Pflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag

SenVitaris e.K.
Herrenstrunden 4, 51465 Bergisch Gladbach
Telefon: 0 22 02 / 95 72 280
Email: [email protected]
Pflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag
I. Allgemeine Informationen
Angaben zur Kontaktperson:
Name:
Vorname:
Straße/Nr.:
PLZ/Ort.:
Telefon:
Mobil:
Email:
Angabe Patient(en)
Patient 1
Patient 2
Name:
Name:
Vorname:
Vorname:
Geb.-Dat.:
Geb.-Dat.:
Gewicht/
Größe:
Gewicht/
Größe:
Anschrift Patient(en)
Straße/Nr.:
PLZ/Ort.:
Telefon:
Mobil:
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BEDARFSANALYSEBOGEN
1. Diagnosen / Krankheitsbilder
Patient 1
Schlaganfall
Osteoporose
Herzinfarkt
Gehschwäche
Asthma
Parkinson
Depression
beginnende Demenz
chronischer Durchfall
Sonstige:
HIV
Allergien
Multiple Sklerose
Demenz
Diabetes
Herzrhythmusstör.
Herzinsuffizienz
Rheuma
Krebs
Diabetes insulinpfl.
Inkontinenz
Alzheimer
Stoma
Dekubitus
Dauerkatheter
2. Pflegestufe
1
keine
2 3
Falls ja, welche
Beantragt:
3. Pflegedienst
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst?
ja
nein
ja
nein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden?
4. Einschränkungen im Gesundheitszustand
Sprache:
keine
leichte
massive Probleme
Hörvermögen:
Sehkraft:
Hörgerät:
Brille:
Bewegung:
Hilfsmittel:
Treppen:
Transfer Bett/Rollstuhl:
Geistiger Zustand:
keine
keine
ja
ja
selbstständig
Rollstuhl
selbstständig
selbstständig
klar
Teilinkontinenz
selbstständig
selbstständig
selbstständig
leichte
leichte
nein
nein
mit Unterstützung
Rollator
mit Unterstützung
mit Unterstützung
teilnahmslos
Vollinkontinenz
mit Hilfe
mit Hilfe
mit Hilfe
massive Probleme
massive Probleme
Toilette:
alleine
Körperpflege:
An-/Auskleiden:
Essen/Trinken:
bettlägerig
keine
nicht möglich
kein Transfer
verwirrt
mit Hilfe
komplett mit Hilfe
komplett mit Hilfe
komplett mit Hilfe
5. Ein-/Durchschlafen
uneingeschränkt
Bekommt Schlafmittel?
teilweise eingeschränkt
ja
eingeschränkt
nein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?
ja
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nein
teilweise
BEDARFSANALYSEBOGEN
1. Diagnosen / Krankheitsbilder
Patient 2
Schlaganfall
Osteoporose
Herzinfarkt
Gehschwäche
Asthma
Parkinson
Depression
beginnende Demenz
chronischer Durchfall
Sonstige:
HIV
Allergien
Multiple Sklerose
Demenz
Diabetes
Herzrhythmusstör.
Herzinsuffizienz
Rheuma
Krebs
Diabetes insulinpfl.
Inkontinenz
Alzheimer
Stoma
Dekubitus
Dauerkatheter
2. Pflegestufe
1
keine
2 3
Falls ja, welche
Beantragt:
3. Pflegedienst
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst?
ja
nein
ja
nein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden?
4. Einschränkungen im Gesundheitszustand
Sprache:
keine
leichte
massive Probleme
Hörvermögen:
Sehkraft:
Hörgerät:
Brille:
Bewegung:
Hilfsmittel:
Treppen:
Transfer Bett/Rollstuhl:
Geistiger Zustand:
keine
keine
ja
ja
selbstständig
Rollstuhl
selbstständig
selbstständig
klar
Teilinkontinenz
selbstständig
selbstständig
selbstständig
leichte
leichte
nein
nein
mit Unterstützung
Rollator
mit Unterstützung
mit Unterstützung
teilnahmslos
Vollinkontinenz
mit Hilfe
mit Hilfe
mit Hilfe
massive Probleme
massive Probleme
Toilette:
alleine
Körperpflege:
An-/Auskleiden:
Essen/Trinken:
bettlägerig
keine
nicht möglich
kein Transfer
verwirrt
mit Hilfe
komplett mit Hilfe
komplett mit Hilfe
komplett mit Hilfe
5. Ein-/Durchschlafen
uneingeschränkt
Bekommt Schlafmittel?
teilweise eingeschränkt
ja
eingeschränkt
nein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?
ja
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nein
teilweise
BEDARFSANALYSEBOGEN
II. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen
1. Anforderungen an das Personal
Geschlecht:
Frau
Mann
Alter:
20-30
30-40
40-50
50-60
Sprachkenntnisse:
sehr gut C1
gut B2
mittel B1
geringe A2
Führerschein:
ja
nein
egal
Raucher:
ja
nein
nur draußen
Kategorie:
Hausfrau
Betreuerin mit
Pflegeerfahrung
Krankenschwester
diplomierte
Krankenschwester
Arbeitszeitmodell:
25h/Woche
30h/Woche
35h/Woche
40h/Woche
2. Rahmenbedingungen
Wohnort:
Stadt
Gemeinde
Dorf
Lage:
zentral
zentrumsnah
ländlich
Wohnen:
Einfamilienhaus
Wohnung
Größe in qm:
Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/in:
Größe des Zimmers in qm:
Bett
Tisch
Schrank
eigenes Bad
Weitere Austattung:
Radio
TV
Internet
W-Lan
Telefon/Flat Rate
Bemerkungen:
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BEDARFSANALYSEBOGEN
III. Aufgabenprofil des Haushaltes
Grundversorgung
Körperhygiene
Inkontinenzversorgung
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Aktivierende Versorgung
An- und Auskleiden
Hilfestellung beim Bewegungsablauf
Lagern im Bett
Hauswirtschaftliche Versorgung
Kochen
Einkaufen
Waschen/Bügeln
Zimmerpflanzenpflege
Reinigung
Haustierversorgung
Gesellschaft leisten/Freizeitgestaltung
Unterhalten/Zuhören
Ausflüge
Spazieren gehen
Vorlesen
Gesellschaftsspiele spielen
Musizieren
Bemerkungen:
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BEDARFSANALYSEBOGEN
Sonstiges
IV. Weitere Rahmenbedingungen
1. Wann soll die Betreuung beginnen?
2. Wer wird der Vertragspartner?
Kontaktperson
Patient
AUFTRAG
Ich/ wir:
Frau/Herr:
Adresse:
weiter als Auftraggeber genannt:
beauftrage(n) die Firma:
SenVitaris, Inh. Dirk Mertens - Herrenstrunden 4 - 51465 Bergisch Gladbach
1. mit der Vermittlung einer Gelegenheit zum Abschluss eines Dienstleistungsvertrages mit einer
osteuropäischen Dienstleistungsfirma, wobei der Gegenstand des zukünftigen Vertrags
Haushaltsnahe- oder/und Betreuungsleistungen durch eine Haushaltshilfe im Haushalt des
Auftraggebers oder der zu betreuenden Person ist.
2.
Die Vermittlung und die Vorschläge zu den osteuropäischen Betreuerinnen erfolgen auf Grundlage
der beigefügten AGBs der Firma SenVitaris. Die AGB der Firma SenVitaris wurden ausgehändigt und
von mir/uns gelesen, verstanden und akzeptiert.
__________________________
_________________________
Ort/Datum
Unterschrift
2. SenVitaris stellt bis zu drei geeigneten Betreuerinnen vor. Der Auftraggeber zahlt keine
Vermittlungsgebühr an die Firma SenVitaris. Lediglich für den Fall, dass der Kunde, nachdem er den
Vermittlungsauftrag unterschrieben hat, die Vermittlungstätigkeit nicht nutzt bzw. nicht abruft, ist eine
pauschale Aufwandsentschädigung an die SenVitaris in Höhe von € 295,-- plus die gesetzliche MwSt.
zu entrichten.
3. Der Auftraggeber versichert, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind.
Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder
Vertragskündigung. SenVitaris ist ausschließlich als Vermittler tätig und übernimmt keine Haftung aus
dem Dienstleistungsvertrag zwischen dem Kunden und der osteuropäischen Betreuerin/dem
osteuropäischen Dienstleistungsunternehmen.
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BEDARFSANALYSEBOGEN
4. SenVitaris weist darauf hin, dass im Rahmen des Dienstleistungsvertrages zwischen dem
Auftraggeber oder zu betreuenden Person und dem osteuropäischen Dienstleistungsunternehmen die
Regelungen des Mindestlohngesetzes (MiLoG), sowie des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes
(AEntG) zu beachten sind. Die Haftung hierzu erfolgt ausschließlich aufgrund der Regelungen im
Dienstleistungsvertrag und den entsprechenden deutschen Gesetzen. Leistungsstörungen aus dem
vermittelten Dienstleistungsvertrag, eventuelle Zeitverzögerungen oder durch die Betreuungskraft
verursachte Schäden sind vom Vermittler nicht zu vertreten.
5.
Diese Bedarfsanalyse wird Bestandteil des späteren geschlossenen Dienstleistungsvertrages.
__________________________
_________________________
Ort/Datum
Unterschrift
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