district escaut - Olympique Club Avesnois club de football Cambrésis
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CANDIDATURE D’ARBITRE AUXILIAIRE SAISON 2013/2014 Nom :…………………………………………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Code Postal : |___|___|___|___|___| Ville……………………………………………………. Date de naissance :........................................................................................................................ Nationalité :……………………………………………………………………………………... Nom du club d’appartenance :………………………………………………………………… Fonction dans ce club :………………………………………………………………………… N° de licence :…………………………………………………………………………………. Date d’envoi : ……………………………………………… Signature du Candidat Cachet du club et signature du Président PIECES A FOURNIR : - 1 Photo - 1 Certificat médical de moins d’un an - La photocopie de la licence - 1 Enveloppe timbrée à l’adresse du Candidat - 1 chèque de 15 Euro à l’ordre du District Escaut A retourner en SIMPLE EXEMPLAIRE au siège du District Escaut de Football au plus tard le 27 mai 2013 DISTRICT ESCAUT DE FOOTBALL PLACE Achille CARON BP139 59590 RAISMES 03.27.45.83.83 03.27.25.57.14 Site Internet : escaut.fff.fr E-mail : [email protected]