Spezielle Herausforderungen bei der Beweissicherung bei

Spezielle Herausforderungen bei
der Beweissicherung bei
sexuellem Missbrauch
Dr. Daniela Dörfler
Universitätsfrauenklinik, AKH Wien
Abteilung für allg. Gynäkologie und gynäkolog. Onkologie
Wien, 23.4.2015
Umstände sexuellen Missbrauchs
• Opfer-Täter-Beziehung:
Fremde : Bekannte ca. 10-40% : 60-90%
• Häufigkeit und Dauer
50-70% einmalige Erlebnisse
25-50% mehrfach und über längeren Zeitraum
• Art
– Exhibitionismus und verbal 6,5-38%
– Berühren der Genitalien 10-80%
– Penetration 7-31%
Aus Julius & Boehme, Sexuelle Gewalt gegen Jungen, VAP Göttingen, 1997
 Häufiges Verschweigen, Mitteilung nach langer Zeit
Vorgehen
Sexueller
Missbrauch
Zustimmung
Photodokumentation,
Beweismaterial,
Kleidung
Anamnese
Chron.,
länger her
Spurensicherungsset
„Sexualdelikt“
Innerhalb
72h
Untersuchung, Missbrauchshinweise
Dokumentation, STD
Rechtsmed. Untersuchung,
Abstriche lt Vorgaben, STD
Nachuntersuchung und
Behandlung
Spurensicherungsset „Sexualdelikt“
• Informationsblatt
– Vorgehen mit
Beweismaterial,
Opferschutz
wichtige Tel.Nr.: Polizei,
Frauenhaus, Frauennotruf,
Männergewalt, Gerichtliche
Medizin
• Anamneseblatt
– Einwilligung,
Missbrauchsanamnese,
Untersuchung und
Spurensicherung, Abstriche,
Blut, Urin
Systematischer Ablauf der Untersuchung
1. Abstriche Oral: DNA
2. Bekleidung
3. Spuren am Körper
4. Körperliche Untersuchung
5. Anus und Rektum
6. Gynäkologische Untersuchung
7. Blut- und Urinproben
8. Diagnostik, Therapie, Beratung
1. Abstriche oral:
mit 2 trockenen
Wattetupfern
(erspart Blutabnahme zur
DNA des Opfers)
2. Kleidung: Einzeln in Papiersäcke
3. Spuren am Körper:
Ejakulat?, Haare, Fingernägel, Abstriche
4. Körperliche Untersuchung
Verletzungen/ Schmerzen
Genaue Dokumentation, wenn möglich
Fotodokumentation
5. Abstriche Anus/Rektum
Mit jeweils 2 feuchten Wattetupfern
6. Gynäkologische Untersuchung
7. Blut/Urin
• Serum für diagnostische Zwecke (HIV,
Hepatitis, Syphilis…
• EDTA- oder Heparinröhrchen (9ml) für
Gerichtsmedizin (Mundhöhle – Kind)
• Urin – nur bei Verdacht auf Beibringung
von Drogen/Medikamenten 30-50ml in
Urinbecher für Gerichtsmedizin
Aufbewahrung: Alles Raumtemperatur
Blut/Urin: 2 - 8º C
8. Diagnostik, Therapie, Beratung
•
•
•
•
•
•
•
Schwangerschaftstest
Pille danach
HIV-Prophylaxe (bei Notwendigkeit!)
Medikamente
Kontrolltermin
Psychologisches Gespräch
Information über Opferschutz
„Pille danach“: Notfallkontrazeption
1.5 mg Levonorgestrel: 1x Gabe
Ovulationshemmung: Verhindert Eisprung
Kein Abortivum, keine teratogene Wirkung
Over the counter
Wirksamkeit > Einnahmezeitpunkt!!!!
Bis 24 Stunden
98%
24 - 48 Stunden
85%
48 - 72 Stunden
58%
Schützt vor 85% der zu erwartenden
Schwangerschaften!
NW gering
Übelkeit 23.1%, Erbrechen 5.6%
Levonorgestrel for Emergency Contraception:
WHO fact sheet: März 2005
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/en/pri
nt.html
Rabe T, Brucker C, J. Reproduktionsmed. Endokrinol
2004; 1 (3), 2002-221
Selektiver Progesteron-RezeptorModulator
• Ulipristalacetat, Ella one®
• innerhalb von 120 Stunden (5 Tagen) nach
dem Geschlechtsverkehr
• Der Eisprung wird verhindert
• häufigste Nebenwirkungen
Unterleibsschmerzen,
Menstruationsstörungen, Übelkeit und
Kopfschmerzen
„Spirale danach“
• (Kupfer)spirale
– Legen innerhalb von 5 Tagen nach Verkehr
– Verhindert das Einnisten der befruchteten
Eizelle
– kein Abortivum
Definition: Sexueller Missbrauch
von Minderjährigen
aktiver oder passiver Einbezug von
Kindern oder abhängigen Jugendlichen in
sexuelle Handlungen zu einem Zeitpunkt
ihrer Entwicklung, zu dem sie den Inhalt
und die Bedeutung dieser Handlungen
nicht vollumfänglich begreifen und zu
denen sie nicht bewusst einwilligen
können, oder in sexuelle Handlungen, die
soziale Tabus der Rollendefinitionen in der
Familie verletzen
Sexueller Missbrauch
• Missbrauch von Macht
• Täter in den meisten Fällen bekannt
• meist chronischer sexueller
Missbrauch
• erhöhtes Risiko bei präverbalen
Kindern, Geschwistern von
Missbrauchsopfern, behinderten
Kindern
Prävalenz in nichtklinischen
Populationen
Autor (Land)
Prävalenz
n=
Bange1992 (Deutschland)
8%
343
Bendixen1994 (Norwegen)
3,5%
486
Collings 1991 (Südafrika)
29%
326
Bagley 1994 (Kanada)
15,6%
750
Lopez 1995 (Spanien)
15%
904
Finkelhor 1990 (USA)
16%
1145
Baker & Duncan 1985 (GB)
8%
970
12,8%
263
7%
1942
Krugmann 1992(Costa
Rica)
Edgarth 1992 (Schweden)
 20-25% der sexuell missbrauchten Kinder sind Jungen
Aus Julius & Boehme, Sexuelle Gewalt gegen Jungen, VAP Göttingen, 1997
Anamnese
• Bei der Dokumentation auf wörtliche
Wiedergabe des Opfers achten
• Keine Interpretationen
• Keine Suggestivfragen
• Allgemeinanamnese/Familienanamnese
Die gynäkologische
Untersuchung
• INSPEKTION:
Habitus
Sekundäre Geschlechtsmerkmale
äußeres Genitale
Brust
• Vaginoskopie (Kinder) /
Spekulumuntersuchung
• Rektale Untersuchung
• Ultraschalluntersuchung
Allgemeinuntersuchung
• Verletzungen
• Verhalten
• Wachstum und
Entwicklung (nach
Tanner bei Kindern)
• Allgemeinzustand
• Ernährungszustand
• Eventuell
Pflegezustand
Ursachen für genitale
Traumata bei Kindern und
Jugendlichen
• Sexueller Missbrauch / Vergewaltigung
• nicht durch sexuelle Gewalt bedingt
Genitale Traumata ohne
sexuellen Hintergrund
Ursachen:
– Unfälle bei sportlichen Aktivitäten
• Inline-Skaten
• Radfahren
• Seilschwingen mit Sturz aus der Höhe
• Rodeln
• Schwimmbad – Sturz auf Kante etc.
– im Rahmen von Beckenfrakturen
– Mopedfahren - Autounfälle
Bildquelle der Inline Skate Verletzung
Eines 5-jährigen Mädchens:
Herrmann B, Crawford J,
Pediatrics 2002;110;e16.
„Nichtsexuelle“ genitale Traumata –
Lokalisation und Art der Verletzung
Übersichtsarbeit der Mayo-Klinik, Rochester,USA J Pediatr Surg. 2010 May;45(5):930-3.
* 167 Mädchen jünger als 16 Jahre von 1980 bis 2007
* mittleres Alter 6,9 Jahre
* 70.5% Straddle Verletzungen, 23.5% Nonstraddle
stumpfe Traumen, 6.0% Pfählungsverletzungen
• Lokalisation:
– Verletzungen der Labien 64%
– Verletzungen des Dammes 7.8%
– Hymenaleinriss 8.4%
• Management
der Verletzungen
87.9 % Beobachtung ohne Konsequenz
– 12.1 % chirurgisches Vorgehen
– Pfählungsverletzungen hatten höhere Wahrscheinlichkeit für Chirurgie
– chirurgische Gruppe hatte häufiger multiple Verletzungen (60 % versus 25%)
–
• Schlussfolgerung – Hymenal- und Dammverletzungen hier eher selten!
„Nichtsexuelle“ genitale Traumata –
weitere Möglichkeiten
• Nichtsexuell motivierte Gewalt gegen das Genitale:
– Zufallsstichprobe von 1042 Buben und 958 Mädchen von 10 – 16 Jahre
– 9.2% der Buben und 1.0% der Mädchen hatten im Jahr vor Befragung
körperliche nichtsexuell motivierte Gewalt gegen das Genitale erfahren
– ungefähr ein Viertel der Angriffe beinhalteten irgendeine Verletzung, aber
nur 1 von 50 Fällen benötigte medizinische Hilfe
– Angreifer meist Gleichaltrige
– im Kontext von Gang-Attacken, “Raufen”, Abwehr von Mädchen gegen
zudringliche Burschen
JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1692-7.
• Fremdkörper
in der Scheide:
4% aller gynäkologischen Beschwerden bei Mädchen unter 13 Jahren
– rein rechnerisch bei 50% aller präpubertalen Mädchen mit Blutung ohne
Ausfluss ist Fremdkörper in der Scheide die Ursache
–
Am J Dis Child. 1985 May;139(5):472-6.
Genitales Trauma im Rahmen von
sexueller Gewalt
• Wesentlich mehr Literatur
• Regionale Unterschiede in der Häufigkeit :
Nigeria: 54% aller kindergynäkologischen Visiten wegen
Scheidenverletzungen nach Vergewaltigung, am häufigsten in
Altersgruppe der 8 –11-Jährigen (52.2%), häufigstes Symptom waren
Blutungen (63.1%), der häufigste kindergynäkologische Eingriff war
die Versorgung von vaginalen Lazerationen (54.8%) (1)
– von 44 Frauen jünger als 21 Jahre in Arkansas USA, die wegen
Genitalverletzungen chirurgisch versorgt wurden, waren 25% sexuell
missbraucht worden, in 82% waren Hymen, Perineum, Vagina oder
Anus verletzt (2)
– Cincinnati,USA: 234 Frauen 14 – 29 Jahre, 50% African American,
Prävalenz von Genitalverletzungen über 62%, jüngere Frauen
signifikant höhere Anzahl an Verletzungen insgesamt und an Labien,
Hüften, periurethral, Damm und Scheide (3)
–
1) Trop Doct. 2007 Apr;37(2):90-2.
2) J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Aug;21(4):207-11
3) J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 May-Jun;37(3):282-9.
Genitales Trauma im Rahmen von
sexueller Gewalt
•Tours, Frankreich :
– 756 Frauen in Studie
– mittleres Alter 16.5 Jahre
– 86.3% der Fälle Kinder unter 15 Jahre
– in 57% der Fälle war der Täter ein Familienmitglied, in 62.2% der
Fälle den Opfern zumindest bekannt
– Drogen spielten nur in 2.9% der Fälle eine Rolle
Med Sci Law. 2007 Oct;47(4):315-24.
• Philadelphia, USA:
– 273 Mädchen jünger als 10 Jahre
– 90% der Kinder mit positiven forensischen Befunden
wurden innerhalb von 24 h nach der Tat gesehen
– Abstriche vom Körper machen nach 24h keinen Sinn
– 23.9% der Kinder hatten Genitalverletzungen
Pediatrics 2000; 106;100.
Genitales Trauma im Rahmen von
sexueller Gewalt
typisch für sexuelle Gewalt bei Mädchen im Vergleich zu
erwachsenen Opfern sexueller Gewalt:
– Seltener Waffengewalt eingesetzt (7% vs 26%)
– Weniger physische Gewalt  weniger extragenitale
Verletzungen (33% vs 55%)
– aber: Höhere Frequenz an genitalen Verletzungen (83% vs 64%)
– typische Lokalisationen:
• Labia minora
• Hymen
• Fossa navicularis
• häufiger unspezifisches Erythem
• seltener perianale Verletzungen als erwachsene Opfer
Problem aus forensischer Sicht – rasche
Heilung, daher zeitnah zum Geschehen
Beurteilung erforderlich!
Gynäkologische Untersuchung
Traktionsmethode: Zug auf große Schamlippen - Normbefund
Anamnestisch Sexueller Mißbrauch
Traktionsmethode
Anamnestisch Sexueller Mißbrauch
Traktionsmethode
Ballonkatheteruntersuchung
Anamnestisch sexueller Missbrauch (anal)
Veränderungen im anogenitalen Bereich
•
•
•
•
Analdilatation
Venöse Stauung
Fissuren
Narben
Bei unklarem Genitalbefund in
Rückenlage unbedingt Untersuchung in
Knie-Ellbogen-Position!
Genaue Kenntnisse der Normvarianten
nötig!
Narkoseuntersuchung nur in
Ausnahmesituationen indiziert.
Internationale Klassifikation der
Untersuchungsbefunde praepubertärer
Mädchen bei V.a. sexuellen Mißbrauch
1. normaler Untersuchungsbefund: keine
Abnormalitäten, physiologische
Varietäten
2. unspezifische Abnormalitäten: Rötung,
Irritation, Abschürfung, Verletzlichkeit
der hinteren Kommissur, Labialsynechie,
Hymenalpolypen, Hymenalfurchen/einkerbungen
3. spezifische Abnormalitäten: hymenalvaginaler Riss, hymenal-analer Riss, STD
4. definitive Hinweiszeichen: Nachweis von
Sperma, Schwangerschaft einer
Jugendlichen
Klassifikation der Untersuchungsbefunde
bei V.a. sexuellen Missbrauch nach Adams
2008
1. Normvarianten, Normalbefunde
Hymenalseptum
Halban Reaktion
Hymenalseptum quer
Klassifikation der Untersuchungsbefunde
bei V.a. sexuellen Missbrauch nach
Adams 2008
2. Unspezifische Hinweiszeichen
Erythem
Ödem nach Unfall
Fluor vaginalis
Lichen sclerosus
Urethralpathologien
Tumor
Fremdkörper
Fissuren
Unspezifische
chronische
Vulvitis
Lichen
sclerosus
Verletzung
Klassifikation der Untersuchungsbefunde
bei V.a. sexuellen Missbrauch nach
Adams 2008
3. Verdächtige Befunde:
Konkavität des Hymens (notch, cleft)
Erythem
Ödem
Schürfung ohne Unfallanamnese
Perianale Narbe
Dilatation des Anus
Klassifikation der Untersuchungsbefunde
bei V.a. sexuellen Missbrauch nach
Adams 2008
Für ein stumpfes Trauma oder Penetrationstrauma
beweisend:
Frischer Hymenaleinriß
Hymenalblutung,
Hymenaleinriß bis zur Basis
Konkavität des Hymens auch in Knie Ellbogen Lage,
Perianale Einrisse
Pos. Gonokokkenkultur, Syphilis, Trichomonaden oder
Chlamydien in Vaginalkultur
HIV wenn keine andere Übertragung
Beweisend für sexuellen Mißbrauch
•
•
•
•
Geständnis des Täters oder Augenzeugen
Nachweis von Spermien
Schwangerschaft
Photo-/Videodokumentation des
Übergriffes
Veränderungen im anogenitalen
Bereich
• Normalbefund bei 17-82%
• Beweisende Befunde nur bei 3-16%
Bays & Chadwick, Medical diagnosis of the sexual abused
child. Child Abuse Negl, 91-110, 1993
• Genitalverletzungen meist unfallbedingt
oder entzündlich,
nur in 1,5-7% wegen sexuellem Missbrauch!
DeJong, Genital and anal trauma, Luwig&Kornberg, Child
abuse, Churchill Livingstone, 1992
Spermiennachweis
• Vaginal/ Cervikal:
Nachweis von Spermatozoen: 24 - 72 h
Mikroskop. Spermiennachweis: 4 Tage nach GV
Phosphataseaktivität: bis zu 5 Tage nach GV
Immunolog. Nachweis von Sperma-Antigenen: bis zu
10 Tage postkoital
Fregin 1984, Eisenmenger 1996, Müller 1975, Keil 1976, Madea 2003
Spermanachweiszeiten
• Analabstrich - bis 24h
• Abstriche nach Oralverkehr - bis 12h, aber oft
negativ
Aus Rechtsmedizin systematisch, Unimed, Bremen 2006
Beweislast STD
•
•
•
•
•
•
Syphilis
Gonorrhöe - 2,3-11%
Herpes genitalis
Chlamyda trachomatis 4-17%
Trichomonas vaginalis
Condylome (??)
• HIV
+++
+++
++
++
++
++
+++
10-90d
3-7d
2-20d
variabel
2-24d
Monate
6 Wo - 18Mo
 intrauterine / perinatale Infektion grundsätzlich möglich
Nach Handbuch Gerichtl. Medizin, Brinkmann & Madea, Springer, 2004
STD nach Missbrauch
Ein unauffälliger Befund schließt
einen Mißbrauch niemals aus.
Interdisziplinäre
Zusammenarbeit!!!
Bei Verdacht auf Intoxikation – Blut abnehmen
und gerichtsmedizinisch-toxikologisch
untersuchen lassen
•Blutalkohol
•Benzodiazepine
•MDMA, THC etc.
Am besten nach „k.o.-Tropfen Protokoll“
Nur mit Zustimmung Patientin,
Verweigerung dokumentieren !
Je besser die Dokumentation bei der
Erstvorstellung war, umso genauere
Aussagen lassen sich im Gutachten machen
Je oberflächlicher die Dokumentation war,
desto unpräziser muss dass Gutachten sein
Wenn es überhaupt noch nie zu einer
Untersuchung mit der dezidierten
Fragestellung „Abklärung nach sexuellem
Missbrauch – Vergewaltigung“ stattfand und
der Vorfall Monate oder Jahre zurückliegt,
kaum Chancen auf ein eindeutiges Gutachten.
Opferschutzgruppe AKH Wien
Krisenambulanz, 8c, Abteilung für allg. Gynäkologie
Leitung: Dr. Daniela Dörfler
Terminambulanz: Donnerstag
Terminvereinbarung: 01 40400 28040/ 29040
[email protected]
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!