4 Antrag auf Genehmigung der geschlossenen Unterbringung zum

Absender:
Amtsgericht _________________
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[Name des Betreuers]
[Ort]
– Betreuungsgericht –
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[Straße und Hausnummer]
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[Postleitzahl und Ort]
[Straße und Hausnummer]
[Postleitzahl und Ort]
Tel.:
Telefax:
Funktelefon:
E-Mail
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Datum:
Aktenzeichen des Gerichts: ________________________
Betreuung für ________________________________________________________
[Name und Anschrift des Betreuten]
geb. _______________________________
[Geburtsdatum des Betreuten]
Antrag auf Genehmigung der geschlossenen Unterbringung zum Zwecke der
Vornahme ärztlicher Maßnahmen § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich beantrage die betreuungsgerichtliche Genehmigung der Unterbringung des betreuten Menschen
 auf der geschlossenen Station des Krankenhauses:
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[Name, Anschrift und Rufnummer des Krankenhauses]
Die Unterbringung ist erforderlich
 zur Abwendung des folgenden drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens:
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 zur folgenden Untersuchung des Gesundheitszustandes:
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 zur folgenden Heilbehandlung:
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 zu folgendem ärztlichen Eingriff:
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Im Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt wurde die ambulante Durchführung der Maßnahme ausgeschlossen weil (Mehrfachnennungen sind möglich):
 die geplante Maßnahme nach den Regeln der Heilkunst vollstationär vorgenommen werden
muss, weil die Maßnahme selbst oder/und mögliche Komplikation im Verlauf eine ständige
Beobachtung und weitere Behandlung notwendig machen.
 die Maßnahme als Vorbereitung in eine ambulante Therapie (z.B. zur Regeneration bei
Erschöpfungszuständen, zur Entgiftung, zur Ressourcenaktivierung) notwendig ist.

[Sonstige Begründung]
 Auf Grund der bekannten psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung
kann der betreute Mensch die Notwendigkeit der für die Durchführung der Maßnahme erforderlichen Aufnahme im Krankenhaus nicht erkennen. Der Antrag erstreckt sich entsprechend
auf die Genehmigung der geschlossenen Unterbringung.
 Ich habe die anstehende Behandlung mit dem betreuten Menschen am
besprochen.
Es ist nicht von vornherein ausgeschlossen, dass sich der Betroffene behandeln lassen wird, weil
 sein natürlicher Wille der notwendigen medizinischen Behandlung nicht entgegensteht.
 weil sich seine geäußerte Weigerung, sich behandeln zu lassen, noch nicht manifestiert hat, d.h.
der Betreute insoweit als ambivalent einzuschätzen ist.
Ohne die medizinische Maßnahme
 droht der betreute Mensch an den Folgen der zu behandelnden Krankheit zu versterben.
 droht dem betreuten Mensch der folgende erhebliche gesundheitliche Schaden:
Die Maßnahme ist voraussichtlich für die Dauer von
Monaten erforderlich.
Die Dauer der Maßnahme kann derzeit noch nicht abgesehen werden. Ich beantrage die Genehmigung für die Dauer von
Monaten.
 Für den Fall der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung der Unterbringung des betreuten
Menschen bitte ich, noch nachfolgende Anordnungen zu treffen:
 Die zwangsweise Zuführung der Betreuten zur Unterbringung wird angeordnet.
 Die zuständige Behörde ist verpflichtet, den Betreuer bei dessen Wunsch bei der Zuführung
zur Unterbringung zu unterstützen.
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 Die zuständige Behörde ist befugt, erforderlichenfalls die Unterstützung der polizeilichen
Vollzugsorgane nachzusuchen.
 Die zuständige Behörde bzw. die zur Unterstützung herangezogenen polizeilichen Vollzugsorgane sind befugt, Gewalt anzuwenden.
 Zur Durchführung der zwangsweisen Unterbringung wird auch das gewaltsame Öffnen der
Wohnung sowie das Betreten der Wohnung gestattet.
 Ich bitte, über die Sache im Wege der einstweiligen Anordnung zu entscheiden.
Gründe für die Eilbedürftigkeit:
Ein entsprechendes ärztliches Attest
 ist beigefügt.
 wird nachgereicht.
 habe ich angefordert und wird
 kann von hier aus nicht veranlasst werden.
Ihnen vom Arzt direkt übersendet.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
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[Unterschrift]
Anlagen:
 Ärztliches Attest
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