Fiche de demande individuelle de formation
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Fiche de demande individuelle de formation
A retourner au Département Formation Continue du CREAI de Picardie par courrier : 6 rue des deux ponts - 80000 AMIENS Par fax : 03 22 52 61 99 Ou par mail : [email protected] Fiche de demande individuelle de formation – 2015 SURVEILLANT(E) DE NUIT - MAITRE / MAITRESSE DE MAISON Référentiels CPNE (175 heures) Participant à la formation : Nom :__________________________________________________ Prénom :_______________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Tél : ____________________________________________________Mail :_________________________________________________ Cocher la case correspondant à votre situation : Salarié Demandeur d’emploi. N°identifiant :___________________ Pôle Emploi de rattachement : _____________________________ Etablissement employeur : Nom de l’établissement :__________________________________________________________________________________________ Nom du directeur :_______________________________________________________________________________________________ Nom du correspondant formation :__________________________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________________________ Code postal : _____________________________________________Ville : ________________________________________________ Téléphone :_______________________________________________Fax : ________________________________________________ Courriel :______________________________________________________________________________________________________ Contribuant au CREAI : Oui Non Financement de la formation : Nom de l’organisme financeur :_____________________________________________________________________________________ Adresse :______________________________________________________________________________________________________ Code postal : _____________________________________________ Ville : ________________________________________________ Tél :__________________________________________________________________________________________________________ Modalités de prise en charge : Plan de formation DIF CIF CDD/ CIF CDI Financement Pôle Emploi Financement du Conseil Régional de Picardie Financement personnel Autres financements :____________________________________________________________________________________ Formation pour laquelle l’inscription est demandée : Coût 2 012,50€ TTC par stagiaire pour la totalité du cycle (175 heures). Le salarié a déjà suivi une formation dans un domaine similaire à la formation envisagée : - NON - OUI Choix de la session de formation : cochez la case correspondant à votre choix SURVEILLANT(E) DE NUIT SNA 2015-1 AMIENS MAITRE (SSE) DE MAISON MM 2015-1 AMIENS SURVEILLANT(E) DE NUIT SNA 2015-2 AMIENS SNA 2015-2 LAON SURVEILLANT(E) DE NUIT SNA 2015-3 AMIENS Signature de l’intéressé : Lu 16 au 20 mars 2015 Lu 20 au Ve 24 avril 2015 Lu 18 au Ve 22 mai 2015 Lu 15 au Ve 19 juin 2015 Lu 14 au Ve 18 septembre 2015 Lu 13 au Ve 17 avril 2015 Lu 18 au Ve 22 mai 2015 Lu 22 au Ve 26 juin 2015 Lu 14 au Ve 18 septembre 2015 Lu 12 au Ve 16 octobre 2015 Lu 01 au Ve 05 juin 2015 Lu 07 au Ve 11 septembre 2015 Lu 05 au Ve 09 octobre 2015 Lu 02 au Ve 06 novembre 2015 Lu 30 novembre au Ve 04 décembre 2015 Lu 07 au Ve 11 septembre 2015 Lu 12 au Ve 16 octobre 2015 Lu 02 au Ve 06 novembre 2015 Lu 07 au Ve 11 décembre 2015 Lu 11 au Ve 15 janvier 2016 Cachet de l’établissement et signature du responsable Département Formation Continue CREAI-IRFFE - 6 rue des deux ponts - 80000 Amiens 03 22 66 33 96 - 03 22 52 61 99 - http://www.irffe.fr/ - http://www.creai-picardie.fr Les informations recueillies dans ce bulletin d’inscription feront l’objet d’un traitement informatisé exclusivement réservé au CREAI de Picardie. Conformément à la loi « informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifi ée en2004, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Département Formation Continue du CREAI de Picardie. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.