universite paris 7 – denis diderot
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UNIVERSITE PARIS 7 – DENIS DIDEROT FACULTE DE MEDECINE Année 2008 n° THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d’Etat) Présentée et soutenue publiquement le Par : Hélène HUYNH Née le 3 août 1979, à Paris (75014) ADOPTION ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES PENDANT L’ENFANCE ET L’ADOLESCENCE : Une revue de la littérature Président de jury : Professeur Antoine GUEDENEY Directrice : Docteur Nicole GUEDENEY DES de Psychiatrie 1 MERCI Au Professeur A. Guedeney : pour avoir accepté les yeux fermés de présider ce jury et m’avoir permis de bénéficier de votre expérience. Au Docteur N. Guedeney : pour avoir spontanément accepté de diriger ce travail en prenant en compte mes impératifs inconfortables. Merci de cet enseignement clinique et théorique. Au Docteur R. Dugravier : pour recoller les pots cassés. Au Docteur L. Dubois : pour m’avoir permis de survivre à la dernière ligne droite. A toute l’équipe du CMP Binet. A mes parents : pour leurs encouragements et leur foi en moi. A Anna : fidèle au poste depuis 26 ans, merci d’avoir résisté à la P1, à l’internat et à la thèse. A Marie, Antoine et Benjamin, pour toutes nos aventures. A Noémie : pour tourner chaque malheur en situation positive. Et surtout à Julien, merci d’être si sécurisant et de me permettre de réaliser mes rêves. 2 Abréviations Par ordre d’apparition dans le texte : CBCL : Child Behavior CheckList QI : Quotient Intellectuel WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children - Revisited R-DPDQ: The Revised Denver Prescreening Developmental Questionnaire ERA study team: English And Romanian study team OR: Odds ratio ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder PIAS : Post Institutional Autistic Syndrome CMP : Centre Médico-Psychologique WPPSI-R: Weschsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revisited CP : Classe Préparatoire CE1 : Classe Elémentaire 1 CLIS : Classe d’Intégration Scolaire UPI : Unité Pédagogique d’Intégration BTS : Brevet de Technicien Supérieur 3 Sommaire MERCI ........................................................................................................................ 2 Abréviations................................................................................................................ 3 Sommaire ................................................................................................................... 4 Introduction................................................................................................................. 7 Revue de la littérature .............................................................................................. 11 1. Présentation générale des études..................................................................... 11 2. Résultats des études ......................................................................................... 29 2.1. Les 2 méta-analyses...................................................................................... 29 2.2. Les études transversales ............................................................................... 36 2.2.1. Prévalence des troubles psychiatriques en général ................................... 36 2.2.2. Résultats par type de trouble psychiatrique ............................................... 38 2.2.2.1. Les troubles du comportement ............................................................... 39 2.2.2.2. Les troubles de la relation d’attachement ............................................... 39 2.2.2.3. Les troubles cognitifs et les retards de développement .......................... 41 2.2.2.4. Les troubles psychiatriques à l’adolescence........................................... 42 2.2.3. Facteurs modulant l’apparition de troubles psychiatriques......................... 44 2.2.3.1. Le sexe ................................................................................................... 44 2.2.3.2. L’âge à l’adoption.................................................................................... 44 2.2.3.3. Le pays d’origine..................................................................................... 45 2.2.3.4. Les conditions de vie avant l’adoption .................................................... 46 2.2.3.5. L’environnement familial ......................................................................... 47 2.3. Les études longitudinales : Evolution des troubles psychiatriques ................ 49 2.3.1. Evolution des troubles du comportement , des retards de développement et des troubles cognitifs................................................................................................ 49 2.3.2. Evolution des troubles de l’attachement..................................................... 53 2.4. Discussion méthodologique ........................................................................... 56 2.4.1. Echantillons cliniques ................................................................................. 56 2.4.1.1. Réalisation de l’échantillon clinique ........................................................ 56 2.4.1.2. Origine des enfants adoptés ................................................................... 56 2.4.1.3. Âge des adoptés..................................................................................... 57 2.4.2. Existence d’un groupe contrôle .................................................................. 58 2.4.3. Méthodes de mesure.................................................................................. 58 2.4.3.1. Avec quoi ? ............................................................................................. 58 2.4.3.2. Pour qui ? ............................................................................................... 59 2.4.3.3. Par qui ? ................................................................................................. 59 3. Les études psychiatriques qui utilisent l’adoption comme modèle pour évaluer l’influence de la génétique et de l’environnement sur l’apparition des troubles psychiatriques........................................................................................................... 61 3.1. Comparaison d’environnements différents..................................................... 62 3.2. Les études qui comparent différents enfants d’une même fratrie. ................. 63 3.3. Les études qui comparent les traits communs entre l’enfant et la mère biologique et entre l’enfant et la mère adoptive ........................................................ 63 Cas cliniques ............................................................................................................ 67 Edouard et Ivan, une fratrie d’enfants adoptés. ........................................................ 67 EDOUARD................................................................................................................ 67 IVAN ......................................................................................................................... 71 Discussion ................................................................................................................ 73 MAGALI, une adolescente adoptée.......................................................................... 75 4 Discussion ................................................................................................................ 78 Conclusion................................................................................................................ 81 Bibliographie............................................................................................................. 83 Résumé ...................................................................................................................100 5 Introduction 6 Introduction L’idée de ce travail est née de la rencontre d’une patiente lors de mon quatrième semestre d’internat en psychiatrie, dans une unité d’hospitalisation pour adolescents. La prise en charge de cette jeune adolescente adoptée a soulevé beaucoup de questionnements : Est-elle plus à risque de présenter un trouble psychiatrique ? Comment l’aider au mieux dans ce dilemme qui se joue entre ses parents adoptifs qu’elle rejette et sa mère biologique qui l’a abandonnée ? Comment l’accompagner dans ses questionnements identitaires ? Puis, au fil de mes stages, j’ai continué à prendre en charge des enfants et des adolescents adoptés, me demandant s’ils étaient plus souvent atteints de troubles psychiatriques ou si mon expérience était biaisée par le fait que je travaille en psychiatrie. Il faut distinguer 2 types d’adoption : l’adoption nationale et l’adoption internationale. Le nombre d’adoptions internationales augmente chaque année, elles impliquent plus de 40 000 enfants par an et une centaine de pays, les raisons sont multiples (Johnson D.E, 2005): • Avant tout, le désir d’être parents. Les enfants adoptables par voie nationale sont de plus en plus rares. Les futurs parents se tournent alors vers l’adoption internationale. • Le désir d’adopter des enfants jeunes. Les enfants adoptables par voie nationale sont moins nombreux et plus âgés. Pour une grande majorité, les 7 parents préfèrent adopter un enfant jeune, ils privilégient alors, l’adoption à l’étranger. • L’assurance pour les parents adoptifs que les parents biologiques ne pourront pas reprendre l’enfant. • Les motivations humanitaires ou religieuses. Les enfants abandonnés subissent de nombreuses pertes et ruptures précoces et les enfants adoptés à l’étranger, en particulier, ont vécu dans des conditions de vie dramatiques. Cela conduit-il à une augmentation des troubles psychiatriques par rapport aux enfants non adoptés ? Si c’est le cas, à quel type de trouble psychiatrique ? Y a t’il une différence entre les adoptions nationales et internationales ? Quels sont les facteurs modulant leur apparition ? Et quelles sont les évolutions de ces troubles psychiatriques ? D’autre part, l’adoption est un phénomène qui conduit à s’interroger sur la part génétique et la part environnementale des troubles psychiatriques : les enfants adoptés ne sont pas élevés par leurs parents biologiques mais par des parents avec lesquels ils n’ont pas de matériel génétique commun. Ces enfants peuvent servir de modèle dans la recherche sur l’interaction gène-environnement. Quels résultats nous donnent ils ? C’est à ces questions que je tenterai de répondre par l’étude d’une revue de la littérature. 8 Pour réaliser cette revue de la littérature, j’ai effectué une recherche bibliographique à l’aide des bases de données suivantes : • Pubmed, en utilisant l’équation : « adoption AND mental disorders diagnosed in childhood », et les limites suivantes : age 0-18 years ; english and french language, de 2002 à 2007 ; • Pascal, en utilisant l’équation : « adoption AND trouble psychiatrique », en anglais et en français, de 2002 à 2007 ; • Psycinfo, en utilisant l’équation : « adoption AND childhood AND adolescence », en anglais et en français, de 2002 à 2007. Puis j’ai élargi ma recherche aux références de ces articles et par la lecture de livres et de rapports. Je commencerai par vous présenter en un tableau les études majeures portant sur les adoptés. Cette présentation globale est suivie d’une analyse des résultats des études concernant la prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants et les adolescents adoptés, les facteurs intervenant dans leur apparition et leur évolution. Une critique méthodologique des études permettra de discuter ces résultats. Enfin, la revue de la littérature met également en lumière une autre perspective concernant les enfants adoptés : l’adoption comme modèle d’étude de l’interaction gène-environnement. Une dernière partie illustrera ce travail par 3 cas cliniques : une fratrie de 2 enfants adoptés et une adolescente adoptée. 9 Revue de la littérature 10 Revue de la littérature 1. Présentation générale des études 11 ETUDES TRANSVERSALES AUTEURS SUJET DE RECHERCHE Burge P. 2007 Burrow A. et al. 2004 Cadoret R. et al. 2003 Prévalence de troubles psychiatriques chez des enfants en placement définitif Adaptation des adolescents adoptés Association entre le polymorphisme d’un transporteur de la sérotonine, et l’agressivité et les troubles de l’attention et des conduites METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures 1°) Population consultante, échantillon aléatoire stratifié 2°) Données tirées des dossiers médicaux 3°) Variables démographiques, antécédents personnels et familiaux, diagnostic psychiatrique et projet 1°) Population générale 2°) Autoquestionnaires 3°) Mesure de l’adaptation (add health study) : mesurant les résultats scolaires, la perception des relations familiales, la santé physique et l’ajustement psychologique (troubles externalisés, internalisés et dépression) 1°) Population consultante 2°) Informations sur les parents biologiques obtenues à l’aide du registre nationale de santé mentale 3°)Génotypage du transporteur de la sérotonine 5HTT chez les enfants adoptés. Hétéroquestionnaire pour diagnostiquer l’ADHD ECHANTILLON 429 enfants ontariens (<18ans) sous tutelle permanente sans accès aux parents biologiques 609 adolescents adoptés vs 11940 ado non adoptés Age entre 12 et 19 ans 87 adoptés et leurs parents adoptifs et biologiques RESULTATS Prévalence des troubles mentaux : 31,7% (population générale : 14%) ○Pas de différence significative de l’adaptation à l’adolescence chez les adoptés par rapport aux non adoptés ○Pas de différence entre adoption inter-éthnique ou non ○Pas de corrélation directe entre un polymorphisme du R-5HTT et les troubles psychiatriques étudiés. ○Par contre, mise en évidence d’interactions qui augmentent la fréquence des troubles externalisés : variant LL avec perso anti-sociale des parents, variant LL ou SL avec alcoolisme des parents, SS ou SL avec sexe masculin (risque diminué chez la fille) LIMITES ○Pas de vérification des diagnostics par des échelles d’évaluation ○Pas de population contrôle Pour évaluer l’ajustement il aurait fallu mesurer : l’identité culturelle, les relations aux pairs, les abus de substances et l’activité sexuelle ○Petit échantillon. ○Etude d’un seul gène et d’un seul neurotransmetteur (ce qui ne peut pas expliquer une pathologie) 12 AUTEURS Cantor-Graae E. Et al. 2007 SUJET DE RECHERCHE Risque de trouble schizophrénique dans une population d’adoptés internationaux METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures 1°) Population consultante 2°) Utilisation du registre danois pour trouver les adoptés à l’étranger. Recoupement avec les registres psychiatriques 3°) Diagnostic des dossiers ECHANTILLON 2 groupes : -10278 adoptés à l’étranger -1051377 nés au Danemark dont 2161 ont un frère/une sœur adopté. RESULTATS Les adoptés ont un risque supérieur pour la schizophrénie LIMITES ○Probable surreprésentation des adoptés car les parents consultent plus ○Définition imprécise de l’adoption (nés à l’étranger) Age>15 ans Elmund A et al. 2007 Placement en institution des enfants adoptés internationaux 1°) Population consultante 2°) Utilisation des données des registres nationaux sur les placements entre 1973 et 2001 3°) Données des dossiers 16522 enfants adoptés hors de l’Europe avant l’âge de 7 ans, comparés à 1026523 enfants non adoptés ○Placement après l’âge de 10 ans (le plus souvent pour cause de troubles du comportement persistant) : est 5 fois supérieur en institution et 3 fois supérieur en famille d’accueil ○Avant l’âge de 10 ans ( le plus souvent pour maltraitance et négligence) : pas de différence significative ○Facteur de risque de placement après 10 ans : adoption tardive, origine d’Amérique du sud, parent adoptif célibataire et age de la mère biologique > 35 ans à la naissance ○Pas de connaissance des raisons de placement ○Les indications de placement sont contextuelles et varient d’un pays à l’autre : cette étude est difficilement transposable dans un autre pays 13 AUTEURS Gunnar M.R., And the International Adoption Project Team SUJET DE RECHERCHE Troubles du comportement chez les enfants adoptés internationaux ayant vécu en institution METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON 1°) Population générale 2°) Questionnaires remplis par les parents 3°) CBCL 1948 enfants adoptés à l’étranger (après un séjour en institution) âgés de 4 à 18 ans 1°) Population consultante 2)°Utilisation des registres nationaux suédois 3°) diagnostic des dossiers 11320 adolescents adoptés à l’étranger (23-32 ans) Groupe contrôle de 853419 adolescents suédois non adoptés 1°) Population générale 2°) Parents volontaires répondent à un entretien téléphonique 3°) Stade de développement mesuré par la R-DPDQ, poids, taille, antécédents médicaux 124 enfants adoptés en Europe de l’est entre 4 et 57 mois, restés en institution dans leur pays avant adoption, âgés de plus de 2 ans lors de l’enquête et adoptés par des parents d’un haut niveau d’éducation 2007 Hjern A et al. 2002 Prévalences des troubles psychiatriques sévères chez les jeunes adultes adoptés internationaux Judge S. 2003 Retard de développement chez des enfants adoptés en Europe de l’Est RESULTATS ○Plus de risques de troubles externalisés (OR=2), de conduites agressifs (OR=2.1) chez les enfants d’Europe de l’est et de Russie que chez les enfants du reste du monde ○L’âge à l’adoption est plus significatif que l’histoire de placement institutionnel. ○Age > 24 mois à l’adoption : comportement agressif : OR=3.1 ; conduites délinquantes : OR=2.4 ; troubles externalisés : OR=3.1 ; troubles de l’attention : OR=2-2.4 Les enfants adoptés à l’étranger ont 3 à 4 fois plus de problèmes mentaux sérieux (suicide, tentative de suicide, admission en psychiatrie), 5 fois plus de dépendance aux drogues, 2 à 3 fois plus de risque de commettre un crime, d’être alcoolique, que les autres suédois de leur âge et de leur milieu 61% des enfants étaient en retard dans 3 ou 4 domaines à l’adoption et 6 mois plus tard seulement 8%. Le rattrapage dépend de la sévérité du retard de départ, de l’âge à l’adoption, du temps passé dans la famille adoptive et ne dépend pas du poids et de la taille à l’adoption LIMITES ○Interview des parents ○Seuls 65% des parents ont répondu ○Elle ne reflète pas tous les types de troubles psychiatriques (seulement troubles sociaux, de l’attention et du comportement) ○Pas de groupe contrôle Echantillon issu d’une population consultante ○Parents volontaires (non randomisés) ○Parents très éduqués ○Mesure rétrospective de ère la R-DPDQ à la 1 visite à l’orphelinat ○Peu d’informations sur les causes de placement à l’orphelinat ○Peu d’informations sur les conditions de vie à l’orphelinat 14 AUTEURS Juffer F et al. 2004 SUJET DE RECHERCHE Relation entre les troubles du comportement des adoptés et leur profil de résilience et leur niveau socio-économique METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures 1°) Population générale. Randomisation des familles. 2°) Interview des parents, des pairs et des enseignants 3°) Cotation des troubles du comportement par la CBCL et de la personnalité par la « california child q set » (remplies par la mère et l’institutrice), le statut dans le groupe de pairs est évalué par une interview des pairs et la perception de la différence ethnique est évaluée par la mère. ECHANTILLON 176 enfants âgés de 7 ans et issus d’adoption internationale. Adoption avant l’âge de 6 mois. RESULTATS ○Les enfants résilients n’ont presque pas de problèmes de comportement ○Les enfants qui sont dans l’hypercontrôle ont de manière prédominante des problèmes internalisés (33% à l’école et 28% à la maison) ○Les enfants qui ont un défaut de contrôle de leurs émotions ont plus de problèmes externalisés (50% à l’école et 34% à la maison) et un risque élevé de comorbidités ○Les enfants identifiés comme rejetés ou controversés par leurs pairs ont plus de troubles externalisés que les populaires, les moyens et les négligés. ○Les enfants adoptés ne subissent pas plus de discrimination raciale ○Les enfants qui aimeraient être blancs (46%) ont plus de problèmes comportementaux selon leur mère ○Les petits garçons adoptés ont plus de problèmes comportementaux que les petites filles. Les enfants provenant du Sri Lanka ont plus de problèmes que ceux venant de Corée du Sud ou de Colombie LIMITES Pas de groupe contrôle 15 AUTEURS Marcovitch S et al. 1997 McGue et al. 2007 SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON Déterminants des troubles du comportement chez des enfants roumains adoptés 1°) Population générale 2°) Hétéroquestionnaire et évaluation de l’attachement et du stade de développement par des experts. 3°) Utilisation de la CBCL et mesure du stade de développement et de l’attachement (« situation étrange ») 56 enfants adoptés en Roumanie, âgés de 3 à 5 ans au moment de l’étude. Comparaison de 2 groupes : enfants restés moins ou plus de 6 mois en institution avant adoption. Pour l’attachement, les taux sont comparés à un groupe d’enfants sains de 4 ans d’une autre étude. Caractéristiques des familles adoptantes. 1°) Population générale 2°) Questionnaires remplis par les adolescents, les pairs, les parents et des experts 3°) Mesure de la psychopathologie parentale (par un expert), du niveau socio-économique, du fonctionnement familial (rempli par adolescents et parents), du fonctionnement avec les pairs (par les ados), du QI (WISC) des adolescents et des comportement délinquants et toxicomaniaques (autoquestionnaires). ○409 familles avec au moins un enfant adopté (vers 4.7 mois) 208 familles sans enfant adopté. ○Age : 11-21ans ○Comparaison del’environnement de 2 groupes: -fratrie de 2 adolescents adoptés ou adopté/nonadopté -fratrie de 2 adolescents nonadoptés RESULTATS ○Stade développemental : les enfants qui ont séjourné moins de 6 mois en institution ont de meilleurs résultats. ○Attachement : distribution tout à fait inhabituelle : l’attachement secure est moins fréquent que la normale : 30%( vs 42% groupe contrôle), il n’y a pas d’attachement évitant. ○Problèmes comportementaux : les enfants qui sont restés plus longtemps en institution, ceux avec un attachement insecure, ceux qui ont de mauvais résultats développementaux, sont ceux qui ont le plus de problèmes comportementaux d’après leurs parents ○Les familles qui adoptent sont homogènes (surtout pour le niveau socio-économique et la psychopathologie ). Ce qui permet de dire que c’est un modèle utilisable pour étudier les effets de l’environnement partagé par la fratrie. ○Pas de corrélation entre cet environnement et les conduites délinquantes, toxicomaniaques et le QI des adolescents. LIMITES ○Petit échantillon ○Depuis combien de tps en famille adoptive ? ○Biais de sélection ○Pas de maltraitance. 16 AUTEURS Miller L et al. 2005 Rettig M. et al. 2006 SUJET DE RECHERCHE Etat de santé des enfants adoptés au Guatemala : comparaison entre institution et famille d’accueil. Etat de santé, trouble du sommeil et retard de développement chez les enfants adoptés en Chine. METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures 1°) Population générale 2°) Mesures 2 mois après l’arrivée en famille adoptive, par un médecin. 3°) Périmètre crânien, Taille, Poids, développement psychomoteur, bilan sanguin plus sérologies. 1°) Population générale 2°) Familles contactées par mail d’après le registre d’une association de parents adoptant en Chine. 3°) Questionnaire sur santé, troubles du sommeil et développement, rempli par les parents. ECHANTILLON ○103 enfants adoptés du Guatemala entre 3 mois et 9 ans. ○On compare 3 groupes : 25 ont vécu à l’orphelinat, 56 étaient en familles d’accueil et 22 ont connu les 2. 240 enfants adoptés en Chine et vivant aux USA RESULTATS LIMITES ○Retard de croissance (16% des enfants pour la taille, 20% pour le poids et 17% pour le PC) et de développement (14% des enfants) résultats comparables aux autres pays. ○Meilleurs résultats pour croissance et niveau cognitif pour les enfants en famille d’accueil. Pas de différence entre les 2 groupes pour le reste du développement et le taux de Syndrome foeto-alcoolique. ○Les enfants plus jeunes ont de meilleurs résultats dans tous les critères. ○Pas d’informations sur les raisons et les conditions de placement. ○Petite taille des échantillons. 62% de retard de développement 91% de retard de développement moteur 52% de trouble du sommeil ○Petit échantillon. ○Biais de recrutement des parents. ○Mesures non standardisées. ○Combien de temps après l’adoption ? 17 AUTEURS SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures Tieman W. et al. 2006 suite des 3 études de Verhulst de 1990 Prévalence des troubles psychiatriques chez les jeunes adultes adoptés internationaux. 1°) Population générale 2°) Auto questionnaires 3°) CIDI ECHANTILLON Adolescents âgés de 22 à 32 ans. Comparaison de : -1484 adolescents issus d’adoption internationale -1695 adolescents non adoptés RESULTATS LIMITES ○ Le taux de trouble anxieux est significativement supérieur (OR: 1.52) pour les jeunes adultes adoptés par rapport aux nonadoptés. ○Les hommes adoptés ont significativement plus de trouble de l’humeur que les hommes non adoptés (OR : 3.76), alors que ce n’est pas significatif pour les femmes. ○Les jeunes adultes adoptés ont plus de problèmes d’addiction que les non-adoptés. (OR : 2.05) ○Pas de différence significative pour les troubles externalisés. Alors que pour la tranche d’âge 14-18 ans la différence était significative.(Verhluis et al ; 1995) ○Si on regroupe tous les troubles psychiatriques, on ne trouve pas de différence significative entre les adoptés dans une famille d’un niveau socio-économique bas ou moyen ; alors qu’on retrouve une différence significative pour les jeunes adultes adoptés dans des familles de haut niveau socioéconomique ( OR : 2.17). Partie II d’une étude longitudinale. Les parents avec le plus de troubles psychiatriques ont abandonné entraînant un biais de sélection. 18 AUTEURS Vorria P. Et al. 2006 Xing Tan T. et al. 2007 SUJET DE RECHERCHE Développement des enfants adoptés après un séjour en institution. Troubles du comportement chez des filles adoptées en Chine. METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON 1°) Population générale 2°) Entretiens au domicile par des experts. 3°) Evaluation à l’aide d’échelles standardisées : du développement cognitif,de l’attachement, de la timidité, des troubles du comportement, de la compréhension émotionnelle et de la santé et du stress des parents. 61 enfants adoptés âgés de 4 ans, ayant vécu au moins les 2 premières années de vie en institution. Groupe comparatif : 39 enfants élevés dans leur famille. 1°) Population générale 2°) Questionnaires remplis par les parents 3°) CBCL/1.5-5 707 filles adoptées en Chine, âgées de 1,5 à 5,92 ans ; dans leur famille adoptive depuis plus de 2 ans. Comparaison avec un groupe témoin normé RESULTATS A 4 ans, les enfants adoptés ont des retards de développement cognitif, sont moins secure et comprennent moins les émotions. Ils ont rattrapé le retard de croissance, sont moins timides, ont moins de trouble du comportement et pas de problème relationnel avec leur enseignant. Les enfants avec un attachement secure dans la petite enfance seront moins secure à l’âge de 4 ans que ceux étant insecure dans la petite enfance. Les filles adoptées ont de meilleurs résultats ou similaires au groupe contrôle pour les troubles du comportement. Elles ont plus de troubles du sommeil. LIMITES ○Petits échantillons ○Type d’adoption ? ○Pas d’information sur les conditions de vie en institution. ○Biais de sélection, seuls les parents volontaires répondent. ○Pas d’information sur l’âge à l’adoption. 19 ETUDES LONGITUDINALES AUTEURS Bishop E.G. et al. 2003 Burt S et al. 2007 SUJET DE RECHERCHE Analyse génétique développementale des compétences cognitives entre l’âge de 1 an et 12 ans. Rôle de l’environnement dans les conduites délinquantes des adolescents. METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON RESULTATS LIMITES 1°) Population générale. 2°)Les enfants sont testés à 1, 2, 3, 4, 7,9 et 10 ans par des échelles d’évaluation cognitive 3°)Bayley Mental Development index à 1 et 2 ans, the Stanford-Binet IQ test à 3 et 4 ans, WISC-R à 7 ans, batterie de tests cognitifs par téléphone à l’âge de 9 et 10 ans, et WISCR à 12 ans. Un groupe de jumeaux (224 monozygotes et 189 dizygotes) et un groupe de fratries d’adoptés nationaux (107 paires) et de non adoptés (87 paires) L’influence de l’environnement partagé est majeure pendant la petite enfance et négligeable après 4 ans. Jusqu’à l’âge de 10 ans les gènes participent fortement aux changements cognitifs, puis cette influence diminue ○Pas de groupe contrôle. ○Petits échantillons. 1°) Population générale 2°) Auto questionnaires et questionnaires remplis par les parents. 3°) Evaluation des conduites délinquantes par les adolescents (delinquent behavior index) et de la relation parent-enfant par les parents (Parental Environment Questionnaire) 1199 adolescents âgés de 10à 18 ans. Age moyen d’adoption : 4,8 mois. Comparaison de 2 groupes : -familles avec fratrie mélangeant adopté/enfant biologique -familles avec fratrie biologique uniquement. L’association « relation parentenfant » et « conduites délinquantes à l’adolescence » a au moins partiellement comme origine l’environnement partagé par la fratrie. ○Association mais pas de causalité. ○Etude non extrapolable à un autre âge. ○Mélange adoption nationale et internationale. 20 AUTEURS Dance C et al. 2005 Groza V et al. 2003 Hoksbergen R et al. 2002 SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures Facteurs prédictifs de durabilité d’un placement en famille adoptive durant l’enfance. ECHANTILLON RESULTATS LIMITES 1°) Population générale. 2°) 3 temps : T1 au moment de l’adoption, T2 à la fin de la 1e année d’adoption, T3:6ans après. Questionnaires parentaux 3°) Mesure des problèmes de comportement,de la relation parent-enfant, informations et contacts avec la famille biologique, … 108 familles avec un enfant issu de l’adoption nationale, adopté entre l’âge de 5 et 11ans. Facteurs liés à la durabilité d’un placement : âge au moment du placement+++, nombre de placements ultérieurs, signes visibles d’attachement à la nouvelle famille, troubles du comportement de l’enfant et durée du séjour en institution. ○Questionnaires remplis par les parents. ○Pas de groupe contrôle ○Données récupérées indifféremment par téléphone ou par un expert lors d’un entretien (inhomogène) Facteurs prédictifs des troubles du comportement chez les enfants adoptés. 1°) Population générale 2°) 2 temps : à 6 ans et à 10 ans ; Hétéro questionnaires 3°) CBCL 230 enfants au 1e temps puis 165 enfants dont 102 du 1e temps, au 2e temps. Enfants adoptés en Roumanie Placés à 1 an ¾ en moyenne Troubles psychiatriques chez des enfants adoptés en Roumanie. 1°) Population générale Parents recrutés par bouche à oreille et par l’intermédiaire d’une agence d’adoption. 2°) Questionnaire rempli par les parents. 3°) Questionnaires 74 familles avec 83 enfants adoptés en Roumanie entre l’âge de 1 mois et de 6,7 ans. Les enfants sont tous depuis plus d’un an et demi dans la famille. ○L’histoire institutionnelle a des effets à long terme minimes ○Les 2 valeurs prédictives sont les troubles du comportement précédent et la satisfaction de la relation parent-enfant. ○Il y a une forte corrélation entre l’insatisfaction des parents concernant cette relation et les troubles du comportement de l’enfant. ○Les parents sont d’un niveau socio-économique inférieur aux autres parents qui adoptent. ○87% des enfants présentaient des troubles du comportement : attachement indifférencié, stéréotypies, troubles du sommeil et de l’alimentation, à l’orphelinat. ○Récupération massive 5 ans après : langage ( 42%vs10%), moteur (37%vs14%), physique (20%vs5%). Seulement (49%vs33%) pour cognitif et (48%vs33%) pour émotionnel. ○Pas de randomisation ○Relativement petits échantillon ○Enfants restés peu de temps en institution (8 mois en moyenne) ○Pas d’information sur le recrutement des familles. ○Petit échantillon ○Pas de groupe contrôle ○Pas d’outil standardisé de mesure ○Evaluation diagnostique par les parents et non pas par un professionnel 21 AUTEURS Hoksbergen R et al. 2004 Hoksbergen R et al. 2005 Juffer F. et al. 1997 SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures Troubles du comportement chez des enfants adoptés en Roumanie. 1°) Population générale Parents recrutés par bouche à oreille et par l’intermédiaire d’une agence d’adoption. 2°) Questionnaires rempli par les parents 3°) CBCL,NQUS et un entretien semi-structuré. Syndrome autistique post-institutionnel (PIAS) chez des enfants roumains adoptés. 1°) Population générale 2°) 2 temps : T1 et 1,5 an plus tard Questionnaires remplis par les parents 3°) Questionnaire semistructuré et “Auti-R scale” passée 1.5 an plus tard Attachement mère-enfant chez des enfants adoptés internationaux. 1°) Population générale 2°) A 6,9 et 12 mois, étude de la sensibilité des mères à leur enfant A 12 et 18 mois, étude du lien d’attachement 3°) Séances de vidéo et d’entretiens à la maison, cotées par l’échelle « sensitivity » et la « situation étrange. » ECHANTILLON RESULTATS LIMITES 74 familles avec 83 enfants roumains adoptés à l’age de 1 mois jusqu’à 6,7 ans ○34% des enfants ont des problèmes externalisés et 36% ont un trouble psychiatrique à la CBCL ○Significativement plus d’enfants, placés plus de 2 ans et depuis moins de 5 ans en famille adoptive scorent dans presque tous les troubles cotés par la CBCL. ○Pas de problème d’éducation perçu ○Petit échantillon ○Pas de groupe contrôle ○Evaluation diagnostique par les parents et non pas par un professionnel ou par les pairs. 74 familles avec 83 enfants roumains adoptés à l’age de 1 mois jusqu’à 6,7 ans ○13/80 avaient des symptômes autistiques (PIAS) ○Attachement indéterminé peut être un trouble persistant. ○Après 5 ans en famille adoptive, nette amélioration voire guérison des symptômes autistiques. ○Petit échantillon ○Pas de groupe contrôle ( autistes basiques) ○Evaluation diagnostique par les parents et non pas par un professionnel Etude de 80 familles ayant adopté des enfants à l’étranger avant l’âge de 6 mois Pays d’origine : Sri Lanka, Corée du sud et Colombie. ○74% d’attachement secure à 12 mois et 75% à 18 mois, ce qui est le même taux que la population générale. Pas de différence en fonction du pays d’origine, du sexe, de l’âge à l’arrivée, de l’ état de santé à l’arrivée et de la présence d’enfants biologiques à la maison ○La sensibilité des mères adoptives est comparable à celle des mères non-adoptives. Etude non transposable à des enfants adoptés plus tard ou ayant eu l’expérience de sévères privations avant l’adoption. 22 AUTEURS O’Connor T et al. 2003 Rutter M et al. SUJET DE RECHERCHE Interaction génotypeenvironnement dans l’adaptation des enfants à la séparation des parents. Attachement désinhibé chez les pré-adolescents adoptés ayant vécu en institution. 2007 . METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures 1°) Population générale 2°) Auto questionnaire des parents biologiques et questionnaires remplis par les parents adoptifs pour évaluer les troubles du comportement 3°) ○Risque génétique : évalué par un auto-questionnaire des parents bio cotant les comportement agressifs et impulsifs. ○Risque environnemental est défini par la séparation des parents adoptifs. (23/171) ○CBCL passée à 12 ans. 1°) Population générale. Randomisation d’un échantillon de 324 enfants adoptés à l’étranger en 3 groupes 2°) 3 temps : 4 ans, 6 ans et 11 ans. 3°) Questionnaires parentaux, « situation étrange », échelles d’hétéro évaluation de l’enfant. ECHANTILLON 171 enfants adoptés dans la petite enfance ( âge moyen : 29 jours) Randomisation d’un échantillon de 324 enfants adoptés à l’étranger en 3 groupes : -58 adoptés avant 6 mois -59 entre 6 et 24 mois -48 entre 24 et 42 mois comparés à un groupe contrôle de 52 enfants issus d’adoption nationale, adoptés avant 6 mois et n’ayant pas connu de maltraitance institutionnelle. RESULTATS LIMITES ○Dans les familles divorcées : corrélation entre la mauvaise adaptation et le risque génétique. ○Dans les familles non-divorcées : pas de corrélation. Vulnérabilité génétique est donc accentuée par les stress environnementaux. ○Familles adoptives sont à bas risque de stress ○Séparation est un stress léger ○Petit nombre de séparations dans l’échantillon L’attachement désinhibé est une entité clinique très fortement lié au séjour en institution. Ce type d’attachement persiste entre l’âge de 6 ans et 11 ans. Le seul facteur prédictif de persistance d’attachement désinhibé est la durée de séjour en institution au-delà de l’âge de 6 mois. Petits échantillons. 23 AUTEURS Tienari P et al. 2004 SUJET DE RECHERCHE Interaction génotypeenvironnement dans les troubles schizophréniques. 1°) Population consultante 2°) ○ Evaluation du risque biologique grâce aux données des registres psychiatriques ○ Evaluation des mesures éducatives par des experts. 3°) ○Diagnostic du trouble schizophrénique à l’âge de 21 ans par des critères DSM III ○Evaluation des mesures éducatives par des entretiens et des séances de videofeedback. 1°) Population générale 2°) questionnaires remplis par les parents 3°) CBCL Verhulst F.C. et al. 1990 à 2006 1990 METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures Troubles du comportement chez les enfants adoptés internationaux : étude épidémiologique ECHANTILLON 303 adoptés âgés de 23 ans en moyenne. Comparaison de 2 groupes : -145 adoptés à ht risque de schizophrénie -158 adoptés à bas risque RESULTATS Les mesures éducatives dans les familles avec adoptés à ht risque génétique de schizophrénie sont prédictives du trouble schizophrénique, mais pas pour les adoptés à bas risque. Les adoptés à haut risque sont plus sensibles à leur environnement. LIMITES ○Pas d’information sur l’enfance ○On ne peut pas faire de rapport de causalité entre environnement délétère et pathologie de l’enfant. Enfants adoptés à l’étranger âgés de 11 à 15 ans ; Comparaison de : -2148 enfants adoptés à l’étranger -933 enfants du même âge de la population générale. Les parents rapportent significativement plus de problèmes externalisés que chez les non adoptés. Les garçons adoptés présentent plus de 2 fois plus de syndrome délinquant et hyper actif. 24 AUTEURS 1990 1990 SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON Troubles du comportement chez les enfants adoptés internationaux : influence de l’âge à l’adoption. Troubles du comportement chez les enfants adoptés internationaux : diagnostic . Von Korff L. Et al. 2006 Ouverture vers les parents biologiques et ajustement psychologique des adolescents adoptés. 1°) Population générale 2°) Temps 1 : questionnaire rempli par les parents Temps 2 , 8 ans après : autoquestionnaire 3°) CBCL au temps 1 et Youth self report au temps 2. 177 familles adoptives Adoption nationale, avant l’âge de 1 an. Age entre 4 et 12 ans au tps 1 et 11 et 20 ans au tps 2. Ss groupe de 92 familles en contact avec parents bio. RESULTATS Pour les 10-15 ans, plus l’enfant est adopté tard plus il a de risques de développer des troubles du comportement, des émotions, et d’avoir de mois bons résultats à l’école. Pour les 12-15 ans, plus l’enfant est adopté tard, plus il aura des scores élevés à la child behavior checklist syndrome : plus de délinquance et de sydrome de non-communication ( uncommunicative syndrome)pour les garçons et de dépression, cruauté et syndrome schizoide chez la fille. Résultats convergents avec les précédentes études : on retrouve plus de troubles anti-sociaux, isolement social, et troubles de l’humeur. Prévalence des troubles psychiatriques à l’age de 14 ans est de 28% (22% pour les filles et 36% pour les garçons) Les parents ne rapportent pas de différence significative entre l’ouverture vers les parents biologiques et l’ajustement des adolescents. Les adolescents rapportent moins de troubles externalisés dans le groupe resté en contact avec la famille biologique. LIMITES ○Pas de randomisation ○Résultats discordants parent/enfant 25 AUTEURS SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures ECHANTILLON RESULTATS LIMITES ○Plus le temps passé en institution est long, plus les scores de QI et de R-DPDQ sont bas par rapport aux groupes contrôle. ○Un environnement stimulant à l’âge de 4,5 ans prédit moins de problèmes exécutifs à l’âge de 10,5 ans. ○La durée d’institutionnalisation prédit les troubles attentionnels à l’âge de 10,5 ans. ○Petits échantillons ○Pas d’information sur les parents biologiques et sur les familles adoptives. 2 études longitudinales incluant de nombreuses équipes de recherche : Etude canadienne : canadianromanian study Ref: 1,12,22,60,65,66, 89 Les auteurs évaluent le QI, les troubles psychiatriques et les troubles de l’attachement, d’enfants roumains ayant connu des déprivations institutionnelles. 1°) Population générale 2°) Evaluation 11 mois après l’adoption, à 4,5 ans et à 10,5 ans. 3°) R-DPDQ, CBCL, « situation étrange » Comparaison de : ○46 enfants roumains, ayant passé plus de 8mois en institution avant d’être adoptés au Canada ; ○et 2 groupes contrôle : -29 enfants roumains adoptés avant l’âge de 4 mois (très peu de temps en institution) -46 enfants nés au Canada et nonadoptés. 26 AUTEURS The English And Romanian study team (ERA) SUJET DE RECHERCHE METHODOLOGIE : 1°) Echantillonage 2°) Recueil des données 3°) Outils de mesures RESULTATS ○165 enfants roumains adoptés en Angleterre dont : -58, ont séjourné moins de 6 mois en institution. -59, ont séjourné entre 6 et 24 mois en institution -48, ont séjourné entre 24 et 42 mois en institution ○Et un groupe contrôle de 52 enfants anglais adoptés avant 6 mois. Etude longitudinale prospective sur 6 ans. Evaluation d’enfants adoptés en Roumanie Ref:69,74 Rutter M. (1998) ECHANTILLON Mesure du développement physique et cognitif (Mc Carthy scale) des enfants, à l’arrivée et à l’âge de 4 ans LIMITES Cependant, nous n’avons pas d’informations sur les parents biologiques, nous ne pouvons donc pas évaluer la part de l’environnement et la part génétique du déficit. ○A l’arrivée : -50% de retard de développement pour les enfants restés moins de 24 mois en institution -90 % des enfants ayant séjourné plus de 24 mois en institution avaient un score<70 à la R-DPDQ -10% des enfants avaient un poids normal. ○A 4 ans : -Le rattrapage de la croissance est massif (poids, taille, périmètre cranien) : seuls 2 % des enfants roumains restent en dessous du 3e percentile en poids et 1% en taille. ○au niveau cognitif : les enfants adoptés avant 6 mois ont rattrapé le niveau des enfants nés en Angleterre. Les enfants adoptés après 6 mois ont rattrapé un 27 O’Connor et al. (2000) Réévaluation de ces enfants à l’âge de 6 ans avec les mêmes échelles. certain retard mais restent en retard. Le facteur prédictif du niveau cognitif à 4 ans est l’âge à l’adoption ; Les auteurs concluent que la capacité de rattrapage cognitif est liée à la maltraitance et aux négligences subies dans l’enfance et non pas à la malnutrition. Les résultats se maintiennent. ○Les enfants adoptés avant l’âge de 6 mois ont maintenu leurs scores de développement physique et cognitif dans les normes. ○Les enfants adoptés après 6 mois n’ont pas rattrapé le retard existant à 4 ans. Leur développement physique et cognitif semble avoir été entravé par les mauvais traitements précoces et l’environnement sain de la famille adoptive n’a pas permis d’amélioration au-delà de 4 ans. Abréviations : CBCL : Child Behavior CheckList R-DPDQ : The Revised Denver Prescreening Developmental Questionnaire WISC : Wechsler Intelligence Scale for Children NQUS : the Nijmegen Questionnaire for the Upbringing Situation PIAS : Post Institutional Autistic Syndrome DSM III : Diagnostic and Statistical Manual III CIDI : Composite International Diagnostic Interview 28 2. Résultats des études 2.1. Les 2 méta-analyses ¾ « Trouble du comportement et recours aux soins psychiatriques chez les adoptés internationaux 46 ». Les auteurs ont utilisé les mots clés suivants : « adopt » AND « (behavior) problem(s) », « disorder(s) », « (mal)adjustment », « (behavioral) development », «clinical » OR «psychiatric (referral) », OR « mental health » dans les bases de données : • MEDLINE : US National Library Of Medicine • PsychLit : Psychological Literature • ERIC : Education Resource Information Center La période de publication est comprise entre 1950 et Janvier 2005. Ils n’ont inclus que les études contrôlées, c’est à dire comparant les adoptés avec un groupe contrôle de non adoptés. La recherche n’est pas limitée à la langue anglaise. Elle compile 64 articles sur les troubles du comportement, (soit, 25 281 cas et 80 260 sujets contrôles) et 34 articles sur le recours aux soins psychiatriques, (soit 5 092 cas et 75 858 sujets contrôles). 29 Les objectifs de la méta-analyse sont : • Comparer les troubles du comportement et le recours aux soins psychiatriques dans plusieurs groupes : o Tous les adoptés comparés aux non adoptés ; o Les adoptions internationales comparées aux non adoptés ; o Les adoptions internationales comparées aux adoptions nationales ; • Examiner les facteurs influençant les résultats des adoptions internationales. Pour les troubles du comportement, les auteurs distinguent : • Les troubles externalisés : agressivité, délinquance, hyperactivité ; • Les troubles internalisés : anxiété, dépression, retrait ; • Les troubles du comportement en général, qui regroupent les troubles internalisés et externalisés. Les résultats de cette méta-analyse sont : • Comparaison de tous les adoptés aux non adoptés : Les adoptés présentent plus de troubles externalisés, plus de troubles internalisés et plus de troubles du comportement en général, que les non adoptés et sont surreprésentés dans les structures de soins. • Comparaison des adoptions internationales aux non adoptés : Les résultats sont identiques pour les adoptions internationales, mais le taux de troubles du comportement reste bas et la majorité des sujets sont bien adaptés. La surreprésentation des adoptés internationaux dans les structures de soins peut s’expliquer par les caractéristiques des familles qui adoptent à l’étranger. Il s’agit le 30 plus souvent de familles éduquées, d’un bon niveau socio-économique, avec des attentes importantes par rapport à l’enfant. Elles auront facilement recours aux soins. • Comparaison des adoptions internationales aux adoptions nationales : Les adoptions internationales présentent plus fréquemment de très mauvaises conditions de vie avant l’adoption. Paradoxalement, le taux de troubles du comportement en général est moins élevé pour les adoptions internationales. De même, les troubles externalisés et internalisés sont significativement inférieurs, ainsi que le taux de recours aux soins psychiatriques. Ces résultats ne sont pas expliqués par les conditions de vie avant l’adoption puisqu’elles sont plus difficiles dans les adoptions internationales. Par contre, la différence morphologique entre les parents et les enfants adoptés à l’étranger a permis que l’adoption ne soit jamais un secret, et a donc amené plus de confiance entre les membres de la famille. Le risque génétique est peut être plus important dans les adoptions nationales : alors que les enfants étrangers sont, la plupart du temps, adoptés à cause de la pauvreté, les adoptions nationales peuvent être secondaires aux troubles psychiatriques des parents de naissance. • Facteurs influençant les résultats de l’adoption internationale : o Les mauvaises conditions de vie avant l’adoption : cela augmente le taux de troubles externalisés mais pas des troubles internalisés ; o Le sexe : pas de différence significative pour les troubles du comportement en général, ni pour les troubles externalisés ou internalisés ; 31 o L’âge à l’adoption : pas d’influence sur les troubles du comportement o L’âge au moment de l’étude : Les adolescents présentent moins de trouble du comportement en général que les enfants. Le taux est comparable pour les troubles externalisés et internalisés ; o Le temps passé dans la famille adoptive : Les adoptés restés dans la famille adoptive plus de 12 ans ont moins de troubles du comportement en général et de troubles externalisés que ceux adoptés depuis moins de 12 ans. Il n’y a pas de différence significative pour les troubles internalisés ; o Le lieu de l’étude : On retrouve plus de troubles du comportement dans les études sur la population adoptée aux Etats-Unis par rapport aux enfants adoptés en Europe. Les limites liées à la méthode sont : • Le faible nombre d’études sur le recours aux soins psychiatriques ; • Certaines études mélangent adoptions internationales et nationales ; • Cette étude ne peut pas être généralisée au large groupe des adoptions chinoises car elles sont récentes et n’ont pas encore été étudiées ; • Les données démographiques des familles adoptantes et des familles contrôles sont parfois inconnues. Les groupes peuvent alors ne pas être comparables. Les parents adoptifs sont souvent plus vieux et plus riches. 32 ¾ « Adoption et développement cognitif : une comparaison métaanalytique du QI et des performances scolaires des adoptés et des non adoptés82 ». Les auteurs ont utilisé 3 méthodes différentes pour recueillir les articles : • Les bases de données MEDLINE, ERIC, PsycINFO avec les mots clés suivants : « adopt », « adopted children », « adoption », « IQ », « school results », « academic adjustment » et les termes reliés tels que « academic achievement » et « cognitive ability » ; • Les références de ces articles ; • Les spécialistes de la recherche sur l’adoption qui les ont aidés à sélectionner les études pertinentes. Les études étaient incluses dans la méta analyse si : • Le QI était mesuré par la WISC, les résultats académiques par les résultats scolaires et les compétences scolaires ; ou si les études relataient les raisons d’un échec scolaire, d’une orientation en établissement spécialisé ou de troubles de l’apprentissage ; • Il existait un groupe contrôle de non adoptés ou des outils de mesures standardisés ; • L’effectif était suffisant. Etaient exclues : • Les études n’incluant que des enfants nécessitant un traitement. ; • Les études incluant des enfants exposés à des drogues, in utero ; • Les études incluant des enfants handicapés physiquement ou mentalement. 33 La méta-analyse regroupe 62 études comprenant 17 767 enfants adoptés. 4 hypothèses sont testées : • Les enfants adoptés ont un meilleur développement cognitif que leurs pairs, restés dans des conditions de vie précaires ; • Le développement cognitif et du langage des enfants adoptés est moins bon que celui de leurs pairs non adoptés ; • L’âge tardif lors de l’adoption, des conditions de vie défavorables avant l’adoption, l’âge tardif lors de l’étude sont associés à un retard cognitif ; • Les garçons adoptés ont des retards de développement plus importants que les filles. Les résultats de la méta-analyse sont : • Pour le quotient intellectuel : o Les enfants adoptés ont de meilleurs résultats que leurs pairs restés dans des conditions de vie précaires ; o Les enfants adoptés ont les mêmes résultats que leurs pairs non adoptés du même environnement ; o Il n’y a pas d’influence de l’âge à l’adoption, du type d’adoption (nationale/internationale), du sexe et des antécédents de maltraitance. • Pour les résultats scolaires : o Les enfants adoptés ont de meilleurs résultats que leurs pairs restés dans des conditions de vie précaires ; o Les enfants adoptés ne rattrapent pas tout leur retard scolaire et reste d’un niveau inférieur aux enfants non adoptés. On peut penser que le 34 travail scolaire est parasité par des troubles socio-émotionnels chez le jeune adopté, l’empêchant de se concentrer ; o L’âge à l’adoption a une influence : seules les adoptions tardives (après l’âge de 1 an) sont liées à de moins bons résultats scolaires. Probablement parce qu’un âge tardif à l’adoption est corrélé à un risque plus élevé de maltraitance ; o Il n’y a pas pas d’influence du type d’adoption et du sexe. Par contre les enfants ayant subi des maltraitances ont de moins bons résultats. • Pour les troubles du langage : Les enfants adoptés présentent plus de retard de langage que leurs pairs non adoptés. • Pour les troubles de l’apprentissage : Les enfants adoptés présentent plus de trouble des apprentissages que leurs pairs non adoptés et nécessitent plus de traitements spécialisés. Les limites de la méthode sont : • Les études forment un groupe hétérogène : les enfants viennent de pays très différents, ils ont été adoptés à des âges différents ; • Il y a probablement un biais de recrutement : les enfants qui sont adoptés sont ceux qui se montrent les plus intelligents ; • Nous n’avons pas d’information sur le niveau cognitif des enfants avant l’adoption. 35 2.2. Les études transversales Les résultats des études transversales permettent de déterminer la prévalence des troubles psychiatriques, le type de trouble retrouvé et les facteurs modulant leur apparition. 2.2.1. Prévalence des troubles psychiatriques en général Il est très difficile de donner un chiffre de prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants et les adolescents adoptés. Peu d’études déterminent le taux de troubles psychiatriques en général. Elles se penchent sur un type de trouble psychiatrique en particulier (cf. chapitre 2.2.2). J’ai trouvé 3 études épidémiologiques : 2 études s’intéressant aux jeunes adultes (22-32 ans) : une suédoise 32, parue dans The Lancet en 2002 et une néérlandaise 79 parue dans The American Journal of Psychiatry en 2005 ; et une étude épidémiologique néerlandaise s’intéressant aux enfants pré-adolescents 85. ¾ « Suicide, trouble psychiatrique et mauvaise adaptation sociale chez les adoptés internationaux en Suède : une étude de cohorte. » 32 Il s’agit d’une étude de cohorte, utilisant les registres nationaux suédois. Les auteurs ont comparé : • 11 320 adolescents adoptés à l’étranger (22-32 ans) ; • 853 419 adolescents suédois non adoptés. Ils ont recoupé ces données démographiques avec les données des registres hospitaliers. 36 Les troubles mentaux sont définis par une tentative de suicide et/ou un décès par suicide et/ou des soins en hôpital psychiatrique. Les résultats montrent que les enfants adoptés à l’étranger ont 3 à 4 fois plus de problèmes mentaux sérieux. En prévalence, on obtient : • 4,3% à 5,3% des garçons adoptés (contre 1,2% à 1,8% dans la population générale) ont au moins un trouble psychiatrique sévère ; • 4,5% à 6,4% des filles adoptées (contre 1,9% à 2,6% dans la population générale) ont au moins un trouble psychiatrique sévère. ¾ « Trouble du comportement chez les adoptés internationaux III : diagnostic des troubles psychiatriques de l’enfant85 . » Il s’agit du 1e temps d’une étude longitudinale prospective sur 16 ans. Les auteurs ont comparé : • 2148 enfants adoptés à l’étranger (11à 15 ans) ; • 933 enfants du même âge de la population générale. La prévalence des troubles psychiatriques à l’âge de 14 ans est de 28% (22% pour les filles et 36% pour les garçons). 37 ¾ « Troubles psychiatriques chez le jeune adulte issu de l’adoption internationale : une étude épidémiologique 79 . » Il s’agit de la 2e partie de l’étude précédente : Les auteurs ont comparé : • 1484 adolescents issus d’adoption internationale (22-32 ans) ; • 1695 adolescents non adoptés. La prévalence des troubles psychiatriques est de 29,6% contre 21,6% pour la population générale (OR=1.67). D’après ces études, on peut estimer la prévalence des troubles psychiatriques chez l’adolescent et le jeune adulte adopté entre 28% et 29.6% et entre 4.3% et 6.4% pour les troubles psychiatriques sévères. Je n’ai pas retrouvé de chiffre de prévalence pour les enfants. 2.2.2. Résultats par type de trouble psychiatrique En général, chez les enfants, 3 types de troubles psychiatriques sont évalués : les troubles du comportement, les troubles de la relation d’attachement, les troubles cognitifs. Chez les adolescents, les auteurs utilisent les mêmes classifications nosologiques que chez l’adulte. 38 2.2.2.1. Les troubles du comportement Hoksbergen et al. (2002) étudient les troubles du comportement de 83 enfants adoptés en Roumanie, par 74 familles, entre l’âge de 1 mois et de 6,7 ans. Les enfants sont tous depuis plus d’un an et demi dans la famille. 87% des enfants présentent des troubles du comportement. Ces résultats sont retrouvés dans l’étude de Verhulst et al. (1990). La même différence significative est retrouvée pour les troubles externalisés en particulier. Hoksbergen (2004) reprend le même échantillon et évalue la part des troubles externalisés, à l’aide de la CBCL : 34% des enfants ont des problèmes externalisés. Les adolescents adoptés, quant à eux, ne montrent pas plus de troubles externalisés que les non adoptés, d’après Tieman et al. (2006). Les études retrouvent donc plus de troubles du comportement chez les enfants adoptés que chez les non adoptés. 2.2.2.2. Les troubles de la relation d’attachement Les résultats des études dépendent de l’âge des enfants à l’adoption. Les résultats sont identiques aux enfants non adoptés pour les enfants adoptés avant l’âge de 6 mois : Juffer et al. (1997) retrouvent 74% d’attachement secure à 12 mois et 75% à 18 mois, ce qui est comparable au taux de la population générale. 39 Après l’âge de 6 mois, on retrouve moins d’attachement secure. Marcovitch et al.(1997) retrouvent une distribution tout à fait inhabituelle des différents types d’attachement : l’attachement secure est moins fréquent que la normale : 30% ( vs 42% groupe contrôle) et il n’y a pas d’attachement évitant. Ces résultats ne sont pas influencés par l’âge à l’adoption, ni par la durée de séjour en institution. Des études récentes sur l’attachement : Weitzman (2005), Howe (2003), Rutter (2007), décrivent l’ « indiscriminate sociability » ou « indiscriminate friendliness » chez les enfants institutionnalisés. Ces enfants ont un contact superficiel et ne montrent pas de réciprocité dans les interactions. Le contact avec les étrangers n’est pas guidé par un intérêt social mais dans le but d’obtenir quelque chose. Cette entité clinique est très fortement liée à la durée du séjour en institution. Le facteur prédictif de son maintien est une durée de séjour en institution supérieure à 6 mois. Certains auteurs pensent qu’il ne s’agit pas d’un trouble de l’attachement. On peut penser que ce comportement est adapté à l’orphelinat où de nombreuses personnes s’occupent du même enfant. Il ne l’est plus en dehors de ce contexte et peut même être risqué (si l’enfant part avec un étranger par exemple). Les études sur l’attachement montrent de manière consensuelle qu’il y a plus de troubles de l’attachement chez les enfants adoptés après l’âge de 6 mois. 40 2.2.2.3. Les troubles cognitifs et les retards de développement Les troubles cognitifs et les retards de développement sont massifs à l’arrivée. Les études décrivent un retard global de développement des enfants adoptés à l’étranger à leur arrivée en famille adoptive : Rutter et al. (1998) de l’ERA (English And Romanian) study team retrouvent, à l’arrivée en Angleterre, 50% de retard de développement pour les enfants restés moins de 24 mois en institution. Rettig et al. (2006), retrouvent 62% de retard de développement et 91% de retard de développement moteur chez 240 enfants adoptés en Chine, à leur arrivée aux USA. Les troubles cognitifs, mesurés par le quotient intellectuel sont aussi importants : Rutter et al. (1998) de l’ERA study team retrouvent, à l’arrivée en Angleterre, chez 90 % des enfants ayant séjourné plus de 24 mois en institution un score inférieur à 70 à la R-DPDQ. Les enfants récupèrent rapidement ce retard développemental. D’après Judge (2003), 61% des enfants étaient en retard dans 3 ou 4 domaines à l’adoption et 6 mois plus tard seulement 8% le sont encore. 41 2.2.2.4. Les troubles psychiatriques à l’adolescence Les études sur les adolescents adoptés sont moins nombreuses que sur les enfants adoptés. Tieman et al.(2006), dans leur étude épidémiologique décrite au chapitre 2.2.1. retrouvent : • Le taux de trouble anxieux est significativement supérieur (OR: 1,52) pour les jeunes adultes adoptés par rapport aux non adoptés ; • Les hommes adoptés ont significativement plus de trouble de l’humeur que les hommes non adoptés (OR : 3,76), alors que la différence n’est pas significative pour les femmes ; • Les jeunes adultes adoptés ont plus de problèmes d’addiction que les non adoptés. (OR : 2,05) ; • Il n’y a pas de différence significative pour les troubles externalisés, alors que pour la tranche d’âge 14-18 ans la différence était significative (Verhluis et al. 1995). Cantor-Graae E. et al. (2007), ont recherché le risque de schizophrénie chez les adolescents adoptés. Il s’agit d’une étude de cohorte. Ils ont utilisé les registres danois démographiques pour trouver les adoptés à l’étranger. Ils ont fait des recoupements avec les registres psychiatriques pour déterminer les patients schizophrènes. Ce qui induit un biais de recrutement, puisque l’échantillon clinique est issu d’une population consultante. 42 Ils ont comparé 2 groupes, chaque personne était âgée de plus de 15 ans : • 10 278 adoptés à l’étranger • 1 051 377 nés au Danemark dont 2161 ont un frère ou une sœur adopté. Ils concluent à un risque supérieur pour les adoptés d’être schizophrènes. Mais les adolescents sont généralement bien adaptés, comme le montre l’étude de Burrow (2004) : Cette étude transversale compare des adolescents de 12 à 19 ans : • 609 adolescents adoptés ; • 11 940 adolescents non adoptés. Les auteurs évaluent l’adaptation des adolescents (add health study) par des autoquestionnaires mesurant les résultats scolaires, la perception des relations familiales, la santé physique et l’ajustement psychologique (troubles externalisés, internalisés et dépression). Ils retrouvent une augmentation non significative de mauvaise adaptation à l’adolescence chez les adoptés par rapport aux non adoptés. Il n’y a pas de différence entre l’adoption internationale et l’adoption nationale. Les adolescents adoptés présentent plus de troubles psychiatriques que les non adoptés, notamment, plus de troubles anxieux et de troubles addictifs même s’ils sont en général bien adaptés. 43 2.2.3. Facteurs modulant l’apparition de troubles psychiatriques Les facteurs qui peuvent avoir une influence sur l’apparition des troubles psychiatriques et qui sont relevés dans les études sont : le sexe de l’enfant, l’âge à l’adoption, le pays d’origine, les conditions de vie avant l’adoption, et l’environnement familial. 2.2.3.1. Le sexe Aucune influence du sexe sur les troubles psychiatriques n’est rapportée, excepté dans l’étude de Tieman et al. (2006) sur les jeunes adultes : les hommes adoptés ont significativement plus de troubles de l’humeur que les hommes non adoptés (OR : 3,76), alors qu’aucune différence significative n’est retrouvée entre les jeunes femmes adoptées et non adoptées. 2.2.3.2. L’âge à l’adoption L’âge de l’enfant à l’adoption n’a pas d’influence sur les troubles cognitifs. Par contre c’est le facteur principal qui conditionne l’attachement des enfants aux parents adoptifs et des parents aux enfants. Plus l’enfant est adopté tôt et plus le taux d’attachement secure est élevé. L’âge de 6-7 mois parait particulièrement charnière. Certains auteurs suggèrent qu’avant 6 mois, les enfants n’ont pas constitué de figure d’attachement, ce sont les parents adoptifs qui vont les constituer. (Guedeney et al. 2005) 44 Il est étonnant de voir que les études concluent à une influence de l’âge à l’adoption sur l’apparition de troubles de l’attachement et que la méta-analyse ne permet pas de conclure à une influence significative. D’après l’étude de Gunnar et al.(2007), l’âge à l’adoption est plus significatif que l’histoire de placement institutionnel sur les troubles du comportement : Les enfants adoptés après l’âge de 24 mois présentent plus de troubles du comportement que ceux adoptés avant 24 mois : • comportement agressif : OR=3,1 ; • conduites délinquantes : OR=2,4 ; • troubles externalisés : OR=3,1 ; • troubles de l’attention : OR=2-2,4. Encore une fois, cette corrélation entre l’âge tardif à l’adoption et les troubles du comportement n’est pas retrouvée dans la méta-analyse. L’âge à l’adoption n’a pas d’influence sur les troubles cognitifs, par contre il influe beaucoup sur les troubles de l’attachement et sur les troubles du comportement, en particuliers les troubles externalisés. 2.2.3.3. Le pays d’origine Les conditions de vie sont très variables selon les pays. Au Venezuela ou en Corée du Sud, les enfants sont préférentiellement placés en familles d’accueil plutôt qu’en institution. Leur niveau de développement à l’arrivée dans leur famille adoptive est meilleur que celui des enfants provenant des pays de l’Est. 45 Gunnar et al.(2007) retrouvent plus de risque de troubles externalisés (OR=2), de conduites agressives (OR=2,1) chez les enfants d’Europe de l’est et de Russie que chez les enfants du reste du monde. Cette différence peut aussi être liée à des facteurs médicaux. La consommation d’alcool dans les pays de l’Est est très importante et augmente le nombre de syndrome foeto-alcoolique ou d’autres pathologies liées à la consommation d’alcool ou de drogue pendant la grossesse. Le pays d’origine a donc une influence capitale sur l’apparition de troubles psychiatriques. 2.2.3.4. Les conditions de vie avant l’adoption Il est très difficile de différencier ce qui est lié aux conditions de vie avant l’adoption et ce qui est lié à l’âge à l’adoption, tant ces 2 facteurs sont intriqués. Cette influence est testée dans de nombreuses études : • Marcovitch et al.(1997) concluent que les enfants restés plus de 6 mois en institution ont plus de retard de développement et plus de troubles comportementaux. • O’Connor et al. (2000) dans le 2e temps de l’étude ERA trouvent que les enfants adoptés après 6 mois n’ont pas rattrapé le retard existant à 4 ans. Leur développement physique et cognitif semble avoir été entravé par les mauvais traitements précoces et l’environnement sain de la famille adoptive n’a pas permis d’amélioration au-delà de 4 ans. 46 • Mc Guiness (2006) dans sa revue de la littérature conclue que plus l’enfant reste longtemps en orphelinat, plus les résultats sont mauvais. L’adoption est un facteur protecteur dans l’apparition de troubles psychiatriques. Il semble que les conditions de vie avant l’adoption soit le facteur prédictif le plus important d’apparition de troubles psychiatriques. 2.2.3.5. L’environnement familial Il existe peu d’études sur les familles adoptives. McGue et al. (2007) ont réalisé une étude transversale, qui comparait l’environnement de 2 groupes de familles avec des adolescents âgés de 11 à 21 ans : • 409 familles avec au moins un enfant adopté (à l’âge de 4,7 mois en moyenne) ; • 208 familles sans enfant adopté. Ils ont mesuré la psychopathologie parentale, le niveau socio-économique de la famille, le fonctionnement familial, le fonctionnement avec les pairs, le QI des adolescents et les comportements délinquants et toxicomaniaques. Ils concluent que : • Les familles qui adoptent sont homogènes (surtout pour le niveau socio- économique et la psychopathologie) ; • Il n’y a pas de corrélation entre cet environnement et les conduites délinquantes, toxicomaniaques et le QI des adolescents. 47 Les familles qui adoptent sont en général d’un niveau socio-économique élevé ou moyen, et sont très éduquées. Ce sont des familles qui accèdent facilement aux soins, ce qui peut expliquer la surreprésentation des adoptés dans les statistiques de santé mentale. Plus que les caractéristiques des familles adoptives, le temps passé dans cet environnement stable permet aux enfants adoptés de récupérer de leurs traumatismes précoces. On peut donc conclure comme Nickman (2005) , que les facteurs qui ont le plus d’influence sur le développement sont : l’âge à l’adoption, les conditions de vie avant l’adoption, la psychodynamique de la famille adoptive et le pays d’origine (Nickman, 2005). 48 2.3. Les études longitudinales : Evolution des troubles psychiatriques 2.3.1. Evolution des troubles du comportement, des retards de développement et des troubles cognitifs Dans cette partie, il est nécessaire de détailler quelques études longitudinales princeps, très souvent citées dans la littérature, qui ont tenté de déterminer clairement l’évolution des troubles du comportement, des retards de développement et des troubles cognitifs et les facteurs influençant cette évolution. ¾ The English And Romanian study team (ERA) 74,69 Il s’agit d’une étude longitudinale prospective sur 6 ans, qui a comparé: • 165 enfants roumains adoptés en Angleterre dont : o 58 ont séjourné moins de 6 mois en institution ; o 59 ont séjourné entre 6 et 24 mois en institution ; o 48 ont séjourné entre 24 et 42 mois en institution ; • Et un groupe contrôle de 52 enfants anglais adoptés avant 6 mois. Rutter M. (1998) mesure le développement physique et cognitif (en utilisant la Mc Carthy scale) des enfants, à l’arrivée et à l’âge de 4 ans : • A l’arrivée : o 50% de retard de développement pour les enfants restés moins de 24 mois en institution ; 49 o 90 % des enfants ayant séjourné plus de 24 mois en institution avaient un score inférieur à 70 à la R-DPDQ ; o 10% des enfants avaient un poids normal. • A 4 ans : o Le rattrapage de la croissance est massif (pour le poids, la taille, le périmètre cranien) : seuls 2 % des enfants roumains restent en dessous du 3e percentile pour le poids et 1% pour la taille ; o Au niveau cognitif : les enfants adoptés avant 6 mois ont rattrapé le niveau des enfants nés en Angleterre. Les enfants adoptés après 6 mois ont rattrapé un certain retard mais restent en retard. Le facteur prédictif du niveau cognitif à 4 ans est l’âge à l’adoption. Les auteurs concluent que la capacité de rattrapage cognitif est liée à la maltraitance et aux négligences subis dans l’enfance et non pas à la malnutrition. Cependant, nous n’avons pas d’informations sur les parents biologiques, nous ne pouvons donc pas évaluer la part de l’environnement et la part génétique du déficit. O’Connor et al. (2000) ont réévalué ces enfants à l’âge de 6 ans. Les résultats se maintiennent : • Les enfants adoptés avant l’âge de 6 mois ont maintenu leurs scores de développement physique et cognitif dans les normes ; • Les enfants adoptés après 6 mois n’ont pas rattrapé le retard existant à 4 ans. 50 Leur développement physique et cognitif semblent avoir été entravés par les mauvais traitements précoces et l’environnement sain de la famille adoptive n’a pas permis d’amélioration au-delà de 4 ans. ¾ Etude canadienne : canadian-romanian study 1,12,22,60,65,66,89 Il s’agit d’une étude longitudinale prospective de 10 ans, qui a comparé : • 46 enfants roumains, ayant passé plus de 8mois en institution avant d’être adoptés au Canada ; • 2 groupes contrôles : o 29 enfants roumains adoptés avant l’âge de 4 mois ( ayant donc passé très peu de temps en institution) ; o 46 enfants nés au Canada et non adoptés. Les auteurs évaluent le QI, les troubles psychiatriques à l’aide de l a CBCL : 11 mois après l’adoption, à 4,5 ans et à 10,5 ans. Voici les résultats majeurs de cette étude : • Plus le temps passé en institution est long, plus les scores de QI et de RDPDQ sont bas par rapport aux groupes contrôles ; • Un environnement stimulant à l’âge de 4,5 ans prédit moins de problèmes exécutifs à l’âge de 10,5 ans ; • La durée d’institutionnalisation prédit les troubles attentionnels à l’âge de 10,5 ans. 51 ¾ « Experiences de familles danoises ayant adoptés un enfant roumain. »34 Les auteurs trouvent, 5 ans après le premier temps de l’étude, une récupération massive dans plusieurs domaines : • Langage (42% vs 10%) ; • Motricité (37% vs 14%) ; • Développement physique (20% vs 5%) ; • Développement cognitif (49% vs 33%) ; • Régulation émotionnelle (48% vs 33%). Les troubles du comportement, les retards de développement et les troubles cognitifs sont massifs à l’arrivée des enfants dans leur famille adoptive cependant, ils récupèrent rapidement. Cette récupération dépend des conditions de vie avant l’adoption et de la durée d’institutionnalisation. 52 2.3.2. Evolution des troubles de l’attachement Il semble que l’évolution des troubles de l’attachement dépende de l’âge à l’adoption et des conditions de vie avant l’adoption. Rutter et al. (2007) ont publié une étude longitudinale prospective. Ils ont comparé l’attachement de 2 groupes d’enfants adoptés : • 324 enfants adoptés à l’étranger randomisés en 3 groupes : o 58 enfants adoptés avant 6 mois ; o 59 enfants adoptés entre 6 et 24 mois ; o 48 enfants adoptés entre 24 et 42 mois ; • 52 enfants issus de l’adoption nationale, adoptés avant 6 mois et n’ayant pas connu de maltraitance institutionnelle. L’attachement est évalué à l’aide de la « situation étrange » et d’échelles d’hétéroévaluation de l’enfant, à l’âge de 4 ans, 6 ans et 11 ans. Les auteurs concluent que l’attachement désinhibé est une entité clinique très fortement lié au séjour en institution. Ce type d’attachement persiste entre l’âge de 6 ans et 11 ans. Le seul facteur prédictif de persistance d’attachement désinhibé est la durée de séjour en institution au-delà de l’âge de 6 mois. Hoksbergen et al. (2005) ont suivi pendant 1 an et demi, 74 familles ayant adopté 83 enfants roumains entre l’âge de 1 mois et 6,7 ans. 13 enfants avaient des symptômes autistiques correspondant au Post Institutional Autistic Syndrome (PIAS), décrit par Federici (1998) et associant : • Une perte de poids et une petite taille ; 53 • L’enfant semble plus jeune ; • Un langage qui régresse aux babillages de bébé ; • Un comportement de passage à l’acte ; • Un retard de langage, des troubles de l’attention et de la concentration, un comportement bizarre et des troubles de la mémoire et des apprentissages ; • Une régression à des comportements d’auto-stimulation ; • Si on le stoppe dans ces auto-stimulations, l’enfant va pouvoir apprendre. Les auteurs observent qu’après 5 ans en famille adoptive, il y a une nette amélioration voire une guérison des symptômes autistiques. Les troubles de l’attachement évoluent favorablement après le placement en famille adoptive. Les conditions de vie avant l’adoption sont déterminantes dans cette évolution. Dans leur exposé, Van Ijzendoorn et Juffer F81 se demandent si l’adoption est une intervention efficace dans différents domaines dont l’attachement, le développement cognitif et l’estime de soi ; voici leurs conclusions : • Attachement : Il y a une différence de rattrapage entre les adoptions avant l’âge de 12 mois et après l’âge de 12 mois. Avant 12 mois les enfants rattrapent la proportion d’attachement secure par rapport à leurs pairs, alors que les adoptions tardives restent en retard par rapport à leurs pairs. Leur attachement est plus souvent désorganisé. 54 • Développement cognitif : Il y a un impact très positif démontré de l’adoption sur le développement cognitif et sur la réussite scolaire, sans influence de l’âge à l’adoption. • Estime de soi : Contrairement à ce qu’on peut penser, les patients adoptés n’ont pas plus de problèmes d’estime de soi que leurs pairs non adoptés. Ces résultats sont en accord avec l’étude de Judge S. (2003). D’une manière générale, les études concluent à un rattrapage des retards de développement physique et psychomoteur, à une amélioration des capacités cognitives et des relations d’attachement après l’adoption. L’adoption reflète l’étonnante plasticité du développement humain malgré des événements de vie dramatiques. 55 2.4. Discussion méthodologique Les études d’adoption sont des études complexes qui génèrent de nombreux biais méthodologiques liés à la constitution de l’échantillon clinique, à l’existence ou non d’un groupe contrôle ou aux outils de mesure utilisés. 2.4.1. 2.4.1.1. Echantillons cliniques Réalisation de l’échantillon clinique Le principal biais retrouvé est la réalisation de l’échantillon à partir de la population consultante 5,9,10 et non à partir de la population générale. Très peu d’études sont randomisées, cela introduit un autre biais. Je n’ai retrouvé que 2 études randomisées : (Rutter et al., 2007) et (Juffer et al., 2004). 2.4.1.2. Origine des enfants adoptés Les résultats sont différents selon que l’enfant est issu d’adoption nationale ou d’adoption internationale. Or, certaines études mélangent les 2 types d’adoptés, ou ne renseignent pas sur l’origine des enfants. Au sein même des adoptions internationales, il est important de connaître le pays d’origine. C’est très différent d’avoir vécu les premiers mois de sa vie en Chine, au Venezuela ou en Roumanie. Les orphelins y sont traités différemment. En Corée du sud par exemple, les enfants sont plutôt placés en familles d’accueil, alors qu’en Roumanie, ils sont placés dans des orphelinats. Si tous les adoptés sont mélangés, sans distinction d’origine, cela conduit à des échantillons cliniques hétérogènes. 56 2.4.1.3. Âge des adoptés L’échantillon clinique peut être hétérogène si les enfants étudiés sont d’âges différents au moment de l’étude, à l’adoption, ou s’ils sont adoptés depuis plus ou moins longtemps. ¾ Âge au moment de l’étude L’âge au moment de l’étude permet d’ajuster l’outil de mesure. La stratification des âges est importante parce que les problématiques sont différentes : alors que les enfants adoptés se questionnent sur leur origine, les adolescents se questionnent sur leur identité. La symptomatologie évolue avec le temps. ¾ Âge à l’adoption Comme nous l’avons vu, l’âge à l’adoption est un élément fondamental, qui peut modifier les résultats. Certaines études ne donnent pas de précision sur l’âge à l’adoption ou mélangent les âges sans distinction. ¾ Temps passé dans la famille adoptive La symptomatologie des enfants adoptés évolue rapidement. Elle est très différente dans les tous premiers temps de l’adoption. 57 A l’arrivée dans la famille adoptive, l’enfant peut présenter des troubles de l’alimentation, des traits autistiques, des troubles du sommeil, etc., qui se résolvent très rapidement (Miller, 2005). Evaluer un enfant à son arrivée ou 10 ans après l’adoption est très différent. 2.4.2. Existence d’un groupe contrôle Un grand nombre d’études ne comparent pas l’échantillon clinique à un groupe contrôle, ce qui rend les résultats ininterprétables. De plus, il faut veiller à la comparabilité des groupes contrôle au groupe étudié. 2.4.3. 2.4.3.1. Méthodes de mesure Avec quoi ? Le questionnaire qui est le plus employé est le CBCL, il est standardisé et évalue les troubles du comportement chez l’enfant. L’évaluation cognitive se fait le plus souvent par un test de QI (Quotient Intellectuel) : WISC-R ou R-DPDQ. L’évaluation des troubles de l’attachement utilise « la situation étrange ». Certaines études n’utilisent pas ces outils standardisés, il est alors très difficile d’évaluer leur impact. 58 2.4.3.2. Pour qui ? Les outils d’évaluation sont différents selon l’âge de l’échantillon, surtout entre les enfants et les adolescents. Il est important de vérifier l’adéquation de l’outil de mesure à l’âge des enfants et des adolescents étudiés. 2.4.3.3. Par qui ? Un autre biais fréquent est le biais de recueil d’informations. Les études sur les populations jeunes utilisent des hétéro-questionnaires, remplis par les parents le plus souvent, ou par l’école. A l’inverse, les adolescents répondent eux-mêmes aux questionnaires. Certaines études comparent les différents point de vue : celui de l’adopté, celui des parents et celui des pairs. D’autres études recueillent leurs informations dans des dossiers, de manière rétrospective. Ceci introduit un biais de recueil des données important. Il est aussi nécessaire de savoir comment a été fait le recueil d’informations : par un expert au domicile, au téléphone, par courrier, etc. 59 Les résultats des études d’adoptés ne sont pas consensuels. Ceci peut être lié à des biais méthodologiques fréquents dans ces études tels que : la grande variance des âges à l’adoption, le mélange d’enfants issus de pays différents ou d’adoption nationale et internationale, ou encore l’utilisation d’outils de mesure inadéquats. Les échantillons sont alors hétérogènes et les résultats ne sont pas comparables à ceux d’autres études. Nous avons vu jusqu’à maintenant les études qui considèrent l’adoption comme un événement de vie et qui étudient les troubles psychiatriques chez les enfants et les adolescents adoptés. Nous avons pu déterminer la prévalence des troubles psychiatriques, les facteurs modulant leur apparition et leur évolution. D’autres études utilisent l’adoption comme modèle pour estimer la part de la génétique et la part de l’environnement dans l’apparition de troubles psychiatriques. Bourgeois, dès 1975, soulignait que les vrais jumeaux et les enfants adoptés vivent dans des situations que l’on peut qualifier d’expérimentales, l’une par caprice de la nature, l’autre par artifice des lois humaines (un couple de parents biologiques fournissant le patrimoine génétique et un couple de parents légal, assurant l’apprentissage socioculturel et les interactions émotionnelles de l’enfant). Ces enfants représentent les sujets d’étude privilégiés pour les recherches sur l’influence de l’inné et de l’acquis. 5 Nous allons, maintenant, nous pencher sur ces études 60 3. Les études psychiatriques qui utilisent l’adoption comme modèle pour évaluer l’influence de la génétique et de l’environnement sur l’apparition des troubles psychiatriques La logique de ce type d’étude est la suivante : les traits de personnalité ou le comportement des individus résultent des influences génétique ou environnementales. Si les gènes ont une grande influence sur certains traits de personnalité ou certains comportements alors les individus qui ont un matériel génétique commun devraient être plus proches que ceux qui n’ont aucun lien génétique. A l’inverse, si l’environnement a une grande influence sur certaines caractéristiques comportementales ou de personnalité, alors les individus élevés dans le même environnement devraient être plus proches que ceux élevés dans des environnements différents. C’est dans cette optique que sont comparés : • Des enfants de différents types de familles adoptives (de niveaux socioculturels différents, par exemple) ; • Différents enfants d’une même fratrie ; • Les caractéristiques des enfants, comparés à celles de leurs parents biologiques ou de leurs parents adoptifs. 61 3.1. Comparaison d’environnements différents Il faut distinguer : • «L’environnement partagé » ( shared environment ) : comprenant le type d’éducation, le niveau socio-économique, les conflits conjugaux et le voisinage. Il induit des similarités entre frères et sœurs. • Et « l’environnement non partagé » ( nonshared environment ) : comprenant les facteurs environnementaux différents pour chaque enfant habitant dans le même foyer (manière dont les parents traitent différemment chaque enfant d’une fratrie et inversement manière dont chaque enfant se sent traité différemment de son frère ou de sa sœur, les liens entre frères et sœurs, ..). Il induit des différences dans une même fratrie. Les familles qui adoptent forment un groupe homogène. Le niveau socio- économique est moyen ou élevé et la psychopathologie familiale est similaire. (McGue, 2007). Ceci s’explique par la sélection préalable à toute adoption. Ces familles adoptantes sont donc un modèle utilisable pour étudier les effets de l’environnement partagé par la fratrie. L’étude de Bishop (2003), a suivi pendant 10 ans un groupe de jumeaux, un groupe de fratrie d’adoptés et un groupe de non adoptés, non jumeaux. Cette étude conclue que l’influence de l’environnement partagé sur le développement cognitif est majeure pendant la petite enfance. 62 3.2. Les études qui comparent différents enfants d’une même fratrie. Un procédé envisageable serait de comparer les enfants biologiques et les enfants adoptés au sein d’une même fratrie. Je n’ai pas recensé de telles études dans cette recherche bibliographique. 3.3. Les études qui comparent les traits communs entre l’enfant et la mère biologique et entre l’enfant et la mère adoptive L’influence génétique dans le développement d’un trouble schizophrénique a été prouvée par de nombreuses études. L’étude de Tienari (2004), nous montre le rôle de l’environnement et surtout le rôle de l’interaction gène-environnement. Il s’agit d’une étude longitudinale prospective de 21 ans. 2 groupes d’adolescents ont été comparés (303 adolescents âgés de 23 ans en moyenne) : • 145 adoptés à haut risque génétique de schizophrénie ; • 158 adoptés à bas risque génétique de schizophrénie. L’environnement éducatif familial est évalué par des entretiens avec des experts. Les mesures éducatives dans les familles avec des adoptés à haut risque génétique de schizophrénie sont prédictives du trouble schizophrénique, mais pas pour les adoptés à bas risque. On peut en conclure que les adoptés à haut risque sont plus sensibles à leur environnement. 63 Cependant, cette étude ne donne pas d’information sur l’enfance de ces adolescents et aucun rapport de causalité ne peut être établi entre un environnement délétère et une pathologie. D’autres études suggèrent l’héritabilité génétique du trouble bipolaire, des troubles anxieux, du trouble hyperactif avec déficit attentionnel (ADHD), et du trouble des conduites (Gunter, 2006). Cadoret et al.(2006) ont étudié un polymorphisme génétique du neurotransmetteur de la serotonine 5HTT dans une population d’enfants adoptés à risque de pathologie psychiatrique ( ADHD et trouble des conduites évalués par un hétéro questionnaire ) Les auteurs ne retrouvent pas de corrélation directe entre un polymorphisme du récepteur 5HTT et les troubles psychiatriques étudiés. Par contre, ils mettent en évidence des interactions qui augmentent la fréquence des troubles externalisés : • variant LL avec la personnalité anti-sociale des parents ; • variant LL ou SL avec l’alcoolisme des parents ; • les variants SS ou SL avec le sexe masculin (risque diminué chez la fille). Dans cette étude un seul gène et un seul neurotransmetteur sont étudiés, ce qui ne permet pas d’expliquer une pathologie. 64 Plus que déterminer le rôle de la génétique et le rôle de l’environnement sur l’apparition des pathologies psychiatriques, ces études nous éclairent sur les interactions complexes entre les gènes et l’environnement. L’origine d’une pathologie ne s’explique pas uniquement par les gènes ou par les facteurs environnementaux mais par l’interaction des 2. Dans ce domaine, les résultats sont différents des études de jumeaux, qui estiment la part de l’héritabilité génétique bien supérieure à celle estimée par les études d’adoptés. Les résultats des études de jumeaux sont différents de ceux des études d’adoptés. Probablement, parce qu’il est très difficile d’obtenir un échantillon homogène d’adoptés. Chacun a sa propre histoire de vie, des antécédents psychiatriques familiaux difficiles à déterminer et des conditions de vie avant et après l’adoption très variables. Alors que les jumeaux forment des échantillons homogènes. 65 Cas cliniques 66 Cas cliniques Edouard et Ivan, une fratrie d’enfants adoptés. EDOUARD Edouard est suivi au CMP petite enfance depuis 5 ans pour un trouble envahissant du développement. Il avait initialement été adressé par la directrice de l’école maternelle en moyenne section suite à des troubles du comportement à l’école. Les parents d’Edouard ont décidé d’adopter après des années de tentatives de procréation naturelle et plusieurs fécondations in vitro. Ce long parcours pour avoir un enfant a été douloureux et vécu comme un échec. Madame est issue d’une famille nombreuse et monsieur n’a qu’un seul frère, qui est prêtre et qui n’aura donc pas d’enfant. Les familles de chacun ne les ont pas soutenus dans cette démarche. Ils se sont décidés à adopter après plus de 5 ans d’essais infructueux et d’examens médicaux qui n’aboutiront à aucun diagnostic quant à l’origine de la stérilité. Ils ont choisi d’adopter au Guatemala, par l’intermédiaire d’une agence agréée. Des amis du couple ont adopté un petit guatémaltèque et ont été ravis de leur expérience, ce sont eux qui leur ont conseillé le pays. Edouard a été placé chez une nourrice parce que sa mère était malade. Nous ne savons rien de son père. Sa mère est décédée quelques mois après son placement. L’adoption d’Edouard par le couple est décidé alors qu’il a 4 mois. Malheureusement, la lourdeur des procédures administratives au Guatemala retardera le départ d’Edouard pour la France. Il ne rejoindra le foyer familial qu’à l’âge de 1 an. 67 Cette période d’attente a été très douloureuse et les parents parlent de « période qui leur a été volée ». Edouard est resté chez la même nourrice pendant toute cette période. Il a été très investi, puisqu’elle était en larmes le jour de son départ. Les premiers moments entre Edouard et ses parents sont racontés par la mère : « Lorsque je l’ai pris dans mes bras, il ne bougeait pas, ne pleurait pas, ses yeux regardaient dans toutes les directions ». Elle a vu là, les premiers signes d’un « enfant qui prenait déjà beaucoup sur lui ». L’adoption est un souvenir douloureux pour le couple. D’une part parce que cette démarche a été vécue comme un échec et qu’ils l’ont vécue seuls, sans soutien familial. Madame, surtout, a peur qu’Edouard « comble le vide de quelque chose qu’ils n’ont pas réussi à faire ».Et d’autre part parce que le délai de 8 mois avant d’aller chercher Edouard n’a fait que majorer la blessure de l’adoption en diminuant leur sentiment de légitimité parental. Nous ne connaissons pas le niveau de développement psychomoteur d’Edouard à l’arrivée. Les acquisitions du langage, de la marche et de la propreté se font sans problème. Les parents ne sont absolument pas inquiets pour leur fils. Il rentre à l’école à 3 ans, sans difficulté de séparation. Edouard a toujours été content d’aller à l’école. Mais à la fin de la première année, les parents ont eu la surprise de constater que leur fils n’avait effectué aucune production et n’avait laissé aucune trace. 68 Les parents rencontrent plusieurs fois l’institutrice, en 2e année. Il fait davantage de productions mais ne s’intègre pas dans le groupe classe : il a des comportements d’opposition, refuse de participer et il est agressif avec les autres enfants. A la récréation, il ne joue pas avec les autres, il reste assis sur un banc près des adultes. C’est en moyenne section que l’école l’adresse au CMP. Le décalage est énorme entre ce que les parents vivent à la maison et les grosses difficultés rapportées par l’école. Les parents ne partagent pas du tout le point de vue de l’école. Lorsque le passage en CP semble compromis les parents se décident tout de même à consulter. A l’époque de la première consultation, Edouard était fils unique, une deuxième procédure d’adoption était en cours. Il a maintenant un petit frère de 4 ½ ans, Ivan, lui aussi adopté. Le premier rendez-vous est avec le Dr B., Edouard vient avec sa mère. Edouard a un comportement très régressif, il se comporte comme un tout petit : il vient se recroqueviller en sanglotant dans les bras de sa mère parce qu’il s’est cogné. Le contact existe mais il faut le rechercher. Il existe des jeux de « faire semblant ». Le Dr B. prescrit un bilan de niveau, un bilan psychomoteur et un bilan orthophonique Les bilans appuient sur les difficultés relationnelles d’Edouard. Le bilan de niveau (WPPSI-R) retrouve une efficience limite homogène. 69 Devant les difficultés relationnelles d’Edouard, le Dr B. préconise une prise en charge de groupe, 2 fois par semaine pendant 1 an. A l’arrêt du groupe thérapeutique, Edouard sera suivi en psychothérapie individuelle et en rééducation de psychomotricité. Il est orienté en CLIS en novembre 2003. Mais les parents ont du mal à renoncer à une scolarité normale. Edouard fera un CP et un CE1 en classe normale puis en classe d’adaptation. Ces années seront difficiles, Edouard a des comportements de mise en danger ( il se laisse tomber ou fait le pantin). Il entre finalement en CLIS à la rentrée 2005. Actuellement, Edouard a 10 ½ ans . Son fonctionnement est plus souple, il ne se met plus en danger. Ses comportements et ses jeux sont moins stéréotypés, il s’autonomise. Tout l’enjeux a été de faire comprendre aux parents l’ampleur des difficultés de leur fils et de les aider à renoncer à une scolarité normale. Le projet est de poursuivre la scolarité en UPI. Edouard est toujours en thérapie individuelle 2 fois par semaine et la famille est suivie une fois par mois par le Dr D. 70 IVAN Les parents d’Ivan et d’Edouard ont demandé au Dr D. une consultation pour Ivan, 4½ ans, qui présentait des troubles du comportement à la maison. Le Dr D. me les a alors adressés. Ivan est né sous X. Les parents d’Ivan n’ont aucun renseignement sur ses parents biologiques. Après les conditions difficiles d’adoption d’Edouard, le couple a décidé d’adopter en France.3 ans après leur demande d’accréditation, Ivan naît et il est adopté à l’âge de 3 mois. Il rejoint immédiatement le foyer familial. Les acquisitions du langage, de la marche et de la propreté se font normalement. La maternelle ne signale aucun problème de comportement ou de trouble des apprentissages. Il n’y a pas, non plus, de difficulté de séparation. Les parents demandent, de leur propre initiative, une consultation pour Ivan au Dr D. Je reçois Ivan avec ses 2 parents. De prime abord, leur demande quant à cette consultation est floue. Ils viennent parce que le Dr D. leur a proposé mais ils ne se voient pas dans un suivi au long cours pour Ivan. Ivan était un enfant agité et violent vers l’âge de 2-3 ans. Maintenant qu’il s’exprime, il arrive à contenir ses colères. Le problème principal semble être la place de chaque enfant dans la fratrie. Les parents ont très peur qu’Ivan, plus éveillé et agité, « prenne toute la place ». Ils ne 71 savent pas comment intervenir entre les 2 frères : les séparer sans cesse, laisser Ivan et Edouard se disputer, etc…La rivalité fraternelle est très présente, Edouard dira en consultation qu’il « aime écraser son frère » et Ivan s’agite tellement qu’il occupe tout l’espace du foyer. Je peux pressentir au moment de cette consultation une autre question : « est ce qu’Ivan aura les mêmes problèmes que son frère ? », « s’engage t’il dans une prise en charge psychiatrique chronique comme son grand-frère ? » Ivan a un bon contact. Il évolue bien dans la relation. Il ne présente pas de retard de développement. Il joue, dessine, comme n’importe quel enfant de son âge. Je rassure les parents sur l’état de santé de leur enfant. Ils semblent heureux et soulagés. La prise en charge d’Ivan s’arrête là. Comme souvent dans les fratries d’enfants malades, quelques consultations ont suffi à rassurer les parents inquiets pour le plus jeune et à conforter chacun dans sa place au sein de la famille. 72 Discussion L’adoption d’Edouard est une adoption à haut risque de développement d’ un trouble psychiatrique. Nous retrouvons dans cette observation plusieurs facteurs de risque : • Une adoption tardive • 2 facteurs prédictifs d’un trouble de l’attachement des parents aux enfants adoptés. (Nickman, 2005) : o L’absence de soutien de la famille étendue o Le long délai entre l’adoption légale de l’enfant et son placement dans la famille adoptive. Ce délai peut compromettre le sentiment de légitimité des parents adoptifs. Les parents d’Edouard pointent du doigt l’attente interminable entre l’adoption à 4 mois et son arrivée en France à 1 an. Pourtant, Edouard n’a pas vécu les premiers mois de sa vie en institution, il est resté chez la même nourrice qui l’a investi. Lors de la séparation d’avec cette nourrice il ne réagit pas du tout. Il s’agit là, d’un trouble lié à la rupture du lien d’attachement à cette nourrice. Ce que nous raconte la mère peut être la 3e phase de la séquence développée par les jeunes enfants séparés brusquement de leurs parents : protestation, puis, désespoir et détachement, décrite par Robertson 28 . Cela peut aussi être le premier signe d’un trouble envahissant du développement. Il est parfois difficile de faire la différence entre un trouble réactionnel de l’attachement et un trouble relationnel. L’évolution des troubles est un indice, on s’attend à une évolution positive des troubles de l’attachement dans un contexte favorable. Edouard est maintenant depuis presque 10 ans dans sa famille adoptive et ses troubles sont encore très envahissants, ce qui est en faveur d’un trouble envahissant du développement. 73 Le travail des pédopsychiatres qui ont suivi cette famille a été de trouver une prise en charge adaptée au handicap d’Edouard et d’amener les parents à voir les troubles de leur enfant et à accepter le diagnostic. La difficulté des parents d’Edouard à renoncer à une scolarité normale illustre les difficultés des parents adoptifs à faire le deuil d’un enfant idéalisé. Mais est ce le cas uniquement pour les parents adoptifs ? Ivan, quand à lui, se développe bien. L’adoption a été précoce et Ivan s’est rapidement installé au foyer. Tout comme son frère, il n’a pas vécu de maltraitance institutionnelle et il n’a été placé que quelques mois. Il rencontre des difficultés que l’on peut rapprocher de celles d’un enfant qui a un frère très malade. L’environnement familial est identique pour les 2 frères. Les différences portent sur les conditions d’adoption, comme nous l’avons vu plus haut, et sur le matériel génétique de chacun. 74 MAGALI, une adolescente adoptée Magali, 21 ans est hospitalisée dans une unité de post-urgences pour adolescents, suite à des troubles du comportement externalisés. Elle est suivie par un psychiatre, Dr L., qui l’adresse pour « malaise identitaire et conduite de type anorexique ». Magali raconte l’histoire de son adoption avec beaucoup de tristesse et d’incompréhension. Son récit est entrecoupé de départs tonitruants de la salle d’entretien lorsque les larmes lui viennent. Elle est née à Madagascar dans une famille très pauvre. Son père est décédé alors qu’elle avait 1 mois. Sa mère, restée seule, devait subvenir aux besoins de la famille en faisant des ménages. Le foyer est composé d’une fratrie de 10 enfants. Magali est la plus jeune. Elle garde des souvenirs très heureux de son enfance à Madagascar, souvenirs probablement idéalisés. L’adoption s’est déroulée dans des circonstances peu claires : Magali était alors âgée de 4 ans. Il semble qu’elle était, en réalité, plus âgée et que sa mère ait menti sur son âge pour qu’elle soit adoptée plus facilement. Elle était malade, atteinte d’une parasitose digestive. Au moment de son départ, elle pensait partir en France pour se soigner et revenir à Madagascar ensuite. Elle ne savait donc pas qu’elle allait être adoptée. 75 Elle devait être adoptée avec son frère mais, au dernier moment la famille s’est rétractée pour le fils, réclamant un dédommagement financier. Les parents adoptifs de Magali ont refusé, son frère est resté à Madagascar. Cela augmente l’incompréhension de Magali : pourquoi sa mère l’a t’elle abandonnée, elle, et pas son frère ? Une sœur de la mère, infirmière, semble être l’intermédiaire de cette adoption. Magali a fait le trajet Madagascar-Paris, seule, sans ses parents adoptifs. Nous savons peu de choses sur ses parents adoptifs. Ils ont eu recours à l’adoption pour cause de stérilité. Ils sont tous les 2 enseignants à Metz. Ils ont adopté un autre enfant à Madagascar, quelques années plus tard. Il est âgé de 16 ans et il est suivi par un pédopsychiatre pour des troubles du comportement à l’école. Magali est décrite comme une enfant facile par ses parents. Un changement brutal a lieu à l’entrée dans l’adolescence. Elle fugue du domicile pendant quelques heures à l’âge de 14 ans et présente des difficultés d’adaptation à son entrée au lycée. A l’âge de 19 ans, elle décide de retourner seule à Madagascar. Elle est très déçue par ce voyage : elle est choquée par la saleté et par la pauvreté ; elle voit sa mère mais elle est incapable de lui parler, parce qu’elle ne parle plus et ne comprend plus le malgache et parce qu’elle n’arrive pas à regarder sa mère dans les yeux. Elle souffrira beaucoup de l’absence de retrouvaille avec sa mère. 76 Elle est hospitalisée en psychiatrie dès son retour, en secteur adulte, pour des conduites anorexiques. A la sortie, elle entame un suivi en psychothérapie individuelle. Sur le plan scolaire, Magali est une bonne élève, elle obtient le bac L sans problème. Elle s’oriente en faculté d’espagnol, puis en école d’infirmière et finalement elle choisit un BTS tourisme. Elle justifie son orientation en disant qu’elle n’a pas les moyens de voyager alors elle permet aux autres de le faire. Pour entamer ses études de tourisme et suivre son petit ami, Magali part brutalement de chez ses parents pour habiter à Paris. Cela se passe mal, son petit ami, beaucoup plus âgé qu’elle, est violent. Elle se déprime et arrête de manger. Sa psychiatre lui propose alors une hospitalisation dans une unité d’adolescents. Les débuts de l’hospitalisation sont chaotiques. Magali se montre opposante, agressive, sortant de tous les entretiens en claquant la porte. La symptomatologie est dominée par les troubles du comportements externalisés et met à mal l’institution. Tout l’enjeu est de tenir malgré ses attaques, rester en lien et continuer à la soutenir. La mise en place d’un traitement sédatif et anxiolytique léger lui permet de s’apaiser et d’accepter les soins. Les permissions dans sa famille à Metz, sont des moments très difficiles. Chaque séparation, de l’institution ou de sa famille, est anticipée et vécue très douloureusement. L’hospitalisation est longue, nous craignons l’installation d’une dépendance à l’institution. 77 Nous convenons alors avec elle et avec la famille d’un contrat de temps et la date de sortie est fixée. Après cette hospitalisation, Magali reprend sa psychothérapie et continue ses études de tourisme. Discussion Nous retrouvons, à nouveau de nombreux facteurs de risque de troubles psychiatriques, dans l’histoire de cette adoption : • Une adoption tardive ; • Des conditions d’adoption défavorables (Miller, 2005) : l’enfant n’était pas au courant de son adoption et elle n’a pas été accompagnée pendant le voyage ; • Des conditions de vie misérables avant l’adoption. Les troubles psychiatriques apparaissent brutalement à l’adolescence sous la forme de troubles du comportement externalisés : agressivité, opposition et impulsivité. Lors de l’hospitalisation, elle se montre autoritaire et agressive envers l’équipe, cassant des objets et fuguant lorsqu’elle se sent débordée par les émotions. Elle présente donc un trouble oppositionnel avec provocation (classification DSM IV). Elle ne présente pas de trouble anxieux ni de trouble addictif qui sont les troubles les plus fréquemment retrouvés chez les adolescents adoptés. Les séparations et les retrouvailles avec l’institution ou avec ses parents sont à chaque fois très difficiles : Magali semble contente de nous retrouver (elle fait un gâteau à l’équipe par exemple) mais elle se montre très agressive. A ce titre, elle présente un trouble de l’attachement insecure. 78 L’enfance de Magali s’est déroulée sans difficulté et les troubles sont apparus à l’adolescence. On peut se demander si des soins préventifs, à la vue des nombreux facteurs de risque d’apparition d’un trouble psychiatrique, auraient permis de contenir ou d’empêcher l’apparition de ces troubles. 79 Conclusion 80 Conclusion La difficulté majeure de ce travail a été l’hétérogénéité des résultats. Les études sont souvent contradictoires, probablement parce que les échantillons sont eux-mêmes hétérogènes : nombre d’études mélangent des adoptés de différents pays et de différents âges. Une donnée ressort : les enfants et les adolescents adoptés sont plus à risque de troubles psychiatriques (troubles du comportement externalisés, troubles de l’attachement, troubles des apprentissages ) que leurs pairs non adoptés. A l’arrivée dans leur famille adoptive les troubles sont majeurs : retard global de développement, troubles du comportement et de l’attachement. Les facteurs de risques décrits dans les études ne sont pas consensuels mais nous pouvons retenir que les adoptions tardives (après l’âge de 6 mois), les conditions de vie défavorables avant l’adoption et un temps bref passé dans la famille adoptive sont des éléments liés à une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques. Ainsi, la revue de la littérature confirme l’impression clinique d’une plus grande prévalence de troubles psychiatriques chez les adoptés. Cette surreprésentation est à modérer par les caractéristiques des familles qui adoptent. Ce sont des familles d’un niveau socio-économique moyen ou élevé, éduquée et qui accèdent donc facilement aux soins. L’évolution des troubles psychiatriques est favorable. Plus les enfants passent du temps dans leur famille adoptive, plus ils rattrapent leur retard sur leurs pairs non adoptés. L’effet « réparateur » de cet environnement bénéfique a malgré tout des 81 limites : si le retard était trop profond ou si les maltraitances subies ont été trop importantes ou trop longues. Les enfants adoptés, au même titre que les jumeaux, sont un modèle d’étude des interactions gène-environnement. Leur étude permet de déterminer la part génétique et la part environnementale dans l’apparition de pathologies psychiatriques. Ce modèle a grandement été utilisé pour le déterminisme de la schizophrénie, des troubles de l’humeur, des conduites addictives, des troubles de l’attention avec hyperactivité et maintenant, il ouvre des pistes pour la compréhension des troubles anxieux. La connaissance des facteurs influençant l’apparition des troubles psychiatriques chez les enfants adoptés pourraient permettre la prévention de leur apparition. Il est important de faire un bilan de l’état somatique et psychique de l’enfant à son arrivée dans la famille adoptive pour repérer les situations à risque et accompagner les familles de manière adéquate. Si cet accompagnement n’est pas fait, cela peut conduire à l’apparition de troubles psychiatriques à l’adolescence. En effet, cette période réactive de manière dramatique les problématiques liées à l’adoption. On peut alors observer une recrudescence des troubles du comportement. Il serait très intéressant de se pencher sur l’intrication des problématiques de séparation, d’individuation, inhérente à l’adolescence et la façon dont elles entrent en résonance avec les problématiques d’abandon et de filiation soulevées par l’adoption. 82 Bibliographie 83 1. 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En effet, ils sont plus à risque de troubles psychiatriques que leurs pairs non adoptés. A l’arrivée dans leur famille adoptive les troubles sont majeurs : retard global de développement, troubles du comportement et de l’attachement. Les facteurs de risques décrits dans les études ne sont pas consensuels mais nous pouvons retenir que les adoptions tardives (après l’âge de 6 mois) les conditions de vie défavorables avant l’adoption et un temps bref passé dans la famille adoptive sont des éléments liés à une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques. L’évolution des troubles psychiatriques est favorable. Plus les enfants passent du temps dans leur famille adoptive, plus ils rattrapent leur retard. D’autre part, les enfants adoptés, au même titre que les jumeaux, sont un modèle d’étude des interactions gène-environnement. Leur étude permet de déterminer la part génétique et la part environnementale dans l’apparition de pathologies psychiatriques. L’influence génétique a ainsi été démontrée dans la schizophrénie, le trouble bipolaire et ouvre des perspectives de compréhension des pathologies addictives et de l’anxiété et du trouble attentionnel avec hyperactivité. Cette revue de la littérature pourrait ouvrir une perspective de prévention : repérer les situations à risque et accompagner les familles permettrait de diminuer l’apparition des troubles psychiatriques chez les enfants adoptés et améliorer leur prise en charge. Mots-clés : • adoption ; • troubles psychiatriques ; • enfance ; • adolescence ; • interaction gène-environnement. 100