Antrag Berufsbezeichnung Ingenieur, inländische Abschlüsse

Ingenieurkammer Sachsen-Anhalt
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Hegelstr. 23, 39104 Magdeburg
Tel.: 0391 62889-60, Fax: 0391 62889-99
E-Mail: [email protected], Internet: www.ing-net.de
Antrag auf Bescheinigung zum Führen der Berufsbezeichnung
„Ingenieur“
(Inländische Abschlüsse)
□
Ich beantrage die Bescheinigung zum Führen der Berufsbezeichnung „Ingenieur“.
Angaben zur Person:
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Frau
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Herr
Familienname: ______________________________ Geburtsname: ________________________
Vorname:
______________________________
Geburtsdatum: ______________________________ Geburtsort: __________________________
Staatsangehörigkeit: __________________________ Länderkennzeichen: __________________
Wohnanschrift:
Straße/Hausnummer: _____________________________________________________________
PLZ/Ort:
______________________________________________________________________
Telefon: ____________________ Telefax: __________________ Funktelefon:________________
E-Mail-Adresse:_________________________________
Homepage:_____________________________________
Angabe zur akademischen Ausbildung
1. akademischer Abschluss
Name und Ort der Universität/Hochschule:
………………………………………………………………………………………………………………
Name des Studienganges/Fachrichtung:
………………………………………………………………………………………………………………
Abschlussprüfung am:
………………………………………………………………………………………………………………
Erworbener akademischer Grad:
………………………………………………………………………………………………………………
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Studiendauer (von – bis):
……………………………………………………………………………………………………………………
Das Studium entspricht der Regelstudienzeit von: __________Semestern u. ________Creditpoints.
2. weiterer akademischer Abschluss (wenn vorhanden)
Name und Ort der Universität/Hochschule:
………………………………………………………………………………………………………………
Name des Studienganges/Fachrichtung:
………………………………………………………………………………………………………………
Abschlussprüfung am:
………………………………………………………………………………………………………………
Erworbener akademischer Grad:
………………………………………………………………………………………………………………
Studiendauer (von – bis):
……………………………………………………………………………………………………………………
Das Studium entspricht der Regelstudienzeit von: __________Semestern u. ________Creditpoints.
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:
1. Amtlich beglaubigte Kopie/Abschrift über die Verleihung des akademischen Grades
2. Amtlich beglaubigte Kopie/Abschrift des vollständigen Prüfungszeugnisses
Gebühren:
Für die Bescheinigung zum Führen der Berufsbezeichnung „Ingenieur“ nach
§ 2 Abs. 6 IngG LSA wird für Absolventen von Hochschulen in Sachsen-Anhalt
eine einmalige Bearbeitungsgebühr von
erhoben.
40,00 Euro
Erklärung:
Ich bestätige, dass ich die Unterlagen, die zur Anerkennung erforderlich sind, beilege. Ich
bekräftige mit meiner Unterschrift die Echtheit der vorgelegten Dokumente. Über die Kosten
wurde ich informiert und erkläre mich damit einverstanden. Ich wurde darauf aufmerksam
gemacht, dass Personen- und Funktionsbezeichnungen gemäß § 61 IngG LSA jeweils in männlicher
und weiblicher Form gelten. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen
Daten in die Datenverarbeitung der Ingenieurkammer Sachsen-Anhalt aufgenommen werden. Ich
versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben nach meinem besten Wissen und
Gewissen der Wahrheit entsprechen. Ich erkläre, dass mir die Ausübung des Ingenieurberufes nicht
verboten und die Ausübung einer selbständigen Ingenieurtätigkeit nicht untersagt worden ist und ich
nicht wegen eines berufsrechtlichen Verbrechens oder Vergehens rechtskräftig zu einer Strafe
verurteilt worden bin.
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Ort, Datum
Unterschrift
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