichnen.
Für derart strukturierte Netze sind starke Bindegewebsinduktionen beschrieben. Auch
lässt sich noch nach Jahren eine gering floride, chronische Fremdkörperreaktion mit
Auftreten von aktivierten Makrophagen sowie neutrophilen und eosinophilen Granulozyten nachweisen [50]. Langfristig wird ein kollagenreiches Narbengewebe aufgebaut, das durch Quervernetzungen das Mesh histologisch in eine Art Narbenplatte einbettet [89]. Inwieweit dies allerdings auch klinische Auswirkungen hat, ist zur Zeit
noch unklar. Neuere experimentelle Untersuchungen konnten zeigen, dass sich das
Ausmaß der Bindegewebsinduktion nicht direkt proportional zur Materialmenge verhält [104].
Im Vergleich zu anderen Biomaterialien scheint Polypropylen eine höhere biologische
Toleranz zu besitzen, so dass einige Autoren es sogar bei einem Infekt bis zur Aushe ilung in situ belassen [2].
Auf zellulärer Ebene ist in den Gewebsschichten, die im unmittelbaren Kontakt zu
dem Fremdmaterial stehen, ein persistierender Gewebsumbau mit erhöhten Zellproliferations- und Schädigungsraten zu beobachten. Weiterhin lassen sich vermehrte
DNS-Strangabbrüche und Apoptosen nachweisen [22, 50]. Bisher ist beim Menschen
allerdings kein einziger Fall eines durch ein Kunststoffnetz induzierten Sarkoms beschrieben [13, 32], obwohl reproduzierbar Sarkome durch Kunststoffimplantate bei
Mäusen ausgelöst werden konnten. Die Übertragbarkeit von Tiermodellen auf den
Menschen ist aber noch in der Diskussion.
Seite 38
Zusammenfassend bleibt abzuwarten, in welche Richtung sich die Diskussion um die
Biokompatibilität weiterentwickelt, und ob sich die propagierten besseren Ergebnisse
der großporigen „Low weight-Meshes“ langfristig bestätigen [47, 102]. Ergebnisse
neuartiger titanbeschichteter Netze stehen ebenfalls noch aus.
2.4
Statistik
Zur statistischen Auswertung wurden die arithmetischen Mittelwerte mit der durchschnittlichen Abweichung der Einzelwerte vom Mittelwert (+/-) als Standardabweichung bestimmt. Der Vergleich der Mittelwerte der zu untersuchenden Gruppen erfolgte mittels Student t-Test für Stichproben. Der Test wurde zweiseitig durchgeführt,
da die Stichproben von unterschiedlicher Größe und Standardabweichung waren. So
ließ sich eine genaue Darstellung des untersuchten Kollektiv erreichen. Eine statistische Signifikanz wurde bei einem P-Wert kleiner 0,05 angenommen.
Seite 39
3
Ergebnisse
3.1
Patientencharakteristika
In dem dieser Studie zugrunde liegenden Beobachtungszeitraum vom 01.01.1999 bis
zum 31.03.2001 wurden in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals 508 Patienten mittels total extraperitonealer Patch-Plastik (TEP) versorgt. Insgesamt wurden
mit diesem Verfahren 680 Leistenhernien operiert.
Allen Patienten wurde der standardisierte Fragebogen zugeschickt, wobei dies frühestens nach 6 Monaten postoperativ erfolgte. Durch die Rücksendung der Fragebögen
oder der zwischenzeitlich erfolgten ambulanten Wiedervorstellungen konnten 409 Patienten aus diesem Kollektiv nachverfolgt werden. 7 waren zum Zeitpunkt der Befragung verstorben. Da in keinem Fall die Todesurache mit der Operation zusammenhing, wurden sie nicht mit in die Auswertung einbezogen. Es ergab sich somit eine
Follow- up Rate von 81,6%. Die mittlere Follow-up Zeit betrug 19,7 + 7,5 Monate bei
einer Spannbreite von 7-40 Monaten.
Alle Patienten, die zum Zeitpunkt der Befragung Beschwerden angaben oder bei denen der Verdacht auf ein Rezidiv bestand, wurden zu einer klinischen Nachuntersuchung einbestellt. Insgesamt wurden in der Zeit von September-November 2001 und
April-Juni 2002 67 Patienten nachuntersucht, bei 16 Patienten musste die Befragung
telefonisch erfolgen, da sie zu einer Nachuntersuchung nicht bereit waren oder verzogen waren. 12 Patienten konnten trotz intensiver Bemühungen nicht mehr erreicht
werden oder erschienen nicht zu den vereinbarten Terminen, so dass sie in die Auswertungen nicht mit einbezogen wurden. 314 Patienten waren komplett beschwerdefrei.
Zusammenfassend konnten 397 Patienten mit 534 Leistenhernien mit in die Auswertungen eingehen, was einer Rate von 78,2% entsprach.
Alle folgenden Ergebnisse sind auf dieses Patientenkollektiv bezogen.
Seite 40
3.1.1 Häufigkeitsverteilung der unterschiedlich angelegten Patch-Plastiken
In dem oben beschriebenen Kollektiv wurden zum präperitonealen Bruchlückenverschluß insgesamt 3 verschiedene Techniken zur Netzanlage verwendet:
Das Double Mesh, der Türflügel oder ein einfaches, ungeschlitztes Netz.
Bei 214 Patienten wurde ein Double Mesh eingebracht. In 136 Fällen erfolgte die Operation einseitig, bei 78 Patienten lag eine beidseitige Hernie vor. Insgesamt wurden mit
dieser Technik 292 Hernien versorgt.
Einen Türflügel erhielten 117 Patienten, hier fand sich bei 93 eine einseitige und bei
24 Patienten eine beidseitige Hernie. Zusammen genommen ergaben sich in dieser
Gruppe 141 Hernien.
Die dritte Gruppe umfasste die 66 Patienten, die mit eine m einfachen Netz versorgt
wurden. Hier wurden insgesamt 101 Hernien operiert, da bei 31 Patienten eine einseitige und bei 35 Patienten eine beidseitige Hernie vorlag.
Eine Übersicht über die Verteilung zeigen die beiden folgenden Abbildungen:
29,5
53,9
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
16,6
Abbildung 18
Prozentuale Verteilung der Patienten auf die unterschiedlichen Patch-Plastiken
Seite 41
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
54,7
26,4
18,9
Abbildung 19
Prozentuale Verteilung der Leistenhernien auf die unterschiedlichen Patch-Plastiken
3.1.2 Alters - und Geschlechtsverteilung
Das Durchschnittsalter der mittels TEP-Technik operierten Patienten betrug zum Zeitpunkt der Operation 49,9 + 17,6 Jahre. Der jüngste Patient war 13 Jahre, der älteste 86
Jahre alt.
Bei dem 13-jährigen Patienten handelte es sich um Mädchen mit einer Rezidivleistenhernie, das körperlich seinem Alter schon deutlich vorausentwickelt war und dessen
Eltern aufgrund der sportlichen Ambitionen des Kindes auf die Durchführung eines
Bruchlückenverschlusses mit Fremdmaterial drängten.
Den größten Anteil am Patientengut stellte die Gruppe der 50-70jährigen mit 41,1%
(n = 163) dar.
In der Double Mesh-Gruppe fand sich ein mittleres Alter von 51,3 + 16,8 Jahren (bei
einer Spannbreite von 17 bis 86 Jahren). Hier stellte die Gruppe der 50-70jährigen mit
45,3% (n = 97) den Hauptanteil dar.
Eine ähnliche Verteilung ließ die Türflügel- Gruppe erkennen mit einem Durchschnittsalter von 55,3 + 15,4 Jahre (Min. 18 Jahre, Max. 86 Jahre). Mit 47% stellte die
Gruppe der 50-70jährigen auch hier den größten Anteil (n = 55).
Seite 42
Die Altersverteilung der Gruppe, die mit einem einfachen Netz versorgt wurde, zeigte
hingegen eine andere Zusammensetzung. Das mittlere Alter lag mit 35,7 + 16,6 Jahren
deutlich niedriger (Spannbreite 13 - 81 Jahre). Den Haup tanteil stellte mit 50% hier
die Gruppe der bis 29jährigen (n = 33).
Die Altersverteilung ist in folgender Abbildung dargestellt:
50
Gesamt
45
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
40
Patienten (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
13-29
30-49
50-69
70-86
Alter (Jahre)
Abbildung 20
Altersverteilung des Patientenkollektivs
Die Geschlechtsverteilung betrug 10:1 (361 Männer, 36 Frauen) im Gesamtkollektiv.
Eine Unterteilung in die verschiedenen Gruppen zeigte, dass sowohl die Double MeshTechnik als auch der Türflügel in der Regel den männlichen Patienten wegen der anatomischen Gegebenheiten vorbehalten war. Bei den Frauen, denen naturgemäß der Samenstrang fehlte, wurde die Bruchlücke in den meisten Fällen nach Durchtrennung
des Lig. rotundum mit einem einfachen Netz verschlossen. Die Problematik des
Schlitzes als Rezidivursache kam hier nicht zum Tragen.
Seite 43
3.1.3
Ernährungsstatus
Um eine Aussage über den Ernährungszustand der Patienten machen zu können, wurden mittels Fragebogen Größe und Gewicht ermittelt. Um diesen zu definieren gilt das
auf die Körperoberfläche bezogene Gewicht, der sog. Body Mass Index (BMI) in
kg/m², als internationale Standardmaßeinheit.
Hierbei wird ein BMI von 20-25 kg/m² als Normalgewicht gewertet, ab 25 kg/m²
spricht man von einer geringgradigen Adipositas oder Adipositas Grad I, ab 30 kg/m²
von einer mittelgradigen oder Adipositas Grad II und ab 40 kg/m² von einer hochgradigen oder Adipositas Grad III [100].
Der Berechnung liegt folgende Formel zugrunde:
BMI = Körpergewicht / Körpergröße² (kg/m²)
Der mittlere BMI des Patientenkollektivs betrug 25,2 + 2,9 kg/m². Die Werte reichten
von 18,1 kg/m² bis zu 35,5 kg/m². Über die Hälfte aller Patienten fiel in Gruppe der
Normalgewichtigen (50,9%).
Die Verteilung in den verschiedenen Gruppen zeigt folgende Abbildung:
80
Gesamt
Double Mesh
70
Patienten (%)
60
Türflügel
Einfaches Netz
50
40
30
20
10
0
Untergewicht
Normalgewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad
II
Ernährungszustand (BMI)
Abbildung 21
Ernährungszustand des Patientenkollektivs
Seite 44
In der Double Mesh-Gruppe fand sich eine ähnliche Verteilung mit einem durchschnittlichen BMI von 25,6 + 2,9 kg/m² (18,1 – 35,1 kg/m²). Den größten Anteil
machten die normalgewichtigen Patienten aus.
Der durchschnittliche BMI der Türflügel-Gruppe lag bei 25,5 + 2,8 kg/m² (20,1 – 35,5
kg/m²). Hier überwogen allerdings die leichtgradig adipösen Patienten (50,5%).
Bei den Patienten der dritten Gruppe ergab sich ein mittlerer BMI von 23,6 + 2,4
kg/m² (19,1 – 31,2 kg/m²). Die Überzahl der Patienten war normgewichtig (78,5%).
3.1.4
Verteilung und Formen der Leistenhernien
In dem Gesamtkollektiv wurden 397 Patienten mit insgesamt 534 Hernien operiert.
Diese wurden, wie weiter vorne bereits beschrieben, nach anatomisch-chirurgischen
Definitionen eingeteilt.
Wie aus der Literatur bekannt machten den größten Anteil die indirekten Hernien
(73,2%) aus. Einen relativ hohen prozentualen Anteil hatten auch die Rezidivhernien
(11%), die noch einmal nach der Art der Voroperation unterteilt wurden. In dieser
Studie erschienen auch die ersten Rezidive nach TEP (n = 6), wobei es sich bis auf einen Fall um Rezidive aus der eigenen Klinik handelte.
Eine genaue Übersicht über die Verteilung zeigt Abbildung 22:
Indirekt
Direkt
Kombiniert
Femoral
Skrotal
Rezidiv n. konv. BLV
Rezidiv n. TEP
73,2
Rezidiv n. TAPP
8,8
0,2
4,5
9,7
1,1
0,7
1,7
Abbildung 22
Prozentuale Verteilung der Leistenhernienformen im Gesamtkollektiv
Seite 45
In diesem Kollektiv fand sich in 34,5% der Fälle (137 Patienten) eine beidseitige Hernie, 260 Patienten waren nur einseitig betroffen.
Die insgesamt 292 Hernien der Double Mesh-Gruppe waren überwiegend indirekte
Hernien (71,9%). Zwei Rezidive nach TEP-Voroperation wurden mit dieser Technik
versorgt.
Die übrige Verteilung zeigt folgende Abbildung:
Indirekt
Direkt
Kombiniert
Femoral
Skrotal
Rezidiv n. konv. BLV
Rezidiv n. TEP
71,9
11,6
0,7
3,8
9,6
0,3
2,1
Abbildung 23
Prozentuale Verteilung der Leistenhernienformen in der Double Mesh-Gruppe
In der Gruppe der Patienten, die einen Türflügel erhielten, wurden insgesamt 141 Hernien versorgt. Den größten Anteil machten hier ebenfalls die indirekten Hernien mit
70,2% aus.
Bei 16 Hernien (11,3%) handelte es sich um ein Rezidiv nach konventioneller Voroperation, einmal um ein Rezidiv nach TEP.
Abbildung 24 verdeutlicht die Aufteilung.
Seite 46
Indirekt
Direkt
Kombiniert
Femoral
Skrotal
Rezidiv n. konv. BLV
Rezidiv n. TEP
70,2
6,4
0,7
Abbildung 24
2,1 1,4
11,3
7,8
Prozentuale Verteilung der Leistenhernienformen in der Türflügel-Gruppe
Das einfache, ungeschlitzte Netz wurde hauptsächlich zur Versorgung von indirekten
Hernien eingesetzt (81,2% der Hernien). Weiterhin bestand eine Indikation in der Behandlung der Rezidivleistenhernien, insbesondere dann, wenn bei der Voroperation
bereits Fremdmaterial eingebracht wurde (TEP oder TAPP). Für große Hernien wie
z.B. Skrotalhernien wurde es nicht verwendet.
Siehe auch Abbildung 25.
Indirekt
Direkt
Kombiniert
Femoral
Rezidiv n. konv. BLV
Rezidiv n. TEP
Rezidiv n. TAPP
81,1
1
Abbildung 25
3
7,9
1 2
4
Prozentuale Verteilung der Leistenhernienformen in der Gruppe mit einfachem Netz
Seite 47
3.1.5
Krankenhausverweildauer
Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug im gesamten Kollektiv 3,8 + 2,1
Tage, wobei eine Spannbreite von 1 – 16 Tagen vorlag.
Die Patienten, die mit einem Double Mesh versorgt wurden, waren 3,7 + 2,1 Tage stationär, der kürzeste Aufenthalt dauerte einen Tag (ambulante Operation), der längste
wegen des Auftretens einer revisionsbedürftigen Nachblutung 16 Tage.
In der Türflügel-Gruppe ergab sich eine mittlere Verweildauer von 4,3 + 2,2 Tagen bei
einer Spannbreite von 2 – 16 Tagen. Ursache war hier die notwendige, mehrfache
Punktion eines Sero-Hämatoms.
Die Patienten, die mit einem einfachen Netz versorgt wurden, benötigten eine durchschnittliche stationäre Behandlung von 3,3 + 1,5 Tagen. Es fand sich eine Spannbreite
von 1 – 8 Tagen.
Die kürzere Verweildauer der Double Mesh-Patienten und der Patienten mit einfachem Netz gegenüber den Türflügelpatie nten ergab eine statistische Signifikanz
(p<0,05), der Unterschied zwischen Double Mesh und einfachem Netz war nicht signifikant.
3.1.6
Beschäftigungsstatus und Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Die Patienten wurden nach ihrem Beschäftigungsstatus in insgesamt 4 verschiedene
Gruppen eingeteilt.
Gruppe I bildeten die Studenten und Auszubildenden, Gruppe II die Arbeiter, Angestellter und Selbstständigen und in Gruppe III wurden die Rentner, Hausfrauen und
Arbeitslosen zusammengefaßt. Die separate Gruppe IV bestand aus Berufsfußballspielern.
Es zeigte sich, dass zwischen dem Einsatz eines Double Meshs oder Türflügels kein
wesentlicher Unterschied bestand. Einzig in der Gruppe der Studenten und Auszubildenden sowie der Berufsfußballer wurde hauptsächlich auf die Versorgung mit einem
einfachen Netz zurückgegriffen.
Seite 48
Die Aufteilung in die verschiedenen Gruppen zeigt Abbildung 26.
60
Gesamt
Patienten (%)
50
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
40
30
20
10
0
Gruppe I
Gruppe II
Gruppe III
Gruppe IV
Beschäftigungsstatus
Abbildung 26
Beschäftigungsstatus der Patienten
Der Fragebogen beinhaltete weiterhin die Angabe über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Leider konnten sich viele Patienten zum Zeitpunkt der Befragung nicht mehr exakt an diese Zeitspanne erinnern, die Patienten der Gruppe III (Rentner, Arbeitslose
und Hausfrauen) machten ebenfalls nur vereinzelt Angaben hierüber. Die Ergebnisse
beschränkten sich also auf ein vermindertes Kollektiv mit einer veränderten Zusammensetzung.
Durchschnittlich fand sich eine Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 15,8 + 11,8 Tagen,
gerechnet nach Entlassung aus dem stationären Aufenthalt. Die Spannbreite betrug
0 – 63 Tage. Insgesamt gingen 254 Patienten in diese Auswertung mit ein.
Eine ähnliche Verteilung zeigte die Double Mesh (n = 137)- und Türflügel (n = 65)Gruppe, eine statistische Signifikanz ergab sich nicht. In der Gruppe, die mit einem
einfachen Netz versorgt wurde (n = 52), konnte eine kürzere Dauer der Arbeitsunfähigkeit gefunden werden. Gegenüber den beiden anderen Gruppen war der Unterschied mit p<0,05 signifikant.
Seite 49
Die genauen Ergebnisse liefert folgende Tabelle:
Tabelle 4
Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Gruppe
Anzahl Patienten
Dauer Arbeitsunfähigkeit
Gesamt
254
15,8 + 11,8 Tage (0 – 63 Tage)
Double Mesh
137
16,3 + 12,8 Tage (0 – 63 Tage)
Türflügel
65
16,9 + 12,0 Tage (0 – 56 Tage)
Einfaches Netz
52
12,8 + 7,8 Tage (0 – 35 Tage)
Statistisch signifikant: Einfaches Netz vs. Double Mesh u. Türflügel
3.2
Operationscharakteristika
3.2.1
Voroperationen
Als ein einschränkendes Kriterium zur Indikation der Leistenbruchversorgung mittels
total extraperitonealer Patch-Plastik gelten Voroperationen im Bereich des Unterbauches. Durch eine Laparotomie wird in der Regel die notwendige Dissektion des präperitonealen Raumes unmöglich gemacht.
Die folgende Tabelle zeigt eine Auflistung der Voroperationen:
Tabelle 5
Voroperationen im Gesamtkollektiv
Voroperation
Anzahl Patienten
Appendektomie
88
Operation an der Blase
4
Hysterektomie oder andere gyn. Operation
7
Anlage u. Rückverlagerung eines Anus praeter
1
Offene Adhäsiolyse
1
Dünn- oder Dickdarmresektion
7
Videoassistierte Y-Prothesen-Anlage
2
Diagnostische Laparoskopie
1
Seite 50
Zur Erhebung der Daten wurden die Krankenakten der operierten Patie nten nach den
stattgehabten Operationen in der Vorgeschichte analysiert. 291 der 397 Patienten waren nicht voroperiert.
3.2.2
Simultaneingriffe
Neben dem videoassistierten Bruchlückenverschluß wurde bei insgesamt 38 Patie nten
ein zusätzlicher Eingriff vorgenommen (9,6%). Dabei konnten bei einem Teil der Simultaneingriffe die bestehenden Zugänge genutzt werden, wie z.B. bei der Versorgung
einer Nabelhernie, der Durchtrennung des Ductus deferens im Rahmen der gewünschten Sterilisation oder bei der Lymphknoten-PE. Bei allen anderen Simultaneingriffen
war jedoch ein weiterer operativer Zugang no twendig.
Am häufigsten war die total extraperitoneale Patch-Plastik mit dem Bruchlückenverschluß im Bereich des Nabels kombiniert (n = 16).
Tabelle 6
Simultaneingriffe im Gesamtkollektiv
Simultaneingriff
Anzahl Patienten
BLV Nabelhernie
16
Exzision eines Naevus o. Hauttumors
4
Durchtrennung Ductus deferens
4
Lymphknoten-PE Leiste
6
BLV Narbenhernie
2
Hydrocelenversorgung
3
Lipomentfernung
1
Narbenrevision (kosmetisch)
1
Metallentfernung
1
Zirkumzision
1
Seite 51
3.2.3
Operationsdauer
Im Durchschnitt dauerte im Gesamtkollektiv eine Operation in der TEP-Technik 43,8
+ 21,9 Min. bei einer Spannbreite von 15 – 157 Min. Da sich in diesem Kollektiv aber
sowohl ein- als auch beidseitige Operationen befanden und zusätzliche Simultaneingriffe vorgenommen wurden, musste eine weitere Differenzierung erfolgen.
Alle 38 Patienten, bei denen ein Simultaneingriff durchgeführt wurde, wurden aus dieser Auswertung ausgeschlossen. Eine eigene Berechnung für sie war nicht sinnvoll, da
die Eingriffe zu unterschiedlich und somit nicht vergleichbar waren.
Bei den 359 Patienten ohne weiteren Eingriff lag bei 235 eine einseitige und bei 124
eine beidseitige Hernie vor.
Die mittlere OP-Dauer betrug 42,6 + 20,5 Min. (15 – 150 Min.), für die einseitige
Operation 40,9 + 18,9 Min. (15 – 150 Min.) und für die beidseitige Operation 45,8 +
23 Min. (20 – 120 Min.). Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p<0,05). Handelte es sich um einen Rezidiveingriff, erhöhte sich die durchschnittliche OP-Dauer
auf 46,9 + 26,5 Min. bei einer Spannbreite von 20 bis 150 Min.
Tabelle 7
Operationszeiten im Gesamtkollektiv
Operation
Mittlere OP-Dauer
Spannbreite OP-Dauer
TEP gesamt
42,6 + 20,5 Min.
15 – 150 Min.
TEP einseitig
40,9 + 19,9 Min.
15 – 150 Min.
TEP beidseitig
45,8 + 23 Min.
20 – 120 Min.
TEP Rezidiv
46,9 + 26,5 Min.
20 – 150 Min.
In der Double Mesh-Gruppe fand sich eine mittlere OP-Dauer von 43,8 + 22,0 Min.
bei einer Spannbreite von 15 – 120 Min. Für die einseitige Operation betrug sie 40,5 +
19,7 Min. (15 – 110 Min.), für die beidseitige 49,7 + 24,5 Min. (20 – 120 Min.).
In der Türflügel- Gruppe lag die durchschnittliche OP-Dauer bei 45,9 + 13,3 Min., die
kürzeste Operation dauerte 18 Min., die längste 83 Min. Für die einseitige Versorgung
ergab sich eine mittlere Zeit von 43,4 + 12,1 Min. (18 – 75 Min.), für die beidseitige
55,7 + 13,7 Min. (25 – 83 Min.).
Seite 52
In der Gruppe der Patienten, die mit einem einfachen Netz versorgt wurden, war die
mittlere OP-Dauer mit 33,3 + 22,9 Min. (15 – 150 Min.) deutlich niedriger. Bei der
einseitigen Operation fand sich eine durchschnittliche Zeit von 35,5 + 27,9 Min. (15 –
150 Min.), bei der beidseitigen von 31,3 + 16,8 Min. (20 – 95 Min). Die längere Zeit
bei der einseitigen Versorgung ergab sich dadurch, dass in diesem Kollektiv hauptsächlich die Rezidive nach TEP u. TAPP waren, wodurch die Operation erschwert
wurde.
Tabelle 8
Operationszeiten in den Gruppen der unterschiedlich angelegten Patch-Plastiken
Operation
Mittlere OP-Dauer
Spannbreite OP-Dauer
Double Mesh gesamt
43,8 + 22,0 Min.
15 – 120 Min.
Türflügel gesamt
45,9 + 13,3 Min.
18 – 83 Min.
Einfaches Netz gesamt
33,3 + 22,9 Min.
15 – 150 Min.
Statistisch signifikant: Einfaches Netz vs. Double Mesh u. Türflügel
Double Mesh einseitig
40,5 + 19,7 Min.
15 – 90 Min.
Türflügel einseitig
43,4 + 12,1 Min.
18 – 75 Min.
Einfaches Netz einseitig
35,5 + 27,9 Min.
15 – 150 Min.
Statistisch signifikant: Double Mesh u. einfaches Netz vs. Türflügel
Double Mesh beidseitig
49,7 + 24,5 Min.
20 – 120 Min.
Türflügel beidseitig
55,7 + 13,7 Min.
25 – 83 Min.
Einfaches Netz beidseitig
31,3 + 16,8 Min.
20 – 95 Min.
Statistisch signifikant: alle Ergebnisse
Die Schwierigkeit der Schaffung des präperitonealen Zugangs stellt ein häufig diskutiertes Problem dar. Die Adipositas ist hierfür eine Hauptursache, denn die Präparation
der Schichten über den kleinen infraumbilicalen Zugang wird erschwert. Um einen
möglichen Einfluß der Adipositas auf die Operationszeiten zu erkennen, wurden die
Zeiten der Gesamtgruppe auf die weiter vorne definierten Adipositasgrade berechnet.
Es ließ sich, angefangen bei den Normalgewichtigen (mittlere OP-Dauer 39 + 19,3
Min., Spannbreite 15 – 108 Min.), eine stetige Zunahme der Operationszeiten erkennen.
Seite 53
Bei den Patienten mit einer Adipositas Grad I fand sich eine OP-Dauer von 46,7 +
21,2 Min. (Spannbreite 15 – 150 Min.), bei der Adipositas Grad II-Gruppe eine mittlere Dauer von 49 + 21,6 Min. (20 – 110 Min.). Eine statistische Signifikanz ergab sich
zwischen der Gruppe der Normalgewichtigen und der Adipositas Grad I sowie zwischen Adipositas Grad I und Grad II (p<0,05).
Tabelle 9
Operationszeiten in Abhängigkeit vom Ernährungszustand
Ernährungsstatus
Mittlere OP-Dauer
Spannbreite OP-Dauer
Normalgewicht
39
+ 19,3 Min.
15 – 108 Min.
Adipositas Grad I
46,7 + 21,2 Min.
15 – 150 Min.
Adipositas Grad II
49
20 – 110 Min.
+ 21,6 Min.
Statistisch signifikant: Normalgewicht vs. Grad I, Grad I vs. Grad II
3.2.4
Technische Lernkurve
Seit der Einführung des videoassistierten Bruchlückenverschlusses mittels TEPTechnik zur Leistenbruchversorgung in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals 1996 wurde eine technische Lernkurve durchlaufen, die sich in der stetigen
Abnahme der Operationszeiten aufzeigen ließ. Dabei fand sich die größte und statistisch signifikante Verringerung der Operationsdauer nach einem Jahr (Mittlere OPDauer 1996: 63 + 25 Min., 1997: 42 + 16 Min., 1998: 39 + 20 Min., aus: „Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)“ [103]).
Während die Operation von 1996 bis 1998 nur von fünf verschiedenen Operateuren
durchgeführt wurde, entwickelte sie sich ab 1999 zu einem Ausbildungseingriff für
Assistenzärzte. Insgesamt fanden sich in dem dieser Studie zugrunde liegenden Beobachtungszeitraum 13 unterschiedliche Operateure.
Um zu überprüfen, ob hierdurch wieder eine Verlängerung der Operationszeiten auftrat, wurden für die einzelnen Jahre die durchschnittlichen OP-Zeiten ermittelt. Es ließ
sich dabei eine geringe Zunahme der OP-Dauer erkennen (1999: 43 + 23 Min., 2000:
42 + 19 Min., 2001: 44 + 13 Min.).
Seite 54
Zur Verdeutlichung dient folgende graphische Darstellung:
70
Zeit (Minuten)
60
50
40
30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Jahr
Abbildung 27
3.2.5
Entwicklung der mittleren Operationszeiten seit 1996
Intraoperative Komplikationen
Unter diesem Punkt wurden alle Ereignisse zusammengefasst, die von dem standardisierten operativen Vorgehen abwichen.
In insgesamt drei Fällen konnte die als TEP begonnene Operation nicht als solche beendet werden. Dabei wurde die Operation einmal endoskopisch als TAPP (Konversionsrate 0,2%) und zweimal konventionell offen (Konversionsrate 0,4%) beendet.
In dem vorliegenden Beobachtungszeitraum kam es in keinem der Fälle zu einer Verletzung der epigastrischen Gefäße oder innerer Organe wie Blase oder Darm. Trotzdem traten durch die Dissektion und Dilatation des präperitonealen Raumes sowie
durch die stumpfe Präparation diffuse Blutungen auf, so dass bei einigen Operationen
die Einlage einer Redon-Drainage notwendig wurde.
Seite 55
Von den 397 operierten Patienten erhielten 56 aufgrund der vermehrten intraoperativen Blutungsneigung eine Drainage (14,1%), bei 341 war dies nicht notwendig. In
14,4% der Fälle (57 Patienten) handelte es sich um einen Rezidiveingriff. Hier war zu
26,3% (15 Patienten) die Einlage einer Drainage indiziert. Bei den Patienten, bei denen es sich um einen Primäreingriff handelte (n = 340), war die Drainageneinlage nur
in 12,1% der Fälle erforderlich.
In der Double Mesh-Gruppe wurde zu 14% (n = 30) eine Drainage eingebracht. Bei
den zu 14% durchgeführten Rezidiveingriffen (n = 30) war in 33,3% der Fälle (n = 10)
eine zusätzliche Drainierung notwendig, bei den Primäreingriffen nur in 10,9%.
Bei den Patienten, die mit einem Türflügel-Netz versorgt wurden, wurde zu 17,9%
(n = 21) eine Redon eingelegt. Bei 102 Patienten lag ein Primäreingriff vor, hier war
in 18,6% der Fälle eine Ableitung indiziert. Bei 15 Patienten (12,8%) handelte es sich
um einen Rezidiveingriff, in 2 Fällen war eine Drainage erforderlich (13,3%).
Die Patienten, bei denen ein einfaches Netz zum Bruchlückenverschluß benutzt wurde,
erhielten nur in 5 Fällen eine Drainage (7,6%), bei den Primäreingriffen (81,8% der
Operationen) waren es 2 Fälle (3,7%). Bei den zu 18,2% erfolgten Rezidiveingriffen
war zu 25% eine Redon notwendig. Siehe auch Abbildung 28.
35
30
Patienten (%)
25
TEP gesamt
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
20
15
10
5
0
Eingriffe gesamt
Abbildung 28
Primäreingriff
Häufigkeit der Drainageneinlage
Rezidiveingriff
Seite 56
Eine weitere Abweichung von dem standardisierten Vorgehen bestand in einer zusätzlichen Stapler-Fixierung. Diese konnte entweder in einer Fixierung der Fascia transversalis, einer Befestigung des Netzes oder beidem bestehen.
In dem Gesamtkollektiv ergab sich die Notwendigkeit bei 15 Patienten (3,8%), wobei
in 7 Fällen die ausgedünnte Fascia transversalis (1,8%) und in 8 Fällen das Netz
(2,0%) fixiert wurde.
In der Double Mesh-Gruppe wurde viermal die Faszie (1,9%) und viermal das Netz
zusätzlich gestaplert (insgesamt 3,8%).
In der Türflügelgruppe wurde zu 1,7% die Transversalisfaszie (n = 2) und zu 0,9% das
Netz (n = 1) fixiert.
Bei den Patienten, die mit einem einfachen Netz versorgt wurden, war in 1,5% der
Fälle eine Anheftung des Faszie (n = 1) und in 4,5% eine zusätzliche Fixierung des
Netzes (n = 3) notwendig.
3.3
Frühkomplikationen
3.3.1
Formen und Verteilung der Frühkomplikationen
Unter den Frühkomplikationen wurden alle diejenigen Komplikationen erfasst, die in
der direkt postoperativen Phase auftraten.
Die Informationen hierzu entstammen zum einen den Fragebögen, zum anderen wurden sie den Krankenakten entnommen.
In die Gruppe der Frühkomplikationen gehörten weniger schwere wie ein vorübergehendes, oberflächliches Hämatom, eine Schwellung im Bereich der Leiste oder des
Hodens sowie eine Entzündung der Operationswunden, aber auch schwerwiegende
wie punktionswürdige Serome, Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder revisionsbedürftige Nachblutungen.
Seite 57
Insgesamt gaben 229 Patienten (57,7%) an, keinerlei Komplikationen gehabt zu haben.
Über die ausgewerteten Fragebögen stellte sich heraus, dass 32 Patienten (8,1%) postoperativ eine Schwellung des OP-Gebiets bemerkt hatten, bei 66 Patienten (16,6%)
war ein oberflächlicher Bluterguß aufgetreten. 49 Patienten (12,3%) berichteten sowohl über eine Schwellung als auch ein Bluterguß. Bei 11 Patienten (2,8%) war es zu
einer Entzündung der Wunden gekommen.
Da keine dieser Komplikationen objektiv beurteilt werden konnte, keine unmittelbaren
Konsequenzen nach sich zog, und die Patienten dadurch nicht wesentlich beeinträchtigt wurden, wurden sie als minder schwer beurteilt.
Bei 14 der operierten Patienten trat allerdings eine schwerwiegende Komplikation auf.
In 5 Fällen kam es zu einem revisionsbedürftigen Hämatom oder einer Nachblutung,
in 8 Fällen bildete sich ein Serom aus, das ein- oder mehrfach punktiert werden musste, und in einem Fall war die Substitution von 2 Erythrozytenkonzentraten notwendig.
Eine genaue Auswertung dieser Komplikationen folgt in den nächsten Kapiteln.
Abbildung 29 zeigt die Anzahl der Frühkomplikationen, wobei Mehrfachnennungen
möglich waren.
Schwellung
66
49
32
Abbildung 29
1
5
8
11
Verteilung der Frühkomplikationen (Absolut-Zahlen)
Hämatom
Schwellung u. Hämatom
Wundinfektion
Punktionswürdiges Serom
Revisionspfl. Hämatom
Gabe Ery.-Konzentrate
Seite 58
3.3.2
Revisionsbedürftige Nachblutungen
Im Gesamtkollektiv trat in 5 Fällen eine revisionsbedürftige Nachblutung auf. Da es
sich bei dieser Komplikation um ein lokales Problem handelt, das in allen Fällen nur
einseitig auftrat, muß die Inzidenz auf alle operierten Leistenhernien berechnet werden. Daraus ergab sich eine Rate von 0,9% (5 / 534).
Bei 4 Patienten wurde die Operation nur einseitig, in einem Fall beidseitig durchgeführt. In 2 Fällen handelte es sich um einen Rezidiveingriff. Dabei wurden 2 Rezidivhernien und 4 indirekte Hernien versorgt. In 2 Fällen wurde die Bruchlücke mittels eines Türflügels (2 / 141; 1,4%) verschlossen, in 3 Fällen mit einem Double Mesh
(3 / 292; 1,0%). Nur in einem Fall hatte sich schon intraoperativ die Notwendigkeit einer Drainageneinlage ergeben.
Zweimal konnte der Revisionseingriff ebenfalls laparoskopisch erfolgen, in 3 Fällen
war ein konventionelles Vorgehen erforderlich, wobei ein Patient dies in einem auswärtigen Krankenhaus durchführen ließ.
3.3.3
Seromentwicklungen
Bei insgesamt 8 Patienten entwickelte sich postoperativ ein Serom, das teilweise stationär oder ambulant durch mehrmalige Punktionen behandelt werden musste. Es ergab sich somit für das Gesamtkollektiv eine Komplikationsrate von 1,5%.
In der Double Mesh-Gruppe trat in 4 Fällen (1,4%) ein Serom auf, in 3 Fällen (2,1%)
entwickelte sich nach Einbringen des Türflügels ein Serom, und in einem Fall (1,0%),
nachdem die Bruchlücke mit einem einfachen Netz verschlossen wurde.
Es handelte sich bei 2 Operationen um einen Rezidiveingriff nach konventioneller
Voroperation. Dreimal wurden indirekte Hernien, zweimal Skrotalhernien und einmal
eine kombinierte Hernie versorgt.
Seite 59
3.4
Spätkomplikationen
3.4.1
Formen und Verteilung der Spätkomplikationen
Unter dem Komplex der Spätkomplikationen wurden alle die Beschwerden zusammengefaßt, die länger als die direkt postoperative Phase anhielten und auch noch zum
Zeitpunkt der Befragung (mindestens 6 Monate postoperativ) vorhanden waren. Alle
Patienten, die Beschwerden angaben, wurden zu einer klinischen Nachuntersuchung
einbestellt. Teilweise waren weiterführende Untersuchungen notwendig.
Nach Auswertung der Fragebögen fanden sich insgesamt 78 Patienten, die Beschwerden im Bereich der Leisten, des Unterbauches oder der Oberschenkel angaben.
Durch die Nachuntersuchungen konnte bei 10 Patienten eine andere, von der Operation unabhängige Ursache für die Beschwerden gefunden werden. In drei Fällen waren
LWS-Beschwerden für die Schmerzen verantwortlich, wobei in einem Fall zur Dia gnosesicherung ein MRT durchgeführt wurde. Zweimal fand sich eine den Patie nten
auch bekannte Coxarthrose als Ursache.
In 2 Fällen musste aufgrund der unklaren Beschwerden und des Leidensdrucks der Patienten eine Laparoskopie durchgeführt werden, bei denen Verwachsungen (einmal
durch rezidivierende Adnexitiden, einmal durch multiple abdominelle Voroperationen)
diagnostiziert werden konnten.
Die übrigen Fälle verteilten sich auf Adduktorenbeschwerden, eine ISG-Blockierung
und eine chronische, MRT-gesicherte Prostatitis. Siehe auch Tabelle 10.
Tabelle 10
Operationsunabhängige Ursachen für Leistenschmerzen
Ursache für Leistenschmerz
Anzahl Patienten
LWS-Beschwerden
3
Verwachsungen
2
Coxarthrose
2
Adduktorenbeschwerden
1
ISG-Blockierung
1
Chronische Prostatitis
1
Seite 60
Insgesamt handelte es sich also um 68 Patienten (17,1%), bei denen durch die Operation Spätkomplikationen entstanden waren. Die Patienten, bei denen ein Rezidiv aufgetreten war, werden gesondert in Kapitel 3.5 behandelt.
Die Symptome und Beschwerden, die die Patienten äußerten, und die Untersuchungsergebnisse wurden in die folgenden, 7 verschiedenen Kategorien eingeteilt, wobei in
einigen Fällen auch mehrere Beschwerden vorlagen:
1.
Fremdkörpergefühl
2.
Sensibilitätsstörungen
3.
Leistenschmerzen
4.
Potenzstörungen
5.
Schmerzen Bauchmuskulatur
6.
Netzinfektionen
7.
Nabelhernie
Abbildung 30 zeigt eine Übersicht über die Verteilung auf die verschiedenen Untergruppen.
In den folgenden Kapiteln wird näher auf die einzelnen Spätkomplikationen eingega ngen, da sie wegen ihrer unterschiedlichen Wertigkeit nicht im Gesamtkomplex beurteilt werden können.
Leistenschmerz
Fremdkörpergefühl
Sensibilitätsstörung
Potenzstörung
Schmerz Bauchmuskulatur
Netzinfektion
Nabelhernie
41
9
11
Abbildung 30
2
10
11
Verteilung der Spätkomplikationen (Absolut-Zahlen)
Seite 61
3.4.2
Fremdkörpergefühl
Bei der Befragung wurde wegen der Kontroversen hinsichtlich des Problems des
Fremdkörpergefühls auf diesen Punkt besonders viel Wert gelegt.
Insgesamt gab es 9 Patienten (1,9%), die ein Fremdkörpergefühl schilderten. Die
Symptomatik reichte dabei von einem brennenden Gefühl bis zum Spüren des Netzes
bei Bewegungen.
Nicht alle Patienten gaben an, dieses Fremdkörpergefühl dauerhaft zu verspüren, bei
einigen war es nur vorübergehend vorhanden und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bereits abgeklungen. Bei 2 Patienten hielt es ca. ½ Jahr, bei einem Patienten ca.
1 Jahr an. Von den 6 Patienten mit dauerhaftem Fremdkörpergefühl gaben 5 an, dass
es von der Intensität weniger werden würde. Nur ein Patient berichtete über eine unveränderte Symptomatik. Siehe auch Abbildung 31.
5
Anzahl Patienten
4
3
2
1
0
1/2 Jahr post-op.
Abbildung 31
1 Jahr post-op.
dauerhaft, aber
weniger werdend
dauerhaft,
gleichbleibend
Dauer Fremdkörpergefühl
Um die klinischen Auswirkungen des Fremdkörpergefühls zu ermitteln, wurden die
Patienten nach ihrem daraus resultierenden Leidensdruck gefragt. Sie konnten ihn in
fünf Abstufungen angeben. Einen Überblick gibt Tabelle 11.
Seite 62
Tabelle 11
Leidensdruck durch Fremdkörpergefühl
Leidensdruck
Anzahl Patienten
kein
2
wenig
3
mittel
4
groß
0
sehr groß
0
Bei den Patienten, die ein Fremdkörpergefühl angaben, wurde in 5 Fällen die Operation einseitig durchgeführt, nur in einem Fall lag eine beidseitige Hernie vor. Dieser
Patient berichtete auch über ein beidseitiges Fremdkörpergefühl.
In der Double Mesh-Gruppe waren 3 Patienten mit 4 Leistenhernien (1,4%) betroffen,
in der Türflügel- Gruppe 6 Patienten mit einseitigen Hernien (4,3%). In der Gruppe der
Patienten mit einfachem Netz fand sich kein Fall eines Fremdkörpergefühls.
3.4.3
Sensibilitätsstörungen
Es waren 10 Patienten von einer Sensibilitätsstörung im Bereich der Leiste bzw. des
Oberschenkels betroffen. Obwohl 5 Patienten beidseitig operiert wurden, trat das
Taubheitsgefühl in allen Fällen nur einseitig auf. Es ergab sich damit für diese Komplikation eine Rate von 1,9%.
Durch die vorgenommenen Untersuchungen konnte das betroffene Areal dem entsprechenden Nerv zugeordnet werden.
In 2 Fällen war der Ramus genitalis, in 5 Fällen der Ramus femoralis des N. genitofemoralis betroffen. Dreimal war der N. ilioinguinalis geschädigt.
Auch hier wurden die Patienten nach ihrem Leidensdruck befragt, den sie in 5 Abstufungen einordnen konnten. 60% fühlten sich dadurch gar nicht oder nur wenig eingeschränkt.
Seite 63
Eine Übersicht über die Verteilung gibt Tabelle 12.
Tabelle 12
Leidensdruck durch Sensibilitätsstörungen
Leidensdruck
Anzahl Patienten
kein
2
wenig
4
mittel
2
groß
2
sehr groß
0
3.4.4
Leistenschmerzen
Über persistierende Leistenschmerzen klagten insgesamt 41 Patienten, damit machten
sie den größten Anteil an den Spätkomplikationen aus.
Obwohl die Operation in 17 Fällen beidseitig (und in 24 Fällen einseitig) durchgeführt
wurde, gab nur ein Patient beidseitige Leistenschmerzen an. Daraus ergab sich eine
Komplikationsrate von 7,9% für das Gesamtkollektiv.
Die sehr weit gefächerten und unterschiedlich subjektiv geschilderten Beschwerdebilder wurden zur Auswertung in 5 verschiedene Gruppen eingeteilt.
Der Gruppe 1-3 gehörten die Patienten an, bei denen die Zuordnung zu einer Nerve nschädigung möglich war (Gruppe 1: Ramus genitalis N. genitofemoralis, Gruppe 2:
Ramus femoralis N. genitofemoralis, Gruppe 3: N. ilioinguinalis). Diese Patienten
schilderten meistens ziehende, einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des
jeweiligen Nerven.
Gruppe 4 bildeten die Patienten, die über stechende, lokale Schmerzen ohne Nerve nzuordnung berichteten.
In Gruppe 5 wurden die eingeteilt, die über einen ziehenden oder reißenden Schmerz,
ebenfalls ohne Zuordnung zu einem Nerv, klagten.
Eine Übersicht über die Verteilung gibt Abbildung 32.
Seite 64
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Gruppe 4
Gruppe 5
19
8
2
6
Abbildung 32
6
Verteilung der Leistenschmerzen (n = 41)
Um den Schweregrad der Leistenschmerzen einschätzen zu können, sollten die Patie nten ihren Leidensdruck in die 5 Kategorien (kein, wenig, mittel, groß und sehr groß)
einordnen.
Die Verteilung des Leidensdrucks auf die einzelnen Schmerzgruppen verdeutlicht Abbildung 33:
18
Gesamt
Gruppe 1
Gruppe 2
16
Anzahl Patienten
14
Gruppe 3
Gruppe 4
Gruppe 5
12
10
8
6
4
2
0
kein
wenig
mittel
groß
Leidensdruck
Abbildung 33
Leidensdruck der Patienten mit Leistenschmerzen
sehr groß
Seite 65
18 der Patienten gaben dabei „wenig“ an (43,9%), 12 Patienten ordneten ihren Le idensdruck unter „mittel“ ein (29,7%). Nur bei 2 Patienten war der Leidensdruck „sehr
groß“ (4,9%). Bei ihnen war aufgrund dessen später eine operative Revision erforderlich. In einem Fall wurde die Durchtrennung des N. ilioinguinalis durchgeführt. Bei
dem anderen Patienten fand sich bei der Laparoskopie das Peritoneum langstreckig
eingerissen und das Netz großflächig freiliegend, so dass erhebliche Verwachsungen
entstanden waren. Beide Patienten waren nach der Revision schmerzfrei.
Weiterhin wurden die Patienten befragt, ob im Laufe der Zeit eine Schmerzabnahme
eingetreten sei.
14 von ihnen gaben an, nach 1 Jahr eine Abnahme der Schmerzen verspürt zu haben.
Allerdings berichtete der größte Anteil (20 Patienten) über eine gleichbleibende
Schmerzintensität. Siehe auch Tabelle 13.
Tabelle 13
Tendenz der Schmerzentwicklung
Schmerzabnahme
Anzahl Patienten
nach ½ Jahr
2
nach 1 Jahr
14
nach 1 ½ Jahren
1
nach 2 Jahren
4
gleichbleibend
20
20 Patienten mit 21 schmerzhaften Leisten der insgesamt 41 Patienten wurden mit einem Double Mesh versorgt. Die Komplikationsrate für diese Gruppe betrug also 7,2%
(21/292). Die Komplikationsrate in der Türflügel- Gruppe lag mit 11,3% höher, hier
waren 16 Patienten betroffen (16/141). Am niedrigsten war sie in der Patientengruppe,
die ein einfaches Netz erhalten hat, mit 5,0% (5/101).
Die Patienten wurden in den einzelnen Netzgruppen noch mal anhand ihres Leidensdrucks unterteilt und ihr Anteil prozentual auf die mit der entsprechenden Technik
operierten Leistenhernien berechnet, um so die Gruppen untereinander vergleichen zu
können.
Das Ergebnis zeigt Abbildung 34.
Seite 66
12
Double Mesh
Türflügel
Einfaches Netz
Patienten (%)
10
8
6
4
2
0
gesamt
kein
wenig
mittel
groß
sehr groß
Leidensdruck
Abbildung 34
Leidensdruck im Vergleich der unterschiedlichen Patch-Plastiken
In der Double Mesh-Gruppe konnte nur bei 5 Patienten durch die klinische Untersuchung das Schmerzphänomen reproduziert werden. In einem Fall fand sich ein
schmerzhafter, aber nicht gestauter Samenstrang, in einem Fall ein schmerzhafter, aber
im Vergleich zur Gegenseite nicht größenveränderter Hoden und in einem Fall eine
schmerzhafte Hydrocele. Bei 2 Patienten war der Leistenkanal bei der Palpation
schmerzhaft.
Eine Abweichung vom normalen intra- u. postoperativen Verlauf konnte bei 10 Patienten festgestellt werden. In 6 Fällen war die Anlage einer Drainage notwendig, jeweils einmal wurde das Netz und die Transversalisfaszie zusätzlich mit dem Stapler
fixiert. Bei einem Patienten trat postoperativ eine revisionsbedürftige Nachblutung
auf, bei einem musste ein Serom punktiert werden.
Als weitere relevante Ursache für die postoperativen Schmerzen muß der Rezid iveingriff angesehen werden. Bei 6 Patienten lag eine Rezidivhernie vor, bei insgesamt 30
erfolgten Rezidivoperationen ergab sich eine Rate von 20%. Hingegen fand sich bei
den Primäreingriffen eine Rate von 2,8% (15/504).
Seite 67
In der Türflügel- Gruppe konnte in 8 Fällen eine Schmerzursache bei der klinischen
Untersuchung gefunden werden.
In 3 Fällen war der Samenstrang schmerzhaft, in 3 weiteren Fällen noch zusätzlich
aufgestaut bzw. verdickt. Jeweils einmal wurden die Beschwerden durch eine Hydrocele und durch einen schmerzhaften, aber nicht größenveränderten Hoden verursacht.
Abweichungen im intra- o. postoperativen Verlauf waren dagegen selten. Einmal war
eine revisionspflichtige Nachblutung aufgetreten, bei 3 Patienten wurde eine Drainage
eingelegt.
Auch der Rezidiveingriff hatte keine wesentlichen Auswirkungen, die Inzidenz für das
Auftreten von Leistenschmerzen lag bei 11,8% (2/17), bei einem Primäreingriff bei
11,3% (14/124).
In der Patientengruppe mit einfachem Netz ergaben sich bei der klinischen Untersuchung in keinem Fall Auffälligkeiten.
Als einzige Abweichung konnte hier bei zwei Patienten eine Netzfixierung mit dem
Stapler gefunden werden.
Ein Rezidiveingriff lag in einem Fall vor, wodurch sich eine Rate von 16,7% ergab.
Für den Primäreingriff betrug sie 4,5%.
3.4.5
Schmerzen Bauchmuskulatur
Schmerzen im Bereich der Bauchmuskulatur wurden von 2 Patienten (0,5%) angegeben. Sie berichteten über einen Schmerz ähnlich einem starken Muskelkater.
Bei einem Patienten war dieses Problem nur vorübergehend (ca. ½ Jahr) vorhanden,
bei dem anderen bestand es dauerhaft.
Bei beiden Patienten lag ein Primäreingriff vor, in keinem Fall war es intra- oder postoperativ zu Komplikationen gekommen.
Seite 68
3.4.6
Netzinfektionen
In dem Beobachtungszeitraum trat bei einem Patienten, bei dem beidseitige Leistenhernien versorgt wurden, eine Netzinfektion auf (Komplikationsrate von 0,4%).
Primär wurde bei diesem Patienten im Februar 1999 eine Rezidivleistenhernie nach
konventioneller Voroperation auf der einen und eine direkte Hernie auf der anderen
Seite mittels TEP in Türflügel- Technik versorgt. Die einzige Auffälligkeit in der Vorgeschichte des Patienten bestand in einem Zustand nach videoassistiert angelegter aorto-biprofundaler Y-Prothese.
Sowohl der intra- als auch postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos, der
Patient wurde am 2. postoperativen Tag aus dem stationären Aufenthalt entlassen.
Im September 2000 kam es dann zu einer Schwellung und Rötung im Bereich beider
Leisten. Nach entsprechender Vordiagnostik war die operative Revision erforderlich,
wobei sich ein Abszeß beider Netzlager fand, der sich aber auf den präperitonealen
Raum beschränkte. Zunächst wurden die Abszesse entlastet und die Netze nur teilentfernt sowie eine antibiotische Behandlung eingeleitet. In den Abstrichen konnte ein
Staphylokokkus aureus nachgewiesen werden.
Hierunter kam es vorübergehend zu einer Besserung, es entstand allerdings eine stabile Fistel entlang des primären Zugangsweges.
Erst durch eine nochmalige Operatio n im März 2002, bei der über einen größeren Zugang sämtliche Netzanteile entfernt werden konnten, gelang die endgültige Aushe ilung.
Seite 69
3.5
Rezidive
In dem Kollektiv der 397 Patienten mit 534 Leistenhernien fand sich in 7 Fällen ein
Rezidiv (Rezidivrate: 1,3%).
In 4 Fällen handelte es sich um Frührezidive (0,7%), die anderen drei traten nach mehr
als 6 Monaten auf.
Drei Patienten wurden im gleichen Hause nachoperiert, zwei andere ließen die Operation in einem auswärtigen Krankenhaus durchführen.
Die Rezidive verteilten sich wie folgt auf die unterschiedlichen Patch-Plastiken:
Tabelle 14
Rezidivraten der unterschiedlich angelegten Patch-Plastiken
Patch-Plastik
Anzahl Rezidive
Rezidivrate
Double Mesh
4
1,4%
Türflügel
2
1,4%
Einfaches Netz
1
1,0%
In der Double Mesh-Gruppe entstanden die Rezidive in 3 der 4 Fälle durch ein ausgedehntes Hämatom oder Serom, durch das eine Dislokation der Netze verursacht wurde.
In der Türflügel- Gruppe fand sich bei der Revision in beiden Fällen die mediale
Bruchlücke durch das Netz nicht ausreichend abgedeckt und somit wegbereitend für
ein mediales Rezidiv.
Der Patient mit dem einfachen Netz wurde in einer auswärtigen Klinik reoperiert. Dort
wurde als Ursache ein Verrutschen des Netzes angegeben.
Um die Entwicklung hinsichtlich der Rezidivrate seit Einführung des Verfahrens in
der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals aufzuzeigen, wurde die Anzahl der
Rezidive auf die einzelnen Jahre berechnet. Die Zahlen der Jahre 1996 – 1998 wurden
dafür der Arbeit „Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)“ [103] entnommen.
Seite 70
Es fand sich dabei die größte Abnahme der Rezidivrate nach einem Jahr, was durch
die anfängliche Lernphase zu erklären war. Der nächste Sprung ergab sich ab 1998,
nachdem die Weiterentwicklung der Netzkonfiguration erfolgte.
Zuletzt (2000/01) konnte eine Rezidivrate von 0,7% erreicht werden. Die Zahlen von
2000 und 2001 wurden dafür zusammengefaßt, da 2001 nur 3 Monate untersucht wurden und sonst eine Vergleichbarkeit nicht gegeben wäre.
Die einzelnen Rezidivraten ergaben sich wie folgt:
Tabelle 15
Rezidivraten in den einzelnen Operationsjahren
Operationsjahr
Rezidivrate
1996
6,3%
1997
2,5%
1998
1,5%
1999
1,9%
2000/01
0,7%
Die folgende Abbildung verdeutlicht die Entwicklung der Rezidivraten graphisch:
7
Rezidivrate (%)
6
5
4
3
2
1
0
1995
1996
1997
1998
Jahr
Abbildung 35
Entwicklung der Rezidivraten seit 1996
1999
2000
2001
Seite 71
3.6
Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis
Abschließend wurden die Patienten aufgefordert, ihre Zufriedenheit mit der Operation
bzw. mit dem Operationsergebnis mittels Noten von 1 = „sehr gut“ bis 6 = „ungenügend“ anzugeben.
Durchschnittlich ergab sich eine Note von 1,8 + 1,1.
Die Verteilung auf die einzelnen Noten zeigt folgende Tabelle:
Tabelle 16
Bewertung des Operationsergebnisses im Gesamtkollektiv
Bewertung
Anzahl Patienten
Anteil Patienten in %
sehr gut
189
47,6%
gut
131
33,0%
befriedigend
43
10,8%
ausreichend
18
4,5%
mangelhaft
14
3,5%
ungenügend
2
0,5%
In der Double Mesh-Gruppe fand sich eine Durchschnittsnote von 1,8 + 1,0.
Die Verteilung zeigt folgende Tabelle:
Tabelle 17
Bewertung des Operationsergebnisses in der Double Mesh-Gruppe
Bewertung
Anzahl Patienten
Anteil Patienten in %
sehr gut
103
48,1%
gut
76
35,5%
befriedigend
20
9,3%
ausreichend
10
4,7%
mangelhaft
4
1,9%
ungenügend
1
0,5%
Seite 72
Die Patienten der Türflügel-Gruppe gaben eine durchschnittliche Wertung von 2,0 +
1,2 ab. Tabelle 18 demonstriert die Notenverteilung.
Tabelle 18
Bewertung des Operationsergebnisses in der Türflügel-Gruppe
Bewertung
Anzahl Patienten
Anteil Patienten in %
sehr gut
52
44,4%
gut
38
32,5%
befriedigend
11
9,4%
ausreichend
6
5,1%
mangelhaft
10
8,5%
ungenügend
0
0,0%
Die Patienten, die mit einem einfachen Netz versorgt wurden, bewerteten ihr Operationsergebnis durchschnittlich mit 1,8 + 1,0.
Die Aufteilung ist in folgender Tabelle dargestellt:
Tabelle 19
Bewertung des Operationsergebnisses in der Gruppe mit einfachem Netz
Bewertung
Anzahl Patienten
Anteil Patienten in %
sehr gut
34
51,5%
gut
18
27,3%
befriedigend
12
18,2%
ausreichend
1
1,5%
mangelhaft
0
0,0%
ungenügend
1
1,5%
In allen Gruppen fiel auf, dass neben den aufgetretenen Komplikationen auch andere
Gründe für eine schlechte Bewertung angegeben wurden.
Mehrere Patienten waren wegen der aus ihrer Sicht zu frühen Entlassung unzufrieden,
einer beklagte eine Verschiebung des Operationstermins und zwei gaben mangelnde
ärztliche Aufklärung und Betreuung an.
Seite 73
Die Gegenüberstellung der Operationsergebnisse der verschieden angelegten PatchPlastiken verdeutlicht Abbildung 36.
Patienten (%)
60
50
Gesamt
Double Mesh
40
Türflügel
Einfaches Netz
30
20
10
0
sehr gut
gut
befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend
Bewertung
Abbildung 36
Vergleich der Bewertungen der unterschiedlich angelegten Patch-Plastiken
Seite 74
4
Diskussion
Kaum ein operativer Eingriff in der Allgemeinchirurgie wird so kontrovers diskutiert
wie die total extraperitoneale Patch-Plastik zur Hernienreparation. Dies liegt zum einen an der Notwendigkeit der Verwendung eines Kunststoff-Netzes, zum anderen an
dem höheren technischen Aufwand durch die videoassistierte Vorgehensweise und
den möglichen, zum Teil schwerwiegenden Komplikationen.
Seit der Einführung dieses Operationsverfahrens in der Chirurgischen Klinik des St.
Josef-Hospitals 1996 wurden im Rahmen von Studien allein 1131 Patienten mittels
TEP versorgt. Aufgrund dieses großen Patientenkollektivs ergibt sie die Möglichkeit
und auch die Verpflichtung, die Vor- und Nachteile dieses Verfahrens in klinischen
Studien zu ermitteln.
In einer vorausge gangenen Untersuchung („Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)“ [103]) lag der Schwerpunkt in der Aufarbeitung des eigenen, endoskopisch operierten Krankengutes. Es zeigte sich, dass die
mittels TEP erreichten Ergebnisse denen in der Literatur aufgeführten Daten anderer
Operationsmethoden gleichwertig oder in einigen Punkten überlegen waren. Es wurde
auch kritisch zu den Komplikationen Stellung genommen, die zwar sehr selten auftraten, aber dann in den meisten Fällen schwerwiegende Folgen nach sich zogen. Die am
häufigsten in der Fachliteratur angeführten Kritikpunkte wie die Gefahr eines chronischen Schmerzsyndroms oder eines Fremdkörpergefühls konnten aber nicht ausreichend klassifiziert bzw. ausgewertet werden.
In der Zwischenzeit hatte sich im klinischen Alltag die Verwendung verschieden konfigurierter Netze ergeben, die von den einzelnen Operateuren nach ihrer Überzeugung
eingesetzt wurden. Diese unterschiedlich angelegten Meshes unterschieden sich in ihrer Konstruktion und in ihrer Fremdmaterialmenge.
Aus diesen Tatsachen ergab sich die Notwendigkeit, drei Jahre nach Einführung der
verschiedenen Netz-Techniken in der Klinik, diese auf ihre Effizienz zu überprüfen.
Seite 75
Neben den bekannten Qualitätsmerkmalen wie Rezidivrate, intra- u. postoperative
Morbidität, Rückkehr zur Berufs- u. Freizeitaktivität, Kosten, Hospitalisationszeit und
technische Durchführbarkeit bzw. Erlernbarkeit sollte besonderen Wert auf die Probleme „Fremdkörpergefühl“ und „Leistenschmerz“ ge legt werden, um klinische Hinweise auf die propagierte Gleichung „viel Fremdmaterial = viel Fremdkörperreaktion“
zu erlangen.
Aus diesen Gründen untersuchten wir im Rahmen einer retrospektiven Studie unser
Patientengut.
Die Vorteile dieses Studientyps bestanden darin, dass durch die klinische Arbeit ein
großes Kollektiv und ein ausreichender Beobachtungszeitraum vorhanden war, um
auch seltene Komplikationen zu erfassen. Bezüglich der unterschiedlichen Netztechniken lag die Entscheidung, welche bei welchem Patienten verwendet wurde, in der alleinigen Verantwortung des Operateurs. Eine Randomisierung oder Standardisierung
erfolgte nicht. Da die Patienten frühestens nach 6 Monaten befragt und nach 12 Monaten nachuntersucht wurden, konnte auch eine Aussage über bleibende Ergebnisse getroffen werden.
Durch die Retrospektive ergaben sich erwartungsgemäß auch Nachteile. Einige Patie nten waren in der Zwischenzeit verzogen oder antworteten aus anderen Gründen nicht.
Die Patienten wiederum, die Komplikationen angaben, waren nicht alle bereit, die
Nachuntersuchung wahrzunehmen. Um wahrheitsgemäße und objektive Ergebnisse zu
erhalten, entschlossen wir uns, nur die Patienten, die wir selbst untersucht haben bzw.
die, die Beschwerdefreiheit in ihrem Fragebogen angegeben haben, mit in die Studie
einzubeziehen.
Das barg jedoch die Gefahr, das Kollektiv zu sehr zu reduzieren. Das Problem vieler
retrospektiver Studien besteht darin, dass die Follow-up Raten zu klein und die Follow-up Zeiten zu kurz sind. Wir konnten eine Follow-up Rate von 78,2% erreichen.
Alle Patienten, die den Fragebogen nicht beantwortet haben, wurden konsequent nicht
berücksichtigt, obwohl aus der klinischen Erfahrung eher davon auszugehen war, dass
der größte Teil beschwerdefrei war. Denn viele Patienten mit Problemen stellten sich
aus eigener Intention ambulant wieder vor.
Seite 76
Ebenso gingen die Fragebögen nicht mit in die Auswertung ein, die anonym ausgefüllt
zurückgeschickt wurden, obwohl sie in allen Fällen Beschwerdefreiheit dokumentierten. Daher sind die erzielten Ergebnisse als sehr realistisch, vielleicht sogar etwas zu
negativ einzuschätzen.
Es wurden alle Patienten mit Beschwerden einbestellt und nachuntersucht. Einzig die
angegebenen postoperativ aufgetretenen Potenzstörungen wurden nur erfasst und nicht
weiter berücksichtigt. Die in den Fragebögen beschriebenen Störungen ließen in allen
Fällen den Schluß zu, dass die Probleme nicht auf die Operation zurückzuführen waren. Nebenbei fiel bei der Auswertung auf, dass alle bis auf einen Patienten weit älter
als 60 Jahre waren.
4.1
Vergleich der Ergebnisse mit konventionellen OP-Verfahren
Eine neue Methode muß sich hinsichtlich ihrer Morbidität mit den etablierten Verfa hren messen, um sich im klinischen Alltag durchsetzen zu können.
Die total extraperitoneale Patch-Plastik hat sich inzwischen zu einem Standardverfa hren in der Hernienchirurgie entwickelt. Dies zeigen Studien der letzten Zeit, die aktuellste und qualitativ hochwertigste stellt die Meta-Analyse der EU Hernia Trialists
Collaboration [34] dar. Hier wurden insgesamt 41 Studien eingeschlossen, die einen
Vergleich zwischen laparoskopischen und offenen Verfahren (mit oder ohne Netz) beinhalteten.
Als Vorteile der endoskopischen Verfahren wurden die schnellere Rückkehr zur normalen Aktivität, die niedrigeren Raten an chronischen Leistenschmerzen und Taubheitsgefühl aufgeführt. Niedrigere Rezidivraten konnten im Vergleich zu den offenen
Verfahren ohne Mesh gefunden werden, gegenüber den offenen Verfahren mit Mesh
ergab sich kein Unterschied. Als Nachteile wurden die längeren OP-Zeiten angegeben
und das Auftreten von seltenen, aber äußerst schwerwiegenden Komplikationen wie
Netzinfektionen oder Verletzungen von Gefäßen und inneren Organen [34].
Seite 77
In der vorliegenden Studie findet sich ein sehr ho her Anteil an zufriedenen Patienten.
Im Durchschnitt wird das Verfahren mit einer Note von 1,8 bewertet, 80,6% der Patienten vergaben die Note „sehr gut“ oder „gut“ (vgl. Seite 71). Trotzdem sollte das
nicht über die aufgetretenen Komplikationen hinwegtäuschen. Diese müssen je nach
ihrer Auswirkung für den Patienten in leicht- oder schwerwiegende Komplikationen
eingeteilt werden.
Vorübergehende Störungen wie z.B. eine postoperative Schwellung oder ein subkutanes Hämatom gehören zu den minder schweren Komp likationen. In unserem Kollektiv
gaben 8,1% der Patienten eine postoperative Schwellung, 16,6% einen oberflächlichen
Bluterguß und 12,3% beides an (vgl. Seite 57). Da es sich hierbei um typische postoperative Erscheinungen handelt, die bei anderen Operationen in gleichem oder stärkerem Maße zu finden sind und den Patienten nur kurzfristig beeinträchtigen, sind sie
in ihrer Aussagekraft eher zu vernachlässigen.
Als schwerwiegender sind im Gegenteil dazu tiefergelegene, revisionspflichtige Hämatome und Serome zu werten.
Das Auftreten postoperativer Nachblutungen und revisionsbedürftiger Hämatome wird
in der Literatur mit unterschiedlichen Raten von 0,4% bis 10% beschrieben [51, 57,
60, 101]. Die Inzidenz ist im Vergleich der laparoskopischen zu den offenen Verfahren mit Mesh niedriger. Zu den offenen Verfahren ohne Mesh zeigt sich kein Unterschied [34].
In unserem Gesamtkollektiv fand sich eine Komplikationsrate für das Auftreten einer
revisionsbedürftigen Nachblutung von 0,9% (vgl. Seite 58). Dabei war in keinem Fall
eine Verletzung der epigastrischen Gefäße verantwortlich. Allein durch die Dissektion
und Präparation des präperitonealen Raums können diffuse Blutungen auftreten. Handelt es sich um einen Rezidiveingriff, ist die Dissektion durch die Verwachsungen erwartungsgemäß erschwert. Auch bei vorausgegangenen Operationen im Unterbauch
wie z.B. einer Appendektomie besteht oft ein erhöhtes Blutungsrisiko. Im vorliege nden Kollektiv handelte es sich in zwei Fällen, bei denen eine Nachblutung auftrat, um
Rezidiveingriffe.
Seite 78
Zur Vermeidung eines Revisionseingriffes durch ein Hämatom muß die Einlage einer
Redon-Drainage diskutiert werden. Routinemäßig wurde sie in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals nicht eingebracht. Insgesamt erhielten nur 14,1% der Patienten eine Drainage, abhängig vom intraoperativen Situs. Handelte es sich allerdings
um einen Rezidiveingriff, waren es 26,3%, bei einem Primäreingriff 12,1% der Patie nten (vgl. Seite 55). Der erschwerten präparatorischen Situation sollte also bei einem
voroperierten Situs durch die Einlage einer Drainage Rechnung getragen werden.
Eine punktionswürdige Serombildung ergab sich bei 1,5% der Fälle (vgl. Seite 58).
Die Literatur berichtet über Raten von 0,2% bis 10% [14, 26, 28, 57].
Es wird diskutiert, dass die durch die Implantation eines Polypropylenenetzes hervorgerufene Fremdkörperentzündungsreaktion zu einer Serombildung führt [50]. Allerdings handelt es sich hierbei oft um minimale Flüssigkeitsansammlungen, die nur sonographisch gesehen werden können. Trotzdem hat die Verwendung eines Kunststoffnetzes eine höhere Inzidenz zur Seromentwicklung als die offenen Verfahren ohne
Mesh [42]. Wobei die Ursache wahrscheinlich eher in dem größeren, notwendigen
Operationstrauma als in dem Netz selbst zu suchen ist. Die klinisch bedeutsamen Serome entstehen in der Regel durch die Präparation großer oder schwieriger Hernien,
die ausgedehntere Wundhöhlen bzw. - flächen hinterlassen. Das gleiche lässt sich auch
bei direkten Hernien beobachten. In unserem Kollektiv handelte es sich in 2 Fällen um
eine Skrotalhernie, in einem Fall um eine kombinierte Hernie und in 2 Fällen um Rezidivhernien (vgl. Seite 58).
Daß die eingebrachten Netze eine Fremdkörperreaktion hervorrufen, ist in der Literatur unbestritten [39, 50]. Sie ist sogar zur Stabilisierung und zum Einbau in die Bauchwand größtenteils erwünscht. Ob die Netze allerdings auch beim Patienten ein Fremdkörpergefühl verursachen, konnte bislang in klinischen Studien nicht nachgewiesen
werden. In unserem Kollektiv fanden sich 9 Patienten mit einem Fremdkörpergefühl,
was einer Komplikationsrate von 1,9% entsprach. Dies war in 3 Fällen nur vorübergehend (längstens 1 Jahr) vorhanden. Von den übrigen 6 gaben 5 Patienten ein dauerha ftes, von der Intensität allerdings abnehme ndes Gefühl an, nur ein Patient berichtete
über unveränderte Beschwerden nach 26 Monaten.
Seite 79
Den subjektiv empfundenen Leidensdruck, der daraus resultierte, ordneten 2 Patienten
in der Kategorie „kein“ (0,4%), 3 in „wenig“(0,7%) und 4 in der Kategorie „mittel“
(0,7%) ein. Bei keinem Patienten ergab sich daraus der Wunsch nach einer Netzentfernung (vgl. Seite 61). Die durch die Einbringung eines Polypropylene-Netzes verursachte Fremdkörperreaktion spielt klinisch als manifestes Fremdkörpergefühl also nur
eine untergeordnete Rolle. In den seltenen Fällen, in denen es auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass es nur vorübergehend ist oder zumindest abnimmt, sehr hoch.
Einen weiteren Diskussionspunkt stellt der chronische Leistenschmerz dar. Dieses
Problem tritt nach allen Formen der operativen Leistenhernienreparationen auf, hat
aber bei den endoskopischen Verfahren die geringste Inzidenz im Vergleich zu den offenen Verfahren mit oder ohne Mesh. Trotzdem werden in der Literatur äußerst unterschiedliche und weit auseinanderliegende Inzidenzraten von 1-38,6 % angegeben [34,
52, 60, 64]. Dies spiegelt am ehesten die Schwierigkeit der Objektivierung eines subjektiven Gefühls des Patienten wider. Auch lässt sich in vielen Fällen keine eigentliche
Ursache für die Schmerzen herleiten. In dieser Studie ergab sich im Gesamtkollektiv
eine Inzidenz von 7,9% für einen persistierenden Leistenschmerz (n=41 Leistenhernien). In 16 Fällen ließ sich der Schmerz eindeutig einem der drei in der Leistenregion
verlaufenden Nerven zuordnen. In 25 Fällen gelang dies allerdings nicht. Hier wurden
die Beschwerden als lokal-stechend oder ziehend-reißend beschrieben (vgl. Seite 63).
Bei den klinischen Nachuntersuchungen ergaben sich ebenfalls vielfältige Befunde.
Neben einem schmerzhaften Leistenkanal wurde der Samenstrang oder der Hoden als
schmerzhaft angegeben. Ob dies durch die operative Präparation oder durch die Reaktion auf das Netz hervorgerufen wird, kann nicht endgültig geklärt werden. Auffällig
und eher für die Präparation als Ursache sprechend ist die erhöhte Inzidenz von Leistenschmerzen, wenn es sich um einen Rezidiveingriff handelte. Auch die Schmerzabnahme nach einem Jahr scheint für eine Besserung durch die fortschreitende Wundhe ilung zu stehen. Eine weitere Erklärung gegen das Netz als Ursache bietet die Tatsache,
dass bei den offenen Verfahren mit dem scharfen Zugangstrauma häufiger, wie bereits
oben erwähnt, ein Leistenschmerz auftritt.
Trotz der doch relativ hohen Inzidenz von chronischen Leistenschmerzen ordneten die
meisten Patienten (n=30) ihren Leidensdruck in den Kategorien „wenig“ oder „mittel“
Seite 80
ein (vgl. Seite 64). Nur zweimal war aufgrund der Schmerzen eine operative Revision
notwendig, die allerdings nicht die Entfernung des Netzes notwendig machte.
In einem Fall konnte durch die Durchtrennung des N. ilioinguinalis eine Schmerzfreiheit erzielt werden. In dem anderen Fall war es bei der Dissektion zu einem langstreckigen Einriß des Peritoneums gekommen, wodurch sich in der Folgezeit erhebliche intraabdominelle Verwachsungen mit dem freiliegenden Netz gebildet hatten. Die
Ausbildung von Adhäsionen bis hin zur Fistelbildung bei direktem Kontakt zum Darm
ist bei Polypropylene-Netzen bekannt [3, 49, 50]. Aus diesem Grunde sollte immer
streng auf ein verschlo ssenes Peritoneum geachtet werden.
Von den chronischen Leistenschmerzen sollten die Sensibilitätsstörungen abgegrenzt
werden. Diese wurden in dieser Studie als Minderempfindung oder Taubheitsgefühl
im Verlauf eines Nerven definiert. Sie traten in 10 Fällen auf, was einer Inzidenz von
1,9% entsprach.
In der Literatur werden Raten von bis zu 17,4% angegeben, wobei diese bei den laparoskopischen gegenüber den konventionellen Verfahren niedriger sind [29, 34]. Ein
wesentlicher Leidensdruck ergab sich für die Patienten nicht. In 80% der Fälle wurde
er in die Kategorien „kein“ bis „mittel“ eingestuft (vgl. Seite 62). Wie bei den chronischen Leistenschmerzen muß auch zur Vermeidung von Sensibilitätsstörungen auf eine schonende Präparation geachtet werden. Weiterhin sollte auf eine Fixierung der
Netze mittels Stapler verzichtet werden, um diese Komplikationen möglichst gering zu
halten.
Als ein großer Nachteil der laparoskopischen Verfahren gilt das Auftreten von seltenen, aber dann sehr schwerwiegenden Komplikationen.
Während es in unserem Beobachtungszeitraum zu keiner Verletzung von Darm oder
Blase sowie größerer Gefäße (Aorta, Cava, Iliaca) gekommen war, trat in einem Fall
eine Netzinfektion auf (0,4%, vgl. Seite 68).
Die Netzinfektion gehört zu den gravierendsten Komplikationen der spannungsfreien
Hernienchirurgie, insbesondere wenn sie mit Ausbildung von Fisteln einhergeht. In
diesem Fall handelte es sich um eine Spätinfektion auf dem Boden eines infizierten
Hämatoms. Durch die bei dem Patienten vorausgegangene, laparoskopische Anlage
einer Y-Prothese war die Operation deutlich erschwert, die Dissektion und Präparation
Seite 81
des präperitonealen Raumes nicht mehr einfach möglich. So entstanden um die Netzlager herum Hämatome, die den Nährboden für den Staphylokokkus aureus bildeten.
Retrospektiv muß man die Indikation zur TEP in Frage stellen.
Wie auch in diesem Fall ist zur Ausheilung der Infektion meistens eine Entfernung des
Fremdmaterials notwendig [14, 51]. Nur wenige Autoren vertreten die Meinung, dass
das Netz unter Drainage und Antibiotika-Gabe belassen werden kann [9]. Bei der Implantation von Kunststoff-Netzen müssen daher die Kautelen oberster Sterilität gelten.
Die Netze sollten erst kurz vor der Plazierung der Verpackung entnommen und auf
keinen Fall auf der Haut des Patienten zwischengelagert werden. Durch das Einbringen über den Kameraport kann komplett ein Kontakt mit dem Patienten ve rmieden
werden.
Im Gegensatz zu den Komplikationen stehen die Vorteile der laparoskopischen Verfahren, dazu zählen unter anderem die kürzere Krankenhausverweildauer und kürzere
Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
Hinsichtlich der Krankenhausverweildauer erscheint die Bewertung und der Vergleich
mit anderen Studien allerdings problematisch, da die Dauer des stationären Aufenthalts häufig von vielen nicht- medizinischen Faktoren beeinflusst wird. Trotzdem sehen die meisten Studien eine kürzere Verweildauer bei den endoskopischen Verfahren
als bei den offenen [29, 60, 62, 72].
In unserer Studie betrug die mittlere Verweildauer 3,8 + 2,1 Tage, wobei dies die gesamte Liegedauer und nicht nur die postoperativen Tage umfasst (vgl. Seite 47). Die
Zahl der prästationär oder ambulant operierten Patienten nahm im Laufe der Zeit immer mehr zu, wodurch die Liegezeiten über die letzten Jahre gesehen insgesamt reduziert werden konnten.
Die Rückkehr zur normalen körperlichen Aktivität und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind zwei Parameter, die eng miteinander verbunden sind. Hier sind die Vorteile
der laparoskopischen Verfahren gegenüber den offene n Verfahren (mit oder ohne
Netz) unbestritten. Die angegebenen Zeiträume für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
liegen dabei für die TEP zw ischen 5 und 33 Tagen, für die offenen Verfahren mit Netz
Seite 82
zwischen 7 und 43 Tagen und für die offenen Verfahren ohne Netz bei 14 bis 48 Tagen [10, 29, 34, 42, 58, 70, 92].
Im eigenen Patientengut fand sich eine durchschnittliche Dauer von 15,8 + 11,8 Tagen
bei einer Spannbreite von 0 bis 63 Tagen (vgl. Seite 48). Die Erfassung der Arbeitsunfähigkeit war allerdings relativ schwierig, da sich zum einen viele Patienten nicht
mehr zum Zeitpunkt der Befragung an die Dauer erinnern konnten. Zum anderen lassen sich dadurch nur bedingt Rückschlüsse auf die Qualität des Operationsverfahrens
oder des postoperativen Verlaufs ziehen, da die Rückkehr in das Berufsleben noch von
anderen Faktoren wie z.B. des ausgeübten Berufs, der Zufriedenheit im Beruf und der
individuellen Motivation abhängt [43, 79].
Trotz der Überlegenheit der laparoskopischen Verfahren gegenüber den konventione llen Verfahren hinsichtlich der o. g. Faktoren wird in vielen Studien die längere Operationsdauer als ein schwerwiegender Nachteil aufgeführt. Gerade hinsichtlich der dadurch zunehmenden Kosten wird ihr Einsatz zunehmend kritisch gesehen. In der Literatur schwanken die angegebenen Operationszeiten zwischen 32 u. 83 Minuten [10,
12, 29, 34, 38, 44]. Auffällig hierbei ist, dass die extrem langen Operationszeiten aus
Studien stammen, deren Veröffentlichungsjahr mindestens 4 Jahre zurück liegt. Man
kann annehmen, dass seitdem eine Lernkurve durchlaufen wurde, was in der Regel zu
einer Verkürzung der Operationsdauer führt. Das wird durch aktuellere Studien auch
belegt. Sie zeigen, dass wie bei allen Operationen, die Dauer von der Erfahrung und
Geübtheit des Operateurs abhängig ist. Es werden dann keine wesentlichen Unterschiede mehr zu den offenen Operationsverfahren gesehen. Es finden sich realistische
Zeiten von durchschnittlich 32 bis 47 Minuten [25, 69, 78, 90].
Bei der Bewertung der Operationszeiten sind außerdem zusätzliche Differenzierungen
notwendig. Man muß unterscheiden, ob es sich um einen einseitigen oder einen beidseitigen Eingriff handelt, und ob eine primäre oder eine Rezidivhernie vorliegt. In unserem Kollektiv ergab sich eine mittlere Operationsdauer von 42,6 + 20,5 Minuten im
Gesamtkollektiv. Handelte es sich um einen einseitigen Eingriff, fand sich eine Dauer
von 40,9 + 19,9 Minuten, bei einem beidseitigen von 45,8 + 23 Min. Dieser Unterschied wies eine statistische Signifikanz auf.
Seite 83
Ein Rezidiveingriff führte es zu einer deutlichen Verlängerung der Operationsdauer.
Die Zeit erhöhte sich dann auf 46,9 + 26,5 Min (vgl. Seite 51). Dies lässt sich durch
die erschwerte Präparation am inneren Leistenring durch die Voroperation erklären.
Trotz des in den meisten Fällen konventionellen Verfahrens bei der Erstoperation finden sich intraoperativ vermehrt Adhäsionen, die die Dissektion des präperitonealen
Raumes und die Präparation des Bruchsacks deutlich erschweren. Wie bereits oben
erwähnt, führte ein Rezidiveingriff auch häufiger zur Plazierung einer Drainage, was
ebenfalls die Verlängerung der Operationszeit erklärt.
Nicht nur ein voroperierter Situs führt zu Schwierigkeiten bei der Schaffung des präperitonealen Zugangs. Ein weiteres Problem hierfür stellt die Adipositas dar. Die Erkennung und Präparation der Schichten über den kleinen infraumbilicalen Schnitt wird
dadurch deutlich erschwert. Auch findet sich in der Leistenregion häufig ein augeprägtes präperitoneales Lipom, das zusätzlich abpräpariert werden muß. Daß die Adipositas in ihren verschiedenen Graden zu einer Verlängerung der Operationsdauer führt,
lässt sich durch die Ergebnisse belegen. Während die mittlere OP-Dauer bei Norma lgewichtigen noch bei 39 + 19,3 Minuten lag, erhöhte sie sich bei der Gruppe „Adipositas Grad I“ auf 46,7 + 21,2 Minuten, und bei der Gruppe „Adipositas Grad II“ auf
49 + 21,6 Minuten. Alle Unterschiede wiesen dabei eine statistische Signifikanz auf
(vgl. Seite 53).
Es lässt sich erkennen, dass eine Rezidivoperation oder eine Operation bei adipösen
Patienten den Eingriff erschwert, was sich in den OP-Zeiten widerspiegelt.
Die allgemeine Meinung, dass die Operationszeiten von der Erfahrung und Geübtheit
der Operateure abhängen, konnte ebenfalls bestätigt werden.
Seit Einführung des Verfahrens in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals
wurde eine Lernkurve durchlaufen, die sich in der stetigen Abnahme der OP-Zeiten
erkennen lässt. Die größte und statistisch signifikante Verringerung fand sich dabei
nach einem Jahr, in den letzten 3 Jahren hielt sich die durchschnittliche Operationsdauer auf dem oben beschriebenen gle ichen Niveau. Das ist insofern beachtlich, da
sich der total extraperitoneale Bruchlückenverschluß in dieser Zeit zu einem Ausbildungseingriff entwickelt hat. Von ursprünglich 5 Operateuren erweiterte sich die Anzahl auf insgesamt 13 verschiedene Operateure, ohne dass es zu einer wesentlichen
Seite 84
Zunahme der Operationszeiten gekommen war. Damit kann die häufig angeführte Behauptung der technisch schwie rigen Erlernbarkeit mit der Gefahr von Qualitätseinb ußen widerlegt werden.
4.2
Unterschiede zwischen den verschieden angelegten PatchPlastiken hinsichtlich der Komplikationen
Die unterschiedlichen Netzkonfigurationen entstanden vor allem unter dem Ziel, die
Rate der Spätkomplikationen und der Rezidive zu senken.
Da die Stapler-Fixierung der Netze im präperitonealen Raum eine Verletzung von
Nerven und Gefäßen in sich birgt [5, 20, 26, 97], wurde zunächst versucht, das Netz
unfixiert einzulegen. Hierdurch entstanden allerdings Rezidive durch das Verrutschen
des Netzes, so dass eine Bruchpforte, meist die mediale, freigelegt wurde. Oder es
entwickelten sich kaudale Rezidive, da das Netz durch den Samenstrang zu sehr angehoben wurde. Beide Phänomene sind auch in der Literatur als häufigste Rezidivursache beschrieben [27, 55].
Um eine Fixierung ohne Klammerung mittels Stapler zu erreichen, entstand die Idee,
das Netz nach kranial zu schlitzen und um den Samenstrang herum zu schlingen. Der
Vorteil, dass eine Stapler-Fixierung nicht mehr nötig war, wurde durch die neu geschaffene Schwachstelle, den Schlitz, erkauft. Diese Schwachstelle wurde dann durch
ein zweites aufgelegtes Netz bedeckt.
Der Erstbeschreiber dieser Technik, die sog. „Double Mesh-Technik“, war Posta [75].
Er verzichtete allerdings weiterhin nicht auf eine Klammerung der Netze. In einem
ersten Beobachtungszeitraum von 6-20 Monaten erreichte er mit dieser Technik eine
Rezidivrate von 0% [75], zu dem gleichen Ergebnis gelangte eine weitere Studie [35].
Im Rahmen der Diskussion um die Notwendigkeit von Fremdmaterial bei der Leistenhernienreparation und dessen mögliche Komplikationen [50, 84, 86, 87, 88] wurde
dann aus einer Einzelbeobachtung heraus die Fremdmaterial-reduzierte Türflügelpla-
Seite 85
stik entwickelt. Durch das kleinere, aufgesteppte Netz wurde die Gesamtnetzmenge
verringert, die Vorteile der Fixierung durch das Umschlingen des Samenstrangs und
die Abdeckung des Schlitzes konnten trotzdem beibehalten werden.
Es stellt sich nun die dieser Arbeit zugrunde liegende Frage, ob es durch die unterschiedlichen Netzkonfigurationen hinsichtlich der Komplikationsraten in den Gruppen
zu verschiedenen Ergebnissen kommt, ob also eine Netztechnik eindeutige Vorteile
für das klinische Outcome der Patienten bringt.
Um dies zu beantworten werden im Folgenden die Double Mesh- u. die TürflügelTechnik miteinander verglichen. Es gibt in dieser Studie allerdings auch eine Gruppe,
die aufgrund spezieller Indikationen mit einem einfachen, ungeschlitzten Netz versorgt
wurde. Es handelte sich z. B. um sehr junge Patienten, Sportler, Frauen oder bereits
endoskopisch voroperierte Patienten. Das Kollektiv unterschied sich also in seiner Zusammensetzung deutlich von den beiden anderen und war dadurch statistisch nic ht
mehr mit ihnen vergleichbar. Die beiden anderen Gruppen waren sowohl in ihrer Alters-, Geschlechts- u. Hernienverteilung ähnlich, so dass hier eine Vergleichbarkeit
gegeben ist.
Betrachtet man die wichtigsten Frühkomplikationen, nämlich die revisionsbedürftigen
Nachblutungen und die Serombildung, ergeben sich in den beiden Gruppen nur minimale Unterschiede. Während in der Double Mesh-Gruppe bei 1,0% eine Nachblutung
und bei 1,4% ein Serom auftrat, fand sich in der Türflügel-Gruppe eine Nachblutung
bei 1,4% und ein Serom bei 2,1% der operierten Hernien (vgl. Seite 58). Diese geringen Unterschiede sind nicht durch die verschieden angelegten Netze zu erklären, da
die Nachblutungen und auch die Serombildung auf das Operationstrauma und die Präparation zurückgeführt werden müssen.
Im Gegensatz dazu sind die Unterschiede bei den Spätkomplikationen zu sehen. Zwei
der bedeutsamsten sind dabei das Fremdkörpergefühl und die persistierenden Leistenschmerzen.
Seite 86
Das subjektiv geschilderte Fremdkörpergefühl wurde in der Double Mesh-Gruppe bei
1,4% und in der Türflügel-Gruppe bei 4,3% der operierten Hernien beobachtet (vgl.
Seite 62). Die persistierenden Leistenbeschwerden waren ebenfalls in der TürflügelGruppe mit 11,3% gegenüber 7,2% in der Double Mesh-Gruppe deut lich erhöht (vgl.
Seite 65). Da bei beiden das gleiche Operationstrauma erfolgte und das gleiche Fremdmaterial verwendet wurde, lassen sich die gewonnenen Ergebnisse nur auf die unterschiedlichen Netzkonfigurationen zurückführen.
Als eine Erklärungsmöglichkeit muß die doch starre Konstruktion des Türflügels angesehen werden. Durch die Fixierung der Netze sind weniger Verschiebungen gege neinander und gegenüber dem Samenstrang möglich. Die Bauchwandmechanik wird
wahrscheinlich dadurch ebenfalls mehr gestört. Bei der Double Mesh-Technik ist die
Beweglichkeit der Netze untereinander erhalten, dadurch ist auch die Einengung des
Samenstrangs nicht so gegeben. Diese Beobachtung konnte auch bei den klinischen
Nachuntersuchungen bestätigt werden (vgl. Seite 66). Während in der Double MeshGruppe ein schmerzhafter, aber nicht gestauter Samenstrang gefunden wurde, war in
der Türflügel-Gruppe bei 3 Patienten der Samenstrang schmerzhaft und bei 3 weiteren
im Vergleich zur Gegenseite verdickt.
In der Literatur sind durch den bindegewebigen Umbau der Netze Reizersche inungen
sowie inflammatorische Reaktionen der Wand am Samenstrang beschrieben [46, 99].
Doch wäre dies die alleinige Erklärung, müssten die Veränderungen in beiden Gruppen gleich ausgeprägt sein. Den deutlichen Unterschied in den Ergebnissen kann man
also auf die Netzkonfiguration zurückführen.
Die seltene, aber für den Patienten schwerwiegende Komplikation der Netzinfektion
trat bei einem selbst-genähten Türflügel-Netz auf. Als mögliche Ursache der Infektion
muß die längere Verweildauer außerhalb des Patienten nach Entnahme aus der sterilen
Verpackung diskutiert werden, denn durch das selbstständige Aufnähen des zweiten
Netzes in der Anfangsphase der Studie war die mögliche Kontaminationszeit verlä ngert. Auch erwies sich der Türflügel bei der Explantation des Netzes als hinderlich, da
durch die Größe, Konstruktion und Fixierung des Netzes die Entfernung nicht so einfach möglich war. Hierzu waren insgesamt zwei Operationen notwendig.
Seite 87
Da die Komplikation einer Infektion zwar nur sehr selten ist, muß trotzdem an die
Möglichkeit einer notwendigen Explantation gedacht werden. Auch hierzu scheint der
Türflügel die ungünstigere Variante zu sein.
Auch bei der Dauer des stationären Aufenthalts ergaben sich Differenze n. Die mittlere
Krankenhausverweildauer lag in der Double Mesh-Gruppe bei 3,7 + 2,1 Tagen, in der
Türflügel-Gruppe bei 4,3 + 2,2 Tagen, es bestand eine statistische Signifikanz (vgl.
Seite 47). Da der postoperative Entlassungszeitpunkt im wesentlichen von der relativen Schmerzfreiheit und der Wiedererlangung der Bewegungsfreiheit abhängt, scheint
der postoperative Heilungsverlauf bei den Patienten mit einem Double Mesh günstiger
zu sein. Auch für diese Annahme kann man die Konstruktion des Netzes verantwortlich machen. Durch den starren Türflügel lassen sich vermehrte postoperative Schmerzen und Schwellungszustände erklären. Bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit fanden
sich dann allerdings keine statistisch signifikanten Unterschiede mehr, die mittlere
Dauer lag in der Double Mesh-Gruppe mit 16,3 + 12,8 Tagen nur minimal unter der
der Türflügel- Gruppe (16,9 + 12 Tage, vgl. Seite 49).
Wie schon beschrieben stellt die Operationsdauer einen wichtigen ökonomischen Faktor dar. Längere Operationszeiten bedeuten höhere Operationskosten, und die machen
die TEP für viele zu einer wirtschaftlich gesehen unattraktiven Operation. Vergleicht
man die Operationszeiten hinsichtlich der eingebrachten Netze, ergibt sich für die
Double Mesh-Technik ein weiterer Vorteil. Sowohl die einseitige Operation mit
40,5 + 19,7 Minuten gegenüber 43,4 + 12,1 Minuten, als auch die beidseitige Operation mit 49,7 + 24,5 Minuten gegenüber 55,7 + 13,7 Minuten war in der Double
Mesh-Technik statistisch signifikant kürzer (vgl. Seite 52).
Auch hierfür liegt die Erklärung in der Konfiguration der Netze. Bei der Double
Mesh-Technik werden zwei voneinander unabhängige Netze mit insgesamt kleinerer
Grundfläche der Einzelnetze eingebracht. Die Schwierigkeit besteht hauptsächlich in
der Plazierung des Basis-Meshes unter dem Samenstrang. Dies lässt sich mit einem
kleineren Netz technisch einfacher bewerkstelligen. Das Türflügel-Netz benötigt insgesamt zwar weniger Fremdmaterial, aber die Grundfläche des Netzes ist größer. Dadurch und durch das fixierte zweite Netz wird das Hindurchziehen unter den Samen-
Seite 88
strang technisch aufwendiger, was sich in den längeren Operationszeiten widerspiegelt.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Double Mesh-Technik trotz des erhöhten Anteils von Fremdmaterial hinsichtlich des klinischen Outcomes der Patienten
dem Türflügel überlegen ist und auch aus ökonomischer und technischer Sicht weitere
Vorteile bietet.
Betrachtet man die Gruppe der Patienten, die mit einem einfachen Netz versorgt wurde, finden sich hier erwartungsgemäß die besten Ergebnisse. Sowohl das Fremdkörpergefühl (0%), die persistierenden Leistenbeschwerden (5%), die Dauer des stationären Aufenthalts (3,3 + 1,5 Tage), die Dauer der Arbeitsunfähigkeit (12,8 + 7,8 Tage)
als auch die mittlere Operationszeit (33,3 + 22,9 Minuten) waren statistisch signifikant
niedriger bzw. kürzer. Man muß allerdings bedenken, dass es sich bei dieser Gruppe
um ein selektioniertes Patientenkollektiv handelte, das eine eigene Zusammensetzung
hatte. Bei den meisten Patienten handelte es sich um junge Patienten oder Berufsfußballer, die allein aufgrund ihrer Konstitution eine schnellere Rekonvaleszenz aufwiesen. Weiterhin fanden sich intraoperativ in den meisten Fällen beginnende oder kleine
Leistenhernien, so dass keine erschwerte Präparation notwendig war und die Abdeckung mit einem einfachen, großen Netz ausreichte. Daß das Einbringen eines einfachen, ungeschlitzten Netzes technisch viel einfacher ist und sich in den kürzeren Operationszeiten zeigt, kann man leicht nachvollziehen.
4.3
Betrachtung der Rezidivraten
Die Rezidivrate stellt immer noch den wichtigsten Indikator für die Qualität eines
Operationsverfahrens in der Leistenhernienchirurgie dar.
Um langfristig Rezidive zu vermeiden, hat sich weltweit die Ansicht durchgesetzt,
dass dies nur durch die „Tension free“- Techniken, also unter Verwendung eines
Kunststoffnetzes, zu erreichen ist. Dabei spielt die Methode, mit der das Netz implan-
Seite 89
tiert wird, keine Rolle, d.h. es ergeben sich keine Unterschiede zwischen den Verfa hren, bei denen das Netz offen oder endoskopisch eingebracht wird [24, 34].
Interessanterweise hat sich dies bislang nicht in den offiziellen Statistiken der Ärztekammern niedergeschlagen, die bis 1997 einen stetigen Anstieg der operierten Rezidivleistenhernien bis auf 14,1% und ab 1998 einen fast kontinuierlich hohen Anteil
von ca. 13,5% verzeichneten [57].
In der Literatur finden sich für die TEP Rezidivraten zwischen 0% und 5,8% [16, 18,
37, 44, 75].
In der vorliegenden Untersuchung fand sich eine Gesamtrezidivrate von 1,3%. Untersucht man die einzelnen Netzvarianten getrennt, zeigte sich in der Double Mesh- und
der Türflügel- Gruppe kein Unterschied, in beiden lag die Rezidivrate bei 1,4% (vgl.
Seite 69). Gesondert muß man auch hier die Patienten mit einem einfachen Netz bewerten, denn bei ihnen ließ sich eine Rezidivrate von 1,0% erkennen. Wie schon beschrieben ist dies auf das selektionierte Patientenkollektiv mit größtenteils nur beginnenden oder sehr kleinen Hernien zurückzuführen.
Die beiden unterschiedlichen Patch-Plastiken bieten hinsichtlich der Rezidivrate also
gleich gute Ergebnisse. Trotzdem treten in beiden Gruppen weiterhin Rezidive auf.
Als Ursache hierfür waren in allen Fällen die Netztechniken im weitesten Sinne verantwortlich.
Bei den Rezidiven nach Double Mesh- Technik war in allen Fällen ein ausgedehntes
Hämatom oder Serom ursächlich verantwortlich. Denn aufgrund der mangelnden Fixierung der Meshes kam es durch die Flüssigkeitsansammlung zu einer Dislokation,
was dann zu einer Freilegung der Bruchpforten führte. Dies Problem ließe sich nur
durch eine zusätzliche Fixierung vermeiden, die allerdings die eigentlichen Vorteile
dieser Technik wieder aufheben würde. Daher muß wie bei allen Operationen auf eine
vorsichtige Präparation und sorgfältige Blutstillung geachtet werden, um die Rezidivraten weiter zu senken. Wie bereits diskutiert, sollte in solchen Fällen eine RedonDrainage eingebracht werden.
Seite 90
Bei den Rezidiven in der Türflügel-Gruppe fand sich in allen Fällen eine freiliegende
mediale Bruchpforte verantwortlich. Dies ist eine weitere Problematik des vorgefertigten Netzes. Anatomische Variationen können durch den aufgesteppten Türflügel nicht
ausgeglichen werden, so dass unter ungünstigen Umständen nicht alle Bruchpforten
ausreichend weit bedeckt sind. Bei der Double Mesh- Technik können die Netze ind ividuell zugeschnitten und angepaßt werden. Dies ist durch das maschinell gefertigte
Netz mit einer vorgegebenen Größe nicht möglich.
Hinsichtlich der Netzgröße existie ren ebenfalls unterschiedliche Meinungen. Neuere
Studien propagieren kleinere Netze [74], bei anderen brachten Versuche mit kleineren
Netzen eher unbefriedigende Resultate [20]. In der Chirurgischen Klinik des St. JosefHospitals hat sich die Ansicht einer Überlappung von mind. 3 cm aller potentiellen
Bruchpforten durchgesetzt, was in der Regel auch durch die beiden Netzvarianten erreicht wird.
Trotzdem scheint die Double Mesh- Technik, obwohl es sich statistisch nicht belegen
lässt, aufgrund ihrer Anpassungsmöglichkeiten an anatomische Besonderheiten bzw.
individuelle Variationen die günstigere Patch-Plastik hinsichtlich der Rezidivvermeidung zu sein.
4.4
Beurteilung der „Tension free“-Techniken
Wie in der nationalen und internationalen Fachliteratur zu erkennen ist, haben sich
hinsichtlich der optimalen Versorgung von Leistenhernien die „Tension free“-Techniken durchgesetzt. Das wird auch durch die hohe Anzahl von implantierten Netzen
(weltweit mehr als 1 Mio./Jahr) ersichtlich. Einzig die Methode der Netzimplantation,
also über den offenen oder endoskopischen Zugang, bietet noch kontroverse Meinungen.
Seite 91
Dabei sind die Vorteile der total extraperitonealen Technik unbestritten, ihnen stehen
aber die Nachteile mit längeren Operationszeiten, höheren Kosten und technisch
schwieriger Erlernbarkeit gegenüber.
In der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals haben sich die „Tension free“Techniken in der Hernienversorgung durchgesetzt. Aufgrund langjähriger guter Ergebnisse in der Versorgung von Leistenhernien [7, 103] werden zunehmend auch seltene Hernientypen, wie z.B. eine perineale Hernie, in dieser Technik versorgt [33].
Das Verfahren der videoassistierten Leistenhernienversorgung in der TEP-Technik hat
sich als Standardeingriff etabliert. Nach durchlaufener Lernkurve konnten kürzere
Operationszeiten und niedrige Rezidivraten erreicht werden. Neben der Aufnahme des
Verfahrens in die klinische Ausbildung wurde es hinsichtlich der verwendeten Kunststoff-Netze weiterentwickelt, woraus die zwei verschiedenen Patch-Plastiken entstanden.
Im Rahmen dieser Studie ließen sich sowohl hinsichtlich der Spätkomplikationen als
auch der wirtschaftlich-ökonomischen Faktoren eindeutige Vorteile der Double MeshTechnik erkennen.
Einzig bei beginnenden Hernien und sehr jungen Patienten mit einer stabilen Faszienstruktur sollte grundsätzlich die Einlage eines Netzes kritisch diskutiert werden.
Seite 92
5
Zusammenfassung
Der videoassistierte Bruchlückenverschluß in der total extraperitonealen Technik hat
sich trotz aller kontroversen Diskussionen als ein Standardverfahren in der Leistenhernienchirurgie etabliert. In zahlreichen Studien hat sich gezeigt, dass durch die spannungsfreie Versorgung mit einem Kunststoffnetz („Tension Free“) eine Abnahme der
Rezidivrate, eine schnellere Rückkehr zur normalen Freizeit- u. Berufsaktivität sowie
eine Reduzierung der postoperativen Morbiditätsrate zu beobachten ist. Einzig die
schwierigere technische Erlernbarkeit sowie das Auftreten von seltenen, aber dann
meist schwerwiegenden Komplikationen werden als Nachteile aufgeführt.
Nach der anfänglichen Verwendung eines einfachen präperitonealen Netzes haben sich
in der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals zwei verschiedenen Netzmodifikationen durchgesetzt, die sog. „Double Mesh“- u. sog. „Türflügel”- Technik. Um beide
Techniken miteinander zu vergleichen, wurde eine retrospektive Untersuchung mittels
Fragebogen und klinischer Untersuchung durchgeführt. Dabei wurden 397 Patienten
mit 534 Leistenhernien erfasst, was einer Follow-up Rate von 78,2% entsprach.
Beide Techniken nutzen die Schlitzung des Basis-Meshes zur Fixierung durch Herumlegen um den Samenstrang. Eine potentielle Schlitzinsuffizienz wird durch ein zweites
aufgelegtes Netz vermieden. Der Unterschied der beiden Techniken liegt zum einem
in dem geringeren Fremdmaterialanteil des Türflügels. Zum anderen sind die beiden
Netze des Türflügels miteinander fixiert.
Bei den Ergebnissen fand sich in den beiden Gruppen mit 1,4% eine gleiche Rezidivrate. Bei der postoperativen Morbidität, insbesondere bei dem subjektiv empfundenen
Fremdkörpergefühl und den persistierenden Leistenbeschwerden, zeigten sich deutliche Unterschiede. Beide Spätkomplikationen traten in der Double Mesh-Gruppe weniger auf. Ebenso fanden sich in dieser Gruppe eine kürzere Dauer der Arbeitsunfähigkeit, kürzere Operationszeiten und eine größere Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis.
Seite 93
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei beiden spannungsfrei angelegten PatchPlastiken aufgrund ihrer speziellen Konfiguration auf eine Fixierung durch Klammern
verzichtet werden kann. Beide bieten hinsichtlich des wichtigen Qualitätsmerkmals
Rezidivrate gleich gute Ergebnisse.
Die Double Mesh-Technik erscheint aber bezüglich des klinischen Outcomes der Patienten trotz der erhöhten Fremdmaterialmenge als die bessere Variante. Auch lässt
sich durch die kürzeren Operationszeiten eine technisch einfachere Plazierung der
Netze belegen.
Einzig bei sehr jungen Patienten mit beginnenden oder sehr kleinen Hernien muß weiter die Einlage eines Netzes kritisch diskutiert werden.
Seite 94
6
Literatur
1. Abrahamson J
Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation
In: Groin hernia surgery
Surgery clinics of North America 78 (6): 953-971 (1998)
2. Amid PK
Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall
Hernia surgery
Hernia 1: 5-8 (1997)
3. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M
Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications
Langenbecks Arch Chir 379: 168-171 (1994)
4. Annibali R
Laparoscopic view of the anatomy of the inguinal region
In: Büchler M, Frei E, Klaiber C, Metzger A (Hrsgr): Laparoscopic hernia repair, a new standard?
Prog Surg 21, Karger Verlag Basel: 13-27 (1995)
5. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF
Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach
Surg Lap Endosc 2 (1): 53-55 (1992)
6. Bassini E
Über die Behandlung des Leistenbruches
Arch Klin Chir 40: 429 (1890)
Seite 95
7. Bauer KH, Kemen M, Senkal M, Zumtobel V
Zehn-Jahres-Ergebnisse nach Reparation der Problemrezidivleistenhernie mit
Prolenenetz
Zentralbl Chir 123: 163-166 (1998)
8. Bendavid R
Die Herniotomie nach Shouldice
Chirurg 68: 965-969 (1997)
9. Bendavid R
Complications of groin hernia surgery
In: Groin hernia surgery
Surgery clinics of North America 78 (6): 1089-1105 (1998)
10. Berndsen F, Arvidsson D, Enander LK, Leijonmarck CE, Wingren U, Rudberg C, Smedberg S, Wickbom G, Montgomery A
Postoperative convalescence after inguinal hernia surgery: Prospective randomized multicenter study of laparoscopic versus Shouldice inguinal hernia repair
in 1042 patients
Hernia 6: 56-61 (2002)
11. Bert P
Lecons sur la physiologie comparée de la respiration
Paris, Baillière: 338-46 (1870)
12. Bessell JR, Baxter P, Riddell P, Watkin S, Maddern GJ
A randomized controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia repair
Surg Endosc 10: 495-500 (1996)
13. Bittner R
Kommentar zu: Klosterhalfen B: Pathologie traditioneller chirurgischer Netze
zur Hernienreparation nach Langzeitimplantation im Menschen
Chirurg 71: 589-591 (2000)
Seite 96
14. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG, Schwarz J, Leibl B
Risiko und Nutzen der laparoskopischen Hernioplastik (TAPP) - 5 Jahre Erfahrung bei 3400 Hernienreparationen
Chirurg 69: 854-858 (1998)
15. Bogojavlensky S
Laparoscopic treatment of inguinal and femoral hernia, Videovo rführung
18. Annual Meeting of the American Association of Gynecologic Laparoscopists
(AAGL), Whashington DC (1989)
16. Champault GG, Rizk N, Catheline JM, Turner R, Boutelier P
Inguinal Hernia Repair. Totally preperitoneal laparoscopic approach versus
Stoppa operation: randomized trial of 100 cases
Surg Laparosc Endosc 7: 445-450 (1997)
17. Chiofalo R, Holzinger F, Klaiber CH
Total endoskopische präperitoneale Netzplastik bei primären und Rezidivleistenhernien
Chirurg 72: 1485-1491 (2001)
18. Chung RS, Rowland DY
Meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional
inguinal hernia repairs
Surg Endosc 13: 689-694 (1999)
19. Conner WT, Peacock EE
Some studies of the etiology of inguinal hernia
Am J Surg 126: 732-735 (1973)
20. Cooper SS, McAlhany J
Laparoscopic inguinal hernia repair: Is the enthusiasm justified?
Am Surg 63: 103-106 (1997)
Seite 97
21. Czerny V
Studien zur Radikalbehandlung der Hernien
Wiener Med Wochenschr 27 (21): 499-500 (1877)
22. Duchrow M, Windhövel U, Bethge T, Schwandner O, Markert U,
Bruch HP, Broll R
Kunststoffnetze aus Polypropylen beeinflussen das Wachstum humaner Zellen
in vitro - Eine experimentelle Studie
Chirurg 73: 154-160 (2002)
23. Dulucq JL
Totally preperitoneal approach for endoscopic hernia repair
In: Büchler M et al., Metzger A (Hrsgr.): Laparoscopic hernia repair – a new
standard?
Prog Surg 21, Karger Verlag Basel: 129-130 (1995)
24. EU Hernia Trialists Collaboration
Repair of groin hernia with synthetic mesh: metaanalysis of randomized controlled trials
Ann Surg 235: 322-332 (2002)
25. Feliu-Pala X, Martin-Gómez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E
The impact of the surgeon´s experience on the results of laparoscopic hernia repair
Surg Endosc 15: 1467-1470 (2001)
26. Felix EL, Harbertson N, Vartanian S
Laparoscopic hernioplasty: significant complications
Surg Endosc 13: 328-331 (1999)
27. Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell R, McKernan
Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty
Surg Endosc 12: 226-231 (1998)
Seite 98
28. Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H
Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy
Surg Endosc 12: 1311- 1313 (1998)
29. Fleming WR, Elliott TB, McL. Jones R, Hardy KJ
Randomized clinical trial comparing totally extraperitoneal inguinal hernia repair with the Shouldice technique
Br J Surg 88: 1183-1188 (2001)
30. Friedman DW, Boyd CD, Norton P, Greco RS, Boyarski AH,
Mackenzie JW, Deak SB
Increases in type III collagen gene expression and protein synthesis in patients
with inguinal hernies
Ann Surg 218: 756-60 (1993)
31. Germer C
Prospektiver Vergleich zwischen der endoskopisch präperitonealen (TEP), der
laparoskopisch transabdominellen (TAPP) und der offenen Herniotomie nach
Shouldice
Kongressberic hte: 85. Jahrestagung der Vereinigung Mittelrheinischer Chirurgen
Tübingen 11.9.97 (1997)
32. Ghadimi BM, Langer C, Becker H
Zum kanzerogenen Potenzial von Biomaterialien in der Hernienchirurgie
Chirurg 73: 833-838 (2002)
33. Grabs R, Weyhe D, Steinfort C, Zumtobel V
Die anteriore perineale Hernie, Vortrag
120. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH),
München (2003)
Seite 99
34. Grant AM, The EU Hernia Trialists Collaboration
Laparoscopic versus open groin hernia repair: Meta-analysis of randomised trials
based on invidual patient data
Hernia 6: 2-10 (2002)
35. Halkic N, Ksontini R, Corpataux JM, Beslin M
Laparoscopic inguinal hernia repair with extraperitoneal double- mesh technique
J Lap Adv Surg Tech 9 (6): 491-494 (1999)
36. Halstedt WS
Surgical papers by Wiliam Stuart Halstedt, Vol. 1
John Hopkins Press, Baltimore, S 271 (1924)
37. Heikkinen T, Haukipuro K, Koivukangas P, Hullko A
A prospective randomized outcome and cost comparison of totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty versus Lichtenstein hernia operation among employed patients
Surg Laparosc Endosc 8: 338-344 (1998)
38. Heikkinen T, Haukipuro K, Leppälä J, Hulkko A
Total cost of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repairs: A randomized prospective study
Surg Laparosc Endosc 7: 1-5 (1997)
39. Henze U, Klarwasser G, Klosterhalfen B, Höcker H, Richter H, Mittermayer C
Kunststoffe für den medizinischen Einsatz als Impla ntatmaterialien
Dtsch Ärztebl 69: 979-986 (1999)
40. Hourlay P, Gillardin JM, Vangertruyden G, Topal B
Vollständig präperitonealer endoskopischer Leistenhernie nverschluß
Chirurg 68: 1217-1224 (1997)
Seite 100
41. Jähne J
Chirurgie der Leistenhernie
Chirurg 72: 456-471 (2001)
42. Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S, Roman J
Laparoscopic versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for
inguinal hernia repair. Randomized multicenter trial (SCUR Hernia repair study)
Ann Surg 230: 225-231 (1999)
43. Juul P, Christensen K
Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair
Br J Surg 86: 316-319 (1999)
44. Khoury N
A randomized prospective controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia
repair and mesh-plug hernioplasty: A study of 315 cases
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 8: 367-372 (1998)
45. Kingsnorth AN
Epidemiology, pathogenesis and natural history
In: Schumpelick V, Wantz GE, eds.: Inguinal Hernia Repair
Karger Verlag Basel: 2-5 (1995)
46. Klaiber C
Potential risks and complications of laparoscopic hernia repair
In: Büchler M, Frei E, Klaiber C, Metzger A: Laparoscopic hernia repair, a new
standard?
Prog Surg 21, Karger Verlag Basel: 138-142 (1995)
Seite 101
47. Klinge U, Klosterhalfen B, Conze J, Limberg W, Obolens ki B, Öttinger AP,
Schumpelick V
Modified Mesh for Hernia Repair that is Adapted to the Physiology of the Abdominal Wall
Eur J Surg 164: 951-960 (1998)
48. Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Öttinger AP, Schumpelick V
Shrinking of polypropylen me sh in vivo: An experimental study in dogs
Eur J Surg 164: 965-969 (1998)
49. Klinge U, Prescher A, Klosterhalfen B, Schumpelick V
Entstehung und Pathologie der Bauchwanddefekte
Chirurg 68: 293-303 (1997)
50. Klosterhalfen B, Klinge U, Hermanns B, Schumpelick V
Pathologie traditioneller chirurgischer Netze zur Hernienreparation nach Langzeitimplantation im Menschen
Chirurg 71: 43-51 (2000)
51. Knook MTT, Weidema WF, Stassen L, van Steensel CJ
Endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernias
Surg Endosc 13: 507-511 (1999)
52. Köninger JS, Oster M, Butters M
Leistenhernienversorgung – ein Vergleich gängiger Verfahren
Chirurg 69: 1240-1344 (1998)
53. Kunath U, Lambert H
Die laparoskopische Hernioplastik
Chirurg 66: 404-408 (1995)
Seite 102
54. Kunz R, Mayer JM, Witte B, Herrmann M
Topographisch-anatomische Aspekte zur laparoskopischen Leistenbruchversorgung
Chirurg 67: 807-813 (1996)
55. Kuthe A, Saemann T, Tamme C, Köckerling F
Technik der total extraperitonealen videoassistierten Hernioplastik (TEP)
Zentralbl Chir 123: 1428-1435 (1998)
56. Kux M
Hernienoperationen
J. A. Barth Verlag, Heidelberg (1997)
57. Lammers BJ, Meyer HJ, Huber HG, Groß-Weege W, Röher HD
Entwicklungen bei der Leistenhernie vor dem Hintergrund neu eingeführter
Eingriffstechniken im Kammerbereich Nordrhein
Chirurg 72: 448-452 (2001)
58. Leibl BJ, Däubler P, Schwarz J, Ulrich M, Bittner R
Standardisierte laparoskopische Hernioplastik vs. Shouldice-Reparation
Chirurg 66: 895-898 (1995)
59. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montlor MM
The tension free hernioplasty
Am J Surg 157: 188-193 (1989)
60. Liem MSL, van der Graa Y, van Steensel CJ, Boelhouwer R, Clevers GJ,
Meijer W, Stassen L
Comparison of conventional anterior Surgery and laparoscopic Surgery for inguinal hernia repair
New England J Med 336 (22): 1241-1247 (1997)
Seite 103
61. Loeweneck H
Anatomie der Leistenregion.
In: Meyer G, Schildberg FW: Endoskopische Hernioplastik
Johann Ambrosius Barth Verlag, Leipzig (1997)
62. Lorenz D, Stark E, Oestreich K, Richter A
Laparoscopic Hernioplasty versus Conventional Hernioplasty (Shouldice): Results of a Prospective Randomized Trial
World J Surg 24: 739-746 (2000)
63. MacGregor WW
Demonstration of a true internal inguinal sphincter and its etiologic role in he rnia
Surg Gynecol Obstet 49: 510 (1929)
64. Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group
Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison
Lancet 354: 185-190 (1999)
65. Meyer G, Hernandez-Richter T, Schardey HM, Lange V, Schildberg FW
Die Entwicklung der endoskopischen Hernioplastik
In: Endoskopische Hernioplastik
Johann Ambrosius Barth Verlag, Leipzig (1997)
66. Moll KJ, Moll M
Anatomie Kurzlehrbuch
Jungjohann Verlagsgesellschaft, Stuttgart (1993)
67. Morris Stiff GJ, Hughes LE
The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience
J Am Coll Surg 186: 352 (1998)
Seite 104
68. Nyhus LM
Iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia – the posterior approach
Surg Clin N Am 73: 487 (1993)
69. Occelli G, Barrat C, Catheline JM, Voreux JP, Cueto-Rozon R, Champault G
Laparoscopic treatment of inguinal hernias: prospective evaluation of 757 cases
treated by totally extraperitoneal route
Hernia 4: 81-84 (2000)
70. Papachristou EA, Mitselou MF, Finokaliotis ND
Surgical outcome and hospital cost analysis of laparoscopic and open tensionfree hernia repair
Hernia 6: 68-72 (2002)
71. Patt H
Marlex mesh grafts in inguinal hernia repair
Arch Surg 94: 734-736 (1967)
72. Pavlidis TE, Atmatzidis KS, Lazaridis CN, Makris JG, Papaziogas TB
Comparison between modern mesh and conventional mesh methods of inguinal
hernia repair
Minerva Chir 57: 7-12 (2002)
73. Peacock EE
Biology of hernia
In: Nyhus LM, Clondon RE: Hernia
Philadelphia; Lippincott: 79-97 (1978)
74. Pélissier EP
Inguinal hernia: the size of the mesh
Hernia 5: 169-171 (2002)
Seite 105
75. Posta CG
Laparoscopic inguinal hernia repair with extraperitoneal Double Mesh Technique
J Laparoendosc Adv Surg 7 (1): 19-27 (1997)
76. Premuda L
The History of Inguinal Herniorrhaphy
Int Surg 71: 138-140 (1986)
77. Prescher A, Lierse W
Anatomie der vorderen Leibeswand
In: Schumpelick V: Hernien
Georg Thieme Verlag, Stuttgart (2000)
78. Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, Duncan TD, White J, Wilson R,
Lucas GW, Mason EM
Laparoscopic inguinal hernia repair: Lessons learned after 1224 consecutive
cases
Surg Endosc 15: 50-54 (2001)
79. Rider MA, Baker DM, Locker A, Fawcett AN
Return to work after inguinal hernia repair
Br J Surg 80: 745-746 (1993)
80. Riedl S
Hernien
In: Viszeralchirurgie
Georg Thieme Verlag, Stut tgart (2000)
81. Rutkow IM, Robbins AW
Hernioplastik mit der Netzplombe
Chirurg 68: 970-976 (1997)
Seite 106
82. Sachs M, Encke A
Leistenhernienchirurgie – die historische Entwicklung
Zentralbl Chir 118: 780- 786 (1993)
83. Schippers E, Schumpelick V
Endoskopische Hernienreparation – Extraperitoneale interstitielle Technik
In: Rehner M, Oestern HJ (Hrg.): Chirurgische Facharztweiterbildung Band 2,
Operationsatlas zu den geforderten operativen Verfahren
Thieme Verlag, Stuttgart (1998)
84. Schumpe lick V
Editorial – Verfahrenswahl beim Leistenbruch
Chirurg 68: 1239-1240 (1997)
85. Schumpelick V
Hernien, 4. Auflage
Thieme Verlag, Stuttgart (2000)
86. Schumpelick V
Does every hernia demand a mesh repair? A critical review
Hernia 5: 5-8 (2001)
87. Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B
Chronischer Leistenschmerz nach transperitonealer Netzimplantation (TAPP)
Chirurg 68: 1297-1300 (1997)
88. Schumpelick V, Klinge U
Leistenhernienreparation mit oder ohne Mesh?
Klinikarzt 2/29: 20-22 (2000)
89. Schumpelick V, Klinge U, Welty G, Klosterhalfen B
Meshes in der Bauchwand
Chirurg 70: 876-887 (1999)
Seite 107
90. Schwab JR, Beaird DA, Ramshaw BJ, Franklin JS, Duncan TD,
Wilson RA, Miller J, Mason EM
After 10 years and 1903 inguinal hernias, what is the outcome for the laparoscopic repair?
Surg Endosc 16: 1201-1206 (2002)
91. Schweins M, Edelmann M, Holthausen U
Hernia repair – which technique? Help in making the decision
Kongressbd Dtsch Ges Chir 118: 661-668 (2001)
92. Scott NW, Grant AM, Ross SJ, Smith A, MacIntyre IM, O`Dwyer PJ
Patient-assessed outcome up to three months in a randomised controlled trial
comparing laparoscopic with open groin hernia repair
Hernia 4: 73-79 (2000)
93. Sebbag H, Brunaud L, Collinet-Adler S, Ulmer M, Marchal F, Grosdidier G
Long-term follow- up of totally extraperitoneal laparoscopic treatment of inguinal hernia at a single center
Hernia 4: 292-295 (2000)
94. Snyder WH, Greaney FM
Inguinal hernias
In: Mustard WT et al., Pediatric Surgery Vol 1, 2nd ed.
Chicago: Year Book Medical Publishers (1969)
95. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP
Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis
J Laparoendosc Surg 1: 269-277 (1991)
96. Stoppa RE
The treatment of complicated groin and incisional hernias
World J Surg 13: 545-554 (1989)
Seite 108
97. Tschudi J, Wagner M, Klaiber CH
Laparoskopische transabdominelle Hernioplastik versus Herniorrhaphie nach
Shouldice
In: Meyer G, Schildberg FW: Endoskopische Hernioplastik
Johann Ambrosius Ba rth Verlag, Leipzig: 247-253 (1997)
98. Usher FC, Ochser J, Tuttle LL
Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias
Am Surg 24: 969-977 (1958)
99. Uzzo R, Lemarck G, Morrissey K, Goldstein M
The effects of mesh bioprothesis on the spermatic cord structures: a preliminary
report in a canine model
J Urol 161: 1344-1349 (1999)
100. Wechsler JG, Schusdziarra V, Hauner H, Gries FA
Therapie der Adipositas
Dtsch Ärztebl 93: 2214-2218 (1996)
101. Wellwood J, Sculpher J, Stoker D
Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal
hernia: outcome and costs
B M J 317: 103-110 (1998)
102. Welty G, Klinge U, Klosterhalfen B, Kasperk R, Schumpelick V
Functional impairment and complaints following incisional he rnia repair with
different polypropylene meshes
Hernia 5: 142-147 (2001)
103. Weyhe D, Bauer KH, Berndt C, Senkal M, Zumtobel V
Mittelfristige Ergebnisse nach total extraperitonealem Bruchlückenverschluß (TEP)
Kongressbd Dtsch Ges Chir 119: 261 (2002)
Seite 109
104. Weyhe D, Schmitz I, Grabs R, Geier B, Müller KH, Zumtobel V
Comparison of a material-reduced knitted and a conventional woven polypropylene mesh type in an animal model: effects on biocompatibility
Langenbecks Arch Chir 387: 252 (2002)
105. Witte H, Hegelmaier C, Balzer KM, Witte B
Die Bedeutung der Fascia transversalis bei der Inguinalhernien-Reparation mittels total extraperitonealer Plastik
Chirurg 5: 493-495 (1997)
106. Witzel O
Über den Verschluß von Bauchwunden und Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetze (Einheilung von Filigranpelotten)
Zbl Chir 10: 257-60 (1900)
Seite 110
7
Anhang
Fragebogen Leistenbruch-Operation:
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Telefon:
Beruf:
Größe:
Gewicht:
Hausarzt:
1.
Wurde be i Ihnen vorher schon eine Operation im Bereich des Unterbauches außer einer Leistenbruch-Operation durchgeführt (z.B. Blinddarmentfernung,
Operation an Blase oder den Geschlechtsorganen, Darmoperation)?
? nein
? ja, welche:_____________________________________________________
2.
Wann konnten Sie sich nach der Operation wieder schmerzfrei bewegen?
? innerhalb von 3 Tagen nach der Operation
? innerhalb von 7 Tagen nach der Operation
? innerhalb von 14 Tagen nach der Operation
? erst _____ Wochen nach der Operation
3.
Wann konnten Sie nach der Operation wieder stärkere körperliche Belastung
wie Sport, Heben und Tragen schwerer Lasten ausüben?
? ca. 14 Tage nach der Operation
? ca. 4 Wochen nach der Operation
? erst _____ Wochen nach der Operation
Seite 111
4.
Wann sind Sie nach der Operation wieder Ihrer beruflichen Tätigkeit nachge gangen bzw. wie lange wurden Sie vom Hausarzt krank geschrieben?
? ca. ______ Wochen
? ich war zur Zeit der Operation nicht berufstätig
5.
Traten nach der Operation eine Schwellung oder ein Bluterguß im Bereich der
Leiste oder des Hodens auf?
? nein
? ja, eine Schwellung
? ja, ein Bluterguß
? ja, beides
6.
Mußte im Bereich der Leiste Flüssigkeit abpunktiert werden?
? nein
? ja, während des stationären Aufenthalts
? ja, später nach der Entlassung
7.
Mußten Sie aufgrund eines Blutergusses nochmals operiert werden?
? nein
? ja
8.
Falls ja, wann und wo wurde diese Operation durchgeführt?
? wann: ________________________________________________________
? wo: __________________________________________________________
9.
Traten nach der Operation Entzündungen oder Vereiterungen im Nabe lbereich
auf?
? nein
? ja, welche:_____________________________________________________
10.
Ist auf der in unserem Hause operierten Seite erneut ein Leistenbruch aufgetreten?
? nein
? ja
Seite 112
11.
Wenn ja, wurde dieser Leistenbruch von einem Arzt bestätigt?
? nein
? ja
12.
Sind Sie an diesem Leistenbruch erneut operiert worden?
? nein
? ja
13.
Falls ja, wann und wo wurde diese Operation durchgeführt?
? wann: ________________________________________________________
? wo: __________________________________________________________
14.
Falls vor der Operation Beschwerden bestanden haben, sind diese jetzt noch vorhanden?
? nein
? ja
15.
Sind nach der Operation neue Beschwerden aufgetreten?
? nein
? ja
16.
Falls neue Beschwerden aufgetreten sind, welcher Art sind diese?
? Taubheitsgefühl im Bereich der Leiste und/oder im Bereich des Oberschenkels
? nicht näher zu beschreibendes Fremdkörpergefühl
? Schmerzen im Bereich der Bauchmuskulatur
? neu aufgetretener Bauchnabel-Bruch
? Verkleinerung des Hodens auf der operierten Seite
? Störungen beim Intimverkehr (Potenzstörungen)
? sonstige: ______________________________________________________
17.
Falls aktuell Beschwerden vorhanden sind, wann treten diese auf?
? meist nur unter Belastung (z.B. beim Sport, Heben und Tragen schwerer Lasten)
? auch in Ruhe
? die Beschwerden sind von der Belastung unabhängig
Seite 113
18.
Welche der nachfolgenden Aussagen (auch mehrere möglich) beschreiben am
ehesten den Charakter des Schmerzes?
? ich empfinde meine Schmerzen als heftig
? ich empfinde meine Schmerzen als unerträglich
? ich empfinde meine Schmerzen als schneidend
? ich empfinde meine Schmerzen als brennend
? ich empfinde meine Schmerzen als reißend
? ich empfinde meine Schmerzen als stechend
19.
Tragen Sie bitte die Stärke Ihres Schmerzes auf folgender Skala von 0 bis 10
ein, wobei „0 = kein Schmerz“ und „10 = maximal vorstellbarer Schmerz“ be deutet.
1
20.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie werten Sie insgesamt das Behandlungsergebnis der Operation in unserem
Hause auf einer Skala von 1 bis 6?
? „1“ sehr gut
? „2“ gut
? „3“ befriedigend
? „4“ ausreichend
? „5“ mangelhaft
? „6“ ungenügend
Wenn Sie uns noch etwas in Bezug auf Ihre Operation bzw. Ihr Operationsergebnis mitteilen möchten, können Sie dies gern an dieser Stelle tun:
Vielen Dank für Ihre freundliche Mitarbeit!
Seite 114
Danksagung
Herrn Priv.- Doz. Dr. med. Karl-Heinz Bauer danke ich für die Vergabe des Themas
und die Unterstützung bei der Durchführung der Untersuchung.
Herrn Dr. med. Dirk Weyhe danke ich für die Hilfe bei der Ausarbeitung und Beurteilung der Ergebnisse.
Mein Dank gilt weiterhin Frau Dr. Petra Harrer für die Unterstützung bei der Anfertigung und Bearbeitung des Bildmaterials.
Seite 115
Tabellarischer Lebenslauf:
Name:
Kirsten Meurer
Anschrift:
Im Kattenhagen 16
44869 Bochum
Telefon: 02327/788129
Geburtstag u. -ort: 06.01.1972 in Bochum-Wattenscheid
Familienstand:
ledig
Konfession:
evangelisch
Nationalität:
deutsch
Schulbildung:
1978 - 1982
Gemeinschaftsgrundschule in Bochum-Weitmar
1982 - 1991
Gymnasium am Ostring, Bochum
Abitur Juni 1991
Studium:
WS 1991/92 - SS 1994
Ruhr-Universität Bochum
Physikum April 1994
SS 1994 - WS 1997/98
Universität GH Essen
1. Staatsexamen April 1995
2. Staatsexamen September 1997
WS 1997/98 - SS 1998
Ruhr-Universität Bochum
PJ im St. Josef-Hospital Bochum
3. Staatsexamen Oktober 1998
Ärztliche Tätigkeit: 01.02.1999 – 31.07.2000
Ärztin im Praktikum
Chirurgische Klinik, St. Josef-Hospital Bochum
seit dem 01.08.2000
Assistenzärztin
Chirurgische Klinik, St. Josef-Hospital Bochum