Was ist ein guter Katheterfluss

Bewertung Katheterfunktion
durch
ƒ Flussbewertung
ƒ Vorgehen bei Flussstörungen
ƒ Blutabnahmestandard bei ZVK
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
Katheterfunktion
Ziel:
• Planung des Katheterzugangs / Austrittstelle
• Was ist ein guter Katheterfluss
• Differenzierung von Frühkomplikationen / sich
entwickelnde Komplikationen durch Flussmessungen
• Blutabnahme bei ZVK – neue Ansätze
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Planung der
Katheteraustrittstelle
PD
„ Gürtellinie
„ Rechter oder linker Bauch
„ Einsehbar für Patient
„ Nach unten (Duschen)
Permanenter Katheter
„ Hosenträger, BH?
„ Sicherheitsgurt Auto?
„ ???
„ Etc.
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Planung der
Katheteraustrittstelle
Hypothese:
„ Die Planung der Katheteraustrittstelle führt zu
einer besseren Einheilung und einer KASTKlassifikation Stufe 0 bis 1 in den ersten 3
Monaten nach Katheteranlage.
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Definition und Prüfung von
Katheterfunktion
„ Was ist guter Katheterfluss?
„ Welche Hilfe bieten Flussdiagramme?
„ Was kann die Pflege bei Flussstörungen
unternehmen?
„ Ärztliche Anordnung (Lyse, etc.) Dr. Mickley
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Was ist ein guter
Katheterfluss
„ Kriterien für guten Fluss in USA und Europa
verschieden
• Europa ca. 250 ml/min
• USA ca. > 300 - 450 ml/min
• schlechter Fluss als häufiges Kriterium in US Publikationen für
Katheterversagen, bzw. –wechsel
„ Interdisziplinäre Empfehlung Gefäßzugänge
– Katheter sollte eine ausreichende Dialyseeffektivität gewährleisten
(Keine Aussage)
„ Pflegeempfehlung Gefäßzugänge (Veröffentlichung 9/2009)
– Dysfunktion effektiver Katheterfluss kleiner 200 ml/min.
NK/DOQI-Guideline, GHIA, Pflegeempfehlung
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Katheterlage und Katheterfluss
Katheterleck durch Naht
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Position Katheterspitze
Funktion/Dysfunktion
• Rechter Vorhof
• Zweilumenkatheter
gestuft
falsch
Bei schlechter Lage Flussstörungen
erste Dialyse(n)
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Flussstörungen/Dysfunktion
weitere Ursachen
• Abknicken
• Dislokation
• Leck Katheter
• Fibrinmanschette
Je nach Ursache Probleme erste
Dialysen oder sich entwickelnde Probleme • Thromben
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• Trockengewicht?
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Komplikation - Abknicken
CANAUD
ASH-SPLIT CATH
PERMCATH
„Manche Katheter knicken stärker
ab als andere, da sie nach der Anlage
eine zu starke Kurve beschreiben“
Dr. Thierry POURCHEZ
BETHUNE
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Verletzung des Lumens
bei Anlage
Stichverletzung Katheter bei Nahtfixierung, Folge Thrombus
Wie kann
dasdas
Problem
werden ?
Wie kann
Problemerkannt
erkannt werden?
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Erstellen FlussDruckdiagramm
„ Druck-/Flussdiagramm, eine diagnostische Maßnahme
aus pflegerischer Hand mit valider Aussagekraft
„ Keine apparative Unterstützung erforderlich
„ Kann in jedem Zentrum angewandt werden
„ Es entstehen keine Mehrkosten
Warum wurde es bisher nicht angewandt?
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Flussmessungen
Flussprotokoll
S. Ash, Arnett Clinic, Lafayette, Indiana
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Druck-Flussdiagramm
Wie ist es zu tun?
„ Dialysebeginn
„ Halb sitzende Position
„ SG nicht unterschritten
Zeit
60
Sek.
QB/min.
Gerät
QB/min
effektiv
pA
pV
Beoba
chtun
g
100
150
Wann ist es zu tun?
„ Erste Dialyse (Ist-Erhebung)
„ Nach Intervention
– z.B. Lyse
„ 1 x monatlich
„ Kt/V-Rückgang
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200
250
300
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Druck-Flussdiagramm
Aussagen der Ergebnisse:
„ Frühkomplikationen
– Katheterspitze Lage?
– Disposition Katheter / Cuff
– Knick Kurve
„ Spätkomplikationen
–
–
–
–
Biofilm
Fibrinsegel
Thromben
Trockengewicht
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Pflegerische Intervention
bei Flussstörungen
„ Katheterblock nicht abziehbar
–
–
–
–
Pat. tief einatmen oder husten lassen
Kath. Block in den Patienten verwerfen ? Was sonst !
Vorsicht bei Heparin oder Antibiotika-Block
Na-Citrat Block > 15% - metallischer Geschmack
„ Ungenügender Blutfluss
–
–
–
–
Branchen durchspülen
„Umkonnektieren“ - Wechsel der Branchen
Trockengewicht überprüfen, zentral trocken?
Lage Patient ändern
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Flussstörungen
Welcher Katheterschenkel weißt
zuerst Flussstörungen auf?
a) Der arterielle Schenkel
(stark negativer Druck)
b) Der venöse Schenkel?
(stark positiver Druck)
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Dysfunktion
Doppellumenkatheter
Empfehlung:
„ Ursache beheben
„ Austauschen der Schenkel
– Kt/V als messbare Größe messen
– Rezirkulation unbedeutend
Hypothese:
„ Kontinuierliche Tausch verhindert das Versagen
des arteriellen Schenkels
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Thromben und Fibrin
was tun ?
Ärztliche Verordnung:
ƒ Instillation und / oder Infusion von Fibrinolytika (Urokinase)
ƒ rt-PA (rekombinanter tissue plasminogen activator)
ƒ Systemische Antikoagulation (oral oder sc)
Pflegerische Durchführung:
ƒ Standard zu Urokinase oder rt-PA
ƒ IMMER vorher BlUTUNGSANAMNESE
ƒ Sturz, i.M.-Impfung, Zahnbehandlung, Endoskopie, etc.
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Blutabnahme bei ZVK
Risiken:
„ Hygiene
– Bei Abnahme direkt am Katheter
„ Verfälschte Werte durch Reste der Blocklösung
– Gerinnungsparameter, Kalzium
– Periphere Abnahme Lösung, aber Patientenkomfort?
„ Verdünnungseffekt post HD
– Erstaunlich gute Kt/V-Werte – Plausibilität?
– Korrektes Anwenden des BA-Standard
„ NK/DOQI-Guideline update 2006
– Stop-Dialysat-Flow-Methode
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NKF/DOQI-Guideline
Update 2006
Stop-Dialysis-Flow Method of Obtaining the Postdialysis
Sample
„ At the completion of HD, turn off the dialysate flow (or put it into bypass)
„ Wait 3 minutes.
minutes Do NOT reduce the blood flow rate during this 3-min
period.
„ Obtain the blood sample,
sample either from the sample port on the inlet
bloodline,
bloodline or from the arterial needle tubing or from the arterial port of the
venous catheter if using the needle-free method as described in the table
above, part B. If sampling from the inlet bloodline, it does not matter if you
stop or do not stop the blood flow while this sample is being taken.
„ After the sample has been obtained, return the patient's blood in the
bloodlines and dialyzer per protocol.
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Vergleich Methoden
Bisher post-Abnahme:
„ Bypass 10 – 20 Sekunden
vor Ende
„ Blutfluss für 20 – 30
Sekunden auf 100 – 150 ml
reduzieren
„ Bei SN- Totraum abziehen
(10 ml), verwerfen?
Blutverlust? Rückgabe?
„ Bei Doppellumenkatheter,
vertauschte Schenkel,
Rezirkulation?
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Vorteil Dialysat-StopMethode:
„ Abziehen Totraum entfällt
„ Kein Verdünnungseffekt, egal
ob Einlumen- oder
Zweilumenkatheter
„ Hygiene optimal, da keine BA
am Katheter
„ Einfaches Handling
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV