Antrag Kreis - Jobcenter Kreis Pinneberg

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Füllen Sie diesen Antrag (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Bitte beachten Sie die "Hinweise zum
Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe" auf der Rückseite.
Tag der Antragstellung:
Eingangsstempel:
□Elmshorn □Pinneberg □To/Uet □Wedel □Quickborn
Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers (Erziehungsberechtigte/r):
Bankverbindung:
Telefonnummer für Rückfragen:
Name der Bank:
Kontoinhaber/in:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Bedarfsgemeinschaftsnummer:
A. Persönliche Daten des Kindes:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße Hausnummer, Postleitzahl Ort)
Die/Der Leistungsberechtigte besucht
□ eine allgemein-/berufsbildende Schule
□ eine Kindertageseinrichtung
Name und Anschrift der Schule/Einrichtung:
Es werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt
(□Zutreffendes bitte ankreuzen)
1.  Leistungen für eintägige Ausflüge und mehrtägige Klassenfahrten der Schule/Kindertageseinrichtung
Bitte eine Bestätigung der Einrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen.
2.  Leistungen zur Schülerbeförderung
□ Für die unter A. genannte Person entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von
Euro monatlich.
□ Für die unter A. genannte Person wird ein Zuschuss von Dritten (z. B. vom Kreis oder Land) zu den
Beförderungskosten in Höhe von
Euro monatlich gewährt.
Fügen Sie bitte jeweils entsprechende Nachweise bei (z. B. Bescheid/Rechnung/Quittung).
3.  Leistungen für eine ergänzende angemessene Lernförderung
Es werden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe erbracht:
Die von der Schule ausgefüllte Anlage „Lernförderbedarf“ ist als Anlage beigefügt.
□Ja □Nein
□Ja □Nein
4.  Leistungen für ein gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
□ Die unter A. genannte Person nimmt regelmäßig in der Schule am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
□ Die unter A. genannte Person besucht im Zeitraum vom
bis
eine Kindertageseinrichtung
(Datum)
und nimmt im Monat durchschnittlich an
Name und Anschrift des Anbieters:
(Datum)
Tagen am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
5.  Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.Ä.)
Die unter A. genannte Person nimmt im Zeitraum vom
bis
an folgender Aktivität teil:
Art der Aktivität:
Name und Anschrift des Leistungsanbieters:
Die Kosten hierfür betragen
Euro
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei
Bitte wenden
 im Monat  im Quartal  im Halbjahr  im Jahr
5a.  Im unmittelbaren Zusammenhang mit der o.g. Aktivität ist die Anschaffung folgender Gegenstände notwendig:
______________________________________________________________________________________________
Diese können ausnahmsweise nicht aus dem Regelbedarf bzw. den zur Verfügung stehenden Mitteln finanziert werden, weil:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort/Datum
X
Unterschrift
X
Ort/Datum/Unterschrift der/s gesetzlichen
Vertreters/in bzw. der/des Leistungsberechtigten
Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Leistungen können für Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn diese
eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung erhalten.
Gleiches gilt für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen. Unter dem Begriff
"Kindertageseinrichtung" sind sowohl Kindergärten als auch alle anderen Formen der Kinderbetreuung bei
Tagesmüttern oder ähnlichen Einrichtungen zu verstehen. Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und
kulturellen Leben können nur für Kinder und Jugendliche erbracht werden, die noch nicht volljährig
(unter 18 Jahre) sind.
Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen beantragt werden. Mit dem Antrag können
mehrere Leistungen beansprucht werden. Für jede Person ist ein eigener Antrag zu stellen.
Die Leistungen aus dem Bildungspaket:
Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
Klassenfahrten
Persönlicher Schulbedarf
Eine Antragstellung ist nicht erforderlich.
Schülerbeförderung
Ergänzende angemessene Lernförderung
Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Hinweise zum Datenschutz
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 Erstes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB I – Allgemeiner Teil) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB X – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz) für die Leistungen nach dem Zweiten
Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben.