ktq-qualitätsbericht

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KTQ-QUALITÄTSBERICHT
zum KTQ-Katalog 2009/2 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
Institutionskennzeichen:
260510325
Betriebsstätten: Evangelisches
Krankenhaus
Duisburg-Nord
JohanniterKrankenhaus
Oberhausen
Herzzentrum
Duisburg
Evangelisches
Krankenhaus
Dinslaken
Fahrner Straße 133
Steinbrinkstraße 96a Gerrickstraße 21 Kreuzstraße 28
47169 Duisburg
46145 Oberhausen
Ist zertifiziert nach KTQ®
mit der Zertifikatnummer:
47137 Duisburg 46535 Dinslaken
2014-0094 KHVB
durch die von der KTQ-GmbH
zugelassene Zertifizierungsstelle: QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbH, Bramsche
Gültig vom:
30.12.2014
bis:
29.12.2017
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ®
3
Vorwort der Einrichtung
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Die KTQ-Kategorien
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1 Patientenorientierung
2 Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit
4 Informations- und Kommunikationswesen
5 Führung
6 Qualitätsmanagement
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18
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26
KTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
2
Vorwort der KTQ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize
und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.
Gesellschafter der KTQ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche Pflegerat
e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e. V. (HB). Die
Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und
Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach
spezifischen Kriterien, die sich auf
 die Patientenorientierung,
 die Mitarbeiterorientierung,
 die Sicherheit,
 das Kommunikations- und Informationswesen,
 die Führung des Krankenhauses und
 das Qualitätsmanagement
der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine
externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Dachverband,
Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft .
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Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten
Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener
Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende
KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung
sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 2009/2.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet den strukturierten Qualitätsbericht
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere
aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass die Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH mit diesem
KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der
Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage
unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
A. Westerfellhaus
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
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Vorwort der Einrichtung
Das Evangelische Klinikum Niederrhein stellt sich vor
Die Evangelische Klinikum Niederrhein gGmbH ist ein Unternehmen der Maximalversorgung mit insgesamt 1.274 Betten und steht in einer 100-jährigen Tradition christlicher
Fürsorge für kranke Menschen unserer Region. Das Klinikum ist hervorgegangen aus
ehemals vier selbstständigen Krankenhäusern: den Evangelischen Krankenanstalten
Duisburg-Nord, dem Johanniter Krankenhaus Oberhausen-Sterkrade, dem Evangelischen Kaiser-Wilhelm-Krankenhaus Duisburg-Meiderich und dem Evangelischen Krankenhaus Dinslaken. Gesellschafter der GmbH sind je zur Hälfte evangelische Kirchengemeinden bzw. Kirchenkreise in Duisburg, Oberhausen und Dinslaken sowie die Stiftung zur Förderung Evangelischer Krankenhäuser.
Unser Auftrag gründet in einem christlichen Menschen- und Weltbild. Für uns kommt
von Gott her jedem Menschen die gleiche Würde zu unabhängig von seiner Herkunft,
seiner Religion, seinem Geschlecht, seinem körperlichen oder geistigen Zustand. Im
Zentrum unseres Handelns steht der Mensch in der Einheit seiner körperlichen, seelischen, geistigen und sozialen Bedürfnisse.
Unsere Arbeit zielt ab auf eine optimale gesundheitliche Versorgung und größtmögliches Wohlbefinden der Patienten unserer Krankenhäuser und der Bewohner unserer
Wohnstifte. Hier bieten wir mit erprobten Techniken hoch spezialisierte medizinische
Versorgung auf höchstem Niveau. Wir arbeiten im Team. Jeder leistet seinen speziellen
Beitrag dazu.
Die fürsorgliche Begleitung der Menschen auf ihrem Schicksalsweg, der sie zu uns
geführt hat, ist unser ernstes Anliegen, auch und insbesondere, wenn eine Heilung nicht
möglich ist. In intensivem Austausch und enger Zusammenarbeit gewährleisten unsere
Fachärzte und unsere medizinischen Mitarbeiter eine umfassende und interdisziplinäre
Behandlung und Versorgung der Patienten aller Betriebsteile.
Unser Anliegen ist es, mit einer hohen medizinischen, strukturellen und organisatorischen Qualität Verantwortung für das Wohl unserer Patienten zu tragen.
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Betriebsteil 1 – Das Evangelische Krankenhaus Duisburg-Nord
Ein wichtiger Schwerpunkt ist die Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems.
Hierzu stehen Ihnen die Abteilungen Neurologie, Neurochirurgie und Diagnostische
und Interventionelle Neuroradiologie zur Verfügung. Zur Behandlung von Schlaganfallpatienten steht eine Schlaganfallstation (Stroke Unit) zur Verfügung, die im Jahre
2013 erneut von der Deutschen Schlaganfallgesellschaft zertifiziert wurde.
Die Klinik für Refraktive und Ophtalmochirurgie ist eine Einrichtung zur Behandlung
von Erkrankungen des vorderen Augenabschnittes und dabei gleichzeitig eine Spezialklinik zur Behandlung jeglicher Form von Fehlsichtigkeit. Die refraktive Chirurgie und die
LASIK Behandlung von Fehlsichtigkeit sind nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert.
Der Schwerpunkt der Klinik für Netzhaut- und Glaskörperchirurgie liegt in der Diagnostik und Therapie der hinteren Augenabschnitts (Glaskörper- und Netzhauterkrankungen).
Ferner gibt es Belegabteilungen für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Mund-Kieferund Gesichtschirurgie.
Gemeinsam bilden diese Kliniken das Kopfzentrum.
Die Abteilung für Innere Medizin versorgt Patienten mit allen Krankheitsbildern der Inneren Medizin, ein besonderer Schwerpunkt liegt in der Behandlung des Diabetes Mellitus.
Die Chirurgische Klinik umfasst Leistungen der Allgemein- und Viszeralchirurgie
und Coloproktologie sowie der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie.
In der Klinik für Thoraxchirurgie werden Patienten mit bösartigen und gutartigen Tumoren des Thorax und mit angeborenen und erworbenen Fehlbildungen des Thorax
operiert. Die Klinik ist als Thoraxzentrum der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie
zertifiziert.
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Betriebsteil 2 – Das Johanniter-Krankenhaus Oberhausen
Das Johanniter-Krankenhaus Oberhausen umfasst die Kliniken für Urologie Bronchialund Lungenheilkunde, Nieren- und Hochdruckerkrankungen (Nephrologie) sowie die
Klinik für Psychiatrie.
Die Klinik für Urologie zählt mit ca. 4.000 stationären Patienten und über 4.700 operativen Eingriffen / Jahr zu den größten urologischen Abteilungen Deutschlands. Behandelt werden Patienten mit allen urologischen Erkrankungen mit einem besonderen
Schwerpunkt auf bösartigen Erkrankungen (Blasenkrebs, Prostatakrebs, Hodentumoren, Nierentumoren). Die Klinik ist als Prostatakarzinomzentrum nach den Kriterien der
DKG zertifiziert.
Die Klinik für Bronchial- und Lungenheilkunde behandelt Patienten mit Atemwegserkrankungen. Die Schwerpunkte stellen die Krebserkrankungen, Asthma und chronisch
obstruktive Lungenerkrankung sowie die Heimbeatmung chronisch lungenkranker
Patienten dar.
Die Klinik für Nephrologie wendet alle Formen der Blutreinigung (Dialyse, Apherese,
Immunadsorption) an. Betreut werden Patienten mit Nieren- und Hochdruckerkrankungen und Stoffwechselstörungen.
Schwerpunkte der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapie sind
die Akutpsychiatrie, Allgemeinpsychiatrie, Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen,
die Gerontopsychiatrie, die Tagesklinik und eine psychiatrische Institutsambulanz (PIA).
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Betriebsteil 3 – Das Herzzentrum Duisburg
Das Herzzentrum Duisburg ist aus dem Kaiser-Wilhelm-Krankenhaus in DuisburgMeiderich hervorgegangen und heute eine der größten Kliniken ihrer Art in Deutschland.
Die Klinik für Kardiologie und Angiologie versorgt weit mehr als 4.500 Patienten
jährlich. Behandelt werden unter anderem: Herzkranzgefäßerkrankungen, Herzinfarkte,
Herzmuskelschwäche und Störungen der Erregungsleitung des Herzens (Elektrophysiologie). Im Rahmen der Notfallversorgung für die Stadt Duisburg wird ein 24stündiger
Dienst für die moderne interventionelle Behandlung von Herzinfarkt-Patienten vorgehalten. Die Zentrale Notaufnahme des Herzzentrums ist als Chest-Pain-Unit zertifiziert.
In der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie werden ca. 3.500 Patienten im Jahr, davon
ca. 2.400 unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine operiert, darunter viele Kinder mit
angeborenen Herzfehlern. Diese werden von der Klinik für Kinderkardiologie engmaschig betreut.
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Betriebsteil 4 – Das Evangelische Krankenhaus Dinslaken
Das Evangelische Krankenhaus Dinslaken ist seit 1995 Betriebsteil des Klinikverbundes
Ev. Klinikum Niederrhein.
Die Medizinische Klinik versorgt Patienten mit Erkrankungen des Herz-KreislaufSystems (Kardiologie) und mit Magen-Darm-Erkrankungen (Gastroenterologie) sowie
Patienten mit Krebsleiden (Onkologie).
Daneben versorgt die Abteilung für Chirurgie Patienten mit Gefäßerkrankungen und
Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit (morbider Adipositas).
Die beiden Kliniken versorgen gemeinsam mit Kooperationspartnern Patienten mit bösartiger Darmerkrankung und sind als Darmkrebszentrum nach den Regularien der
Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert.
Die Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie sieht einen besonderen Schwerpunkt der Arbeit in der Betreuung von Patienten mit Gelenkerkrankungen. So wurde in
den letzten Jahren der Schwerpunkt des künstlichen Gelenkersatzes (Kniegelenksprothesen, Hüftgelenksprothesen) stetig erweitert.
Ferner gibt es Belegabteilungen für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Urologie.
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Betriebsteilübergreifende Abteilungen

Zur Versorgung der Patienten stehen die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Notfallmedizin, die Zentralen Abteilungen für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie und Diagnostische und Interventionelle
Neuroradiologie, die Abteilung für Laboratoriumsmedizin sowie der Pflegedienst des EVKLN bereit.
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Die KTQ-Kriterien
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1 Patientenorientierung
1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung
1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Alle Betriebsteile des EVKLN sind mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut erreichbar. Parkplätze stehen zur Verfügung. Das Wegeleitsystem und die Beschilderung wurden nach
einheitlichen Vorgaben für alle Standorte entwickelt. Helfer der ökumenischen Krankenhaushilfe (Grüne Damen) stehen zur Verfügung.
Über die Behandlungsangebote informieren das Internet, der Qualitätsbericht und zahlreiche Informationsbroschüren. Die Aufnahmeplanung elektiver Patienten erfolgt dezentral in der Verantwortung der Kliniken. Patienten werden vom Hausarzt oder zuweisenden Kliniken angemeldet oder stellen sich in den Ambulanzen und Sprechstunden vor.
Dort erhalten sie die Aufnahmetermine und die erforderlichen Informationen, teils in
schriftlicher Form. Im Rahmen (ambulanter oder) prästationärer Kontakte werden Patienten aufgeklärt und der etwaige OP-Termin zentral geplant.
1.1.2 Leitlinien
Für zahlreiche Erkrankungen und Maßnahmen wurden von den Kliniken und den Pflegekräften Vorgaben erarbeitet, die auf den Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften bzw. den Expertenstandards des deutschen Pflegerates basieren. Die Vorgabedokumente werden über eine zentrale EDV-Plattform im Intranet, den "QMArbeitsplatz" (QMAP), allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt und regelmäßig aktualisiert. Über eine Stichwortsuche können sich alle Mitarbeiter mit EDV-Zugang die Informationen zu Diagnostik und Therapie verschaffen. Daneben sind ein Arzneimittelindex
sowie ein Literaturportal verfügbar. Die Einhaltung der Behandlungspfade wird stichprobenartig überprüft. Mitarbeiter der Pflege werden in der Nutzung des QMAP geschult,
neue Mitarbeiter in das Programm eingewiesen.
1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten
Form und Inhalt der Aufklärung sind teilweise in den QM-Handbüchern festgelegt. Die
Inhalte der Aufklärung der Patienten orientieren sich an dessen individueller Situation
und den verwendeten Aufklärungsformularen. Die Einbeziehung des Patienten und die
Beteiligung etwa von Selbsthilfegruppen wird in QM-Handbüchern beschrieben.
Die namentliche Vorstellung der Pflegekräfte ist im Pflegestandard festgelegt. Eine
Dienstanweisung regelt das Tragen von einheitlichen Namensschildern. Für Patienten
und Angehörige werden zahlreiche krankheitsspezifische Schulungen angeboten. Die
psychologische Betreuung der Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern ist Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Eine aktuelle Liste fremdsprachiger Mitarbeiter ist im Intranet veröffentlicht.
1.1.4 Service, Essen und Trinken
Die Patientenzimmer werden nach und nach vollständig umgebaut. Derzeit werden die
Stationen des Betriebsteils 2 entkernt und modernisiert. Stationen und Patientenzimmer
des Betriebsteils 1 werden derzeit neu strukturiert und gestaltet. Alle Patientenzimmer
sind mit kostenlosem Fernsehen ausgestattet, für Telefongebühren ist eine Tagespauschale festgelegt. In den Wartebereichen stehen in der Regel Kalt- und Heißgetränke
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bereit. Alle 4 Betriebsteile verfügen über Parks und Grünanlagen.
Das Essen können die Patienten auswählen, der Wochenplan liegt im Patientenzimmer
aus. Spezielle Kostformen werden berücksichtigt, die Diätassistentinnen beraten und
unterstützen die Patienten. Die Zufriedenheit mit dem Essen war in den Befragungen
der letzten Jahre in der Regel überdurchschnittlich hoch. Als weitere Service-Angebote
stehen die Patientenfürsprecher und die Ökumenische Krankenhaushilfe (grüne Damen)
zur Verfügung.
Kapellen gibt es in allen vier Betriebsteilen, die Seelsorger sind jederzeit erreichbar. Im
Betriebsteil 4 ist ein Gebetsraum für Muslime vorhanden.
Kulturelle Veranstaltungen finden in der neu gestalteten Cafeteria am EKN regelmäßig
statt.
1.1.5 Kooperationen
Zahlreiche Kooperationen sind etabliert. Kooperationen werden vertraglich geregelt. Die
Verträge werden juristisch geprüft und von der Geschäftsführung geschlossen. Kooperationen dienen der Ergänzung des klinischen Spektrums (z.B. der Strahlentherapie),
der sektorübergreifenden Behandlung von Patienten (z.B. im Rahmen von Organzentren), dem Angebot eigener Leistungen an Dritte und der Nutzung von Synergieeffekten
(etwa bei Dienstleistungen wie der Wäsche-Aufbereitung). Die Dokumentation der Patientendaten bei Kooperationen wird in der Regel vertraglich festgelegt. Der Transport
der Patienten wird durch den hauseigenen Transportdienst bzw. über Taxi- oder Krankentransport-Unternehmen gewährleistet und zentral koordiniert.
Zahlreiche interdisziplinäre Besprechungen sowohl intern als auch unter Beteiligung externer Kooperationspartner sind etabliert.
1.2 Notfallaufnahme
1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung
Drei Betriebsteile verfügen über eine zentrale Notaufnahme (ZNA), die 24 Stunden geöffnet ist. Die Abläufe sind in QM-Handbüchern festgelegt. Für die Versorgung
Schwerstverletzter liegt eine abgestimmte Leitlinie zu Erstversorgung vor. Ein Koordinator für die Anmeldung Verletzter ist für den Rettungsdienst über eine zentrale Rufnummer erreichbar.
Für zahlreiche weitere Krankheitsbilder sind die Abläufe beschrieben. Die ZNA des Betriebsteils 1 liegt in unmittelbarer Nähe zur zertifizierten Schlaganfallstation. Im Betriebsteil 3, dem Herzzentrum, liegt die zertifizierte Notaufnahme gegenüber dem Herzkatheterlabor und der Intensivstation. Im Betriebsteil 2 wurde im Juli 2014 eine zentrale Aufnahme fertig gestellt und in Betrieb genommen. Im Betriebsteil 4 wurde die ZNA im Oktober 2014 fertig gestellt und in Betrieb genommen.
Die unfallchirurgischen Abteilungen und die Augenklinik unterhalten eine D-ArztAmbulanz
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1.3 Ambulante Versorgung
1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung
Über die Öffnungszeiten sämtlicher Versorgungseinheiten informieren das Internet und
der Qualitätsbericht. Die Patienten werden dort in der Regel nach Terminvergabe betreut. Die Dokumentation erfolgt über die hauseigenen Formulare und zum Teil EDVbasiert, so dass die Informationen auch bei späteren Behandlungen zur Verfügung stehen. Vorbefunde aktuell ambulant behandelter Patienten stehen in der EDV zur Verfügung.
Die ambulante Notfallversorgung erfolgt in den zentralen Notaufnahmen. Kein Notfallpatient wird abgewiesen.
Zahlreiche weitere Ambulanzen und Spezialsprechstunden sind eingerichtet.
Akut benötigte Medikamente werden von der Apotheke zur Verfügung gestellt bzw. den
Patienten verschrieben. Die Psychiatrie unterhält eine Institutsambulanz.
1.3.2 Ambulante Operationen
Ambulante Operationen werden in Abstimmung mit dem OP-Koordinator geplant und
über das OP-Planungsprogramm gemäß OP-Statut vorgemerkt. Im Rahmen ambulanter
bzw. prästationärer Vorstellungen werden die Patienten untersucht und aufgeklärt. Die
Patienten werden am OP-Tag empfangen, für die Operation vorbereitet und nach der
Operation im Aufwachraum überwacht. Die Betreuung erfolgt analog zu stationären Patienten, da eine räumliche Trennung nicht besteht. Die Entlassung erfolgt nach einer Untersuchung durch einen Arzt. Patienten erhalten Kurzberichte für die Weiterbehandlung.
1.4 Stationäre Versorgung
1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Für zahlreiche Erkrankungen sind Eckpunkte der Diagnostik und Therapie in Standards,
Leitlinien und QM-Handbüchern festgelegt. Darin sind die diagnostischen und therapeutischen Schritte in der Regel auch in ihrem Zeitverlauf beschrieben. Die Vorgaben sind
für alle Mitarbeiter über eine Intranet-basierte EDV-Plattform abrufbar. Eine individuelle
Pflegeplanung auf Basis der Pflegeanamnese wird erstellt. Die Anforderung diagnostischer Maßnahmen und deren Befundung erfolgt in zunehmendem Maße EDV-basiert.
Die Durchführung der Diagnostik in der Radiologie und im Labor ist detailliert geregelt.
Die individuelle Behandlungsplanung wird für die Patienten in Visiten, Besprechungen
und interdisziplinären Konferenzen (z.B. Tumorkonferenzen) festgelegt.
1.4.2 Therapeutische Prozesse
Auch für das therapeutische Vorgehen und die Pflege der Patienten existieren zahlreiche Vorgaben, die laufend aktualisiert werden. Diese Vorgaben werden von den Kliniken und der Pflege entwickelt und regelmäßig geschult. Der Facharztstandard ist immer
gegeben. Jederzeit stehen Pflegekräfte mit 3-jähriger Ausbildung zur Verfügung. Interdisziplinäre Kooperationen, z.B. in den zentralen Notaufnahmen oder den Organzentren
sind geregelt. Die Aufklärung der Patienten über den Verlauf und konkrete Behandlungsschritte erfolgt in Visiten, Einzelgesprächen, formulargestützten AufklärungsgeKTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
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sprächen und durch Informationsbroschüren.
Die Planung neuer therapeutischer Angebote erfolgt in Abstimmung der Kliniken mit den
Abteilungen Medizincontrolling, Materialwirtschaft, Controlling und der Geschäftsführung.
1.4.3 Operative Verfahren
Ein OP-Management ist eingerichtet, OP-Koordinatoren für 3 Betriebsteile sind benannt.
In allen Betriebsteilen tagen OP-Steuerungsgruppen. Die OP-Kapazitäten für die unterschiedlichen Disziplinen sind festgelegt. Die OP-Koordinatoren berichten an die Steuerungsgruppen, die ggf. Änderungen an den Abläufen vornehmen. Auf diese Weise wird
ein möglichst zuverlässiger und reibungsloser Ablauf für den Patienten gewährleistet.
Zur Erhöhung der Sicherheit der Patienten sind präoperative Checklisten eingeführt. Patienten tragen Erkennungsarmbänder und in einigen OP-Bereichen wird ein so genanntes "Team Time Out" zur Kontrolle aller Einzelschritte durchgeführt. Die Durchführung
zahlreicher Einzelschritte der Anästhesiologie und der operativen Therapie sind in den
QM-Handbüchern der Abteilungen bzw. der Pflege geregelt.
1.4.4 Visite
Die Visitenzeiten der Abteilungen sind festgelegt und können in der Regel eingehalten
werden. Die Mehrzahl der Visiten wird von Ärzten und Pflege gemeinsam durchgeführt.
Zusätzliche Pflegevisiten werden nach detaillierten Vorgaben durchgeführt. Die Ausarbeitung der ärztlichen Anordnungen erfolgt durch das Pflegepersonal.
1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär
Teilstationäre Patienten werden in den Abteilungen Nephrologie und Psychiatrie behandelt.
Prästationär stellen sich Patienten in den Ambulanzen und Sprechstunden vor. Dort
werden die Patienten aufgeklärt und über die erforderlichen Maßnahmen bis zum stationären Aufenthalt informiert. Über Interventionen und Operationen sowie die Anästhesie
können die Patienten prästationär bereits aufgeklärt werden. Nachstationäre Kontakte
werden zwischen den Kliniken und den Patienten vor der Entlassung geplant.
1.5 Übergang in andere Bereiche
1.5.1 Entlassung
Die Entlassung der Patienten orientiert sich am Expertenstandard „Entlassung“ der
Pflege. Detailregelungen zur Entlassung finden sich in einigen QM-Handbüchern. Jeder
Patient erhält am Entlassungstag wenigstens einen Kurzbrief, die Mehrzahl der Kliniken
stellt dem Patienten bei der Entlassung den Arztbrief zur Verfügung. Eine Entlassung
gegen ärztlichen Rat sollen die Patienten durch Unterschrift bestätigen. Die bis zum
nächsten möglichen Arztkontakt erforderlichen Medikamente werden den Patienten
überlassen, Hilfsmittel werden in Verantwortung der Klinik für den Patienten organisiert.
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1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung
Für den Übergang in andere Versorgungsbereiche stehen die Pflegeüberleitung und der
Sozialdienst zur Verfügung. Zur Verlegung bzw. Überleitung in die ambulante Pflege
wird ein Pflegebericht übergeben. Die Versorgung mit Hilfsmitteln wird in der Verantwortung der jeweiligen Klinik gewährleistet.
1.6 Sterben und Tod
1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten
Für den Umgang mit sterbenden Patienten werden Schulungen der Pflege (Sterben und
Begleiten) angeboten. Handlungsempfehlungen für die Begleitung der Patienten bieten
die Leitlinie "Sterben und Begleiten" sowie das Handbuch der Religionen. Krankenhausseelsorger sind in allen vier Betriebsteilen vor Ort und außerhalb der Regeldienstzeiten
telefonisch immer zu erreichen. In ethischen Konfliktfällen steht das Klinisch-Ethische
Komitee beratend zur Verfügung. Derzeit wird ein palliativmedizinisches Angebot im Betriebsteil 4 etabliert. Die palliativmedizinische Versorgung von Tumorpatienten ist für die
Organzentren geregelt.
1.6.2 Umgang mit Verstorbenen
Ein Leitfaden der Pflege gibt Handlungsempfehlungen für den Umgang mit Verstorbenen. Die Anästhesiologie hat den Umgang mit intraoperativ Verstorbenen geregelt. Für
verstorbene Patienten sind Abschiedsräume vorhanden. Jährlich werden von den Seelsorgern und der Pflegedienstleitung Abschiedsgottesdienste für die Hinterbliebenen
ausgerichtet.
2 Mitarbeiterorientierung
2.1 Personalplanung
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Grundlage der Personalplanung ist ein Gutachten einer Unternehmensberatung aus
dem Jahre 2002, welches fortgeschrieben wird. Auf der Basis von Leistungskennzahlen
(Case-Mix-Entwicklung, Belegungskennzahlen, Kosten- und Erlösarten-Übersicht Wirtschaftlichkeitsberechnungen) sowie veränderten Arbeitsanforderungen, werden Anpassungen der Personalzumessung vorgenommen. Der Facharztstandard ist gewährleistet,
die Facharztquote liegt derzeit bei 63%. Der Anteil von Pflegekräften mit mindestens 3jähriger Ausbildung liegt bei 84%.
2.2 Personalentwicklung
2.2.1 Personalentwicklung/Qualifizierung
Über die Qualifizierungsmaßnahmen in der Pflege entscheidet die Pflegedienstleitung in
Absprache mit den Mitarbeitern und der Personalabteilung. Die Qualifizierung im ärztlichen Dienst wird im Wesentlichen durch die Chefärzte organisiert. Die individuelle Planung orientiert sich an der Weiterbildungsordnung und wird in den Kliniken anhand von
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Logbüchern verfolgt. Bei Fachärzten richtet sich die Qualifizierung nach den Erfordernissen der Abteilungen. Das EVKLN unterstützt erforderliche Qualifizierungen wie etwa
"Arzt im Rettungsdienst", Fachkunde "Strahlenschutz", Sicherheitsbeauftragte, "Hämotherapie" und andere.
2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern
In der Pflege existiert ein strukturiertes Einarbeitungskonzept mit regelmäßigen Mitarbeitergesprächen. Im ärztlichen Dienst existieren Anfängerordner, Gespräche mit neuen
Mitarbeitern werden überwiegend geführt, aber nicht durchgängig protokolliert. Mit den
Weiterbildungsassistenten werden gemäß Weiterbildungsordnung regelmäßige Gespräche geführt. Die Mehrzahl der Kliniken und Abteilungen stellt die fachlichen Informationen im Intranet bereit. Ein Einführungstag für neue Mitarbeiter ist etabliert.
2.2.3 Ausbildung
Das EVKLN bildet in zahlreichen technischen und Verwaltungsberufen aus. Eine Krankenpflegeschule ist angegliedert. Es besteht eine Kooperation mit einer PhysiotherapieSchule. Die Schüler der Krankenpflegeschule werden nach einem jährlich überarbeiteten Curriculum ausgebildet und von Mentoren und Praxisanleitern betreut. Zahlreiche
Einzelmaßnahmen zur Evaluation der Ausbildung und des Ausbildungserfolges werden
getroffen. In einer Schülerbefragung wurde die Krankenpflegeausbildung deutlich überdurchschnittlich bewertet.
2.2.4 Fort- und Weiterbildung
Die Planung der Fort- und Weiterbildung erfolgt dezentral. Die Pflege stellt einen Jahresfortbildungsplan auf, der im Intranet und in der Hauszeitung publiziert wird. Die
Mehrzahl der Kliniken erstellt einen prospektiven Fortbildungsplan. Die ärztlichen Fortbildungen sind überwiegend durch die Ärztekammer zertifiziert. Die Weiterbildung erfolgt
in der Verantwortung der Chefärzte und wird in der überwiegenden Zahl der Kliniken
anhand der Logbücher der Ärztekammer oder der Fachgesellschaften regelmäßig überprüft. Derzeit wird von einer Projektgruppe ein übergreifendes Konzept zur Fortbildung
im EVKLN von einer Projektgruppe erarbeitet, ein Fortbildungsbeauftragter wurde eingestellt.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil
Die Leitsätze, der Bezugsrahmen der Krankenpflege und die Führungsleitlinien beschreiben die Grundsätze der Führung. Projektgruppen und Gremien werden interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend besetzt und beziehen qualifizierte Mitarbeiter
und die MAV mit ein. Mitarbeitergespräche sind Bestandteil der Einarbeitungsphase in
der Pflege und werden schrittweise in den andren Berufsgruppen eingeführt. Die MAGespräche des ärztlichen Dienstes finden mit unterschiedlicher Regelmäßigkeit statt,
werden aber nur bei Dissens protokolliert. In der Mitarbeiterbefragung wurde Kritik an
Führungsprozessen und Konfliktverhalten geäußert. Die Lenkungsgruppe Mitarbeiterorientierung hat hierzu Maßnahmen erarbeitet, welche sich in der Umsetzung befinden.
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2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
Die Arbeitszeitregelungen folgen den gesetzlichen Vorgaben, mit der MAV wurden mehrere Dienstvereinbarungen zur Arbeitszeit erstellt. Die Überprüfung der Einhaltung von
Arbeitszeiten obliegt den jeweiligen Dienstvorgesetzten und der Personalabteilung. Urlaubsregelungen sind in einer Dienstvereinbarung und abteilungsinternen Vorgaben getroffen. Ein elektronisches Dienstplanprogramm wurde etabliert.
2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden
Ein betriebliches Vorschlagswesen ist eingerichtet, die Abläufe sind in einer Dienstvereinbarung festgelegt. Die Vorschläge werden von einem Ausschuss bewertet und prämiert, der Ausschuss verfolgt die Umsetzung angenommener Vorschläge. Neben dem
BVW stehen die MAV und die Dienstvorgesetzten für die Äußerung von Anregungen
und Wünschen zur Verfügung.
3 Sicherheit
3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme
3.1.1 Arbeitsschutz
Die Sicherheitsfachkräfte (SIFA), die Sicherheitsbeauftragten und die Arbeitsmedizinerinnen unterstützen die Verantwortlichen bei der Umsetzung des Arbeitsschutzes. Ein
Arbeitsschutzsausschuss ist eingerichtet und tagt vierteljährlich. Gefährdungsbeurteilungen werden durch die Arbeitsmedizinerinnen und den SIFA vorgenommen, ein jährlicher Begehungsplan ist etabliert. Daneben werden Kurzchecks zur Arbeitssicherheit
durchgeführt. Betriebsanweisungen und Sicherheitsdatenblätter zu Gefahrstoffen sowie
Betriebsanweisungen gem. Biostoffverordnung sind im Intranet veröffentlicht. Dort finden sich auch Vorgaben zum Umgang mit Verletzungen sowie Arbeits- und Wegeunfällen. Die Mitarbeiter werden gemäß einem Vorstellungskalender arbeitsmedizinisch untersucht. Die Einhaltung der Strahlenschutzbestimmungen wird durch den Strahlenschutzbeauftragten koordiniert.
3.1.2 Brandschutz
Ein Brandschutzbeauftragter und Brandabschnittsbeauftragte sind benannt und wurden
geschult. Die Brandschutzordnungen werden im Zuge von Neu- und Umbaumaßnahmen aktualisiert. Die Feuerwehr bzw. ein Brandsachverständiger werden in alle Neuund Umbauplanungen einbezogen. Die Brandschutzordnungen sind über das Intranet
veröffentlicht. Brandschutzunterweisungen werden angeboten, konnten aber nicht von
allen Mitarbeitern besucht werden. Neue Mitarbeiter werden im Brandschutz unterwiesen.
3.1.3 Umweltschutz
Die Abfallentsorgung ist geregelt, der Abfallplan ist über das Intranet veröffentlicht, ein
Abfallbeauftragter ist benannt. Maßnahmen zur Einsparung von Wasser, Heizenergie
und Stromverbrauch werden von der technischen Abteilung geplant und umgesetzt. Die
zentrale Gebäudeleittechnik unterstützt bei der Identifikation von Schwachstellen. Vor
allem im Zuge von Neu- und Umbaumaßnahmen werden ressourcensparende TechniKTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
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ken etabliert (Fassadendämmung, gesteuerte und verbrauchsarme Lichttechnik, getrennte Wasserkreisläufe usw.).
3.1.4 Katastrophenschutz
Eine Notfallplanung für Großschadensereignisse wurde von der Krankenhauseinsatzleitung mit Unterstützung des Qualitätsmanagementbeauftragten erstellt. Darin sind Krisenstäbe benannt und Alarmierungsketten festgelegt, die laufend aktualisiert und stichprobenartig überprüft werden. In allen vier Betriebsteilen sind Notfallsets für die Krisenstäbe vorhanden.
3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen
Die lückenlose Überwachung der technischen Anlagen erfolgt über die Gebäudeleittechnik bzw. EDV-basiertem "Virtual Facility Management". Technische Störungen werden zentral registriert, eine Alarmierung wird ggf. ausgelöst und die Problemlösung mittels definierter Arbeitsanweisungen gesteuert. Die unterbrechungsfreie Stromversorgung und die Notstromaggregate werden gemäß Prüfplan getestet und gewartet. Ein
Rufdienst für technische Störungen ist eingerichtet. Zur Vorbeugung eines Ausfalls der
EDV werden redundante Systeme vorgehalten. Für Notfälle steht außerhalb der Arbeitszeiten ein Rufdienst zur Verfügung.
3.2. Patientensicherheit
3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Zahlreiche Vorgabedokumente zur Erhöhung der Patientensicherheit wurden erstellt
und sind über das Intranet abrufbar. Die Regelungen umfassen Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Patienten- und Seitenverwechselungen bei Operationen, Vermeidung
von Sturzereignissen und Druckgeschwüren, Umgang mit suizidgefährdeten Patienten,
Regelungen zur Erhöhung der Sicherheit bei Kindern und vieles mehr. Für zahlreiche
Krankheitsbilder und Risikokonstellationen wurden Regelungen erarbeitet, die die Sicherheit der Patienten erhöhen und Komplikationen vermeiden helfen sollen. Durch die
Teilnahme an der "Aktion Saubere Hände" wurde die Handhygiene verbessert. BeinaheZwischenfälle können erfasst und ausgewertet werden. Fallkonferenzen ermöglichen die
Bewertung des Behandlungsverlaufes. Die Klinik für Psychiatrie hat den Schutz der Patienten vor Eigen und Fremdgefährdung umfassend geregelt und bietet hierfür hervorragende Voraussetzungen.
3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement
In allen Betriebsteilen ist eine Notfallalarmierung etabliert. Im Herzzentrum wird bei einem Notfall der Herzalarm der Lichtrufanlage aktiviert, in den anderen Betriebsteilen
sind Notfallnummern etabliert und werden durch Aushänge und Aufkleber auf den Telefonen bekannt gemacht. Notfallkoffer und Notfallwagen sind entsprechend der Notwendigkeiten implementiert und werden durch die Klinik für Anästhesiologie bzw. die Intensivstationen gewartet. Die Pflegekräfte und die Mehrzahl der Ärzte nehmen regelmäßig
an Reanimationsschulungen teil. Ärzte wurden als Instruktoren für Reanimationsschulungen ausgebildet. Für zahlreiche Notfallsituationen wurden von den Klinikern Standards erarbeitet (z.B. Schwerverletzte, Herzinfarkte, Schlaganfall, Blutungen, BlutvergifKTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
19
tungen). In drei Betriebsteilen sind zentrale Notaufnahmen eingerichtet, die Abläufe
werden durch Handbücher geregelt. Für den verbliebenen Standort wird eine zentrale
Notaufnahme ab Oktober 2014 zur Verfügung stehen.
3.2.3 Hygienemanagement
Der Leiter der Abteilung für Laboratoriumsmedizin ist der hygienebeauftragte Arzt. Vier
Hygienefachkräfte und eine Desinfektor sind bestellt, weitere werden ausgebildet. Eine
Hygienekommission (Infektions-Kontroll-Kommission) ist eingerichtet. Der Hygieneplan
für alle Stationen und Bereiche ist über das Intranet abrufbar und - wo erforderlich - in
den Bereichen ausgehängt. Der Hygieneplan wird laufend aktualisiert. Auf der Basis eines Jahresplanes werden zahlreiche Stationen und Funktionsbereiche und die raumlufttechnischen Anlagen überwacht. In allen Stationen und hygienerelevanten Bereichen
finden Begehungen und Vor-Ort-Beratungen statt.
Für die Sterilgutversorgung und die Endoskop-Aufbereitung ist eine Chargendokumentation etabliert. Ein überwachtes HACCP-Konzept gewährleistet die Lebensmittelhygiene.
Standards zum Tragen von Dienstkleidung und Schmuck wurden erarbeitet.
3.2.4 Hygienerelevante Daten
Infektions- und Keimstatistiken auf der Basis der mikrobiologischen Untersuchungen
werden monatlich erstellt. Sie werden den Chefärzten und der Pflegedienstleitung kommuniziert und in der Infektions-Kontroll-Kommission vorgestellt. Infektionen können der
Hygiene über hierfür vorgesehene EDV-Formulare gemeldet werden. Bei Häufungen
nosokomialer Infektionen werden diese mit den betroffenen Bereichen sofort erörtert.
Auf der Basis der aktuellen Resistenzlagen werden die Vorgaben zur kalkulierten Antibiotika-Therapie jährlich aktualisiert. Das EVKLN nimmt an mehreren Krankenhausinfektions-Überwachungsprogrammen (KISS) und am Euregio-Projekt zur Bekämpfung von
hochresistenten Keimen teil.
3.2.5 Infektionsmanagement
Zu zahlreichen Infektionserkrankungen (HIV; Hepatitis, Tuberkulose, Noro-Virus,
Schweingrippe, EHEC, Salmonellen, MRSA u.a.) wurden Empfehlungen und Leitlinien
erstellt und sind über das Intranet verfügbar. Durch ein Screening-Konzept sollen Patienten mit hochresistenten Erregern frühzeitig erkannt werden, um eine Verbreitung der
Keime zu vermeiden. Im Falle eines Ausbruchs einer Erkrankung werden die nötigen Informationen über das Intranet, E-Mails und Rundschreiben verbreitet. Ein Seuchenalarmplan wurde erstellt und ist im Intranet abrufbar. Vorgaben für die AntibiotikaTherapie werden jährlich unter Berücksichtigung der aktuellen Resistenzlage überarbeitet.
Das EVKLN nimmt seit 2008 an der "Aktion Saubere Hände" teil. Durch Aktionstage und
die Anschaffung neuer Desinfektionsmittelspender konnte die Akzeptanz bei der Händehygiene gesteigert werden.
3.2.6 Arzneimittel
Eine Arzneimittelkommission ist eingerichtet; sie legt die Arzneimittelhausliste fest. Die
Apotheke gewährleistet die Versorgung aller Betriebsteile. Nicht vorgehaltene MedikaKTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
20
mente können jederzeit kurzfristig beschafft werden. Eine Rufbereitschaft der Apotheke
außerhalb der Kernarbeitszeiten ist eingerichtet. Die Bestellung von Medikamenten ist
im Handbuch der Pflege geregelt. Die Sonderanforderung von Medikamenten und Betäubungsmitteln ist geregelt. Die Stationen werden nach einem festen Schema von der
Apotheke begangen und die Bestände sowie die Betäubungsmittelbücher überprüft. Ein
Arzneimittelindex steht an allen EDV-Arbeitsplätzen zur Verfügung. Die Herstellung von
Medikamenten folgt den Vorgaben der Herstellungsanweisungen, die Rohstoffe werden
mikrobiologisch überwacht, Rückstellproben werden gebildet.
3.2.7 Blutprodukte und Plasmaderivate
Eine Transfusionskommission ist eingerichtet. Ärztliche Transfusionsbeauftragte der klinischen Abteilungen sind benannt und werden nach den Curricula der Ärztekammer
fortgebildet. Ein Transfusionshandbuch regelt den Umgang mit Blut und Blutprodukten.
Die Einzelschritte, insbesondere die Transfusion (auch in Notfallsituationen) sind detailliert geregelt und werden regelmäßig unterwiesen. Die Dokumente stehen über das Intranet allen Mitarbeitern zur Verfügung.
Blutprodukte werden vom zentralen Blutdepot des Betriebsteils 3 geliefert, in den Labors
der Betriebsteile sind Zwischendepots eingerichtet.
Plasmaderivate werden von der Apotheke geliefert. Die Chargendokumentation erfolgt
zentral in der Apotheke.
3.2.8 Medizinprodukte
Das "Organisationshandbuch MPG" regelt die Abläufe und Verantwortlichkeiten. Das
Einkaufshandbuch regelt die Grundsätze der Beschaffung. Die Medizintechnik führt die
sicherheitstechnischen Kontrollen der Medizingeräte durch. Medizinproduktebeauftragte
sind benannt. Die Bedienungsanleitungen der eingesetzten Geräte werden im Intranet
vorgehalten und sind von jedem EDV-Arbeitsplatz aus verfügbar. Für die Dokumentation
der Einweisung steht eine EDV-Unterstützung zur Verfügung (Virtual Facility Management). Darin können die dokumentierten Einweisungen verwaltet werden. In einem Projekt wurden die Medizinproduktebeauftragten zum Teil neu festgelegt.
4 Informations- und Kommunikationswesen
4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie
4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie
Das gesamte EVKLN ist EDV-technisch vernetzt. Verantwortlichkeiten und Struktur der
IT-Abteilung sind in einem Organigramm dargelegt. Die Nutzung der Systeme ist nur
nach Anmeldung an der zentralen Serverfarm möglich, auch die Profile lokaler Computer werden zentral verwaltet. Die Nutzung der Systeme wird entsprechend der Rollenkonzepte der IT individuell konfiguriert und bedarf der Genehmigung durch einen Vorgesetzten. Alle Mitarbeiter werden bei der Einstellung auf die Einhaltung eindeutiger Sicherheitsrichtlinien verpflichtet. Eine Hotline und ein Störmeldemodul sowie ein Rufdienst sind eingerichtet. Leistung und Ausfälle des Systems werden überwacht. Die gesamte Serverlandschaft, zahlreiche Hardwarekomponenten und das Rollenkonzept
wurden in den vergangenen Jahren in zahlreichen Projektteilschritten komplett erneuert.
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Die Nutzung des Krankenhausinformationssystems wird kontinuierlich weiter ausgebaut.
Seit 2011 werden Röntgenaufnahmen digital erfasst und archivert ("PACS"). Patientenakten werden digitalisiert und sind im Falle der Wiederaufnahme eines Patienten elektronisch verfügbar.
4.2 Patientendaten
4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Die Verantwortlichkeit für die Dokumentation von Patientendaten ist beschrieben. Vorgaben ergeben sich aus Formularen, Musterakten und -kurven sowie der elektronisch
basierten Anforderung und Dokumentation. Details der Behandlungsdokumentation sind
vorgeben, in zahlreichen QM-Handbüchern hinterlegt und für alle Mitarbeiter verfügbar.
Das Verfahren zur Digitalisierung von Patientenakten ist geregelt. Neue Mitarbeiter werden in der Nutzung des KIS geschult. Die Dokumentationsqualität wird in Stichproben
untersucht.
4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten
Die Dokumentation während der Behandlung erfolgt teilweise papiergestützt, teilweise
über elektronische Auftrags- und Befunddokumentation. Nach Abschluss der Behandlung werden die Unterlagen stationärer und teilweise auch ambulanter Behandlungen
seit 2004 digitalisiert. Bei wiederkehrenden Patienten werden auch die Unterlagen vor
2004 digitalisiert. Ältere Unterlagen werden in den Archiven vorgehalten. Die digitalisierten Akten sind bei erneuter Behandlung der Patienten aus dem Krankenhausinformationssystem heraus für alle an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter aufrufbar. Nachlaufende Befunde werden entsprechend der Fallnummer der digitalisierten Akte zugeordnet. Seit 2011 ist ein digitales Bildarchiv für neu erstellte Röntgen- CT- und MRT- Bilder
etabliert. Informationsportale zur Befund- und Bildkommunikation mit kooperierenden
Ärzten und Krankenhäusern wurden etabliert.
4.3 Informationsmanagement
4.3.1 Information der Krankenhausleitung
Die Information der Krankenhausleitung erfolgt durch regelmäßige Besprechungen und
Joures Fixes. Die Geschäftsführung ist in die Gremienarbeit eingebunden. Protokolle
der Gremien werden der Geschäftsführung zur Verfügung gestellt. Zahlreiche regelmäßige
Berichte
stehen
der
Krankenhausleitung
zur
Verfügung
(DRGLeistungskennzahlen, Kosten- und Erlösstatistik, OP-Kennzahlen, Belegungsübersichten, Personalkennzahlen usw.). Ein Data-Warehouse ermöglicht den Zugriff auf zahlreiche aktuelle Kennzahlen. Fachzeitschriften stehen z.T. in gedruckter Form, z.T. elektronisch zur Verfügung. Zahlreiche Kennzahlen werden mit den Daten des Krankenhauszweckverbandes Rheinland von über 150 Mitglieds-Krankenhäusern abgeglichen.
4.3.2 Informationsweitergabe
Die Informationsweitergabe erfolgt in der Verantwortung der jeweiligen Vorgesetzten
durch Besprechungen. Die Vernetzung aller Ebenen spiegelt sich in der Besprechungsmatrix wieder. Für die Weitergabe von Informationen dienen ferner das Intranet,
22
die Nutzung von E-Mails sowie die Hausmedien "Unter Uns" und "QM-Aktuell". Der QMArbeitsplatz ist die zentrale EDV-Plattform für alle QM-relevanten Informationen und ist
von jedem EDV-Arbeitsplatz zu erreichen. Die Nutzung wird in der Pflege geschult und
auf dem Einführungstag neuer Mitarbeiter erläutert. Die Intranet-Anwendungen werden
laufend aktualisiert.
4.4 Telefonzentrale und Empfang
4.4.1 Organisation und Service der Aufnahmebereiche, Pforten und der Telefonzentralen
Die Mitarbeiter der Information / Pforte und Telefonzentralen werden gezielt nach einem
schriftlichen Konzept eingearbeitet. Sie wurden im Umgang mit Patienten und Angehörigen gezielt geschult. In den Aufnahmebereichen ist durch geschlossene Räume die
Diskretion gewährleistet. An den Pforten liegen Alarmierungslisten für Notfälle vor, die
regelmäßig überprüft werden. Medizinische Notfälle werden in drei Betriebsteilen in den
Zentralen Notaufnahmen versorgt, bis zur Einrichtung der Notaufnahme im verbleibenden Betriebsteil liegen dort Handlungsleitfäden für den Umgang mit medizinischen Notfallsituationen vor.
4.5 Datenschutz
4.5.1 Regelungen zum Datenschutz
Ein Datenschutzbeauftragter ist benannt. Die Regelungen zum Datenschutz sind im Datenschutzhandbuch hinterlegt. Neue Mitarbeiter bestätigen durch Unterschrift die Kenntnisnahme der "Dienstanweisung zum Umgang mit Informationstechnologie". Die
Grundsätze zur Beauskunftung anfragender externer Stellen wurden formuliert und veröffentlicht. Die Mehrzahl der Mitarbeiter ist im Datenschutz unterwiesen, Neue Mitarbeiter werden beim Einführungstag unterwiesen. Die Patienten willigen mit den Aufnahmeunterlagen in die eingeschränkte Nutzung ihrer Daten zu medizinischen Zwecken ein.
Betriebsfremde Personen unterzeichnen Verschwiegenheitserklärungen, der Datenschutz wir mit Kooperationspartnern vertraglich geregelt. Der Zugang zu den IT-Medien
erfolgt über personalisierte Passwörter.
5 Führung
5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur
5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild
Die Leitsätze wurden durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe erarbeitet, der Aufsichtsrat stimmte der vorläufigen Fassung zu und veranlasste die Veröffentlichung. Die
Leitsätze beschreiben Ziele des Unternehmens, Grundwerte des Handelns und die Stellung der Patienten und Mitarbeiter im Unternehmen.
Die Bekanntmachung der Leitsätze erfolgte durch Flyer, durch das Intranet und die Patienteninformationsmappe. Die Leitsätze dienen als Grundlage der täglichen Arbeit und
sind für alle Mitarbeiter verbindlich. Die Pflege hat ein ergänzendes Leitbild (Bezugsrahmen Krankenpflege) unter Berücksichtigung der Leitsätze erstellt.
23
5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen
Vertrauensfördernde Maßnahmen leiten sich aus den Leitsätzen ab. Eine Stabsstelle
Kommunikation ist eingerichtet. Hauszeitung und QM-Flyer sowie regelmäßige Begehungen dienen der Information.
Die Teilnahme an unterschiedlichen Arbeitskreisen durch Mitarbeiter ist erwünscht und
wird von der Geschäftsführung durch die Bereitstellung von Ressourcen gefördert. Die
MAV wird in die Gremien- und Projektarbeit eingebunden.
Die Zufriedenheit der Mitarbeiter wurde 2011 erstmals mittels einer Befragung erhoben.
Durch die Neugestaltung des Intranets 2011 soll die Information der Mitarbeiter (z.B.
über die Weiterentwicklung der zahlreichen Baumaßnahmen sowie die Angebote für die
Mitarbeiter) verbessert werden.
5.1.3 Ethische, kulturelle und religiöse Aspekte
Ein Klinisch-Ethisches Komitee (KEK) ist eingerichtet. Mitarbeiter, Patienten und Angehörige können im Bedarfsfall auf die Mitwirkung des Komitees zurückgreifen. Seelsorger
der Evangelischen und Katholischen Kirche sind in allen Betriebsteilen jederzeit ansprechbar. Die Leitsätze geben den Mitarbeitern Orientierung zu ethischen Fragestellungen. Die Sensibilisierung der Pflegemitarbeiter zu ethischen Problemstellungen erfolgt
durch Seelsorger. Die Pflege hat Leitfäden zur Sterbebegleitung und ein Handbuch der
Religionen erstellt. Selbsthilfegruppen werden eingebunden.
5.2. Strategie und Zielplanung
5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Verantwortlich für die Zielplanung ist die Geschäftsführung. Ein über mehrere Jahre angelegtes Strategiepapier wurde erstellt. Es existieren ein jährlicher Wirtschaftsplan, eine
Bau- und Investitionsplanung, Gerätelisten und eine Personalbedarfsplanung. Ziele
werden unter Einbindung der Abteilungsleiter, der Chefärzte und der Pflege festgelegt,
dabei werden Wirtschaftlichkeitsberechnungen einbezogen. Bei der Umsetzung in den
Arbeitsgruppen wird die Expertise der Hygiene, der Arbeitssicherheit und der MAV einbezogen. Die Überprüfung der Ziele erfolgt anhand von Kennzahlen der ControllingBereiche, hierfür steht unter anderem ein Data-Warehouse zur Verfügung. Im Vordergrund der Weiterentwicklung stehen derzeit die Anbindung des Herzzentrums an den
Standort Duisburg-Nord sowie zahlreiche weitere Aus- und Umbaumaßnahmen.
5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Kooperationsverträge mit medizinischen und nicht-medizinischen Partnern wurden geschlossen. Die Kooperationen werden unter Beteiligung der betroffenen Fachabteilung
nach fachlichen Kriterien ausgewählt und dienen der Ergänzung des Leistungsspektrums, der Förderung der sektorübergreifenden Versorgung und der Nutzung von Synergie-Effekten. Verträge werden von der Geschäftsführung geschlossen und folgen dem
Prinzip von Leistung und Gegenleistung.
Die Ökumenische Krankenhaushilfe ist seit 35 Jahren in die Arbeit des EVKLN eingebunden. Ein ehrenamtlich tätiger Patientenfürsprecherkreis ist etabliert.
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Das EVKLN und die angegliederten Schulen bieten Ausbildungen in zahlreichen medizinischen und nicht-medizinischen Berufen sowie Weiterbildungsstellen für Ärzte.
Seit Jahren wird das EVKLN jährlich wegen seines Engagements in der Organspende
vom Gesundheitsministerium NRW ausgezeichnet.
5.3 Organisationsentwicklung
5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die Aufbauorganisation des Krankenhauses ist in einem Organigramm dargestellt, das
regelmäßig überprüft und angepasst wird. Die Struktur der Kliniken oder Zentren ist teilweise in detaillierten Organigrammen oder Strukturplänen dargestellt. Die Geschäftsordnungen der Gremien regeln deren Zusammensetzung unter Einbindung der Geschäftsführung. Projektarbeitsgruppen werden durch die QM- Kommission empfohlen
und durch die Geschäftsführung beauftragt. Die Projektarbeit ist strukturiert, über den
Fortgang und die Ergebnisse wird regelmäßig berichtet. Der Informationsaustausch wird
durch regelmäßige Sitzungen gewährleistet, die Sitzungen sind in einer Besprechungsmatrix dargestellt. Die Ansprechpartner aller Kliniken und Abteilungen sind bekannt und
werden im Internet, im Intranet und in der Broschüre für Mitarbeiter dargestellt.
5.3.2 Festlegung einer effektiven Arbeitsweise in den Leitungsgremien
Das Unternehmen verfügt über eine Satzung, für die Geschäftsführung liegt ein Geschäftsverteilungsplan vor. Die Gremienarbeit wird größtenteils durch Geschäftsordnungen geregelt. Die Geschäftsführung oder ein Vertreter nehmen an den Gremien teil. Der
Informationsaustausch erfolgt in regelmäßigen Joures Fixes und Besprechungen, deren
Rhythmus in einer Besprechungsmatrix beschrieben ist. Die Geschäftsführung berichtet
an den Aufsichtrat, die Abteilungsleiter berichten an die Geschäftsführung. Der Austausch mit Kliniken und Pflege wird über Betriebsleitungssitzungen und Teilnahme der
Geschäftsführer an den Chefarztkonferenzen gewährleistet.
5.3.3 Innovation und Wissensmanagement
Strategische Entscheidungen werden vom Aufsichtsrat getroffen. Die Geschäftsführung
bereitet die Beschlüsse unter Einbeziehung der Fachexpertise vor und überwacht die
Umsetzung. Klinische Innovationen werden auf Anregung der Kliniken auf die Umsetzbarkeit und Refinanzierung überprüft und bedürfen der Genehmigung durch die Geschäftsführung.
5.4 Marketing
5.4.1 Kommunikation
Eine "Stabsstelle Kommunikation" ist eingerichtet. Die Mitarbeiter koordinieren die Information der Öffentlichkeit, sind Ansprechpartner für die Medien, organisieren Veranstaltungen sowie Tage der offenen Tür und erstellen Informationsmaterialien. Die Stabsstelle koordiniert auch die Informationen der Mitarbeiter des EVKLN. Unter Betreuung
der Stabsstelle stehen Internet- und Intranetauftritt.
25
5.5 Risikomanagement
5.5.1 Risikomanagementsystem
Ein detailliertes Risikoinventar besteht und wurde 2010 / 2011 vollständig überarbeitet.
Für die Meldung von Beinahezwischenfällen steht eine Datenbank zur Verfügung, Meldungen werden von einem Lenkungsgremium ausgewertet. Zahlreiche Maßnahmen zur
Erhöhung der Patientensicherheit sind etabliert. Risikoaudits wurden in den Jahren 2013
und 2014 von unabhängigen Dritten unter Beteiligung der betroffenen Bereiche durchgeführt.
6 Qualitätsmanagement
6.1 Qualitätsmanagementsystem
6.1.1 Organisation und Einbindung der Mitarbeiter
Die Aufbauorganisation des QM ist in einem im Qualitätsbericht veröffentlichten Organigramm beschrieben. Verantwortlich für Steuerung und Umsetzung sind die Geschäftsführung und die Qualitätsmanagementkommission. Die Qualitätspolitik orientiert sich an
den Leitsätzen. Ein hauptamtlicher Qualitätsmanagementbeauftragter ist benannt und
der Stabsstelle Medizincontrolling und QM zugeordnet. Die Leitungsebenen sind über
die Gremien in die Umsetzung des QM eingebunden. Projektarbeitsgruppen werden von
der QMK oder der Geschäftsführung beauftragt, der Projektfortschritt wird durch die Geschäftsführung und die QM-Kommission überwacht. Die Stabsstelle MedCo / QM unterstützt die Abteilungen bei der praktischen QM-Arbeit. Mitarbeiter wurden im QM geschult. Mustervorgaben für die Organisation von Strukturen und Prozessen in den Kliniken wurden erstellt.
6.1.2 Vernetzung und Prozessgestaltung
Für das EVKLN und einige Abteilungen wurden Prozesslandschaften erstellt. Die Prozesse zahlreicher Bereiche werden über - teils interdisziplinär erarbeitete - Vorgabedokumente geregelt. Die Vorgabedokumente werden zentral über eine IntranetAnwendung (QM-Arbeitsplatz) allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt und von den
Prozessverantwortlichen regelmäßig überprüft und aktualisiert. Die Evaluation der Strukturen und Prozesse erfolgt durch Audits in allen Kliniken unter Einbeziehung von Mitarbeitern der Pflege, des ärztlichen Dienstes und weiterer Berufsgruppen.
6.2 Befragungen
6.2.1 Befragungen
Das EVKLN führt in regelmäßigen Abständen externe Patientenbefragungen mit einem
validierten Verfahren durch. Aufgrund der Methodik wird ein weit überdurchschnittlicher
Rücklauf erzielt. Der Anbieter ermöglicht den Vergleich der Ergebnisse mit einem großen Vergleichskollektiv. Die Ergebnisse werden hausintern kommuniziert. Auf der Basis
der Ergebnisse der Befragungen wurden Projekte eingerichtet und Maßnahmen eingeKTQ-Qualitätsbericht Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH
26
leitet, deren Evaluation durch die regelmäßige Wiederholung der Befragungen gewährleistet ist. Daneben werden in ausgewählten Bereichen auch interne Patientenbefragungen durchgeführt.
6.2.Befragung externer Einrichtungen
Die zuweisenden Ärzte wurden ebenfalls in regelmäßigen Abständen befragt. Der Rücklauf war hier allerdings gering, die Ergebnisse waren wegen der geringen Rücklaufquote
nur eingeschränkt verwertbar.
6.2.3 Mitarbeiterbefragung
Im Jahre 2010/11 wurde erstmals eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt, die Koordination übernahm eine Lenkungsgruppe. Durch eine gezielte Informationskampagne konnte
ein Rücklauf von 52% erreicht werden. Die allgemeinen Ergebnisse wurden in Betriebsversammlungen und im Intranet bekannt gemacht. Detailergebnisse der Abteilungen
wurden den Betroffenen im persönlichen Gespräch (Kleingruppen und Abteilungsversammlungen) erörtert, in Abteilungen mit möglichem Konfliktpotential mit dem Angebot
der Unterstützung durch einen externen Mediator. Eine Lenkungsgruppe zur Erarbeitung von Vorschlägen und Maßnahmen zur Mitarbeiterorientierung wurde dauerhaft eingerichtet.
6.3 Beschwerdemanagement
6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden
Ein ehrenamtlicher Patientenfürsprecher sowie vier Vertretungen wurden benannt und
nehmen Beschwerden entgegen. Beschwerden werden durch regelmäßige Begehungen
der Stationen durch die Patientenfürsprecher erhoben. Die Beschwerden werden im
monatlich tagenden Arbeitskreis Patientenfürsprecher, der interdisziplinär mit den Leitern der relevanten Bereiche besetzt ist, bearbeitet. Korrekturmaßnahmen werden sofort
oder nach Vermittlung des Arbeitskreises getroffen. In den vergangenen Jahren wurden
die Beschwerdemöglichkeiten kontinuierlich ausgebaut. Die Patienten werden durch
Plakate und Hinweise auf die Beschwerdemöglichkeiten aufmerksam gemacht.
6.4 Qualitätsrelevante Daten
6.4.1 Erhebung und Nutzung qualitätsrelevanter Daten
Zahlreiche qualitätsrelevante Daten und Kennzahlen werden erhoben. Verantwortlich
sind die Bereiche und die Stabsstelle Medizinisches Controlling und QM. Infektionsraten
werden erhoben (Wundinfektions- und Erregerstatistiken, KISS), Ringversuche werden
über die gesetzliche Verpflichtung hinaus durchgeführt. Das Krankenhaus nimmt an
Benchmarking-Projekten teil, darunter Vergleichen der Ergebnisqualität mit ca. 150 weiteren Krankenhäusern (Projekt QR-Check). Umfassende Datenbereitstellung für Zwecke
der Qualitätssicherung ist durch ein Data-Warehouse gewährleistet. Korrekturmaßnahmen wie z.B. Nachschulungen, Anpassung der MRSA-Richtlinien wurden eingeleitet.
Durch Audits werden die Prozesse aller Kliniken jährlich evaluiert, aus den Audits werden Ziele für das Folgejahr abgeleitet.
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6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Die Erhebung und Auswertung der Daten ist detailliert geregelt. Das EVKLN liefert
ca.7.000 Datensätze jährlich, die Dokumentationsquote liegt seit Jahren bei 100%. Die
Daten werden während des laufenden Jahres mittels einer Software ständig überprüft,
um bei etwaigen Abweichungen die Prozesse verbessern zu können. Die Ergebnisse
der externen Qualitätssicherung werden von der Geschäftsführung supervidiert und den
Abteilungen in aufbereiteter Form zur Verfügung gestellt. Auffällige Ergebnisse werden
mit den Abteilungen in Besprechungen erörtert. Weitere Daten zur Qualitätssicherung
werden erhoben und an zentrale Stellen gemeldet (Darmkrebs, Schlaganfall, Prostatakarzinom, Thoraxzentrum, Refraktive Chirurgie etc.)
28

ktq-qualitätsbericht

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