Les Dauphins du TOEC

DAUPHINS DU TOEC
54, rue des Sept Troubadours 31000 TOULOUSE
Tél : 05.61.99.10.10 - Fax : 05.61.99.10.14 – Courriel : [email protected]
BULLETIN D’INSCRIPTION CASTEX 2007/2008
(Attention : photo d’identité et certificat médical obligatoires lors de l’inscription)
NOM de l’Adhérent : _______________________ Prénom : ______________ Sexe : _______
Date et lieu de Naissance : ______________________________________ Nationalité : _____
Adresse complète : ____________________________________________________________
Code Postal : _______________Ville : ____________________________________________
Tél Domicile : ________________Tél.Travail : _____________ Portable : _______________
Adresse e-mail : ______________________________________________________________
Profession : __________________________________________________________________
Fonction au Club : nageur-entraîneur-stagiaire-officiel-membre Comité Directeur-salarié
Autorisation Parentale pour les mineurs
Je, soussigné (e) père/mère/tuteur Nom : _____________________________ Prénom : _________________
AUTORISE mon enfant à pratiquer la natation au sein des Dauphins du TOEC, et
M’ENGAGE à respecter les dispositions du règlement intérieur.
POINT IMPORTANT : les parents doivent laisser et reprendre les enfants dans l’enceinte de la piscine.
AUTORISE les responsables des Dauphins du TOEC à prendre toute initiative en cas d’accident ou de maladie.
Observation particulière (régime, allergie, etc…) : ________________________________________________
N° de Sécurité Sociale : _____________________________________________________________________
Personne à contacter en cas d’urgence et en l’absence des parents :
Nom et prénom : __________________________________________ Tél : ____________________________
Avez vous des enfants inscrits au Club des Dauphins du TOEC
OUI - NON
Si oui merci de préciser leurs nom, prénom et date de naissance :
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LA COTISATION EST ANNUELLE ET NON REMBOURSABLE.
Fait à Toulouse, le…………………………..
Signature de l’adhérent
Signature du parent responsable