Auch geeignet - Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin eV

Patientenorientierte EBM – die Arbeit der
Stiftung Warentest
Methodisches Vorgehen bei den Medikamentenbücher der Stiftung
Warentest.
Judith Günther, pharmafacts GmbH
2. Auflage
6. Auflage
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Intention der Medikamentenbücher
¾ Überblick
¾ Fakten
¾ Bewertung
¾ Klinische Wirksamkeit
¾ Bewertung der therapeutischen Wirksamkeit
¾ Bewertung der Verträglichkeit
Informationen zum Arzneimittel als Entscheidungshilfe
für den Patienten
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Marktauswahl
Handbuch Medikamente: „verordneter Markt“
2500 meist verordnete Mittel laut Arzneiverordnungsreport ‚
- ergänzt durch in der Therapie notwendige Mittel mit geringem
Verordnungsvolumen
- ergänzt durch Mittel aus Indikationen, die nicht von der GKV
bezahlt werden
Handbuch Selbstmedikation: „selbst gekaufter Markt“
Rund 60 in der Selbstmedikation wichtige Indikationen mit den 25 am
häufigsten über Apotheken, Drogerien und Verbrauchermärkte
verkauften Arzneimittel laut IMS
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Statistik der Bewertungen
Medikamentenbuch
Anzahl bewerteter Anzahl EinzelMittel
bewertungen
Handbuch
Medikamente, 6.
Auflage
5610
7862
Handbuch
Selbstmedikation, 2.
Auflage
1841
2200
ca. 7450
ca. 10.000
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Bewertungsklassen
Handbuch
Medikamente
6. Auflage
Handbuch
Selbstmedikation
2002
Handbuch
Selbstmedikation
2006
61%
34%
37%
Auch geeignet
4%
6%
6%
Mit Einschränkung geeignet
20%
20%
22%
Wenig geeignet
15%
40%
35%
Bewertungsklasse
Geeignet
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Geeignet
Therapeutische Wirksamkeit belegt mit
positivem Nutzen-Risiko-Verhältnis und hohem
Erprobungsgrad
Auch geeignet
Therapeutische Wirksamkeit belegt, aber noch
nicht lange erprobt
Standardpräparate, die als Mittel der Wahl
abgelöst wurden
Mit Einschränkung geeignet
Therapeutische Wirksamkeit belegt, aber
höheres bzw. nicht einschätzbares Risiko
Therapeutische Wirksamkeit noch nicht
ausreichend nachgewiesen, weitere Studien
erforderlich
Reservemittel
Wenig geeignet
Therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend
belegt
Nicht ausreichend dosiert
Negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Anforderungen: Monotherapeutika
Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit:
-
Randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie
-
Vorab definierte Endpunkte
-
Angemessene Endpunkte (POEMs)
-
Adäquate statistische Auswertung
Beschreibung der Evidenz zur Verträglichkeit
-
Ergebnisse aus randomisierten Studien, Kohorten und FallKontrollstudien
-
Fachinformationen
-
Aktuelle Meldungen (Verdachtsmeldungen, AKDÄ, EMEA, BfArM)
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Anforderungen: Kombinationsarzneimittel
Bewertung nach den Kriterien von CROUT
ƒ
jeder Arzneistoff besitzt eine therapeutische Wirksamkeit für das
beanspruchte Indikationsgebiet
und
ƒ
die eingesetzte Dosierung ist so gewählt, dass eine nennenswerte
Patientenanzahl dieser Kombination bedarf und wird im Hinblick auf
Höchstdosierung und Anwendungsdauer als unbedenklich eingestuft,
und entweder
die Kombinationspartner erhöhen die Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit des
Hauptinhaltsstoffes oder verringern die
Möglichkeit des Missbrauches
oder
die fixe Kombination besitzt einen größeren Effekt oder eine
größere Unbedenklichkeit als jeder einzelne Inhaltsstoff für sich
CROUT, J. R „Fixed Combination Prescription Drugs: FDA Policy”, Symposium on Combination Drugs, Washington, USA, 29. Nov. 1973
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Beteiligte Parteien
Klinische Expertise
Evidenz aus
veröffentlichter Literatur
Marktauswahl,
technische Umsetzung
Lektorat
Experten
Patientengerechte Sprache
pharmafacts
Autorinnen
Stiftung Warentest
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Workflow
Gutachten für
Wirkstoff
Wirkstoffgruppe
pharmafacts
Quellen?
Kombinationspräparate
Therapieplan über alle Zubereitungen mit der
jeweiligen Indikation
pharmafacts
Kontrolle, Überprüfung durch den Expertenrat
Diskussion und Austausch von Argumenten,
Konsensbildung
Weitergabe der Dokumente an Autorinnen
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Quellen
¾ Zulassungsunterlagen der EMEA, Fachinformationen
¾ Suche evidenzbasierter Information in Suchmaschinen wie tripdatabase,
Cochrane Library
¾ Evidenzbasierte Leitlinien/Therapieempfehlungen
¾ Systematische Reviews, HTA-Berichte
¾ Primärliteratur: Medline, regelmäßiges Screening: Lancet, JAMA; NEJM,
BMJ
¾ Sekundärliteratur: Der Arzneimittelbrief, arznei-telegramm, clinical
evidence, Arzneiverordnungen (AKDÄ), Arzneimittelkursbuch
¾ Tertiärliteratur: Fachinformation, Martindale, Meyler‘s Side Effects of
Drugs, diverse Fachbücher der einzelnen Professionen
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Kapitelaufbau: Hypertonie
Tabellarischer
Überblick mit Kurzbewertung und Preisvergleich
Anwendungshinweise, Informationen für bestimmte Patientengruppen,
unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen, Gegenanzeigen
Beschreibung der therapeutischen Wirksamkeit des Einzelmittels
Therapieempfehlung unter Nennung aller Wirkstoffe nach absteigender
Bewertung
Nennung aller Wirkstoffe mit Zulassung in dieser Indikation: ACEHemmer, Diuretika, Betablocker etc.
Beschreibung des Krankheitsbildes: Hypertonie
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Verordnung Antihypertonika 2005 (Monotherapie;
Quelle AVR 2007)
3500
3299
2500
2000
Gesamt
1666
Gesamt
1515
Gesamt
1373
1500
Thiazide
665
1000
1028
Metoprolol
722
Amlodipin
506
500
EBM Symposium 2007
Workshop 2
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DDD in Millionen
3000
Judith Günther
Therapieempfehlungen der
Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie (2004):
http://www.akdae.de/35/74_Hypertonie_2004_2Auflage.pdf
Arzneimittelempfehlungen in Kurzfassung:
-
Empfehlung bei der Wirkstoffauswahl auch die Evidenz hinsichtlich Mortalität
und Morbidität zu berücksichtigen
-
In der Regel wird eine Monotherapie empfohlen. Vor Kombinationstherapie
Behandlungsversuch mit Vertreter anderer Wirkstoffgruppe. Bei höherem
Ausgangsblutdruck auch Kombinationsbehandlung primär möglich.
-
Alle großen Wirkstoffklassen sind prinzipiell zur Blutdrucksenkung geeignet:
Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer, AT-IIAntagonisten. Für die Primäreinstellung werden Diuretika, Betablocker und
ACE-Hemmer empfohlen.
-
Bei der Auswahl ist das individuelle Risikoprofil des Patienten und
Verträglichkeitsaspekte zu beachten.
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Calciumantagonisten 2005 (Monotherapie;
Quelle AVR 2007)
600
506
400
300
188
200
183
169
136
117
100
43
27
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
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A
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DDD in Millionen
500
Evidenzsituation: Diskussion Überarbeitung
HM6
Bis Ende der 1990er Jahre fehlen Endpunktstudien:
Bewertung als Mittel der 2. Wahl, da Endpunktstudien (Morbiditätsverbesserung oder
gar Mortalitätssenkung) fehlen
Ab 1997 Endpunktstudien für Nitrendipin (The Systolic Hypertension in Europe (SystEur) Trial; 1997) und Amlodipin (ALLHAT, 2002) vorhanden
Bewertung: ???
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Bewertung Calciumantagonisten HM6
Wirkstoff
Evidenz
Bewertung
Endpunktstudien
Geeignet
Keine Endpunktstudien
Mit Einschränkung
geeignet
Hinweise auf erhöhte
Mortalität
Wenig geeignet
Amlodipin
Nitrendipin
Nifedipin ret.
Felodipin
Lercarnidipin etc.
Nifedipin nicht ret.,
kurzwirkende
Dihydropyridine
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Betablocker 2005 (Monotherapie; Quelle
AVR 2007)
800
722
700
500
408
400
300
200
90
100
112
81
34
23
20
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
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M
DDD in Millionen
600
Evidenzsituation: Diskussion Überarbeitung
HM7
Bis Handbuch Medikamente 6:
Kurzbewertung: Geeignet bei hohem Blutdruck.
besonderen bei Zusatzerkrankungen wie
- KHK
- nach akutem Herzinfarkt
- in Kombination mit anderen Mitteln bei Herzinsuffizienz
Seit 2005: Metaanalysen mit „negativer Botschaft“ [Carlberg B et al. Lancet 2004;
Lindholm LH et al. Lancet 2005, Wiysonge et al. 2007], NICE-Guideline 2006, in
Bearbeitung ist der IQWIG-Bericht zur First-Linie Behandlung Hypertonie, AKDÄTherapieempfehlung ebenfalls in Bearbeitung
Bewertung ??
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Bewertung Betablocker
Wirkstoff
Evidenz
Bewertung
Atenolol, Betaxolol,
Bisoprolol, Carvedilol,
Celiprolol, Metoprolol,
Nebivolol, Pindolol,
Propranolol, Talinolol
Keine generelle Eignung
wegen Unterlegenheit
gegenüber Erstwahlmittel,
Keine Endpunktstudien bei
Bluthochdruck
Mit Einschränkung
geeignet
?
?
EBM Symposium 2007
Wenig geeignet
Workshop 2
Judith Günther
Aktueller Arbeitsstand
Diskussion des Bewertungsvorschlages innerhalb des
Expertenkreis: Internist, Allgemeinmediziner, Pharmakologe,
Expertin für unerwünschte Wirkungen.
Möglichkeit von Stellungnahmen gegeben, die von offiziellen
Statements (Leitlinien, IQWIG, GBA) abweichen.
Voraussetzung: Konformität mit der veröffentlichten Methodik,
Begründung der Bewertung/Abweichung
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther
Fazit
¾ Umfassende, aktuelle und unabhängige Informationen zum relevanten
Arzneimittelmarkt
¾ Bewertung der therapeutischen Wirksamkeit/ des Nutzens für den
Patienten
¾ Verwendung international anerkannter Methoden bei der
Bewertungsfindung
¾ Formulierung konkreter Empfehlungen
EBM Symposium 2007
Workshop 2
Judith Günther